Kassenärztliche Vereinigung Hessen. Qualitätssicherung Substitution & weitere Genehmigungen. Europa-Allee Frankfurt

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1 KV HESSEN I Europa-Allee 90 I Frankfurt Kassenärztliche Vereinigung Hessen Qualitätssicherung Substitution & weitere Genehmigungen Europa-Allee Frankfurt Substitutionsgestützte Behandlung Opiatabhängiger [Text] gemäß 11 der Richtlinie des gemeinsamen Bundesausschusses zu Untersuchungs- und Behandlungsmethoden der vertragsärztlichen Versorgung (Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung) Hinweis: In diesem Formular gelten grammatikalisch maskuline oder feminine Personenbezeichnungen jeweils gleichermaßen für Personen weiblichen und männlichen Geschlechts. Bitte füllen Sie den Antrag möglichst vollständig und in Druckbuchstaben aus. Sie erleichtern uns damit die Antragsbearbeitung. Vielen Dank für Ihre Unterstützung! Bei Fragen helfen wir Ihnen gerne weiter. Qualitätssicherung Substitution & weitere Genehmigungen Sabine Kühn Heike Morbitzer Ingo Nagel Tel Fax qs.substitution@kvhessen.de Kassenärztliche Vereinigung Hessen Körperschaft des öffentlichen Rechts Europa-Allee 90 l Frankfurt Postfach l Frankfurt Allgemeine Angaben Persönliche Angaben Name, Vorname, Titel LANR Privatanschrift Geburtsdatum: Datum der Approbation: Angaben zur Tätigkeit Beginn oder geplante Aufnahme der Tätigkeit: Vertragliche Tätigkeit beantragt am für folgende Fachrichtung: Aufnahme der Tätigkeit geplant zum Tätigkeit aufgenommen am Beginn der beantragten Abrechnungsgenehmigung Ab dem Datum, zu dem die Antragsunterlagen vollständig bei der KV Hessen vorliegen. Eine rückwirkende Genehmigung kann nicht erteilt werden. Zu einem späteren Datum Seite 1 von 5

2 Art der Tätigkeit 1 : Vertragsarzt in Einzelpraxis Gemeinschaftspraxis MVZ Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) Angestellter Arzt in Praxis/BAG in MVZ Ermächtigter Arzt Instituts- Ermächtigung Name des anstellenden Arztes Name des MVZ Name der Einrichtung Name des Instituts und des verantwortlichen Leiters Sicherstellungs- Assistent Name des anstellenden Arztes oder des anstellenden MVZ mit Angabe des zu vertretenden Arztes Ort(e) der Tätigkeit 2 : Bei weiteren Standorten bitte dem Antrag gesonderte Aufstellung als Anlage beifügen. 1 2 Anträge genehmigungspflichtiger Leistungen für angestellte Ärzte sind auch vom anstellenden Arzt bzw. vom Leiter des MVZ zu unterschreiben. Der Eintrag der entsprechenden Betriebs- und Nebenbetriebsstättennummer ist für die Antragstellung nicht zwingend erforderlich. Wir weisen jedoch darauf hin, dass die Abrechnungsgenehmigung erst nach Erteilung der entsprechenden Betriebs- und/oder Nebenbetriebsstättennummer erfolgen kann. Seite 2 von 5

3 Leistungsspektrum Beantragte Leistungen: Substitutionsgestützte Behandlung Opiatabhängiger nach den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses im Rahmen einer Take-Home-Vergabe gemäß 5 Abs. 9 Betäubungsmittel- Verschreibungsverordnung (BtMVV) Substitutionsgestützte Behandlung Opiatabhängiger nach den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses Zuschlag zu den Gebührenordnungspositionen und für die Behandlung an Samstagen, an Sonn- und gesetzlichen Feiertagen, am 24. und 31. Dezember Zuschlag zu den Gebührenordnungspositionen 01949, oder für das therapeutische Gespräch Konsiliarische Untersuchung und Beratung eines Patienten im Rahmen des Konsiliariusverfahrens gemäß 5 Abs. 4 Betäubungsmittel-Verschreibungsverordnung Genehmigungsvoraussetzungen Fachliche Anforderungen: Die Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung der Substitution ist laut 11 Abs. 3 der Richtlinie zu erteilen, wenn aus den vorgelegten Zeugnissen und Bescheinigungen hervorgeht, dass die in 2 genannten Voraussetzungen an die fachliche Befähigung erfüllt sind. Substitutionen dürfen nur von solchen Ärzten durchgeführt werden, die gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung Hessen ihre fachliche Befähigung gemäß 5 Abs. 3 BtMVV oder die Erfüllung der Voraussetzungen gemäß 5 Abs. 4 BtMVV nachgewiesen haben und denen die Kassenärztliche Vereinigung Hessen eine Genehmigung zur Substitution erteilt hat. 5 Abs. 3 BtMVV besagt, dass der Arzt ein Substitutionsmittel für einen Patienten unter den Voraussetzungen des 13 Abs. 1 des Betäubungsmittelgesetzes verschreiben darf, wenn und solange der Arzt Mindestanforderungen an eine suchttherapeutische Qualifikation erfüllt, die von den Ärztekammern nach dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Wissenschaft festgelegt werden. Ich besitze die Zusatzbezeichnung Suchtmedizinische Grundqualifikation 3 Nur bei Vorliegen der Zusatzbezeichnung Suchtmedizinische Grundqualifikation Seite 3 von 5

4 Erklärungen und Hinweise Die Anzahl der vertragsärztlich durchzuführenden Substitutionsbehandlungen ist laut 11 Abs. 4 der Richtlinie begrenzt. Ein Arzt soll in der Regel nicht mehr als fünfzig Opiatabhängige gleichzeitig substituieren. Die Kassenärztliche Vereinigung Hessen kann in geeigneten Fällen zur Sicherstellung der Versorgung den Genehmigungsumfang erweitern. Nach 7 Abs. 1 der Richtlinie hat der Arzt bei Einleitung einer Substitution dokumentiert und begründet der Arzt die festgestellte medizinische Indikation und die im Rahmen des umfassenden Therapiekonzeptes vorgesehenen weiteren medizinischen Behandlungsmaßnahmen gemäß 3. Darüber hinaus ist in der Dokumentation anzugeben, durch welche Stelle die begleitende psychosoziale Betreuung durchgeführt wird. Eine aktuelle schriftliche Bestätigung der psychosozialen Beratungsstelle über die Aufnahme oder die Fortführung einer psychosozialen Betreuung ist der Dokumentation beizufügen. Ist ausnahmsweise keine psychosoziale Betreuung erforderlich, ist dies durch die psychosoziale Beratungsstelle schriftlich zu bestätigen. Nach 7 Abs. 2 der Richtlinie hat der Arzt Beginn und Beendigung einer Substitution unverzüglich der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung und der leistungspflichtigen Krankenkasse anzuzeigen. Hierzu hat der Arzt zu Beginn der Behandlung eine schriftliche Einverständniserklärung des Patienten einzuholen. 9 Abs. 3 der Richtlinie besagt, dass die Kommissionen nach Abs. 1 die Qualität der vertragsärztlichen Substitution und das Vorliegen der Voraussetzungen des 3 durch Stichproben im Einzelfall zu überprüfen haben. Pro Quartal sind mindestens 2% der abgerechneten Behandlungsfälle im Rahmen einer Zufallsauswahl zu prüfen. Auf Beschluss der Kommission können zusätzlich einzelne Ärzte für eine umfangreichere Prüfung ausgewählt werden. Zum Zweck der Prüfung der Qualität der substitutionsgestützten Behandlung haben die substituierenden Ärzte auf Verlangen der Kassenärztlichen Vereinigung die patientenbezogenen Dokumentationen gem. 7 mit den jeweiligen umfassenden Therapiekonzepten und den Behandlungsdokumentationen mit Zwischenergebnissen der Qualitätssicherungskommission vorzulegen. 9 Abs. 5 der Richtlinie regelt, dass bei allen Substitutionsbehandlungen gemäß diesen Richtlinien der Arzt mit Ablauf von jeweils 5 Behandlungsjahren die patientenbezogenen Dokumentationen gem. 7 mit den jeweiligen umfassenden Therapiekonzepten und den Behandlungsdokumentationen an die Qualitätssicherungskommission zur Prüfung zu übermitteln hat. Seite 4 von 5

5 Ich versichere, dass die in diesem Antragsformular gemachten Angaben vollständig und richtig sind. Mir ist bekannt, dass unrichtige Angaben zur Unwirksamkeit der beantragten Abrechnungsgenehmigung im Rahmen der vertragsärztlichen Tätigkeit führen können. Hinweis für Ärzte, die eine Ermächtigung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung beantragt haben: Eine Genehmigung zur Abrechnung der beantragten Leistungen kann nur im Rahmen der ausgesprochenen Ermächtigung wirksam werden. Mir ist bekannt, dass ich verpflichtet bin, jede Änderung zu den gemachten Angaben unverzüglich der Kassenärztlichen Vereinigung Hessen mitzuteilen... Datum Unterschrift des Antragsstellers ggf. Praxisstempel Gilt nur für angestellte Ärzte:.. Datum Unterschrift des ärztlichen Leiters MVZ Stempel bzw. Unterschrift des anstellenden Arztes Stand: Seite 5 von 5