Arzt/Operateur. Bescheinigung

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1 Anlage 4a Arzt/Operateur Krankenkasse XY ANSCHRIFT Bescheinigung über die Übernahme der Kosten für einen Abbruch der Schwangerschaft nach dem Gesetz zur Vermeidung und Bewältigung von Schwangerschaftskonflikten Angaben zur Person <Straße> Straße <PLZ> <Ort> Wohnort Gesetzlich krankenversichert nein ja, bei Name und Sitz der Krankenkasse Identifikationsnummer: Wichtig Nach 21 Abs. 3 Satz 2 des Gesetzes zur Vermeidung und Bewältigung von Schwangerschaftskonflikten haben Ärzte und Einrichtungen bei Schwangerschaftsabbrüchen im Rahmen dieses Gesetzes einen Anspruch auf die Vergütung, welche die Krankenkasse bei einem nicht rechtswidrigen Abbruch zu zahlen hat, d. h. die Ärzte/Einrichtungen können ihre Leistungen nur nach den Gebührensätzen des EBM abrechnen. Die Berechtigten können daher auch nur unter den Ärzten und Einrichtungen frei wählen, die sich zur Vornahme des Eingriffs zu den vorgenannten Bedingungen bereit erklären. Wird ein anderer Arzt/eine andere Einrichtung in Anspruch genommen, erfolgt weder eine Kostenübernahme noch eine Kostenerstattung. Unterschrift und Stempel der Krankenkasse

2 Seite 2 Es wird hiermit bestätigt, dass bei Frau der Abbruch der Schwangerschaft in einer Einrichtung nach 13 Abs. 1 des Schwangerschaftskonfliktgesetzes unter den Voraussetzungen des 218 a Abs. 1, 2 oder 3 StGB vorgenommen worden ist. Die Kosten werden über die zuständige KV-Abrechnungsstelle abgerechnet. Ich/Wir bitten um Erstattung folgender Kosten: Ambulanter Schwangerschaftsabbruch Ambulantes Operieren im Krankenhaus Medikamentöser Schwangerschaftsabbruch Tag Symbolnummer der Anlage 1 Vergütung insgesamt Vollstationärer Schwangerschaftsabbruch Tag DRG-Fallpauschale... (DRG O40Z oder O63Z) Teilstationärer Schwangerschaftsabbruch Tag vereinbartes Entgelt (teilstationärer Schwangerschaftsabbruch) Belegärztlich stationärer Schwangerschaftsabbruch Tag Belegarztkosten... Bankverbindung: Anschrift des Arztes/der Einrichtung Unterschrift

3 Anästhesist Krankenkasse XY ANSCHRIFT Bescheinigung über die Übernahme der Kosten für einen Abbruch der Schwangerschaft nach dem Gesetz zur Vermeidung und Bewältigung von Schwangerschaftskonflikten Angaben zur Person <Straße> Straße <PLZ> <Ort> Wohnort Gesetzlich krankenversichert nein ja, bei Name und Sitz der Krankenkasse Identifikationsnummer: Wichtig Nach 21 Abs. 3 Satz 2 des Gesetzes zur Vermeidung und Bewältigung von Schwangerschaftskonflikten haben Ärzte und Einrichtungen bei Schwangerschaftsabbrüchen im Rahmen dieses Gesetzes einen Anspruch auf die Vergütung, welche die Krankenkasse bei einem nicht rechtswidrigen Abbruch zu zahlen hat, d. h. die Ärzte/Einrichtungen können ihre Leistungen nur nach den Gebührensätzen des EBM abrechnen. Die Berechtigten können daher auch nur unter den Ärzten und Einrichtungen frei wählen, die sich zur Vornahme des Eingriffs zu den vorgenannten Bedingungen bereit erklären. Wird ein anderer Arzt/eine andere Einrichtung in Anspruch genommen, erfolgt weder eine Kostenübernahme noch eine Kostenerstattung. Unterschrift und Stempel der Krankenkasse

4 Seite 2 Es wird hiermit bestätigt, dass bei Frau der Abbruch der Schwangerschaft in einer Einrichtung nach 13 Abs. 1 des Schwangerschaftskonfliktgesetzes unter den Voraussetzungen des 218 a Abs. 1, 2 oder 3 StGB vorgenommen worden ist. Die Kosten werden über die zuständige KV-Abrechnungsstelle abgerechnet. Ich/Wir bitten um Erstattung folgender Kosten: Ambulanter Schwangerschaftsabbruch Ambulantes Operieren im Krankenhaus Medikamentöser Schwangerschaftsabbruch Tag Symbolnummer der Anlage 1 Vergütung insgesamt Vollstationärer Schwangerschaftsabbruch Tag DRG-Fallpauschale... (DRG O40Z oder O63Z) Teilstationärer Schwangerschaftsabbruch Tag vereinbartes Entgelt... (teilstationärer Schwangerschaftsabbruch) Belegärztlich stationärer Schwangerschaftsabbruch Tag Belegarztkosten... Bankverbindung: Anschrift des Arztes/der Einrichtung Unterschrift

5 Belegkrankenhaus Krankenkasse XY ANSCHRIFT Bescheinigung über die Übernahme der Kosten für einen Abbruch der Schwangerschaft nach dem Gesetz zur Vermeidung und Bewältigung von Schwangerschaftskonflikten Angaben zur Person <Straße> Straße <PLZ> <Ort> Wohnort Gesetzlich krankenversichert nein ja, bei Name und Sitz der Krankenkasse Identifikationsnummer: Wichtig Nach 21 Abs. 3 Satz 2 des Gesetzes zur Vermeidung und Bewältigung von Schwangerschaftskonflikten haben Ärzte und Einrichtungen bei Schwangerschaftsabbrüchen im Rahmen dieses Gesetzes einen Anspruch auf die Vergütung, welche die Krankenkasse bei einem nicht rechtswidrigen Abbruch zu zahlen hat, d. h. die Ärzte/Einrichtungen können ihre Leistungen nur nach den Gebührensätzen des EBM abrechnen. Die Berechtigten können daher auch nur unter den Ärzten und Einrichtungen frei wählen, die sich zur Vornahme des Eingriffs zu den vorgenannten Bedingungen bereit erklären. Wird ein anderer Arzt/eine andere Einrichtung in Anspruch genommen, erfolgt weder eine Kostenübernahme noch eine Kostenerstattung. Unterschrift und Stempel der Krankenkasse

6 Seite 2 Es wird hiermit bestätigt, dass bei Frau der Abbruch der Schwangerschaft in einer Einrichtung nach 13 Abs. 1 des Schwangerschaftskonfliktgesetzes unter den Voraussetzungen des 218 a Abs. 1, 2 oder 3 StGB vorgenommen worden ist. Die Kosten werden über die zuständige KV-Abrechnungsstelle abgerechnet. Ich/Wir bitten um Erstattung folgender Kosten: Ambulanter Schwangerschaftsabbruch Ambulantes Operieren im Krankenhaus Medikamentöser Schwangerschaftsabbruch Tag Symbolnummer der Anlage 1 Vergütung insgesamt Vollstationärer Schwangerschaftsabbruch Tag DRG-Fallpauschale (DRG O40Z oder O63Z) Teilstationärer Schwangerschaftsabbruch Tag vereinbartes Entgelt (teilstationärer Schwangerschaftsabbruch) Belegärztlich stationärer Schwangerschaftsabbruch Tag Belegarztkosten Bankverbindung: Anschrift des Arztes/der Einrichtung Unterschrift