A n t r a g. auf Erteilung der Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung der Diagnostik und Therapie schlafbezogener Atmungsstörungen

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1 HAUPTSTELLE Abteilung für Qualitätssicherung Düsseldorf Ansprechpartnerin: Susanne Junge Telefon: (0211) Telefax: (0211) A n t r a g auf Erteilung der Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung der Diagnostik und Therapie schlafbezogener Atmungsstörungen gemäß der Qualitätssicherungsvereinbarung 135 Abs. 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) auf der Grundlage der Anlage I Nr. 3 Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung 135 Abs.1 SGB V Name: LANR: Straße: PLZ/Ort: BSNR: Telefon: Telefax: P r a xi s an s c h r i f t (wenn bereits bekannt) (wenn bereits bekannt) Ich beantrage die Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der kardiorespiratorischen: Polygraphie (GO.-Nr EBM) Abschnitte A, B, C und ggf. F)) Polysomnographie* (GO.-Nr EBM) Abschnitte A, D, E und / oder F und ggf. G)) *Diese Genehmigung gilt nur für den fachärztlichen Bereich! Das Schlaflabor befindet sich: ggf. von der o.g. Praxisanschrift abweichende Anschrift eintragen: in eigener Praxis Name in der Praxis eines Kollegen Straße in einem Schlaf-Zentrum PLZ/Ort in einem Krankenhaus Telefon Telefax Niederlassung geplant ab / seit: Gemeinschaftspraxis mit: Ermächtigung geplant ab / seit: als: als: Meine/mein Praxispartnerin/Praxispartner verfügt bereits über eine Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung der von mir beantragten Leistung/en. Stand: Mai von 8

2 2 (Abschnitt A) Ich besitze die Berechtigung zum Führen der Zusatz-, Gebiets-, Facharzt- und / oder Schwerpunktbezeichnung: Schlafmedizin Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde Kinder- und Jugendmedizin (bzw. Kinderheilkunde) Neurologie Psychiatrie und Psychotherapie Innere und Allgemeinmedizin (bzw. Allgemeinmedizin) Innere Medizin, Schwerpunktbezeichnung Pneumologie (Abschnitt B) Nachweis der fachlichen Voraussetzungen zur Ausführung der kardiorespiratorischen Polygraphie ( 4) Ich habe erfolgreich an einem von der KV Nordrhein anerkannten Kurs von 30 Stunden Dauer, der an mindestens fünf Tagen während der letzten zwölf Monate vor der Antragstellung und innerhalb von sechs Monaten absolviert wurde, teilgenommen (Ablichtung der Teilnahmebestätigung bitte dem Antrag beilegen!). (Abschnitt C) Apparative Voraussetzungen zur Ausführung der Polygraphie ( 5) Ich bestätige, dass das von mir zur Durchführung der Polygraphie verwendete Gerät geeignet ist, mindestens die nachfolgend aufgeführten klinisch relevanten Parameter simultan abzuleiten. Registrierung der Atmung (Atemfluss, Schnarchgeräusche) Oxymetrie (Sättigung des oxygenierbaren Hämoglobins) Aufzeichnung der Herzfrequenz (z. B. mittels EKG oder pulsoxymetrischer Pulsmessung) Aufzeichnung der Körperlage Messung der abdominalen und thorakalen Atembewegungen Maskendruckmessung (bei Überdrucktherapie mit CPAP- oder verwandten Geräten) Weiterhin bestätige ich, dass diese Messgrößen über einen Zeitraum von mindestens sechs Stunden simultan auf einem Datenträger registriert werden können und die abgeleiteten Rohdaten für eine visuelle Auswertung zur Verfügung stehen. 2 von 8

3 3 Angaben zu dem / den verwendeten Gerät(en) (Apparatenachweis Muster letzte Seite des Antrages durch den Hersteller / Vertreiber des Polygraphiegerätes ausfüllen lassen und bitte dem Antrag beilegen!): Hersteller: Typ: Aufstellungsdatum: (Abschnitt D) Nachweis der fachlichen Befähigung zur Ausführung der kardiorespiratorischen Polysomnographie ( 6) Ich bin berechtigt, die Zusatzbezeichnung Schlafmedizin zu führen (Bitte Ablichtung der Urkunde dem Antrag beilegen!). Neben der Zusatzbezeichnung Schlafmedizin sind zusätzlich nachfolgend beschriebene Anforderungen zu erfüllen und deren Erfüllung durch Zeugnisse und Bescheinigungen nachzuweisen, die den in 9 Abs. 3 beschriebenen Anforderungen genügen (Ablichtungen der Zeugnisse und Bescheinigungen bitte jeweils dem Antrag beilegen!): Eine mindestens sechsmonatige ganztägige oder eine mindestens zweijährige begleitende Tätigkeit in einem Schlaflabor unter Anleitung Selbständige Durchführung und Dokumentation von mindestens 50 abgeschlossenen Behandlungsfällen bei Patienten mit schlafbezogenen Atmungsstörungen unter Anleitung Selbständige Indikationsstellung, Durchführung, Befundung und Dokumentation von mindestens 100 auswertbaren Polysomnographien zur Differentialdiagnostik schlafbezogener Atmungsstörungen unter Anleitung Selbständige Einleitung der Überdrucktherapie mit CPAP- oder verwandten Geräten bei mindestens 50 Patienten mit schlafbezogenen Atmungsstörungen unter Anleitung Selbständige Durchführung, Befundung und Dokumentation von 20 MSLT-Untersuchungen (Multipler-Schlaflatenz-Test) oder vergleichbarer objektiver psychometrischer Wachheits- oder Schläfrigkeitstests unter Anleitung. Die Anleitung hat jeweils bei einem Arzt stattzufinden, der mindestens seit drei Jahren ein Schlaflabor leitet und in diesem Zeitraum Patienten mit schlafbezogenen Atmungsstörungen selbständig betreut und behandelt hat (Bitte geeignete Nachweise dem Antrag beilegen!). 3 von 8

4 4 (Abschnitt E) Apparative, räumliche und organisatorische Voraussetzungen zur Ausführung der kardiorespiratorischen Polysomnographie ( 7) Ich bestätige, dass die von mir zur Durchführung der Polysomnographie verwendeten Geräte geeignet sind, mindestens die nachfolgend aufgeführten klinisch relevanten Parameter simultan abzuleiten und den Patienten während des Schlafs im Schlaflabor überwachen zu können. Registrierung der Atmung (Atemfluss, Schnarchgeräusche) Oxymetrie (Sättigung des oxygenierbaren Hämoglobins) Elektrokardiographie (EKG) Aufzeichnung der Körperlage Messung der abdominalen und thorakalen Atembewegungen Atemfluss oder Maskendruckmessung (bei Überdrucktherapie mit CPAPoder verwandten Geräten) Elektrookulographie (EOG) mit mindestens 2 Ableitungen Elektroenzephalographie (EEG) mit mindestens 2 Ableitungen Elektromyographie (EMG) mit mindestens 3 Ableitungen Optische und akustische Aufzeichnung des Schlafverhaltens Weiterhin bestätige ich, dass diese Messgrößen über einen Zeitraum von mindestens sechs Stunden simultan auf einen Datenträger registriert werden können und die abgeleiteten Rohdaten für eine visuelle Auswertung zur Verfügung stehen. Angaben zu dem /den verwendeten Gerät(en) (Apparatenachweis Muster letzte Seite des Antrages durch den Hersteller / Vertreiber des Polygraphiegerätes ausfüllen lassen und bitte dem Antrag beilegen!): Hersteller: Typ: Baujahr: Ich bestätige, dass für jeden Patienten ein eigener Schlafraum vorgehalten wird und dieser Schlafraum räumlich vom Ableitraum, in dem die Aufzeichnungsgeräte stehen, getrennt ist (Grundriss Schlaflabor bitte dem Antrag beilegen). Weiterhin bestätige ich, dass der Schlafraum über eine, entsprechend seiner Funktion, angemessene Größe, Möglichkeit zur Verdunklung und eine Gegensprechanlage verfügt, schallgeschützt und ein von äußeren Einflüssen ungestörter Schlaf gewährleistet ist. 4 von 8

5 5 Ich bestätige, dass während der Polysomnographie eine medizinische Fachkraft im Schlaflabor anwesend ist. Name: Anschrift: Qualifikation: (Bitte geeignete Nachweise dem Antrag beilegen!) Ich bestätige, dass während der Einstellung auf eine Überdrucktherapie mit CPAP- oder verwandten Geräten bei Notfällen ein Arzt zur unmittelbaren Hilfestellung zur Verfügung steht. Name: Anschrift: Qualifikation: (Bitte geeignete Nachweise dem Antrag beilegen!) Ich bestätige, dass der Name des Arztes und der medizinischen Fachkraft sowie die Uhrzeiten der Durchführung der Polysomnographie dokumentiert werden. (Abschnitt F) Bei Durchführung der Polysomnographie in der Praxis eines Kollegen, in einem Schlaf-Zentrum bzw. in einem Krankenhaus: Ich/wir bin/sind damit einverstanden, dass die apparativen, räumlichen und organisatorischen Voraussetzungen in meiner Praxis / in meinem Schlaf-Zentrum / in unserem Krankenhaus nach vorheriger Absprache daraufhin überprüft werden können, ob diese den in 7 der Qualitätssicherungsvereinbarung gemäß 135 Abs. 2 SGB V zur Diagnostik und Therapie schlafbezogener Atmungsstörungen beschriebenen Anforderungen entsprechen. Sollte die Einverständniserklärung zu einer Besichtigung verweigert werden, so nehme ich davon Kenntnis, dass dem Antragsteller die Berechtigung zur Durchführung und Abrechnung der Polysomnographie versagt oder widerrufen werden kann. Ort, Datum Unterschrift des Eigentümers der Praxis / des Schlaf-Zentrums bzw. der Krankenhausverwaltung Arzt- / Praxisstempel bzw. Stempel der Krankenhausverwaltung 5 von 8

6 6 Ich bin damit einverstanden, dass die apparativen, räumlichen und organisatorischen Voraussetzungen meiner Praxis, der Praxis meines Kollegen, des Schlaf-Labors bzw. des Krankenhauses, in dem ich meine Schlafdiagnostik betreibe, nach vorhergehender Absprache gemäß 8 Abs. 3 der Vereinbarung daraufhin überprüft werden können, ob diese den in 7 der Qualitätssicherungsvereinbarung gemäß 135 Abs. 2 SGB V zur Diagnostik und Therapie schlafbezogener Atmungsstörungen beschriebenen Anforderungen entsprechen. Sollte die Einverständniserklärung zu einer Besichtigung verweigert werden, so nehme ich davon Kenntnis, dass mir die Berechtigung zur Durchführung und Abrechnung der Polygraphie und / oder Polysomnographie versagt oder widerrufen werden kann. Ort/Datum Unterschrift des Antragstellers/ ggf. Unterschrift des anstellenden Arztes Vertragsarztstempel ggf. Unterschrift des angestellten Arztes W i c h t i g e r H i n w e i s : Bitte füllen Sie das Antragsformular vollständig aus. Außerdem bitten wir Sie, die nachstehend aufgeführten Unterlagen dem Antrag zu seiner Vervollständigung beizufügen. Anlagen: Bescheinigung über die erfolgreiche Teilnahme an dem gemäß 4 Abs. 2b vorgeschriebenen Kurs von 30 Stunden Dauer Ablichtungen der Zeugnisse und Bescheinigungen zum Nachweis der fachlichen Befähigung gemäß 6 Nachweis über die in 6 Abs.1 Nr. 6 beschriebene Befähigung des Arztes, der die Anleitung durchführte Grundriss von dem in 7 Abs.2 beschriebenen Schlaflabor Nachweis der Befähigung über die in 7 Abs.3 beschriebene medizinische Fachkraft Nachweis über die bindende Absprache mit dem in 7 Abs.3 beschriebenen für Notfälle bereitstehenden ein Arzt Zeugnisse gemäß 9 Abs.3, zum Nachweis der in 10 Abs.3 beschriebenen fachlichen Anforderungen Nachweis über die in 6 Abs.1 Nr. 6 beschriebene Befähigung des Arztes, der die Anleitung zur Erlangung der Befähigung gemäß 10 Abs.3 durchführte Gerätebogen/Gerätebögen des/der Hersteller/s Durchschrift / Ablichtung des Genehmigungsbescheides der anderen KV 6 von 8

7 7 Mit der Bitte um Ausfüllung und Rücksendung im Original Körperschaft des öffentlichen Rechts Abteilung für Qualitätssicherung Hauptstelle KV Nordrhein Hauptstelle Düsseldorf Kassenärztliche Vereinigung Nordrhein Abt. Qualitätssicherung Düsseldorf Ap p ar ate -Na chw ei s Kardiorespiratorische Polygraphie Nr EBM Wir versichern, dass das Gerät mit der Seriennummer dem Gerätestandort dem Aufstelldatum Bezeichnung folgenden Anforderungen entspricht: Ja / Nein Zutreffendes bitte ankreuzen! Sechsstündige simultane Registrierung der folgenden Messgrößen auf Datenträger Registrierung der Atmung Atemfluss Schnarchgeräusche Oxymetrie (Sättigung des oxygenierbaren Hämoglobins) Aufzeichnung der Herzfrequenz (z. B. mittels EKG oder pulsoxymetrischer Pulsmessung) Aufzeichnung der Körperlage Messung der abdominalen und thorakalen Atembewegungen Maskendruckmessung (bei Überdrucktherapie mit CPAP- oder verwandten Geräten) Die abgeleiteten Rohdaten stehen für eine visuelle Auswertung zur Verfügung. Ort / Datum Unterschrift und Stempel der Hersteller- bzw. Lieferfirma 7 von 8

8 8 Mit der Bitte um Ausfüllung und Rücksendung im Original Körperschaft des öffentlichen Rechts Abteilung für Qualitätssicherung Hauptstelle KV Nordrhein Hauptstelle Düsseldorf Kassenärztliche Vereinigung Nordrhein Abt. Qualitätssicherung Düsseldorf Ap p ar ate -Na chw ei s Kardiorespiratorischen Polysomnographie Nr EBM Wir versichern, dass das Gerät mit der Seriennummer dem Gerätestandort dem Aufstelldatum Bezeichnung folgenden Anforderungen entspricht: Ja / Nein Zutreffendes bitte ankreuzen! Sechsstündige simultane Registrierung der folgenden Messgrößen auf Datenträger Registrierung der Atmung Oxymetrie (Sättigung des oxygenierbaren Hämoglobins) Elektrokardiographie (EKG) Aufzeichnung der Körperlage Messung der abdominalen und thorakalen Atembewegungen Atemfluss oder Maskendruckmessung (bei Überdrucktherapie mit CPAPoder verwandten Geräten) Elektrookulographie (EOG) mit mindestens 2 Ableitungen Elektroenzephalographie (EEG) mit mindestens 2 Ableitungen Elektromyographie (EMG) mit mindestens 3 Ableitungen Optische und akustische Aufzeichnung des Schlafverhaltens Ort / Datum Unterschrift und Stempel der Hersteller- bzw. Lieferfirma 8 von 8