Antrag auf Zulassung als Psychologische/r Psychotherapeut/in. Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut/in

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1 Zulassungsausschuss für Ärzte/Psychotherapeuten in Mecklenburg-Vorpommern Neumühler Str Schwerin Antrag auf Zulassung als Psychologische/r Psychotherapeut/in bzw. Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut/in Vorname jetzige Wohnanschrift Hiermit beantrage ich die Zulassung als Psychologische/r Psychotherapeut/in Zulassung beantragt zum Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut/in mit vollem Versorgungsauftrag mit hälftigem Versorgungsauftrag Ort der Niederlassung ggf. Praxisanschrift Die vertragspsychotherapeutische Tätigkeit ist beabsichtigt: in Einzelpraxis in Praxisgemeinschaft in Berufsausübungsgemeinschaft Therapiezeiten Ich bin bereit, an der vertragsärztlichen Versorgung der Mitglieder der gesetzlichen Krankenkassen teilzunehmen sowie die Verträge in ihrer jeweils geltenden Fassung und die zu ihrer Durchführung erlassenen Bestimmungen als für mich verbindlich anzuerkennen. Unterschrift des Antragstellers Januar 2014 I Seite 1 von 4

2 Erklärung gemäß 18 Abs. 2 Satz 4 Ärzte-ZV Hiermit erkläre ich, dass ich zum Zeitpunkt der Bewerbung um die Zulassung als für den Niederlassungsort in keinem Dienst- oder Beschäftigungsverhältnis* in folgendem Dienst- oder Beschäftigungsverhältnis stehe:* Die Beendigung dieses/dieser Dienst- oder Beschäftigungsverhältnisse/s* ist frühestens zum möglich bleibt bestehen mit einem Stundenumfang von pro Woche Mir ist bekannt, dass beabsichtigte Nebentätigkeiten anzeigepflichtig und entsprechende Vereinbarungen der KVMV vorzulegen sind. Unterschrift ( * - nicht Zutreffendes bitte streichen) Januar 2014 I Seite 2 von 4

3 Erklärung gemäß 18 Abs. 2 Satz 5 Ärzte-ZV Hiermit erkläre ich, dass ich nicht drogen- und alkoholabhängig bin und es innerhalb der letzten fünf Jahre auch nicht gewesen bin, dass ich mich innerhalb der letzten fünf Jahre keiner Entziehungskur wegen Drogen- oder Alkoholabhängigkeit unterzogen habe und dass bei mir keine gesetzlichen Hinderungsgründe zur Ausübung des ärztlichen Berufes entgegenstehen. Unterschrift Januar 2014 I Seite 3 von 4

4 Dem Antrag auf Zulassung beizufügende Unterlagen: Antrag auf Zulassung (beiliegendes Antragsformular) Nachweis über die Eintragung in ein Arztregister (aktueller Arztregisterauszug) Erklärungen gemäß 18 Abs. 2 Satz 4 und 5 Ärzte-ZV Lebenslauf inkl. beruflicher Werdegang (tabellarisch) Behördenführungszeugnis im Original (nicht älter als ein halbes Jahr) Bescheinigungen über die seit der Arztregistereintragung ausgeübten ärztlichen/ psychotherapeutischen Tätigkeiten (in Form von Zeugnissen, Beurteilungen, Arbeitsverträgen) ggf. Bescheinigungen der Kassenärztlichen Vereinigung, in deren Bereich Sie bisher niedergelassen waren, aus denen sich der Ort und die Dauer der bisherigen Niederlassung oder Zulassung der Grund einer etwaigen Beendigung ergeben Nachweis über die Entrichtung der Antragsgebühr (Kopie des Einzahlungsbeleges) Für den Antrag auf Zulassung wird nach 46 Abs. 1 b Ärzte-ZV eine Gebühr von 100 Euro erhoben, die mit der Antragstellung fällig wird. Diese Gebühr ist auf folgendes Konto einzuzahlen: Deutsche Ärzte- und Apothekerbank Schwerin, BIC: DAAEDEDDXXX, IBAN: DE (BLZ: , Kontonummer: ) - codierter Zahlungsgrund Januar 2014 I Seite 4 von 4

5 Fax: Bitte zurücksenden an Kassenärztlichen Vereinigung Mecklenburg-Vorpommern Geschäftsbereich Qualitätssicherung PF Schwerin Stempel bzw. /Adresse/ Antrag für Psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten Hiermit beantrage ich die Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung folgender psychotherapeutischer Leistungen in der vertragspsychotherapeutische Leistungen: tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie analytische Psychotherapie Verhaltenstherapie übende und suggestive Techniken Autogenes Training Progressive Muskelrelaxation Hypnose EMDR Neuropsychologie Nachweise über die Erfüllung der Voraussetzungen gemäß der Psychotherapievereinbarung gemäß 6 / 7 füge ich als Anlage bei. habe ich dem Antrag auf Zulassung / Ermächtigung beigefügt. Datum/Unterschrift angestellter Psychotherapeut Datum/Unterschrift Praxisinhaber / MVZ