Zulassung eines Medizinischen Versorgungszentrums (Für Ihre Unterlagen bestimmt)
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- Cornelia Dressler
- vor 6 Jahren
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1 - 1 - Zulassung eines Medizinischen Versorgungszentrums (Für Ihre Unterlagen bestimmt) Dem Antrag auf Zulassung eines Medizinischen Versorgungszentrums sind gem. 95 Abs. 1,2 SGB V nachstehende Unterlagen vollständig beizufügen: 1. Handlungsbevollmächtigter des Medizinischen Versorgungszentrums 2. Gründer des Medizinischen Versorgungszentrums 3. Name und Sitz des Medizinischen Versorgungszentrums; sofern sich der Sitz des MVZ an einem Krankenhaus befindet Grundrisse/Lagepläne 4. Ärztliche Leitung des Medizinischen Versorgungszentrums 5. Trägergesellschaft des Medizinischen Versorgungszentrums 6. Rechtsform des Medizinischen Versorgungszentrums 7. Selbstschuldnerische Bürgschaftserklärung/en (Original) 8. Leistungserbringer im MVZ 9. Sonstige Hinweise 10. Nachweis über die Entrichtung der Antragsgebühr (ggf. Überweisungsbeleg) 11. Anlage 1 zum Antrag auf Zulassung des MVZ Gründervoraussetzungen 12. Formblatt 1 Weitere Gründer des Medizinischen Versorgungszentrums 13. Formblatt 2 Angestellte Ärzte/Psychotherapeuten im Medizinischen Versorgungszentrum 14. Formblatt 3 Zugelassene Ärzte/Psychotherapeuten im Medizinischen Versorgungszentrum 15. Gesellschaftsvertrag (Original oder amtlich beglaubigte Kopie) 16. Registerauszug (Gründer- und Trägergesellschaft) (Original oder amtlich beglaubigte Kopie) WICHTIGE HINWEISE ZUR ENTRICHTUNG DER ANTRAGSGEBÜHR: Gem. 46 Abs. 1 b) Ärzte-ZV ist eine Gebühr in Höhe von 100,-- fällig, sobald Sie Ihren Antrag im BeratungsCenter der Kassenärztlichen Vereinigung Hessen oder bei der Geschäftsstelle des Zulassungsausschusses eingereicht haben. Diese Gebühr ist somit auch dann zu entrichten, wenn Sie Ihren Antrag später zurücknehmen sollten. Über die Zahlung der Antragsgebühr legen Sie uns bitte innerhalb von 14 Tagen (Eingang) nach Einreichung Ihres Antrags unaufgefordert einen geeigneten Zahlungsnachweis vor. Sollte die Antragsgebühr nicht fristgemäß gezahlt worden und der geeignete Zahlungsnachweis hier nicht innerhalb der vorgenannten 14 Tagesfrist eingegangen sein, gilt Ihr Antrag nach 38 Ärzte-ZV als zurückgenommen. In jedem Fall wird Ihr Antrag ohne Entrichtung der Antragsgebühr nicht für eine Sitzung des Zulassungsausschusses terminiert. In diesem Fall wäre Ihr Antrag neu zu stellen.
2 - 2 - Damit die eindeutige Zuordnung des Antrags gewährleistet werden kann, ist es unbedingt erforderlich, dass die Überweisung der Antragsgebühr unter Ihrem eigenen Namen und mit Angabe des Verwendungszwecks ZA 4.1 Name des MVZ zugunsten nachfolgender Bankverbindung durchgeführt wird: Bankverbindung: Deutsche Apotheker- und Ärztebank eg IBAN: DE BIC: DAAEDEDDXXX Nach bestandkräftiger Zulassung werden auf gesonderte Anforderung zusätzlich Verwaltungsgebühren in Höhe von 400,-- fällig. Bitte beachten Sie, dass die Terminierung eines Antrages für eine Sitzung des Zulassungsausschusses erst erfolgen kann, wenn die angeforderten Unterlagen vollständig hier eingereicht wurden und die Antragsgebühr überwiesen wurde. ALLGEMEINE HINWEISE ZUM ANTRAGSVERFAHREN: Um Ihnen Ihr Antragsverfahren zu erleichtern, ist die Übersendung von Originalunterlagen, mit Ausnahme von Bürgschaftserklärungen, nicht mehr erforderlich. Etwaig zugesandte Originalunterlagen können daher nicht mehr an Sie zurückgeschickt werden. Aufgrund dieser Verfahrenserleichterungen bitten wir Sie, nur eine Form der Übersendung von Anträgen zu wählen. Entweder entscheiden Sie sich für eine Zusendung per Fax oder Sie schicken uns Ihre Anträge nebst Anlagen auf dem Postweg zu. Haben Sie Ihre Unterlagen im für Sie zuständigen BeratungsCenter abgegeben, erübrigt sich eine nochmalige Zusendung derselben Unterlagen. Gleiches gilt für die Nachreichung angeforderter Unterlagen.
3 - 3 - Antrag auf Zulassung eines Medizinischen Versorgungszentrums gem. 95 Abs. 1,2 SGB V Kassenärztliche Vereinigung Hessen Zulassungsausschuss für Ärzte und Zulassungsausschuss/Psychotherapie Postfach Frankfurt Voraussichtliches Sitzungsdatum (vom BeratungsCenter einzutragen) Das Antragsformular bitte vollständig und in Großbuchstaben ausfüllen sowie Zutreffendes ankreuzen! 1. Handlungsbevollmächtigter des MVZ (z. B. Geschäftsführer) Name: Titel, Vorname(n): 2. Gründer des MVZ Name: Titel, Vorname(n): * Hauptwohnsitz/Anschrift: Leistungserbringer aufgrund (s. Anlage 1 - Seite 5): 95 Abs. 1a Sozialgesetzbuch V Medizinische Versorgungszentren können von zugelassenen Ärzten, von zugelassenen Krankenhäusern, von Erbringern nichtärztlicher Dialyseleistungen nach 126 Absatz 3, von gemeinnützigen Trägern, die aufgrund von Zulassung oder Ermächtigung an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen oder von Kommunen gegründet werden. Bei mehreren Gründern: Bitte für jeden weiteren Gründer das Formblatt Weitere Gründe des MVZ (Formblatt 1 - Seite 6) gesondert ausfüllen. Die auf diesen zusätzlich eingereichten Formblättern gemachten Angaben sind Bestandteil dieses Antrages.
4 - 4 - * nur bei einer natürlichen Person 3. Name und Sitz des Medizinischen Versorgungszentrums Hiermit wird die Zulassung als MVZ gem. 95 Abs. 1 und 2 SGB V beantragt: mit Wirkung zum: Name/Bezeichnung des MVZ: Standort des MVZ: * Vertragsarztsitz * sofern sich der Vertragsarztsitz des MVZ an einem Krankenhaus befindet, sind - zur Darstellung der räumlichen Trennung des MVZ vom Krankenhaus - entsprechende Grundrisse/Lagepläne beizulegen. 4. Ärztliche Leitung des Medizinischen Versorgungszentrums 95 Abs. 1 Satz 3 Sozialgesetzbuch V Der ärztliche Leiter muss in dem medizinischen Versorgungszentrum selbst als angestellter Arzt oder als Vertragsarzt tätig sein; er ist in medizinischen Fragen weisungsfrei. Die ärztliche Leitung des MVZ erfolgt durch: 1. ärztliche/r Leiter/Leiterin Vorname(n) Hauptwohnsitz Dienst-/Anstellungsvertrag sowie Darlegung zur Tätigkeit des Ärztlichen Leiters im MVZ (Die Unterlagen sind dem Antrag beigefügt) Sind in einem MVZ Angehörige unterschiedlicher Berufsgruppen die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen tätig, ist auch eine kooperative Leitung möglich ( 95 Abs. 1 Satz 6 SGB V). 2. ärztliche/r Leiter/Leiterin Vorname(n) Hauptwohnsitz
5 - 5 - Dienst-/Anstellungsvertrag sowie Darlegung zur Tätigkeit des Ärztlichen Leiters im MVZ (Die Unterlagen sind dem Antrag beigefügt)
6 Trägergesellschaft des Medizinischen Versorgungszentrums Name (lt. Vertrag) ggf. abweichende Anschrift der Trägergesellschaft Handlungsbevollmächtigter 6. Rechtsform des Medizinischen Versorgungszentrums Die Zulassung des Medizinischen Versorgungszentrums am Vertragsarztsitz wird in folgender Gesellschaftsform beantragt; die aufgeführten Unterlagen sind im Original oder als amtlich beglaubigte Kopie beigefügt: Gesellschaft bürgerlichen Rechts (GbR) * - Gesellschaftsvertrag Partnergesellschaft (PartG) * - Gesellschaftsvertrag - Auszug aus dem Partnerschaftsregister Gesellschaft mit beschränkter Haftung (GmbH) - Gesellschaftsvertrag - Auszug aus dem Handelsregister - Bürgschaftserklärung aller Gesellschafter Unternehmergesellschaft (haftungsbeschränkt) (Mini-GmbH) - Gesellschaftsvertrag - Auszug aus dem Handelsregister - Bürgschaftserklärung aller Gesellschafter Genossenschaft (eg) - Satzung - Nachweis aus dem Genossenschaftsregister 95 Abs. 1a Sozialgesetzbuch V Die Gründung ist nur in der Rechtsform einer Personengesellschaft, einer eingetragenen Genossenschaft oder einer Gesellschaft mit beschränkter Haftung oder in einer öffentlich rechtlichen Rechtsform möglich. 7. Selbstschuldnerische Bürgschaftserklärungen Für die Zulassung eines MVZ in der Rechtsform einer juristischen Person des Privatrechts (z.b. GmbH) ist Voraussetzung, dass die Gesellschafter der Gründergesellschaft selbstschuldnerische Bürgschaftserklärungen für Forderungen von Kassenärztlichen Vereinigungen und Krankenkassen gegen das MVZ aus dessen vertragsärztlicher Tätigkeit abgeben; dies gilt auch für Forderungen, die erst nach Auflösung des MVZ fällig werden. Die Selbstschuldnerischen Bürgschaftserklärungen sind dem Antrag im Original beizufügen.
7 Leistungserbringer im MVZ In dem MVZ sollen: angestellte Ärzte/Psychotherapeuten tätig werden (benennen Sie diese bitte auf dem Formblatt 2: Angestellte Ärzte/Psychotherapeuten im MVZ) Die Anstellung in einem MVZ bedarf zusätzlich zu der Zulassung eines MVZ einer Genehmigung durch den Zulassungsausschuss. Diese ist eigens und für jeden anzustellenden Arzt/ Psychotherapeuten von dem/den Vertretungsberechtigten des MVZ zu beantragen. zugelassene Vertragsärzte/-psychotherapeuten tätig werden (benennen Sie diese bitte auf dem Formblatt 3: Zugelassene Ärzte/Psychotherapeuten im MVZ) Vertragsärzte/-psychotherapeuten, die in dem MVZ tätig werden wollen, deren Praxisadresse aber nicht mit dem Sitz des MVZ identisch ist, müssen jeweils einen gesonderten Antrag auf Verlegung des Vertragsarztsitzes in das MVZ beim Zulassungsausschuss stellen. 9. Sonstige Hinweise Sämtliche Angaben in diesem Antrag werden für die Genehmigung gemäß 95 Abs. 1 SGB V i. V. m. 18 Ärzte-ZV benötigt. Unvollständige Angaben können zur Folge haben, dass die Genehmigung nicht erteilt wird. Wenn die bei der Erteilung dieser Genehmigung zugrunde gelegten Voraussetzungen tatsächlich nicht erfüllt waren oder nachträglich entfallen, kann die Zulassung entzogen werden; sie ist zu entziehen, wenn die Voraussetzungen, unter denen sie erteilt wurde, tatsächlich nicht vorlagen oder nachträglich weggefallen sind; im Übrigen kann die Genehmigung in durch Gesetz bestimmten Fällen entzogen werden. Jede Statusänderung wie bspw. die Verlegung der Vertragspraxis bedarf der vorherigen Genehmigung des Zulassungsausschusses. Die für einen Antrag erforderliche Genehmigung des Ausschusses kann - wie auch jede sonstige Genehmigung - nur mit Wirkung für die Zukunft und nicht für einen in der Vergangenheit liegenden Zeitraum erteilt werden. 10. Antragsgebühren Der Betrag in Höhe von 100,-- wurde am auf das Bankkonto der Deutschen Apotheker- und Ärztebank mit dem Verwendungszweck ZA 4.1 Name des MVZ überwiesen. Ein Nachweis über die Entrichtung liegt bei (z. B. Kontoauszug, gestempelte Bestätigung der Bank). Die Antragsgebühr ist spätestens binnen 14 Tagen nach Antragseingang zu entrichten und ein geeigneter Zahlungsnachweis vorzulegen. Sollte die Gebühr nicht fristgemäß gezahlt worden und der geeignete Zahlungsnachweis nicht innerhalb der vorgenannten 14-Tagesfrist eingegangen sein, gilt der Antrag nach 38 Ärzte- ZV als zurückgenommen. In jedem Fall wird der Antrag ohne fristgerechten Nachweis der Entrichtung der Antragsgebühr nicht für eine Sitzung des Zulassungsausschusses terminiert. In diesem Fall wäre der Antrag neu zu stellen. Ich/Wir versichere/versichern, dass die Angaben vollständig und wahrheitsgemäß sind. Sofern sich Änderungen zu vorstehenden Angaben ergeben, werden diese umgehend dem Zulassungsausschuss schriftlich mitgeteilt. (, Datum) (Unterschrift des Handlungsbevollmächtigten)
8 - 8 - Anlage 1 zum Antrag auf Zulassung eines MVZ 95 Abs. 1a Sozialgesetzbuch V Medizinische Versorgungszentren können von zugelassenen Ärzten, von zugelassenen Krankenhäusern, von Erbringern nichtärztlicher Dialyseleistungen nach 126 Absatz 3, von gemeinnützigen Trägern, die aufgrund von Zulassung oder Ermächtigung an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen oder von Kommunen gegründet werden; die Gründung ist nur in der Rechtsform einer Personengesellschaft, einer eingetragenen Genossenschaft oder einer Gesellschaft mit beschränkter Haftung oder in einer öffentlich rechtlichen Rechtsform möglich. Ist beigefügt Wird nachgereicht a) Vertragsärzte Arztregisterauszug, soweit eine Zulassung außerhalb von Hessen besteht b) Träger eines zugelassenen Krankenhauses nach 108 SGB V c) Erbringer nichtärztlicher Dialyseleistungen nach 126 Abs. 3 SGB V d) Gemeinnützige Träger, die aufgrund von Zulassung oder Ermächtigung an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen Versorgungsvertrag oder Feststellungsbescheid der Aufnahme in den Krankenhausplan Aktueller Bescheid Aktueller Zulassungsbescheid und Freistellungsbescheid
9 - 9 - Formblatt 1 - Weitere Gründer des MVZ (Die auf diesem Formblatt gemachten Angaben sind Bestandteil des Antrages) 95 Abs. 1a Sozialgesetzbuch V Medizinische Versorgungszentren können von zugelassenen Ärzten, von zugelassenen Krankenhäusern, von Erbringern nichtärztlicher Dialyseleistungen nach 126 Absatz 3 oder von gemeinnützigen Trägern, die aufgrund von Zulassung oder Ermächtigung an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen oder von Kommunen gegründet werden; die Gründung ist nur in der Rechtsform einer Personengesellschaft, einer eingetragenen Genossenschaft oder einer Gesellschaft mit beschränkter Haftung oder in einer öffentlich rechtlichen Rechtsform möglich. Gründer des MVZ Name: Titel, Vorname(n): * Hauptwohnsitz/Anschrift: Leistungserbringer aufgrund (s. Anlage 1 - Seite 5): (, Datum) (Unterschrift) Gründer des MVZ Name: Titel, Vorname(n): * Hauptwohnsitz/Anschrift: Leistungserbringer aufgrund (s. Anlage 1 - Seite 5): (, Datum) (Unterschrift) * nur bei einer natürlichen Person
10 Formblatt 2 - Angestellte Ärzte/Psychotherapeuten im MVZ (Die auf diesem Formblatt gemachten Angaben sind Bestandteil des Antrages) Anzustellender Arzt/Psychotherapeut Vorname(n): Hauptwohnsitz: Anzustellender Arzt/Psychotherapeut Vorname(n): Hauptwohnsitz: Anzustellender Arzt/Psychotherapeut Vorname(n): Hauptwohnsitz: Für die Genehmigung zur Anstellung der o. g. genannten Ärzte/Psychotherapeuten sind jeweils gesonderte Anträge auf Genehmigung der Anstellung ( 95 Abs. 2 S. 5 SGB V) im MVZ beizufügen.
11 Formblatt 3 - Vertragsärzte/-psychotherapeuten im MVZ (Die auf diesem Formblatt gemachten Angaben sind Bestandteil des Antrages) Zugelassener Arzt/Psychotherapeut Vorname(n): Praxisanschrift: Zugelassener Arzt/Psychotherapeut Vorname(n) Praxisanschrift: Zugelassener Arzt/Psychotherapeut Vorname(n) Praxisanschrift: Sofern die bisherige Praxisanschrift der o. g. Vertragsärzte/Psychotherapeuten nicht mit der Anschrift des MVZ übereinstimmt, sind von den entsprechenden Vertragsärzten/Psychotherapeuten jeweils gesonderte Anträge auf Verlegung der Vertragspraxis beizufügen.
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