Antrag auf Zulassung für das Wintersemester 2016/17 in Landau für Promotions-, Zertifikats- oder Weiterbildungsstudiengänge

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1 Antrag auf Zulassung für das Wintersemester 2016/17 in Landau für Promotions-, Zertifikats- oder Weiterbildungsstudiengänge Der Antrag ist zu senden an die Universität Koblenz-Landau Studierendensekretariat Westring Landau Hinweise: Dieses Antragsformular kann nur verwendet werden, wenn Sie in Landau studieren möchten. Für Koblenz ist ein gesondertes Antragsformular zu verwenden, das Sie im Studierendensekretariat in Koblenz erhalten oder von unserem Server downloaden können. Der Antrag ist fristgerecht bis zum für das Wintersemester 2016/17 dem Studierendensekretariat vorzulegen. Bitte beachten Sie die Hinweise unter Ich bin bereits an der Universität Koblenz-Landau, Campus Landau eingeschrieben. Bitte füllen Sie nur die Felder 1 und 2 aus und tragen Ihre Matrikelnummer ein. Danach machen Sie ab der Spalte 14 weitere Angaben. Die Vorlage Ihrer Hochschulzugangsberechtigung ist nicht erforderlich. 1. Name Matrikelnummer 2. Vorname 3. Geschlecht m = männlich, w = weiblich 4. Geburtsname nur wenn von 1 abweichend 5. Geburtsdatum 6. Geburtsort 7. Staatsangehörigkeit / Länderkennzeichen - Bitte tragen Sie das internationale Kfz-Kennzeichen Ihres Herkunftslandes ein. 8. Adresse a) Straße / Hausnummer b) Postleitzahl c) Ort d) Telefon e) -Adresse 9. Hochschulzugangsberechtigung (HZB) a) Datum des Erwerbs b) Durch- c) Art der d) Kreis des Erwerbs der HZB schnittsnote Berechtigung Bitte tragen Sie das Kfz-Zeichen der der HZB (Klartext) Stadt-/des Landkreises ein

2 10. Vorstudien - Bei bestehender oder ehemaliger Immatrikulation an einer Hochschule (ggf. Zusatzblatt verwenden). e) Hochschule (Klartext) f) Studiengang / Fächer (Klartext) g) (angestrebter) Abschluss e) Hochschule (Klartext) f) Studiengang / Fächer (Klartext) g) (angestrebter) Abschluss) e) Hochschule (Klartext) f) Studiengang / Fächer (Klartext) g) (angestrebter) Abschluss) 11. Abgelegte Zwischenprüfungen / Vordiplomprüfungen an Hochschulen - Bitte Zutreffendes ankreuzen und durch geeignete Nachweise belegen. a) Studiengang / Fächer b) Datum der Prüfung c) Ergebnis der Prüfung d) Note der (Klartext) 1 = bestanden Prüfung 2 = nicht bestanden 3 = endgültig nicht bestanden 12. Abgelegte Abschlussprüfungen an Hochschulen - Bitte Zutreffendes ankreuzen und durch geeignete Nachweise belegen. a) Studiengang / Fächer b) Datum der Prüfung c) Ergebnis der Prüfung d) Note der (Klartext) 1 = bestanden Prüfung 2 = nicht bestanden 3 = endgültig nicht bestanden 13. Bei einem Antrag auf Zulassung für einen zulassungsbeschränkten Studiengang oder ein zulassungsbeschränktes Fach zusätzlich anzugeben - Bitte Zutreffendes ankreuzen und durch geeignete Nachweise belegen. a) freiwilliges b) Bundes- c) Tätigkeit d) Zulassung d) Betreuung eines Kindes e) Berufsaus- f) Zweitsoziales Jahr / wehr / als Entwick- im Rah- unter 18 Jahren oder bildung / studium ökologisches Zivil- lungs- men der eines pflegebedürftigen Berufs- Jahr dienst helfer/in Härtequote Angehörigen tätigkeit 2

3 14. Ich beantrage die Zulassung für folgenden Studiengang: Zertifikatsstudium für die lehramtsbezogene Erweiterungsprüfung Informationen können Sie unter entnehmen. Sie können je nach Schulart die Fächer Bildende Kunst, Biologie, Chemie, Darstellendes Spiel, Englisch, Französisch, Geographie, Katholische Religionslehre, Mathematik, Sozialkunde, Sport sowie Wirtschaft und Arbeit wählen. Biologie, Chemie, Darstellendes Spiel, Geographie, Mathematik und Sport sind zulassungsbeschränkt. Sofern Sie ein zulassungsbeschränktes Fach wählen, legen Sie uns bitte das anhängende Formular nach Bestätigung durch das Hochschulprüfungsamt vor. Die Fächer Katholische Religionslehre, Sport und Wirtschaft und Arbeit können Sie nicht für die Schulart Gymnasium wählen. Das Fach Darstellendes Spiel kann nicht für die Schulart Grundschule und Förderschule gewählt werden. Für Bildende Kunst, Darstellendes Spiel und Sport ist die Ablegung der Eignungsprüfung erforderlich. Der Nachweis der Eignungsprüfung für die Bewerbung ist erforderlich. Fach (Klartext) Schulart: GS/FÖS/RS+/GYM (bitte unbedingt eintragen) Promotion im Rahmen Graduiertenschule/-kolleg Fach (Klartext) JA NEIN Aufbaustudiengang Psychologischer Psychotherapeut (Klartext) Aufbaustudiengang Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut (Klartext) Kontaktstudium Fach (Klartext) Einschreibung nach der Wechslerprüfungsordnung. Bitte unbedingt die Zulassung beim Landesprüfungsamt beantragen. Fach (Klartext) Alle Angaben in diesem Antrag, insbesondere Studienzeiten und -abschlüsse, habe ich nach bestem Wissen und Gewissen gemacht und versichere, dass sie richtig und vollständig sind. Mir ist bekannt, dass fahrlässig oder vorsätzlich falsche Angaben ordnungswidrig sind und zum Ausschluss vom Zulassungsverfahren oder zum Widerruf der Immatrikulation führen. Rechtsgrundlage für die Erhebung dieser Daten ist 22 der Einschreibeordnung der Universität Koblenz-Landau vom in der jeweils geltenden Fassung. Alle im Zusammenhang mit der Zulassung bzw. Einschreibung erhobenen Daten werden für Zwecke der Hochschulverwaltung sowie als Grundlage für Planung und Gesetzgebung im Hochschulbereich benötigt. Die Übermittlung von erhobenen Daten nach dem Hochschulstatistikgesetz erfolgt ausschließlich in anonymisierter Form. Stand:

4 Dem Antrag sind folgende Anlagen beizufügen: [ ] Hochschulzugangsberechtigung, ggf. Nachweise über abgeschlossene Hochschulabschlüsse (amtlich beglaubigte Fotokopie: Es können nur Beglaubigungen von Gemeindebehörden (z.b. Bürgerbüro im Rathaus) oder einem Notar akzeptiert werden. Schulen, Studienkollegs und Hochschulen dürfen nur von ihnen selbst ausgestellte Zeugnisse beglaubigen. Beglaubigungen von Pfarrämtern, Wohlfahrtsverbänden, Vereinen, Krankenkassen, Banken oder Sparkassen können nicht anerkannt werden. Wenn Sie aktuell an der Universität Koblenz-Landau eingeschrieben sind, ist dieser Nachweis nicht erforderlich. [ ] Rückumschlag DIN C6 mit eigener Anschrift und EUR 0,70 Porto. [ ] ggf. Nachweise über abgelegte (bestandene, nicht bestandene, endgültig nicht bestandene) Hochschulprüfungen. [ ] ggf. Nachweis über erfolgreich abgelegte Eignungsprüfungen. Hinweis: Sofern Sie die o.g. Anlagen nicht vollständig und in beglaubigter Form (s.o.) vorlegen, kann Ihr Antrag nicht abschließend geprüft werden. Bei der Bewerbung um einen Studienplatz für ein zulassungsbeschränktes Fach oder einen zulassungsbeschränkten Studiengang führt die unvollständige Vorlage der Unterlagen zum Ausschluss vom Vergabeverfahren ( 2 Abs. 6 Studienplatzvergabeverordnung). Ort, Datum Unterschrift 4

5 Auswahlverfahren lehramtsbezogener Zertifikatsstudiengang Name Vorname Matrikelnummer 1. Ohne Abschluss ( 5 Abs. 1) Notenverbesserung (Durchschnittsnote Module 1 u. 2 der Bildungswissenschaften) bis einschl. 1,5 um 0,3 über 1,5 bis einschl. 2,5 um 0,2 über 2,5 bis einschl. 3,5 um 0,1 Eignungsnote: 2. Mit Abschluss ( 5 Abs. 2) Staatsexamen BA Edu. MA Edu. Eignungsnote Ort, Datum Unterschrift Hochschulprüfungsamt Stand: