Genehmigung zur Durchführung einer Leistungserbringergemeinschaft gem. 15 Abs. 3 BMV-Ä. (Für Ihre Unterlagen bestimmt)

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1 Genehmigung zur Durchführung einer Leistungserbringergemeinschaft gem. 15 Abs. 3 BMV-Ä. (Für Ihre Unterlagen bestimmt) Dem Antrag auf Genehmigung der gemeinsamen Berufsausübung sind nachstehende Unterlagen vollständig beizufügen: 1. Antrag auf Durchführung einer Leistungserbringergemeinschaft (s. Seiten 1-2) (ggf. mit Angabe der Hauptbetriebsstätte) 2. Gesellschaftsvertrag; datiert und unterzeichnet (Original oder amtlich beglaubigte Kopie) 3. Konzept der Antragsteller hinsichtlich der gemeinsamen Patientenbehandlung (Original oder amtlich beglaubigte Kopie) 4. Entrichtung von Antragsgebühren (s. Seite 3) 5. Anlage 1 zum Antrag auf Durchführung einer Leistungserbringergemeinschaft (s. Seiten 4-5) Leistungskatalog der jeweiligen Leistungserbringer 6. Formblatt 1 - Weitere Antragsteller (s. Seite 6) Mit Stellung des Antrages auf Durchführung einer Leistungserbringergemeinschaft ist - je Antragsteller/in - gem. 46 Abs. 1 c) Ärzte-ZV eine Gebühr in Höhe von 120,-- zu entrichten. Sofern die Änderung einer bestehenden Leistungserbringergemeinschaft durch den Zugang eines Arztes/einer Ärztin beantragt wird, ist die Gebühr nur durch den/die hinzukommende/n Arzt/Ärztin zu entrichten. Bitte führen Sie die Überweisung unter Ihrem eigenen Namen mit dem Verwendungszweck ZA Ärzte 2.7 Leistungserbringergemeinschaft durch, damit die Zuordnung des Antrages gewährleistet werden kann. Wird die Gebühr nicht binnen 14 Tagen nach Antragseingang entrichtet und der Nachweis darüber erbracht, gilt der Antrag nach 38 Ärzte-ZV als zurückgenommen. Bankverbindung: Deutsche Apotheker- und Ärztebank eg, IBAN: DE BIC: DAAEDEDDXXX Bitte beachten Sie, dass die Terminierung eines Antrages für eine Sitzung des Zulassungsausschusses erst erfolgen kann, wenn die angeforderten Unterlagen vollständig hier eingereicht wurden und die Antragsgebühr überwiesen wurde.

2 - 1 - Antrag auf Durchführung einer Leistungserbringergemeinschaft gem. 15 Abs. 3 BMV-Ä. (Bitte vollständig und in Großbuchstaben ausfüllen) Kassenärztliche Vereinigung Hessen Zulassungsausschuss für Ärzte Postfach Frankfurt Eingangsstempel KVH 1. Persönliche Angaben 1. Antragsteller/in Vertragsarztsitz bzw. BSNR 2. Antragsteller/in Vertragsarztsitz bzw. BSNR Bei mehreren Antragstellern: Bitte für weitere Antragsteller das Formblatt Weitere Antragsteller (Formblatt 1 - Seite 6) gesondert ausfüllen. Die auf diesen zusätzlich eingereichten Formblättern gemachten Angaben sind Bestandteil dieses Antrages.

3 Durchführung einer Leistungserbringergemeinschaft Wir beantragen den Zusammenschluss zur Erbringung gemeinsamer Leistungen mit Wirkung zum: 15 Abs. 3 und 4 Bundesmantelvertrag für Ärzte Vertragsärzte können sich bei gerätebezogenen Untersuchungsleistungen zur gemeinschaftlichen Leistungserbringung mit der Maßgabe zusammenschließen, dass die ärztlichen Untersuchungsleistungen nach fachlicher Weisung durch einen der beteiligten Ärzte persönlich in seiner Praxis oder in einer gemeinsamen Einrichtung durch einen gemeinschaftlich beschäftigten angestellten Arzt nach 32 b Ärzte- ZV erbracht werden. Die Leistungen sind persönliche Leistungen des jeweils anweisenden Arztes, der an der Leistungsgemeinschaft beteiligt ist. Ein Zusammenschluss von Vertragsärzten bei gerätebezogenen Untersuchungsleistungen zur gemeinschaftlichen Leistungserbringung von Laboratoriumsleistungen des Abschnitts 32.2 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes ist mit Wirkung ab 01. Januar 2009 ausgeschlossen. 3. Hauptbetriebsstätte der gemeinsamen vertragsärztlichen Tätigkeit: (Standort MVZ / Vertragsarztsitz) Die Mitglieder der Berufausübungsgemeinschaft müssen ihre Versorgungspflicht am jeweiligen Vertragsarztsitz in dem erforderlichen Umfang gewährleisten. Zudem darf jedes Mitglied der Berufsausübungsgemeinschaft an den jeweils anderen Sitzen nur in begrenztem zeitlichen Umfang tätig werden 4. Hinweise Jede Statusänderung bedarf der vorherigen Genehmigung des Zulassungsausschusses. Die für einen Antrag erforderliche Genehmigung des Ausschusses kann - wie auch jede sonstige Genehmigung - nur mit Wirkung für die Zukunft und nicht für einen in der Vergangenheit liegenden Zeitraum erteilt werden. 5. Antragsgebühren Wir haben den Betrag in Höhe von 120,-- (je Antragsteller) auf das Bankkonto der Deutschen Apotheker- und Ärztebank mit dem Verwendungszweck ZA Ärzte 2.7 Leistungserbringergemeinschaft überwiesen. Ein Nachweis/die Nachweise über die Entrichtung (bspw. Kopie des Überweisungsbelegs) liegt/liegen bei Wird die Gebühr nicht binnen 14 Tagen nach Antragseingang entrichtet und der Nachweis darüber erbracht, gilt der Antrag nach 38 Ärzte-ZV als zurückgenommen.

4 Zulassungsverordnung für Vertragsärzte: Die gemeinsame Berufsausübung, bezogen auf einzelne Leistungen, ist zulässig, sofern diese nicht einer Umgehung des Verbots der Zuweisung von Versicherten gegen Entgelt oder sonstige wirtschaftliche Vorteile nach 73 Absatz 7 des SGB V dient. Eine Umgehung liegt insbesondere vor, wenn sich der Beitrag des Arztes auf das Erbringen medizinisch-technischer Leistungen auf Veranlassung der übrigen Mitglieder einer Berufsausübungsgemeinschaft beschränkt oder wenn der Gewinn ohne Grund in einer Weise verteilt wird, die nicht dem Anteil der persönlich erbrachten Leistungen entspricht. Die Anordnung einer Leistung, insbesondere aus den Bereichen der Labormedizin, der Pathologie und der bildgebenden Verfahren, stellt keine persönlich erbrachte anteilige Leistung in diesem Sinne dar. Wir versichern, dass die Angaben vollständig und wahrheitsgemäß sind. Sofern sich Änderungen zu vorstehenden Angaben ergeben, verpflichten wir uns, diese umgehend dem Zulassungsausschuss schriftlich mitzuteilen. (, Datum) (Unterschrift und Vertragsarztstempel Antragsteller zu 1) (Unterschrift und Vertragsarztstempel Antragsteller zu 2)

5 - 4 - Anlage 1 zum Antrag auf Durchführung einer Leistungserbringergemeinschaft gem. 15 Abs. 3 BMV-Ä. (Angaben über den Leistungsumfang der beantragten Leistungserbringergemeinschaft sowie Ausführungen zur Begründung der Aufstellung) I. Leistungsumfang: a) Welche Leistungen sollen erbracht werden? b) Leistungskatalog 1. Antragsteller/in (Gebührennummer und Leistungsbezeichnung nach EBM) Leistungskatalog 2. Antragsteller/in (Gebührennummer und Leistungsbezeichnung nach EBM) Leistungskatalog weiterer Leistungserbringer bitte gesondert beifügen

6 - 5 - II. Begründung für die beantragten Leistungen: (falls erforderlich bitte gesondertes Beiblatt verwenden) Nach 15 BMV-Ä/EKV ist ein Zusammenschluss von Vertragsärzten bei gerätebezogenen Untersuchungsleistungen zur gemeinschaftlichen Leistungserbringung von Laboratoriumsleistungen des Abschnitts 32.2 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes mit Wirkung ab 01. Januar 2009 ausgeschlossen. (, Datum) (Unterschrift aller Antragsteller)

7 - 6 - Formblatt 1 - Weitere Antragsteller (Die auf diesem Formblatt gemachten Angaben sind Bestandteil des Antrages) Weitere(r) Antragsteller/in Vertragsarztsitz BSNR: (Unterschrift Antragsteller/in) Weitere(r) Antragsteller/in Vertragsarztsitz BSNR: (Unterschrift Antragsteller/in) Weitere(r) Antragsteller/in Vertragsarztsitz BSNR: (Unterschrift Antragsteller/in)

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