Antrag auf Veränderung bzgl. eines MVZ

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1 - 1 - Antrag auf Veränderung bzgl. eines MVZ Kassenärztliche Vereinigung Hessen Zulassungsausschuss für Ärzte und Zulassungsausschuss/Psychotherapie Postfach Frankfurt Eingangsstempel KVH Das Antragsformular bitte vollständig und in Großbuchstaben ausfüllen sowie Zutreffendes ankreuzen! Antrag auf Veränderung hinsichtlich: Gründer/Trägerschaft des MVZ Gesellschaftsform des MVZ Bezeichnung des MVZ - Namensänderung Ärztliche Leitung des MVZ mit Wirkung zum: (konkreter Zeitpunkt der Änderung) 1. Angaben des Medizinischen Versorgungszentrums (durch den Handlungsbevollmächtigten des MVZ - z. B. Geschäftsführer - auszufüllen) Name/Bezeichnung MVZ: Standort des MVZ: Fax / BSNR: Handlungsbevollmächtigter: (z. B. Geschäftsführer) 2. Hinweise Jede Statusänderung bedarf der vorherigen Genehmigung des Zulassungsausschusses. Die für einen Antrag erforderliche Genehmigung des Ausschusses kann - wie auch jede sonstige Genehmigung - nur mit Wirkung für die Zukunft und nicht für einen in der Vergangenheit liegenden Zeitraum erteilt werden.

2 Änderung im MVZ Ich/wir beantragen die folgende/n Änderung/en hinsichtlich des vorgenannten MVZ: (die Bürgschaftserklärungen sind im Original beizufügen) a) Wechsel bzw. Änderung der Gründer bzw. der Gründergesellschaft des MVZ - Angaben zu den Gründern des MVZ (s. Formblatt 1 - Seite 4) - neugefasster Gesellschaftsvertrag; datiert und unterzeichnet - ggf. Auszug aus dem Handels- bzw. Partnerschaftsregister - Bürgschaftserklärung aller Gesellschafter (Ist die Zulassung eines medizinischen Versorgungszentrums in der Rechtform einer juristischen Person erfolgt, ist bei Beantragung einer Erweiterung des MVZ durch die Gesellschafter eine selbstschuldnerische Bürgschaft gem. 95 Abs. 2 SGB V abzugeben und diesem Antrag beizulegen) - ggf. Antrag auf Verlegung der Vertragspraxis (Sofern die bisherige Praxisanschrift der Vertragsärzte/Psychotherapeuten nicht mit der Anschrift des MVZ übereinstimmt, sind von den entsprechenden Ärzten/Psychotherapeuten jeweils gesonderte Anträge auf Verlegung der Vertragspraxis beizufügen.) b) Wechsel bzw. Änderung der Träger bzw. der Trägergesellschaft des MVZ - Angaben zu den Gründern/Trägerschaft des MVZ (s. Formblatt 1 - Seite 4) - neugefasster Gesellschaftsvertrag; datiert und unterzeichnet - ggf. Auszug aus dem Handels- bzw. Partnerschaftsregister c) Wechsel der Gesellschaftsform des MVZ Gesellschaft bürgerlichen Rechts (GbR) * Partnergesellschaft (PartG) * - Auszug aus dem Partnerschaftsregister Gesellschaft mit beschränkter Haftung (GmbH) - Auszug aus dem Handelsregister - Bürgschaftserklärung aller Gesellschafter Unternehmergesellschaft (haftungsbeschränkt) (Mini-GmbH) - Auszug aus dem Handelsregister - Bürgschaftserklärung aller Gesellschafter Genossenschaft (eg) - Satzung - Nachweis aus dem Genossenschaftsregister * Das MVZ kann sich zum Zweck der Sicherstellung der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung jeder zulässigen Organisationsform (GbR, PartnG, GmbH, eg) bedienen. Sollen auch privatärztliche Leistungen im MVZ erbracht werden, ist dies nach der derzeit gültigen Berufsordnung der Ärztekammer Hessen nur in der Form der GbR und der PartnG möglich. Weiterhin wird darauf hingewiesen, dass der Zusammenschluss von Berufsausübungs- und Organisationsgemeinschaften der Ärztekammer angezeigt werden muss. d) Namensänderung des MVZ (s. Punkt 4 - Seite 3) - vollständiger Name/Bezeichnung des MVZ - neugefasster Gesellschaftsvertrag/Gesellschafterbeschluss; datiert und unterzeichnet, ggf. notariell bestätigt - Auszug aus dem Handelsregister e) Änderung bzw. Wechsel der Ärztlichen Leitung (s. Punkt 5 - Seite 3)

3 Namensänderung des Medizinischen Versorgungszentrums Bisheriger Name/ Bezeichnung des MVZ: Neuer Name/ Bezeichnung des MVZ: 5. Änderung der Ärztlichen Leitung des Medizinischen Versorgungszentrums Die ärztliche Leitung des MVZ erfolgte bisher durch: Titel, Name: Vorname(n) Fachgebietsbezeichnung: Die ärztliche Leitung des MVZ soll erfolgen durch: Titel, Name: Vorname(n) Fachgebietsbezeichnung: Hauptwohnsitz Die Approbationsurkunde(n) des/der ärztlichen Leiters/Leiterin/Leiter ist beigefügt (Original oder amtlich beglaubigte Kopie; sofern keine Eintragung im Arztregister der KV Hessen vorliegt) Dienst-/Anstellungsvertrag sowie Darlegung zur Tätigkeit des Ärztlichen Leiters im MVZ (Die Unterlagen sind dem Antrag beigefügt) Sind in einem MVZ Angehörige unterschiedlicher Berufsgruppen die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen tätig, ist auch eine kooperative Leitung möglich. 6. Antragsgebühren (Entrichtung je Antragsverfahren) Der Betrag in Höhe von 120,-- wurde am auf das Bankkonto der Deutschen Apotheker- und Ärztebank eg, IBAN: DE , BIC: DAAEDEDDXXX, mit dem Verwendungszweck ZA 4.5 Name des MVZ überwiesen. Ein Nachweis über die Entrichtung liegt bei (z. B. Kontoauszug, gestempelte Bestätigung der Bank). Gem. 46 Abs. 1 lit c. ist die Gebühr fällig, sobald Sie Ihren Antrag im BeratungsCenter der Kassenärztlichen Vereinigung Hessen oder bei der Geschäftsstelle des Zulassungsausschusses eingereicht haben. Diese Gebühr ist somit auch dann zu entrichten, wenn Sie Ihren Antrag später zurücknehmen sollten. Über die Zahlung der Antragsgebühr legen Sie uns bitte innerhalb von 14 Tagen (Eingang) nach Einreichung Ihres Antrags unaufgefordert einen geeigneten Zahlungsnachweis vor.

4 - 4 - Sollte die Gebühr nicht fristgemäß gezahlt worden und der geeignete Zahlungsnachweis hier nicht innerhalb der vorgenannten 14-Tagesfrist eingegangen sein, gilt Ihr Antrag nach 38 Ärzte-ZV als zurückgenommen. In jedem Fall wird der Antrag ohne fristgerechten Nachweis der Entrichtung der Antragsgebühr nicht für eine Sitzung des Zulassungsausschusses terminiert. In diesem Fall wäre der Antrag neu zu stellen. Ich versichere, dass die Angaben in diesem Antragsformular vollständig und wahrheitsgemäß sind. Sofern sich Änderungen zu vorstehenden Angaben ergeben, verpflichte ich mich, diese umgehend dem Zulassungsausschuss schriftlich mitzuteilen. (, Datum) (Name Handlungsbevollmächtigte/r in Druckbuchstaben) (Unterschrift Handlungsbevollmächtigte/r)

5 - 5 - Formblatt 1 - Gründer/Träger des MVZ (Die auf diesem Formblatt gemachten Angaben sind Bestandteil des Antrages) Gründer/Träger des MVZ Name: Titel, Vorname(n): * Hauptwohnsitz/Anschrift: Fax: Leistungserbringer aufgrund (s. Anlage 1 - Seite 5) Zulassung als Ermächtigung als Vertrag mit über (z. B. häusliche Krankenpflege) Gründer/Träger des MVZ Name: Titel, Vorname(n): * Hauptwohnsitz/Anschrift: Fax: Leistungserbringer aufgrund (s. Anlage 1 - Seite 5) Zulassung als Ermächtigung als Vertrag mit über (z. B. häusliche Krankenpflege) * nur bei einer natürlichen Person

6 - 6 - Anlage 1 zum Antrag auf Veränderung bzgl. eines MVZ 95 Abs. 1a Sozialgesetzbuch V Medizinische Versorgungszentren können von zugelassenen Ärzten, von zugelassenen Krankenhäusern, von Erbringern nichtärztlicher Dialyseleistungen nach 126 Absatz 3, von gemeinnützigen Trägern, die aufgrund von Zulassung oder Ermächtigung an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen oder von Kommunen gegründet werden; die Gründung ist nur in der Rechtsform einer Personengesellschaft, einer eingetragenen Genossenschaft oder einer Gesellschaft mit beschränkter Haftung oder in einer öffentlich rechtlichen Rechtsform möglich. Ist beigefügt Wird nachgereicht a) Vertragsärzte Arztregisterauszug, soweit eine Zulassung außerhalb von Hessen besteht b) Träger eines zugelassenen Krankenhauses nach 108 SGB V c) Erbringer nichtärztlicher Dialyseleistungen nach 126 Abs. 3 SGB V d) Gemeinnützige Träger, die aufgrund von Zulassung oder Ermächtigung an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen Versorgungsvertrag oder Feststellungsbescheid der Aufnahme in den Krankenhausplan Aktueller Bescheid Aktueller Zulassungsbescheid und Freistellungsbescheid