Antrag auf Genehmigung der Anstellung gem. 95 Abs. 9b bzw. 103 Abs. 4b SGB V

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1 Absender: (KV-Stempel des Vertragsarztes / -psychotherapeuten) An den Zulassungsausschuss für Ärzte (und Psychotherapeuten) Zulassungsbezirk Berlin Masurenallee 6 A Berlin Antrag auf Genehmigung der Anstellung gem. 95 Abs. 9b bzw. 103 Abs. 4b SGB V Antragsteller*in KV-Abrechnungsnummer:.72 _ Name:... (Vertragsarzt*in / -psychotherapeut*in / BAG) bei BAG - unter organisatorischer Zuordnung zu Vertragsarzt / -psychotherapeut (empfohlen):... Fachgruppe:... Ggf. Schwerpunkt:... Praxisanschrift: Hausnummer: _ Berlin, (Achtung: bei Hausnummer bitte nur eine Angabe pro Unterstrich d.h. max. 3 Ziffern und 1 Buchstabe - Angabe von Adressen mit / (Eckhäuser) und mit Hausnummern von... bis ist nicht möglich!) Verwaltungsbezirk: Berlin -... Anzustellende*r Name: Herr / Frau... Facharzt*in für:... Psychotherapeut*in... Ggf. Schwerpunkt:... ab (geplant):... im Umfang von...stunden/woche z. Zt. in Berlin als Vertragsarzt*in / -psychotherapeut*in zugelassen für eine(n) bereits in der Praxis Angestellte(n)- Name:... Anstellung wird reduziert beendet vakanter Arztsitz (Nachbesetzung) Bewerbung auf Ausschreibung ( 103 (4b) S. 2 SGB V) Kennziffer:... Verwaltungsgebühr in Höhe von 120,- sowie die nach erfolgter Genehmigung zu entrichtende Gebühr in Höhe von 800,- (ggf. 60,- plus 400,- bei bereits vorhandenem Arztsitz, der nachbesetzt werden soll) sollen von meinem/unserem Honorarkonto abgebucht werden (Nur möglich, wenn bereits Honorarkonto vorhanden!) Die bei Antragstellung zu entrichtende Verwaltungsgebühr in Höhe von 120,- sowie die nach erfolgter Genehmigung zu entrichtende Gebühr in Höhe von 800,- (ggf. 60,- plus 400,- bei bereits vorhandenem Arztsitz, der nachbesetzt werden soll) habe ich am...überwiesen*. Eine Kopie der Einzahlung liegt den eingereichten Unterlagen bei.... Berlin,... Unterschrift/en Bankverbindung: Deutsche Apotheker- und Ärztebank e.g., Berlin (BLZ ) BIC: DAAEDEDDXXX IBAN: DE Stand: Mai 2018

2 Folgende Anlagen sind diesem Antrag beizufügen: - Kopie des Arbeitsvertrages - Lebenslauf im Original mit aktuellem Datum und Unterschrift des Anzustellenden - Drogen- u. Trunksuchterklärung im Original mit aktuellem Datum und Unterschrift des Anzustellenden (Formular anbei) - Pol. Führungszeugnis zur Vorlage bei einer Behörde des Anzustellenden (Beleg-Art O - wird von der Meldestelle direkt an den Zulassungsausschuss geschickt Bitte Nachweis über die Beantragung in Kopie einreichen!) - geplante Sprechzeiten des Anzustellenden - Erklärung zu Arbeitsverhältnissen des Anzustellenden (Formular anbei) - ggf. Erklärung über den Verzicht auf die Zulassung des anzustellenden Arztes (Formular anbei) - ggf. Kopie veränderter Arbeitsvertrag + neue Sprechzeiten (falls Arbeitszeit eines Angestellten reduziert wird) - ggf. Kopie Aufhebungsvertrag / Kündigungsbestätigung (falls Anstellung eines anderen Angestellten endet) Allgemeine Hinweise der Geschäftsstelle zum Antragsverfahren Anträge dürfen dem Zulassungsausschuss nur dann zur Beratung vorgelegt werden, wenn diese vollständig und entscheidungsreif eingereicht werden. Sollte der geplante Termin der Anstellung nicht umgesetzt werden können, wird angeraten, sich beim Arztregister der KV Berlin zu den aktuellen Vertretungsregelungen für (vakante) Arztsitze (-anteile) zu informieren. Bei Bewerbungen auf ausgeschriebene Praxen mit Anstellung eines bereits in der Praxis angestellten Arztes / Psychotherapeuten, sind die kompletten Antragunterlagen erneut einzureichen (Vorgabe SGB V). Verzichtet ein Vertragsarzt / -psychotherapeut auf seine Zulassung gegen Anstellung, sind alle o. g. erforderlichen Antragsunterlagen (auch Führungszeugnis zur Vorlage bei einer Behörde / Belegart O ) einzureichen (Vorgabe SGB V). Für dieses Antragsverfahren gilt desweiteren zu beachten, dass gem. BSG-Urteil B 6 KA 21/15 R vom eine Anstellung nach Verzicht auf die Zulassung mindestens drei Jahre andauern soll, bevor der Zulassungsausschuss eine Nachbesetzung des eingebrachten Arztsitzes genehmigen kann. Eine Reduzierung des Tätigkeitsumfangs ist frühestens nach einem Jahr Beschäftigungsdauer im Umfang einer Viertelstelle möglich, eine weitere Reduzierung um eine Viertelstelle nach einer Beschäftigungsdauer von 2 Jahren. Entsprechend ist eine Beschäftigungsdauer von mindestens 3 Jahren durch beide Seiten einzuplanen und sollte bei der Arbeitsvertragsgestaltung berücksichtigt werden. Bitte beachten Sie, dass die Bescheidausfertigung zurzeit mehrere Monate in Anspruch nimmt. Es wird daher angeraten sich ca. 6 Wochen nach Erhalt der Eingangsbestätigung telefonisch an die Geschäftsstelle zu wenden, ob der Antrag bereits dem Ausschuss vorlegt werden konnte und ggf. mit welchem Ergebnis. Die LANR erhalten Sie im Nachgang der Sitzung durch das Arztregister/Stammdaten der KV Berlin. Eine Zusendung der LANR des neu anzustellenden Arztes / Psychotherapeuten besagt somit eine Genehmigung des Zulassungsausschusses zu dem im Schreiben genannten Datum im Voraus. Bezüglich der Genehmigung zur Abrechnung bestimmter Leistungen wenden Sie sich an die Abteilung Qualitätssicherung der KV Berlin.

3 Persönliche Daten des/der anzustellenden Arztes/-in / Psychotherapeuten/-in Name, Vorname:... Geburtsdatum / ort:... Approbation:... Facharztanerkennung / Fachkundenachweis:... eingetragen im Arztregister der KV... ggf. Bezirksstelle... Kopie Arztregisterauszug liegt anbei (nur bei Arztregistereintragung in anderem KV-Bereich notwendig!) aktuelle Beschäftigungsverhältnisse: seit Art der Tätigkeit Ort Umfang in Wochenstundenarbeitszeit soll bestehen bleiben ja / nein Ich habe vor, in zwei KV-Zulassungsbezirken gleichzeitig an der ambulanten, vertragsärztlichen Versorgung teilzunehmen Einen Antrag auf Zweiteintragung im Arztregister der KV Berlin habe ich gestellt Datum, Unterschrift

4 An den Zulassungsausschuss für Ärzte bzw. Zulassungsausschuss für Ärzte und Psychotherapeuten Masurenallee 6 A Berlin V e r z i c h t Hiermit erkläre ich,..., meinen Verzicht Vor- und Nachname in Druckbuchstaben, BSNR auf die Zulassung als Vertragsarzt/-psychotherapeut auf die hälftige Zulassung als Vertragsarzt /-psychotherapeut um meine Tätigkeit als Vertragsarzt*in/-psychotherapeut*in (hälftig / voll) zu beenden ohne Weitergabe des Vertragsarztsitzes (-anteils) mit Wirkung zum Quartalsende... :... Begründung (z. B. Umzug, Krankheit, wirtschaftl. Gründe, - Angabe freiwillig -) um meine Tätigkeit als Vertragsarzt*in/-psychotherapeut*in (hälftig / voll) zu beenden mit Weitergabe des Vertragsarztsitzes (-anteils) Der Antrag auf Durchführung eines Nachbesetzungsverfahrens gem. 103 Abs. 3a SGB V Praxisabgabe liegt bei. mit Wirkung zum Quartalsende... Der Verzicht soll erst wirksam werden, wenn die Zulassung des Nachfolgers bestandskräftig geworden ist. (Wird gegen die Zulassung des Nachfolgers Widerspruch eingelegt, wird der Verzicht erst mit der Bestandskraft des Widerspruchsbescheides oder einer hierauf folgenden gerichtlichen Entscheidung wirksam) oder Der Verzicht soll ohne Bedingung zum o. g. Zeitpunkt wirksam werden. um mich als Arzt anstellen zu lassen Der Verzicht soll erst nach erfolgter Genehmigung meiner Anstellung in der Vertragsarztpraxis / Berufsausübungsgemeinschaft... (Name des/der anstellenden Arztes/-in in Druckbuchstaben) bzw. in dem Medizinischen Versorgungszentrum... (Name des MVZ in Druckbuchstaben) wirksam werden. Ich willige ein, dass der anstellende Vertragsarzt bzw. der ärztliche Leiter des MVZ von der Kassenärztlichen Vereinigung Berlin eine Liste der genehmigungspflichtigen Leistungen erhält, die ich in meiner Praxis abrechnen durfte. Ja Nein Nach Beendigung meiner Zulassung bitte ich sämtliche Post an folgende Privatadresse zu senden: Ort, Datum Unterschrift Vertragsarztstempel (unbedingt erforderlich)

5 ... Name, Vorname Erklärung hinsichtlich Drogen- bzw. Trunksucht gem. 18 Abs. 2 Nr. 5 Ärzte ZV Hiermit erkläre ich, dass ich nicht drogen- oder alkoholabhängig bin oder dies innerhalb der letzten fünf Jahre gewesen bin. Ich habe mich innerhalb der letzten fünf Jahre keiner Entziehungskur wegen Drogen- oder Alkoholabhängigkeit unterzogen. Der Ausübung des ärztlichen Berufes stehen keine gesetzlichen Hinderungsgründe entgegen. Außerdem erkläre ich, dass kein strafrechtliches Ermittlungsverfahren im Zusammenhang mit der Ausübung meiner ärztlichen Tätigkeit sowie kein Verfahren über die -auch vorläufige- Entziehung, das Ruhen der Approbation gegen mich anhängig ist bzw. war. Datum Unterschrift 21 Ärzte-ZV 1 Ungeeignet für die Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit ist ein Arzt, der aus gesundheitlichen oder sonstigen in der Person liegenden schwerwiegenden Gründen nicht nur vorübergehend unfähig ist, die vertragsärztliche Tätigkeit ordnungsgemäß auszuüben. 2 Das ist insbesondere zu vermuten, wenn er innerhalb der letzten fünf Jahre vor seiner Antragstellung drogen- oder alkoholabhängig war. 3 Wenn es zur Entscheidung über die Ungeeignetheit zur Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit nach Satz 1 erforderlich ist, verlangt der Zulassungsausschuss vom Betroffenen, dass dieser innerhalb einer vom Zulassungsausschuss bestimmten angemessenen Frist das Gutachten eines vom Zulassungsausschuss bestimmten Arztes über seinen Gesundheitszustand vorlegt. 4 Das Gutachten muss auf einer Untersuchung und, wenn dies ein Amtsarzt für erforderlich hält, auch auf einer klinischen Beobachtung des Betroffenen beruhen. 5 Die Kosten des Gutachtens hat der Betroffene zu tragen. Rechtsbehelfe gegen die Anordnung nach Satz 3 haben keine aufschiebende Wirkung.

6 Die Sprechzeiten des/der in der Praxis anzustellenden Arztes/-in / Psychotherapeuten/-in Stempel der Praxis Sprechzeiten ab dem (geplant)... sind wie folgt: Name, Vorname:... Sprechzeiten: vorm. nachm. Mo. - - Di. - - Mi. - - Do. - - Fr. - - Sa. - - So. - - Name, Vorname:... Sprechzeiten: vorm. nachm. Mo. - - Di. - - Mi. - - Do. - - Fr. - - Sa. - - So. - - Berlin, Ort, Datum Unterschrift