Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der MR Angiographie

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1 Kassenärztliche Vereinigung Hamburg Qualitätssicherung / Abrechnungsgenehmigung Humboldtstraße Hamburg Arztstempel Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der MR Angiographie Hinweis: Bei Angestellten ist der Antrag vom Arbeitgeber (anstellende/r Ärztin/Arzt bzw. MVZ) zu stellen. Die Antragstellung erfolgt für mich persönlich (nicht für Angestellte) Name, Vorname Niederlassungsdatum Ich habe eine Ermächtigung seit/ab Die Antragstellung erfolgt für eine(n) Angestellte(n) Name, Vorname des/der Antragstellers/-in Niederlassungsdatum Name, Vorname des/der Angestellten Anstellungsdatum Die Leistungen werden beantragt für den/die Standort/e der Betriebsstätte/n: Angabe der Anschrift: Straße, Haus-Nr., PLZ MR Angiographie Stand: Seite 1 von 5

2 Qualifikationsnachweise Voraussetzungen Facharzturkunde Radiologie Zeugnis über die selbständige Indikationsstellung, Durchführung, Befundung und Dokumentation von 150 MR-Angiographien unter Anleitung innerhalb der letzten fünf Jahre vor Antragstellung. Von den nachzuweisenden MR-Angiographien müssen mindestens 20 Prozent mit der Time-of-Flight (TOF)-, der Phasenkontrast- (PC-) und der kontrastmittelverstärkten (CE-) Technik erstellt worden sein. Zeugnis über eine mindestens 24-monatige ganztägige Tätigkeit in der kernspintomographischen Diagnostik unter Anleitung Die entsprechenden Nachweise sind dem Antrag in Kopie beizufügen. Wurde Ihnen bereits eine Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung der o. g. Leistungen durch eine andere Kassenärztliche Vereinigung erteilt? nein ja (Bescheid bitte beifügen) Organisatorische Anforderungen Ich verpflichte mich, die folgenden organisatorischen Anforderungen zu erfüllen: Der Patient kann nach einer MR-Angiographie mit kontrastmittelverstärkter Technik mindestens 20 Minuten nach Kontrastmittelgabe nachbeobachtet werden. Sofern Leistungen der MR-Angiographie der Becken- und Beinarterien (ohne Fußgefäße) ausgeführt und abgerechnet werden ist gewährleistet, dass diese Aufnahmen mit einer einmaligen Kontrastmittelgabe durchgeführt werden. Für die Befundung werden die erstellten Original-Schnittbilder (Quellbilder) herangezogen. Die Erstellung von geeigneten Rekonstruktionen (insbesondere Maximale Intensitäts Projektions-Rekonstruktionen) zur sicheren Befunddokumentation ist gewährleistet. Es wird eine repräsentative Auswahl diagnoserelevanter Original-Schnittbilder und Rekonstruktionen archiviert. Zusätzlich bei der Durchführung von MR-Angiographien mittels kontrastmittelverstärkter (CE-) Technik Die Möglichkeit zur (Kontrastmittel-)Bolustriggerung (mittels Bolustiming oder Bolustracking) ist gegeben. Die Verwendung eines Injektors zur automatisierten und reproduzierbaren Gabe von Kontrastmittel sowie unmittelbar im Anschluss zu applizierender Spüllösung ist gewährleistet. MR Angiographie Stand: Seite 2 von 5

3 Dokumentation Mir ist bekannt, dass ich dazu verpflichtet bin, unbeschadet der ärztlichen Aufzeichnungspflicht, die Indikation und die Durchführung der MR-Angiographie zu dokumentieren. Die Dokumentation muss mindestens folgende Angaben beinhalten: 1. Beschwerden des Patienten und Befunde, 2. medizinische Fragestellung und daraus abgeleitete Indikation zur MR-Angiographie im Hinblick auf die erwartete diagnostische Information und/oder das therapeutische Vorgehen, 3. Ergebnisse von Voruntersuchungen, die im Zusammenhang mit der vorliegenden medizinischen Fragestellung durchgeführt worden sind; auch anamnestische Angaben zu Voruntersuchungen, 4. Messbedingungen, Messparameter (insbesondere verwendete Technik, Angaben zur Ortsauflösung (Voxelgröße), verabreichte Medikamente, Art und Menge des Kontrastmittels, verwendete Technik zur Bolustriggerung, 5. Beschreibung der Bildinhalte, 6. Befund und Beurteilung, ggf. unter Einbeziehung relevanter Vorbefunde/ Bilddokumentationen, 7. falls notwendig, Hinweise auf das weitere diagnostische und/oder therapeutische Vorgehen. Apparative Notfallausrüstung Ich erkläre, dass nachfolgend aufgeführte apparative Voraussetzungen an dem oben genannten Praxisstandort vorhanden sind: Frischluftbeatmungsgerät Absaugvorrichtung Sauerstoffversorgung Rufanlage Apparative Ausstattung Das Gerät ist der KV Hamburg bereits gemeldet. Betriebsstätte (Adresse o. BSNR): Gerätebezeichnung (Hersteller, Bj.): Das Gerät ist der KV Hamburg noch nicht gemeldet. Einen Gerätenachweis füge ich diesem Antrag bei. MR Angiographie Stand: Seite 3 von 5

4 Einverständniserklärung Ich bestätige, dass ich jede Veränderung an dem zugelassenen Gerät (durch Verlegung, Umbau oder Neuanschaffung) sowie Änderungen der Bauartzulassung unverzüglich der Kassenärztlichen Vereinigung Hamburg schriftlich anzeigen werde. Ich erkläre mich damit einverstanden, dass die zuständige Qualitätssicherungskommission der KVH die in Betrieb befindlichen Kernspintomographieeinrichtungen daraufhin überprüfen kann, ob sie den Bestimmungen der Qualitätssicherungsvereinbarung zur Durchführung von Untersuchungen der MR-Angiographie entsprechen. Auflagen zur Aufrechterhaltung der Genehmigung Ich habe zur Kenntnis genommen, dass die KVH regelmäßig Überprüfungen gemäß der Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen nach 135 Abs. 2 SGB V zur MR-Angiographie und der Qualitätsprüfungs-Richtlinie vertragsärztliche Versorgung 136 Abs. 2 SGB V durchführt. Rechtlicher Hintergrund Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen nach 135 Abs. 2 SGB V zur MR-Angiographie Die Ausführung und Abrechnung der beantragten Leistungen ist erst nach der Genehmigungserteilung durch die Kassenärztliche Vereinigung Hamburg zulässig. Gebühren Für die Bearbeitung von Anträgen auf Abrechnungsgenehmigungen, die ein Mitglied der KVH innerhalb von 12 Monaten nach Beginn der Mitgliedschaft vollständig stellt, werden höchstens Gebühren bis zu 300,00 erhoben. Die für diesen Antrag fällige Gebühr in Höhe von 100,00 bitte ich mit sofortiger Wirkung von meinem aktuellen Honorarkonto bei der Kassenärztlichen Vereinigung abzubuchen. Die für diesen Antrag fällige Gebühr in Höhe von 100,00 zahle ich auf das Konto der Kassenärztlichen Vereinigung Hamburg, Nr Deutsche Apotheker- und Ärztebank eg, BLZ oder IBAN: DE BIC: DAAEDEDDXXX Vermerk Gebühr für Q/Genehmigung. Bitte berücksichtigen Sie dabei, dass Ihr Antrag erst bearbeitet werden kann, wenn die Gebühr bei der Kassenärztlichen Vereinigung Hamburg eingegangen ist. MR Angiographie Stand: Seite 4 von 5

5 Rechtlicher Hintergrund Gebührenordnung der Kassenärztlichen Vereinigung Hamburg für besondere Verwaltungstätigkeiten auf der Grundlage des 59 Abs. 1 der Satzung KVH Ich versichere die Richtigkeit meiner Angaben: Datum Unterschrift Antragsteller/in Datum Unterschrift Angestellte/r MR Angiographie Stand: Seite 5 von 5

Die Antragstellung erfolgt für mich persönlich (gilt nicht für angestellte Ärzte) LANR: (lebenslange Arztnummer, falls diese bekannt ist) LANR: LANR:

Die Antragstellung erfolgt für mich persönlich (gilt nicht für angestellte Ärzte) LANR: (lebenslange Arztnummer, falls diese bekannt ist) LANR: LANR: Antrag auf Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung von Leistungen der MR-Angiographie gemäß der Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen nach 135 Abs. 2 SGB V (Qualitätssicherungsvereinbarung

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