Name, Vorname, Titel LANR. Vertragliche Tätigkeit beantragt am für folgende Fachrichtung: Aufnahme der Tätigkeit geplant zum Tätigkeit aufgenommen am

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1 Bitte zurücksenden an! Kassenärztliche Vereinigung Hessen Qualitätssicherung Europa-Allee Frankfurt Invasive Kardiologie Antrag auf Ausführung und Abrechnung von invasiv kardiologischen radiologischen Leistungen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung Vereinbarung zur Vereinbarung zur invasiven Kardiologie vom 3. September 1999, zuletzt geändert am 29. September 2012, in Kraft getreten am 1. Januar 2013 Hinweis: In diesem Formular gelten grammatikalisch maskuline oder feminine Personenbezeichnungen jeweils gleichermaßen für Personen weiblichen und männlichen Geschlechts. Bitte füllen Sie den Antrag möglichst vollständig und in Druckbuchstaben aus. Sie erleichtern uns damit die Antragsbearbeitung. Allgemeine Angaben Qualitätssicherung J. Hobohm I I. Schleicher I K. Pabst Tel / I Fax Kassenärztliche Vereinigung Hessen Körperschaft des öffentlichen Rechts Europa-Allee 90 l Frankfurt Postfach l Frankfurt Persönliche Angaben Name, Vorname, Titel LANR Privatanschrift Geburtsdatum: Datum der Approbation: Angaben zur Tätigkeit Vertragliche Tätigkeit beantragt am für folgende Fachrichtung: Aufnahme der Tätigkeit geplant zum Tätigkeit aufgenommen am Beginn der beantragten Abrechnungsgenehmigung Ab dem Datum, zu dem die Antragsunterlagen vollständig bei der KV Hessen vorliegen. Eine rückwirkende Genehmigung kann nicht erteilt werden. Zu einem späteren Datum Seite 1 von 5 / Antrag invasive Kardiologie

2 Art der Tätigkeit 1 : Vertragsarzt/In Einzelpraxis Gemeinschaftspraxis MVZ Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) Angestellter Arzt in Praxis/BAG BSNR Name des anstellenden Arztes in MVZ BSNR Name des MVZ Ermächtigter Arzt Name der Einrichtung BSNR Instituts- Ermächtigung BSNR Name des Instituts und des verantwortlichen Leiters Sicherstellungsassistent BSNR Name des anstellenden Arztes oder des anstellenden MVZ mit Angabe des zu vertretenden Arztes Leistungsspektrum Angiokardiographie bei Patienten bis zum vollendeten 18. Lebensjahr (EBM GO 34290) Herzkatheteruntersuchung mit Koronarangiographie (EBM GO 34291) Zuschlag zu der Leistung nach der Nr bei Durchführung einer interventionellen Maßnahme (PTCA, Stent) (EBM GO 34292) A. Fachliche Befähigung gemäß 4 der Vereinbarung Folgender Nachweis ist hier zu führen: 1. Berechtigung zum Führen der Schwerpunktbezeichnung Kardiologie ja nein * Kopie der Anerkennung der Ärztekammer ist beigefügt. 2. 3jährige kontinuierliche ganztätige Tätigkeit in der invasiven Kardiologie ja nein * unter Anleitung Tätigkeitsnachweis (e) ist beigefügt. 3. Selbständige Indikationsstellung, Durchführung und Befundung a) von 1000 diagnostischen Katheterisierungen des linken Herzens, der Koronararterien und der herznahen Gefäße unter Anleitung innerhalb der letzten 4 Jahre vor der Antragstellung ja nein * b) von 300 therapeutischen Katheterinterventionen an Koronararterien unter Anleitung innerhalb der letzten 3 Jahre vor der Antragstellung ja nein * Qualifikationsnachweis(e) ist (sind) beigefügt. 1 Anträge genehmigungspflichtiger Leistungen für angestellte Ärzte sind vom anstellenden Arzt bzw. vom Leiter des MVZ zu stellen. Seite 2 von 5 / Antrag invasive Kardiologie

3 * Ganztägige Tätigkeitszeiten in der invasiven Kardiologie sowie Katheterisierungen, welche während der Weiterbildung zum Facharzt absolviert worden sind, werden anerkannt. Die Anleitung nach den Nummern 2. und 3. hat bei einem Arzt stattzufinden, der nach der Weiterbildungsordnung in vollem Umfang für die Weiterbildung im Schwerpunkt Kardiologie befugt ist. B. Organisatorische Voraussetzungen gemäß 5 der Vereinbarung In meiner/unserer Praxis ist gewährleistet, dass - mindestens eine medizinische Fachkraft im Katheterraum anwesend ist ja nein * (Die medizinische Fachkraft verfügt über spezifische Kenntnisse und Erfahrungen in der Intensivmedizin sowie der Betreuung von Patienten nach der Durchführung von Katheterisierungen) - bei Linksherzkatheteruntersuchungen ein weiterer approbierter Arzt zur unmittelbaren Hilfestellung zur Verfügung steht ja nein * Bitte Name(n) des(r) Arztes(Ärzte) angeben: - bei therapeutischen Katheterinterventionen ein weiterer approbierter Arzt zur unmittelbaren Hilfestellung im jeweiligen Herzkatheterlabor anwesend ist ja nein * Bitte Name(n) des(r) Arztes(Ärzte) angeben: - ab dem Zeitpunkt der Feststellung des Erfordernisses eines kardiochirurgischen Eingriffs die Patienten innerhalb von höchstens 30 Minuten in eine stationäre Abteilung zur Kardiochirurgie transportiert und dort versorgt werden können Einrichtung: ja nein * - bindende Absprachen, die schriftlich zu dokumentieren sind, mit der stationären Einrichtung zur Übernahme dieser Patienten bestehen ja nein * - Räumlichkeiten für die Nachbetreuung der Patienten vorhanden sind ja nein * - die Betreuung der Patienten nach einer therapeutischen Katheterintervention in einer Katheterpraxis oder klinischen Einrichtung in räumlicher Nähe zu einem Katheterlabor erfolgt, um ggf. unmittelbar eine erneute Katheterintervention durchführen zu können ja nein * - die Betreuung der Patienten nach einer therapeutischen Katheterintervention in einer Katheterpraxis oder klinischen Einrichtung in räumlicher Nähe zu einem Katheterlabor erfolgt, um ggf. unmittelbar eine erneute Katheterintervention durchführen zu können ja nein * - dem Patienten bei Komplikationen und Zwischenfällen während der Nachbetreuung ein gemäß 4 qualifizierter Arzt innerhalb von höchstens 30 Minuten zur Verfügung stehen ja nein * Seite 3 von 5 / Antrag invasive Kardiologie

4 - nach einer Linksherzkatheteruntersuchung der Patient in der Regel mindestens 4 Stunden nachbetreut wird ja nein * - nach einer therapeutischen Katheterintervention der Patient mindestens bis zum nächsten Tag und in der Regel 24 Stunden nachbetreut wird ja nein * ANGABEN ÜBER DIE APPARATIVE AUSSTATTUNG DES HERZKATHETERLABORS UND DER NACHSORGEEINHEIT * Gemäß 5 und 6 ist vorgesehen, dass Ärzte die Linksherzkatheteruntersuchungen und therapeutische Katheterisierungen durchführen und abrechnen, eine Reihe von Voraussetzungen im Hinblick auf organisatorische und apparative Voraussetzungen erfüllen und gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung Hessen nachweisen müssen. Diese Nachweise werden mit dem Formulare zur Meldung der apparativen Ausstattung und der Bestätigung der Kardiochirurgie erbracht werden. Anforderung der Qualitätssicherungsvereinbarung nach 115 b SGB V erforderlich für die EBM GO bis Seit dem 1. Oktober 2006 unterliegen folgende Leistungen des EBM GO bis zusätzlich noch den nachfolgenden Anforderungen nach 6 Abs. 2 Nr. 2 der Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen nach 135 Abs. 2 SGB V zum ambulanten Operieren vom Kleinere invasive Eingriffe Räumliche Ausstattung / Eingriffsraum: Umkleidemöglichkeit für das Personal (einschließlich der Möglichkeit zur Händedesinfektion und zur Entsorgung), getrennt vom Eingriffsraum/Fläche für die Lagerung, Entsorgung und Aufbereitung von Geräten bzw. Verbrauchsmaterial ggf. Ruheraum für Patienten ggf. Umkleidebereich für Patienten Apparativ-technische Voraussetzungen/ Eingriffsraum: Raumoberflächen (z.b. Wandbelag), Oberflächen von betrieblichen Einbauten (z.b. Türen, Regalsystem, Lampen) und Geräteoberflächen müssen problemlos feucht gereinigt und desinfiziert werden können, ggf. flüssigkeits dichter Fußbodenbelag Wascheinrichtung: zweckentsprechende Armaturen und Sanitärkeramik zur chirurgischen Händedesinfektion Darüber hinaus sind nach Art und Schwere des Eingriffs und dem Gesundheitszustand des Patienten entsprechend folgende Voraussetzungen zu erfüllen: Instrumentarium und Geräte / fachspezifisches, operatives Instrumentarium mit ausreichenden Reserveinstrumenten / Geräte zur Infusions- und Schockbehandlung / Anästhesie- bzw. Narkosegerät mit Spezialinstrumentarium (kann auch vom Anästhesisten gestellt werden) / Instrumentarium zur Reanimation und Geräte zur manuellen Beatmung, Sauerstoffversorgung und Absaugung / Arzneimittel / Operationstextilien / Verband- und Verbrauchsmaterial / Notfallmedikamente zu sofortigem Zugriff und Anwendung / Operationstextilien bzw. entsprechendes Einmal-Material, in Art und Menge sobemessen, dass ggf. ein Wechsel auch während des Eingriffs erfolgen kann / Infusionslösungen / Verbandund Nahtmaterial / sonstiges Verbrauchsmaterial Diese vorgenannten Anforderungen nach 6 Abs. 2 Nr. 2 werden erfüllt ja nein Seite 4 von 5 / Antrag invasive Kardiologie

5 Erklärungen und Hinweise Mir ist bekannt, dass Änderungen hinsichtlich der Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von invasiv kardiologischen Leistungen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung und des Zulassungsstatus der Abteilung Qualitätssicherung schriftlich anzuzeigen sind. Mir ist bekannt, dass ich verpflichtet bin, jede Änderung an der apparativen Einrichtung unverzüglich der Kassenärztlichen Vereinigung Hessen mitzuteilen. Hinweis für Ärzte, die eine Ermächtigung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung beantragt haben: Eine Genehmigung zur Abrechnung der beantragten Leistungen kann nur im Rahmen der ausgesprochenen Ermächtigung wirksam werden. Ich versichere, dass die in diesem Antrag gemachten Angaben vollständig und richtig sind. Mir ist bekannt, dass unrichtige Angaben zur Unwirksamkeit der beantragten Genehmigung im Rahmen der vertragsärztlichen Tätigkeit führen können.... Datum Unterschrift des Antragsstellers ggf. Praxisstempel Gilt nur für angestellte Ärzte:... Datum Unterschrift des ärztlichen Leiters MVZ Stempel (Institut/Klinik/Krankenhaus) bzw. Unterschrift des anstellenden Arztes Stand: 22. August 2016 Seite 5 von 5 / Antrag invasive Kardiologie

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