Antrag. Kernspintomographie

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Größe: px
Ab Seite anzeigen:

Download "Antrag. Kernspintomographie"

Transkript

1 Antrag Kernspintomographie Bereich QS/QM Stand QM-Nr. II Seite 1 von 5 Antrag auf Genehmigung zur Durchführung Abrechnung von Untersuchungen in der Kernspintomographie (Kernspintomographie-Vereinbarung) nach den Qualifikationsvoraussetzungen gemäß 135 Abs. 2 SGB V Hinweis: Bitte füllen Sie das Antragsformular vollständig in Druckbuchstaben aus legen Sie alle zum Qualifikationsnachweis erforderlichen Unterlagen bei (z. B. Zeugnisse, Gerätenachweise). Vielen Dank! Angaben zum/r Leistungserbringer/in: _ Name, Vorname, Titel LANR Angaben zur Tätigkeit: Tätigkeitsart hausärztlich tätig fachärztlich tätig Fachgebiet Schwerpunkt / ggf. Zusatzbezeichnung ab/seit(datum) niedergelassen* angestellt** ermächtigt** * Praxisübernahme von / Gemeinschaftspraxis mit (Falls nicht zutreffend bitte streichen.) ** Name des anstellenden Arztes / des MVZ / der Einrichtung Tätigkeitsort(e) (Der Antrag bezieht sich auf folgende (Neben-)Betriebsstätten) Copyright Kassenärztliche Vereinigung Saarland Formular Kernspin Antrag :14

2 I. Nachweis der fachlichen Voraussetzungen 1. Erwerb der fachlichen Qualifikation in der allgemeinen Kernspintomographie innerhalb der Weiterbildung Ärzte mit der Berechtigung zum Führen der Gebiets- oder Schwerpunktbezeichnung gemäß 4 Abs. 1 Nr. 2 Diagnostische Radiologie Kinderradiologie Neuroradiologie Nuklearmedizin* (Facharzturke / Schwerpunktbezeichnung bitte dem Antrag beifügen) selbständige Indikationsstellung, Durchführung Befung der folgenden kernspintomographischen Untersuchungen unter Anleitung eines zur Weiterbildung berechtigten Arztes in der Kernspintomographie gemäß 4 Abs. 1 Nr. 1a d: a) Facharzt für Diagnostische Radiologie mindestens 1000 Untersuchungen (Hirn, Rückenmark, Skelett, Gelenke, Abdomen, Becken Thorax Organe) b) Schwerpunktbezeichnung Kinderradiologie mindestens 200 Untersuchungen von Kindern, davon 100 Untersuchungen des Gehirns des Rückenmarks c) Schwerpunktbezeichnung Neuroradiologie mindestens 1000 Untersuchungen des Schädels Spinalkanals d) Facharzt für Nuklearmedizin* mindestens 500 Untersuchungen * Ärzte mit der Berechtigung zum Führen der Gebietsbezeichnung Nuklearmedizin, welche ihre fachliche Qualifikation in der Kernspintomographie nach Abschluss der Facharztweiterbildung im Rahmen einer Fachke (bitte beifügen) nach der WBO erworben haben, müssen zusätzlich zu den Anforderungen nach Abs. 1 Nrn. 1 3 die erfolgreiche Teilnahme an einer Prüfung vor der Ärztekammer nachweisen. Kann der Nachweis über die erfolgreiche Teilnahme an einer Prüfung vor der Ärztekammer nicht geführt werden, ist die erfolgreiche Teilnahme an einem Kolloquium vor der KVS erforderlich. Abs. 3 gilt entsprechend. (Zeugnisse / Nachweise bitte dem Antrag beifügen) Stand: Seite 2 von 5

3 2. Erwerb der fachlichen Qualifikation in der allgemeinen Kernspintomographie außerhalb der Weiterbildung Ärzte mit der Berechtigung zum Führen der Gebiets- oder Schwerpunktbezeichnung Radiologie Radiologische Diagnostik Facharzt für... (Facharzturke / Schwerpunktbezeichnung bitte dem Antrag beifügen) selbständige Indikationsstellung, Durchführung Befung der folgenden kernspintomographischen Untersuchungen unter Anleitung eines zur Weiterbildung berechtigten Arztes in der Kernspintomographie gemäß 4 Abs. 1 Nr. 1a d (siehe Punkt 1) (Nachweise der Untersuchungen bitte beifügen) Nachweis einer mind. 24monatigen ganztägigen Tätigkeit in der kernspintomographischen Diagnostik unter Anleitung. Auf diese Tätigkeit kann eine zwölfmonatige ganztätige Tätigkeit in der computertomographischen Diagnostik unter Anleitung angerechnet werden. Die Anleitung hat nach den Nrn. 1 3 hat bei einem Arzt stattzufinden, der für die Durchführung der Weiterbildung in der Kernspintomographie nach der WBO berechtigt ist. Erfolgreiche Teilnahme an einem Kolloquium bei der Kassenärztlichen Vereinigung. 3. Erwerb der fachlichen Qualifikation für die Kernspintomographie der Mamma ( 4a) Ich erfülle die in 4 festgelegten Voraussetzungen für die allgemeine Kernspintomographie im Gebiet "Diagnostische Radiologie". Ich erfülle die fachlichen apparativen Voraussetzungen zur Ausführung Abrechnung von Leistungen der Röntgenmammographie der Mammasonographie gemäß der Vereinbarungen zur Strahlendiagnostik u. -therapie sowie zur Ultraschall-Vereinbarung gemäß 135 Abs. 2 SGB V. (entsprechende Nachweise bitte beifügen) Ich habe ein Zeugnis beigefügt, aus dem hervorgeht, daß eine selbständige Durchführung Befung kernspintomographischer Untersuchungen der Mamma bei mindestens 200 Pat. mit mindestens 50 % histologisch gesicherten Befen unter Anleitung eines Arztes nach 4 Abs. 1 Nr. 4 stattgefen hat. nach Erfüllung der formalen Voraussetzungen ist das Genehmigungsverfahren mit der erfolgreichen Teilnahme an einem Kolloquium vor der Qualitätssicherungskommission abzuschließen ( 4 Abs. 1 Buchst. d). Stand: Seite 3 von 5

4 II. Nachweis der apparativen Voraussetzungen Das vom Hersteller vollständig ausgefüllte unterschriebene Formular Technischer Datenbogen/Gewährleistungsgarantie ist dem Antrag beigefügt wird nachgereicht wurde bereits durch... nachgewiesen liegt der KVS bereits vor. Hersteller:... Gerät:... Gerätetyp:... Jede Veränderung an der Apparatur werde ich unverzüglich mitteilen. S t a n d o r t d e s G e r ä t e s Der/Die Kernspintomograph(en) steht/stehen a) in meiner Praxis b) in den Räumen der Apparategemeinschaft c) in einer anderen Praxis d) In sonstigen Einrichtungen (z.b. Krankenhaus) Stand: Seite 4 von 5

5 III. Abrechnungsgenehmigung durch andere KV Ich habe bereits eine Abrechnungsgenehmigung der KV... am... erhalten. Eine Durchschrift/Fotokopie dieser Genehmigung liegt bei. Erklärung des Antragstellers/der Antragstellerin: IV. Auflage zur fachlichen Befähigung gemäß 4a Abs. 2 Buchstabe a) Ich verpflichte mich mit meiner Unterschrift, in einem Abstand von jeweils 12 Monaten mindestens 50 selbständig erbrachte kernspintomographische Leistungen der Mamma entsprechend 4a Abs. 2 Buchstabe a) gegenüber der KVS nachzuweisen. V. Dokumentationsverpflichtung gemäß 4a Abs. 3 Ich verpflichte mich mit meiner Unterschrift, von mir aufgr der Ergebnisse einer kernspintomographischen Untersuchung der Mamma veranlasste Maßnahmen zur histologischen/zytologischen Abklärung zu dokumentieren diese meiner vorgenommenen prospektiven Diagnostik zuzuordnen. VI. Erklärung nach 6 Abs. 5 Mit meiner Unterschrift erkläre ich mich damit einverstanden, dass die Kassenärztliche Vereinigung Saarland die Qualitätssicherungskommission-Radiologie beauftragen kann, die in Betrieb befindliche(n) Kernspintomographieeinrichtung(en) daraufhin zu überprüfen, ob sie den Bestimmungen gemäß der Anlage I der Kernspintomographie-Vereinbarung entspricht / entsprechen. Mir ist bekannt, dass gemäß 20 Abs. 2 der Satzung der KV Saarland, eine Gebühr zu entrichten ist. Ich versichere hiermit die Vollständigkeit Richtigkeit aller vorstehenden Angaben. Datum Unterschrift des/r Leistungserbringers/in ggf. Stempel Bei angestellten Ärzten: Datum Unterschrift des anstellenden Arztes Stempel bzw. des ärztlichen Leiters des MVZ Stand: Seite 5 von 5

Antrag auf Abrechnungsgenehmigung für Leistungen der Kernspintomographie

Antrag auf Abrechnungsgenehmigung für Leistungen der Kernspintomographie Kassenärztliche Vereinigung Berlin Abteilung Qualitätssicherung Masurenallee 6 A 14057 Berlin Praxisstempel Telefon (030) 31003-221, Fax (030) 31003-730 Antrag auf Abrechnungsgenehmigung gemäß 135 Abs.

Mehr

Antrag. Strahlentherapie

Antrag. Strahlentherapie Antrag Strahlentherapie Bereich QS/QM Stand 16.03.2017 QM-Nr. II.09.2.1 Seite 1 von 5 Antrag auf Erteilung einer Genehmigung zur Durchführung Abrechnung von Untersuchungen in der Strahlentherapie nach

Mehr

(Für Kernspintomographie der Mamma und MR-Angiographie bitte gesonderten Antrag verwenden.) Name: Geburtsdatum: Facharzt-Anerkennung als: seit:

(Für Kernspintomographie der Mamma und MR-Angiographie bitte gesonderten Antrag verwenden.) Name: Geburtsdatum: Facharzt-Anerkennung als: seit: Bitte zurücksenden an: Kassenärztliche Vereinigung Mecklenburg-Vorpommern Geschäftsbereich Qualitätssicherung Neumühler Straße 22 19057 Schwerin Antrag auf Genehmigung zur Durchführung Abrechnung von Leistungen

Mehr

Antrag. Ich bin in Einzelpraxis/Berufsausübungsgemeinschaft zugelassener Vertragsarzt seit/ab: tt.mm.jj

Antrag. Ich bin in Einzelpraxis/Berufsausübungsgemeinschaft zugelassener Vertragsarzt seit/ab: tt.mm.jj Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Qualitätssicherung Elsenheimerstr. 39 80687 München Antrag auf Genehmigung zur Ausführung Abrechnung von Leistungen der Kernspintomographie ausgenommen Mamma Angiographie

Mehr

Antrag. Diabetologische Schwerpunktpraxis

Antrag. Diabetologische Schwerpunktpraxis Antrag Diabetologische Schwerpunktpraxis Bereich QS/QM Stand 01.03.2016 QM-Nr. II.09.2.1 Seite 1 von 5 Antrag auf Anerkennung als Diabetologische Schwerpunktpraxis (Nach der Diabetes-Vereinbarung zwischen

Mehr

12-monatige ständige Tätigkeit in der entsprechenden Röntgendiagnostik. c) Für die Röntgendiagnostik der Extremitäten eine mindestens

12-monatige ständige Tätigkeit in der entsprechenden Röntgendiagnostik. c) Für die Röntgendiagnostik der Extremitäten eine mindestens Anlage 15 Nachweis fachlicher Befähigung Vereinbarung Strahlendiagnostik und therapie gemäß der Vereinbarungen von Qualifikationsvoraussetzungen gem. 135 Abs. 2 SGB V I. Die/der Anzeigende gehört dem interdisziplinären

Mehr

Antrag. Antragsteller (bei angestelltem Arzt ist dies der Arbeitgeber, bei einem im MVZ tätigen Arzt der MVZ-Vertretungsberechtigte)

Antrag. Antragsteller (bei angestelltem Arzt ist dies der Arbeitgeber, bei einem im MVZ tätigen Arzt der MVZ-Vertretungsberechtigte) Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Qualitätssicherung Elsenheimerstr. 39 80687 München Antrag auf Genehmigung zur Ausführung Abrechnung von kernspintomographischen Untersuchungen der Mamma im Rahmen der

Mehr

Antrag - K e r n s p i n t o m o g r a p h i e - MR- A n g i o g r a p h i e

Antrag - K e r n s p i n t o m o g r a p h i e - MR- A n g i o g r a p h i e HAUPTSTELLE Ansprechpartner/in Sabine Fink / Beatrix Sydon Abteilung für Qualitätssicherung Telefon 0211 / 5970 8278 / -8035 40182 Düsseldorf Telefax 0211 / 5970 9278 / -9035 / -8160 E-Mail sabine.fink@kvno.de

Mehr

Antrag. Ich bin in Einzelpraxis/Berufsausübungsgemeinschaft zugelassener Vertragsarzt seit/ab: tt.mm.jj

Antrag. Ich bin in Einzelpraxis/Berufsausübungsgemeinschaft zugelassener Vertragsarzt seit/ab: tt.mm.jj Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Qualitätssicherung Elsenheimerstr. 39 80687 München Antrag auf Genehmigung zur Ausführung Abrechnung von Leistungen der Computertomographie im Rahmen der vertragsärztlichen

Mehr

Antrag auf Abrechnungsgenehmigung von Leistungen der Nuklearmedizin

Antrag auf Abrechnungsgenehmigung von Leistungen der Nuklearmedizin Kassenärztliche Vereinigung Berlin Abteilung Qualitätssicherung Masurenallee 6 A 14057 Berlin Praxisstempel Telefon (030) 31003-667, Fax (030) 31003-730 Antrag auf Abrechnungsgenehmigung gemäß der Vereinbarung

Mehr

Die Antragstellung erfolgt für mich persönlich (gilt nicht für angestellte Ärzte) LANR: (lebenslange Arztnummer, falls diese bekannt ist) LANR: LANR:

Die Antragstellung erfolgt für mich persönlich (gilt nicht für angestellte Ärzte) LANR: (lebenslange Arztnummer, falls diese bekannt ist) LANR: LANR: Antrag auf Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung von Leistungen der MR-Angiographie gemäß der Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen nach 135 Abs. 2 SGB V (Qualitätssicherungsvereinbarung

Mehr

Antrag auf Abrechnungsgenehmigung von Leistungen der Computertomographie

Antrag auf Abrechnungsgenehmigung von Leistungen der Computertomographie Kassenärztliche Vereinigung Berlin Abteilung Qualitätssicherung Masurenallee 6 A 14057 Berlin Praxisstempel Telefon (030) 31003-420, Fax (030) 31003-730 Antrag auf Abrechnungsgenehmigung von Leistungen

Mehr

Antrag auf Abrechnungsgenehmigung von Leistungen der Computertomographie

Antrag auf Abrechnungsgenehmigung von Leistungen der Computertomographie Kassenärztliche Vereinigung Berlin Abteilung Qualitätssicherung Masurenallee 6 A 14057 Berlin Praxisstempel Telefon (030) 31003-420, Fax (030) 31003-730 Antrag auf Abrechnungsgenehmigung von Leistungen

Mehr

Antrag auf Abrechnungsgenehmigung für Leistungen der MR-Angiographie

Antrag auf Abrechnungsgenehmigung für Leistungen der MR-Angiographie Kassenärztliche Vereinigung Berlin Abteilung Qualitätssicherung Masurenallee 6A 14057 Berlin Praxisstempel Telefon (030) 31003-221, Fax (030) 31003-730 Antrag auf Abrechnungsgenehmigung für Leistungen

Mehr

Antrag auf Abrechnungsgenehmigung

Antrag auf Abrechnungsgenehmigung Kassenärztliche Vereinigung Berlin Abteilung Qualitätssicherung Masurenallee 6 A 14057 Berlin Praxisstempel Telefon (030) 31003-562, - 284 Fax (030) 31003-730 Antrag auf Abrechnungsgenehmigung gemäß der

Mehr

Antrag auf Abrechnungsgenehmigung von Leistungen in der Strahlentherapie (einschl. Bestrahlungsplanung)

Antrag auf Abrechnungsgenehmigung von Leistungen in der Strahlentherapie (einschl. Bestrahlungsplanung) Praxisstempel Kassenärztliche Vereinigung Berlin Abteilung Qualitätssicherung Masurenallee 6 A 14057 Berlin Telefon (030) 31003-667, Fax (030) 31003-730 Antrag auf Abrechnungsgenehmigung von Leistungen

Mehr

W I C H T I G E H I N W E I S E Z U M A N T R A G

W I C H T I G E H I N W E I S E Z U M A N T R A G Bitte zurücksenden an: Kassenärztliche Vereinigung Bayerns CoC Qualitätssicherung Elsenheimerstr. 39 80687 München Arztadresse/-stempel Antrag eines Facharztes für Innere Medizin auf Genehmigung zur Ausführung

Mehr

Straße: PLZ/Ort: Telefon: Ich besitze die Anerkennung als: Facharzt für: seit: Niedergelassene Vertragsärzte: Niedergelassen seit: als:

Straße: PLZ/Ort: Telefon: Ich besitze die Anerkennung als: Facharzt für: seit: Niedergelassene Vertragsärzte: Niedergelassen seit: als: Kassenärztliche Vereinigung Sachsen-Anhalt Abt. Qualitätssicherung und -management Tel.0391/627 7453 Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung radiologischer Leistungen nach der Vereinbarung

Mehr

Antrag. Antragsteller (bei angestelltem Arzt ist dies der Arbeitgeber, bei einem im MVZ tätigen Arzt der MVZ-Vertretungsberechtigte)

Antrag. Antragsteller (bei angestelltem Arzt ist dies der Arbeitgeber, bei einem im MVZ tätigen Arzt der MVZ-Vertretungsberechtigte) Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Qualitätssicherung Elsenheimerstr. 39 80687 München Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der nuklearmedizinischen Diagnostik und Therapie

Mehr

Antrag. Ich bin in Einzelpraxis/Berufsausübungsgemeinschaft zugelassener Vertragsarzt seit/ab: tt.mm.jj

Antrag. Ich bin in Einzelpraxis/Berufsausübungsgemeinschaft zugelassener Vertragsarzt seit/ab: tt.mm.jj Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Qualitätssicherung Elsenheimerstr. 39 80687 München Antrag auf Genehmigung zur Ausführung Abrechnung von Leistungen der Knochendichtemessung im Rahmen der vertragsärztlichen

Mehr

Antrag auf Ausführung und Abrechnung von Leistungen zur spezialisierten geriatrischen Diagnostik (Geriatrie)

Antrag auf Ausführung und Abrechnung von Leistungen zur spezialisierten geriatrischen Diagnostik (Geriatrie) Antrag auf Ausführung Abrechnung von Kassenärztliche Vereinigung Berlin Abteilung Qualitätssicherung Masurenallee 6A 14057 Berlin Praxisstempel Telefon (030) 31003-242, Fax (030) 31003-305 Antrag auf Ausführung

Mehr

Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Ultraschalldiagnostik (Gefäßdiagnostik)

Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Ultraschalldiagnostik (Gefäßdiagnostik) Kassenärztliche Vereinigung Hamburg Qualitätssicherung / Abrechnungsgenehmigung Humboldtstraße 56 22083 Hamburg Arztstempel Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Ultraschalldiagnostik

Mehr

Antrag zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der nuklearmedizinischen Diagnostik und Therapie

Antrag zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der nuklearmedizinischen Diagnostik und Therapie KV RLP RZ Trier Postfach 2308 54213 Trier Abteilung Qualitätssicherung E-Mail genehmigung@kv-rlp.de Fax 0261 39002-170 Telefon 06131 326-326 www.kv-rlp.de/791356 Antrag zur Ausführung Abrechnung von Leistungen

Mehr

Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Balneophototherapie

Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Balneophototherapie Kassenärztliche Vereinigung Hamburg Qualitätssicherung / Abrechnungsgenehmigung Humboldtstraße 56 22083 Hamburg Arztstempel Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Balneophototherapie

Mehr

Straße: Facharzt für: ggf. Schwerpunkt- bzw. Zusatzbezeichnung: seit: Niedergelassen seit: Niederlassung geplant ab: Gemeinschaftspraxis mit:

Straße: Facharzt für: ggf. Schwerpunkt- bzw. Zusatzbezeichnung: seit: Niedergelassen seit: Niederlassung geplant ab: Gemeinschaftspraxis mit: 1 A n t r a g auf Ausführung und Abrechnung von Leistungen der invasiven Kardiologie gemäß 135 Abs. 2 SGB V der Qualitätssicherungsvereinbarung zur invasiven Kardiologie Name: Praxisanschrift: Straße:

Mehr

Antrag. Zytologie. zytologischen Untersuchungen zur Diagnostik der Karzinome des weiblichen Genitale

Antrag. Zytologie. zytologischen Untersuchungen zur Diagnostik der Karzinome des weiblichen Genitale Antrag Zytologie Bereich QS/QM Stand 01.03.2016 QM-Nr. II.09.2.1 Seite 1 von 5 Antrag auf Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung von zytologischen Untersuchungen zur Diagnostik der Karzinome des weiblichen

Mehr

Name, Vorname, Titel. Vertragliche Tätigkeit beantragt am für folgende Fachrichtung: Aufnahme der Tätigkeit geplant zum Tätigkeit aufgenommen am

Name, Vorname, Titel. Vertragliche Tätigkeit beantragt am für folgende Fachrichtung: Aufnahme der Tätigkeit geplant zum Tätigkeit aufgenommen am KV HESSEN I Europa-Allee 90 I 60486 Frankfurt Kassenärztliche Vereinigung Hessen Qualitätssicherung Europa-Allee 90 60486 Frankfurt Photodynamische Therapie am Augenhintergrund Antrag auf Genehmigung zur

Mehr

Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Positronenemissionstomographie

Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Positronenemissionstomographie Kassenärztliche Vereinigung Hamburg Qualitätssicherung Postfach 76 06 20 22056 Hamburg Arztstempel Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Positronenemissionstomographie

Mehr

Antrag. Ich bin in Einzelpraxis/Berufsausübungsgemeinschaft zugelassener Vertragsarzt seit/ab: tt.mm.jj

Antrag. Ich bin in Einzelpraxis/Berufsausübungsgemeinschaft zugelassener Vertragsarzt seit/ab: tt.mm.jj Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Qualitätssicherung Elsenheimerstr. 39 80687 München Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der kurativen Mammographie im Rahmen der vertragsärztlichen

Mehr

Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der radiologischen Diagnostik

Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der radiologischen Diagnostik Kassenärztliche Vereinigung Hamburg (KVH) Qualitätssicherung / Abrechnungsgenehmigung Humboldtstraße 56 22083 Hamburg Arztstempel Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der

Mehr

Antrag auf Abrechnungsgenehmigung von Leistungen der interventionellen Radiologie

Antrag auf Abrechnungsgenehmigung von Leistungen der interventionellen Radiologie Kassenärztliche Vereinigung Berlin Abteilung Qualitätssicherung Masurenallee 6 A 14057 Berlin Praxisstempel Telefon (030) 31003-562, Fax (030) 31003-730 Antrag auf Abrechnungsgenehmigung gemäß der Vereinbarung

Mehr

auf Genehmigung zur Durchführung von Leistungen der nuklearmedizinischen Diagnostik und Therapie im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung

auf Genehmigung zur Durchführung von Leistungen der nuklearmedizinischen Diagnostik und Therapie im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung und Therapie im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung gemäß der Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und -therapie nach 135 Abs. 2 SGB V Antragsteller/-in: (Vertragsarzt, ermächtigter Arzt, MVZ und Name

Mehr

Antrag auf Ausführung und Abrechnung von molekulargenetischen Untersuchungen bei monogenen Erkrankungen

Antrag auf Ausführung und Abrechnung von molekulargenetischen Untersuchungen bei monogenen Erkrankungen Kassenärztliche Vereinigung Berlin Abteilung Qualitätssicherung Masurenallee 6A 14057 Berlin Praxisstempel Telefon (030) 31003-307, Fax (030) 31003-305 Antrag auf Ausführung und Abrechnung von molekulargenetischen

Mehr

Name, Vorname, Titel. Vertragliche Tätigkeit beantragt am für folgende Fachrichtung: Aufnahme der Tätigkeit geplant zum Tätigkeit aufgenommen am

Name, Vorname, Titel. Vertragliche Tätigkeit beantragt am für folgende Fachrichtung: Aufnahme der Tätigkeit geplant zum Tätigkeit aufgenommen am KV HESSEN I Europa-Allee 90 I 60486 Frankfurt Kassenärztliche Vereinigung Hessen Qualitätssicherung Europa-Allee 90 60486 Frankfurt Spezielle Laboratoriumsuntersuchungen Antrag auf Genehmigung zur Ausführung

Mehr

zur Ausübung radiologischer Tätigkeit

zur Ausübung radiologischer Tätigkeit Abteilung Qualitätssicherung Bismarckallee 1-6 23795 Bad Segeberg Telefon: 04551/883-578 Fax: 04551/883-7578 Email: doreen.dammeyer@kvsh.de Antrag zur Ausübung radiologischer Tätigkeit Ich beantrage hiermit

Mehr

gemäß der Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und -therapie vom 10. Februar 1993 in der Fassung vom 01. Januar 2015

gemäß der Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und -therapie vom 10. Februar 1993 in der Fassung vom 01. Januar 2015 Antrag Posteingangsnummer BGST von KVS auszufüllen! auf Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung von Leistungen der nuklearmedizinischen Diagnostik und Therapie im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung

Mehr

Antrag auf Abrechnungsgenehmigung von speziellen Laboratoriumsuntersuchungen

Antrag auf Abrechnungsgenehmigung von speziellen Laboratoriumsuntersuchungen Kassenärztliche Vereinigung Berlin Abteilung Qualitätssicherung Masurenallee 6 A 14057 Berlin Praxisstempel Telefon (030) 31003-307, Fax (030) 31003-305 Antrag auf Abrechnungsgenehmigung von nach der Vereinbarung

Mehr

Antrag. Ich bin in Einzelpraxis/Berufsausübungsgemeinschaft zugelassener Vertragsarzt seit/ab: tt.mm.jj

Antrag. Ich bin in Einzelpraxis/Berufsausübungsgemeinschaft zugelassener Vertragsarzt seit/ab: tt.mm.jj Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Qualitätssicherung Vogelsgarten 6 90402 Nürnberg Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der kardiorespiratorischen Polysomnographie (einschließlich

Mehr

Antrag N u k l e a r m e d i z i n

Antrag N u k l e a r m e d i z i n HAUPTSTELLE Ansprechpartner/in Sabine Fink / Beatrix Sydon Abteilung für Qualitätssicherung Telefon 0211 / 5970 8278 / -8035 40182 Düsseldorf Telefax 0211 / 5970 9278 / -9035 / -8160 E-Mail sabine.fink@kvno.de

Mehr

Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Mammographie

Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Mammographie Kassenärztliche Vereinigung Hamburg (KVH) Qualitätssicherung / Abrechnungsgenehmigung Humboldtstraße 56 22083 Hamburg Arztstempel Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der

Mehr

Name, Vorname, Titel. Vertragliche Tätigkeit beantragt am für folgende Fachrichtung: Aufnahme der Tätigkeit geplant zum Tätigkeit aufgenommen am

Name, Vorname, Titel. Vertragliche Tätigkeit beantragt am für folgende Fachrichtung: Aufnahme der Tätigkeit geplant zum Tätigkeit aufgenommen am KV HESSEN I Europa-Allee 90 I 60486 Frankfurt Kassenärztliche Vereinigung Hessen Qualitätssicherung Europa-Allee 90 60486 Frankfurt Diagnostik und Therapie schlafbezogener Atmungsstörungen kardiorespiratorischen

Mehr

Die Antragstellung erfolgt für mich persönlich (gilt nicht für Angestellte) LANR: LANR: LANR: 1.Betriebstätte (Adresse) BSNR (Betriebsstättennummer):

Die Antragstellung erfolgt für mich persönlich (gilt nicht für Angestellte) LANR: LANR: LANR: 1.Betriebstätte (Adresse) BSNR (Betriebsstättennummer): Antrag auf Genehmigung zur Durchführung Abrechnung psychotherapeutischer Leistungen als ärztlicher Psychotherapeut ( 5 der Psychotherapie-Vereinbarung) WICHTIGE HINWEISE ZUM ANTRAG Bitte beachten Sie,

Mehr

Antrag. Ich bin in Einzelpraxis/Berufsausübungsgemeinschaft zugelassener Vertragsarzt seit/ab: tt.mm.jj

Antrag. Ich bin in Einzelpraxis/Berufsausübungsgemeinschaft zugelassener Vertragsarzt seit/ab: tt.mm.jj Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Qualitätssicherung Elsenheimerstr. 39 80687 München Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Herzschrittmacher- Kontrolle nach der Qualitätssicherungsvereinbarung

Mehr

Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der MR Angiographie

Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der MR Angiographie Kassenärztliche Vereinigung Hamburg Qualitätssicherung / Abrechnungsgenehmigung Humboldtstraße 56 22083 Hamburg Arztstempel Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der MR Angiographie

Mehr

Antrag auf Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Dünndarm-Kapselendoskopie

Antrag auf Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Dünndarm-Kapselendoskopie Kassenärztliche Vereinigung Berlin Abteilung Qualitätssicherung Masurenallee 6A 14057 Berlin Praxisstempel Telefon (030) 31003-319, Fax (030) 31003-305 Antrag auf Ausführung und Abrechnung von Leistungen

Mehr

Antrag auf Genehmigung zur Teilnahme an der Qualitätssicherungsvereinbarung zu den Blutreinigungsverfahren

Antrag auf Genehmigung zur Teilnahme an der Qualitätssicherungsvereinbarung zu den Blutreinigungsverfahren Kassenärztliche Vereinigung Hamburg Qualitätssicherung / Abrechnungsgenehmigung Humboldtstraße 56 22083 Hamburg Arztstempel Antrag auf Genehmigung zur Teilnahme an der Qualitätssicherungsvereinbarung zu

Mehr

Name, Vorname, Titel

Name, Vorname, Titel KV HESSEN I Europa-Allee 90 I 60486 Frankfurt Kassenärztliche Vereinigung Hessen Qualitätssicherung Europa-Allee 90 60486 Frankfurt Sozialpsychiatrie Antrag zur Teilnahme an der Vereinbarung gemäß 85 Abs.

Mehr

Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der invasiven Kardiologie

Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der invasiven Kardiologie Kassenärztliche Vereinigung Hamburg Qualitätssicherung / Abrechnungsgenehmigung Humboldtstraße 56 22083 Hamburg Arztstempel Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der invasiven

Mehr

Vereinbarung. vom 10. Februar 1993. Stand 1. Januar 2015. (Anlagen zum BMV Ä [3])

Vereinbarung. vom 10. Februar 1993. Stand 1. Januar 2015. (Anlagen zum BMV Ä [3]) Vereinbarung von Qualifikationsvoraussetzungen gemäß 135 Abs. 2 SGB V zur Durchführung von Untersuchungen in der Kernspintomographie (Kernspintomographie-Vereinbarung) vom 10. Februar 1993 Stand 1. Januar

Mehr

Antrag. Sonographie. Bereich QS/QM Stand QM-Nr. II Seite 1 von 7. Angaben zum/r Leistungserbringer/in: Angaben zur Tätigkeit:

Antrag. Sonographie. Bereich QS/QM Stand QM-Nr. II Seite 1 von 7. Angaben zum/r Leistungserbringer/in: Angaben zur Tätigkeit: Antrag Sonographie Bereich QS/QM Stand 27.11.2017 QM-Nr. II.09.2.1 Seite 1 von 7 Antrag auf Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung von sonographischen Untersuchungen unter Bezugnahme auf die Qualifikationsvoraussetzungen

Mehr

Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von ambulanten Operationen

Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von ambulanten Operationen Kassenärztliche Vereinigung Hamburg Qualitätssicherung / Abrechnungsgenehmigung Humboldtstraße 56 22083 Hamburg Arztstempel Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von ambulanten Operationen

Mehr

zur Änderung der Qualitätssicherungsvereinbarung zu den Blutreinigungsverfahren gemäß 135 Abs. 2 SGB V

zur Änderung der Qualitätssicherungsvereinbarung zu den Blutreinigungsverfahren gemäß 135 Abs. 2 SGB V Die Kassenärztliche Bundesvereinigung, K.d.ö.R., Köln einerseits und der AOK-Bundesverband, K.d.ö.R., Bonn, der Bundesverband der Betriebskrankenkassen, K.d.ö.R., Essen, der IKK-Bundesverband, K.d.ö.R.,

Mehr

Name, Vorname, Titel LANR. Vertragliche Tätigkeit beantragt am für folgende Fachrichtung: Aufnahme der Tätigkeit geplant zum Tätigkeit aufgenommen am

Name, Vorname, Titel LANR. Vertragliche Tätigkeit beantragt am für folgende Fachrichtung: Aufnahme der Tätigkeit geplant zum Tätigkeit aufgenommen am Bitte zurücksenden an! Kassenärztliche Vereinigung Hessen Qualitätssicherung Europa-Allee 90 60486 Frankfurt Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen nach 135 Abs. 2 SGB V zur diagnostischen Positronenemissionstomographie

Mehr

Name, Vorname, Titel. Vertragliche Tätigkeit beantragt am für folgende Fachrichtung: Aufnahme der Tätigkeit geplant zum Tätigkeit aufgenommen am

Name, Vorname, Titel. Vertragliche Tätigkeit beantragt am für folgende Fachrichtung: Aufnahme der Tätigkeit geplant zum Tätigkeit aufgenommen am KV HESSEN I Europa-Allee 90 I 60486 Frankfurt Kassenärztliche Vereinigung Hessen Qualitätssicherung Substitution & weitere Genehmigungen Europa-Allee 90 60486 Frankfurt Spezialisierte geriatrische Diagnostik

Mehr

Antrag auf Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung psychotherapeutischer Leistungen

Antrag auf Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung psychotherapeutischer Leistungen Antrag auf Genehmigung zur Durchführung Abrechnung psychotherapeutischer Leistungen als psychologischer Psychotherapeut ( 6 der PT-Vereinbarung) als Kinder- Jugendlichenpsychotherapeut ( 7 der PT-Vereinbarung)

Mehr

Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der radiologischen Diagnostik

Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der radiologischen Diagnostik Kassenärztliche Vereinigung Hamburg Qualitätssicherung Humboldtstraße 56 22083 Hamburg Antragsteller/in: Vor- und Zuname Anschrift Telefon-Nr.: Praxisaufnahme: Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und

Mehr

Antrag auf Genehmigung zur Durchführung von Laboratoriums-Untersuchungen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung

Antrag auf Genehmigung zur Durchführung von Laboratoriums-Untersuchungen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung KASSENÄRZTLICHE VEREINIGUNG SACHSEN KÖRPERSCHAFT DES ÖFFENTLICHEN RECHTS Antrag auf Genehmigung zur Durchführung von Laboratoriums-Untersuchungen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung gemäß der Richtlinien

Mehr

Name, Vorname, Titel. Vertragliche Tätigkeit beantragt am für folgende Fachrichtung: Aufnahme der Tätigkeit geplant zum Tätigkeit aufgenommen am

Name, Vorname, Titel. Vertragliche Tätigkeit beantragt am für folgende Fachrichtung: Aufnahme der Tätigkeit geplant zum Tätigkeit aufgenommen am KV HESSEN I Europa-Allee 90 I 60486 Frankfurt Kassenärztliche Vereinigung Hessen Qualitätssicherung Europa-Allee 90 60486 Frankfurt Diagnostik und Therapie schlafbezogener Atmungsstörungen kardiorespiratorischen

Mehr

Kassenärztliche Vereinigung Hessen. Qualitätssicherung Substitution & weitere Genehmigungen. Europa-Allee Frankfurt

Kassenärztliche Vereinigung Hessen. Qualitätssicherung Substitution & weitere Genehmigungen. Europa-Allee Frankfurt KV HESSEN I Europa-Allee 90 I 60486 Frankfurt Kassenärztliche Vereinigung Hessen Qualitätssicherung Substitution & weitere Genehmigungen Europa-Allee 90 60486 Frankfurt Substitutionsgestützte Behandlung

Mehr

Name, Vorname, Titel. Vertragliche Tätigkeit beantragt am für folgende Fachrichtung: Aufnahme der Tätigkeit geplant zum Tätigkeit aufgenommen am

Name, Vorname, Titel. Vertragliche Tätigkeit beantragt am für folgende Fachrichtung: Aufnahme der Tätigkeit geplant zum Tätigkeit aufgenommen am KV HESSEN I Europa-Allee 90 I 60486 Frankfurt Kassenärztliche Vereinigung Hessen Qualitätssicherung Europa-Allee 90 60486 Frankfurt Spezialisierte geriatrische Diagnostik Antrag auf Genehmigung zur Ausführung

Mehr

Erklärung zu den 4 bis 6 der Qualitätssicherungsvereinbarung zu den Blutreinigungsverfahren

Erklärung zu den 4 bis 6 der Qualitätssicherungsvereinbarung zu den Blutreinigungsverfahren Erklärung zu den 4 bis 6 der Qualitätssicherungsvereinbarung zu den Blutreinigungsverfahren Name:... Praxisanschrift Straße:... PLZ/Ort:... Telefon:... Ich bin Facharzt/ärztin für Innere Medizin und Nephrologie

Mehr

Antrag. Ich bin in Einzelpraxis/Berufsausübungsgemeinschaft zugelassener Vertragsarzt seit/ab: tt.mm.jj

Antrag. Ich bin in Einzelpraxis/Berufsausübungsgemeinschaft zugelassener Vertragsarzt seit/ab: tt.mm.jj Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Qualitätssicherung Elsenheimerstr. 39 80687 München Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Angiographien mittels Magnet- Resonanz-Tomographie (MR-Angiographien)

Mehr

Antrag V a k u u m b i o p s i e d e r B r u s t

Antrag V a k u u m b i o p s i e d e r B r u s t Hauptstelle, Abteilung Qualitätssicherung, 40182 Düsseldorf Ansprechpartner kurative Versorgung: Sabine Fink 0211 / 59 70 8278 0211 / 59 70-9278 sabine.fink@kvno.de Beatrix Sydon 0211 / 59 70 8035 0211

Mehr

Antrag Strahlentherapie

Antrag Strahlentherapie HAUPTSTELLE Ansprechpartner/in Sabine Fink / Beatrix Sydon Abteilung für Qualitätssicherung Telefon 0211 / 5970 8278 / -8035 40182 Düsseldorf Telefax 0211 / 5970 9278 / -9035 / -8160 E-Mail sabine.fink@kvno.de

Mehr

Voraussetzungen gemäß 135 Abs. 2 SGB V zur Ausführung und Abrechnung invasiver kardiologischer Leistungen. (Vereinbarung zur invasiven Kardiologie) *

Voraussetzungen gemäß 135 Abs. 2 SGB V zur Ausführung und Abrechnung invasiver kardiologischer Leistungen. (Vereinbarung zur invasiven Kardiologie) * Voraussetzungen gemäß 135 Abs. 2 SGB V zur Ausführung und Abrechnung invasiver kardiologischer Leistungen (Vereinbarung zur invasiven Kardiologie) * * zuletzt geändert am 26.09.2012, in Kraft getreten

Mehr

A n t r a g. Name:... Straße:... PLZ/Ort:... Telefon:... Facharzt für:... Niedergelassen seit:... Niederlassung geplant ab:...

A n t r a g. Name:... Straße:... PLZ/Ort:... Telefon:... Facharzt für:... Niedergelassen seit:... Niederlassung geplant ab:... A n t r a g auf Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung von Balneophototherapie nach der Qualitätssicherungsvereinbarung gemäß 135 Abs. 2 SGB V zur Balneophototherapie (EBM-Ziffer 10350) Name:... Praxisanschrift

Mehr

Ich eröffne eine neue Praxis im Bereich der KV Bremen am:... Dr... Ich werde ab... in der bestehenden Praxisgemeinschaft/

Ich eröffne eine neue Praxis im Bereich der KV Bremen am:... Dr... Ich werde ab... in der bestehenden Praxisgemeinschaft/ Ärztliche Stelle Niedersachen/Bremen Berliner Allee 20 30175 Hannover Sehr geehrte Damen und Herren, hiermit erkläre ich mich bereit, an den Qualitätssicherungsmaßnahmen gem. 16 Abs. 3 RöV teilzunehmen

Mehr

Antrag auf Abrechnungsgenehmigung zur Durchführung von psychotherapeutischen Leistungen

Antrag auf Abrechnungsgenehmigung zur Durchführung von psychotherapeutischen Leistungen Kassenärztliche Vereinigung Berlin Abteilung Qualitätssicherung Masurenallee 6 A 14057 Berlin Praxisstempel Telefon (030) 31003-423, Fax (030) 31003-305 Antrag auf Abrechnungsgenehmigung psychotherapeutischen

Mehr

A N T R A G auf Genehmigung zur Teilnahme an der sozialpsychiatrischen Versorgung von Kindern und Jugendlichen

A N T R A G auf Genehmigung zur Teilnahme an der sozialpsychiatrischen Versorgung von Kindern und Jugendlichen KV RLP RZ Trier Postfach 2308 54213 Trier Abteilung Qualitätssicherung E-Mail genehmigung@kv-rlp.de Fax 0261 39002-170 06131 326-326 www.kv-rlp.de/251264 A N T R A G auf Genehmigung zur Teilnahme an der

Mehr

Antrag auf Abrechnungsgenehmigung zur Durchführung von psychotherapeutischen Leistungen

Antrag auf Abrechnungsgenehmigung zur Durchführung von psychotherapeutischen Leistungen Kassenärztliche Vereinigung Berlin Abteilung Qualitätssicherung Masurenallee 6 A 14057 Berlin Praxisstempel Telefon (030) 31003-423, Fax (030) 31003-305 Antrag auf Abrechnungsgenehmigung psychotherapeutischen

Mehr

Antrag auf Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung von Herzschrittmacher-Kontrollen nach den GOP 13571/ 13573/ bzw / 04413/ EBM

Antrag auf Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung von Herzschrittmacher-Kontrollen nach den GOP 13571/ 13573/ bzw / 04413/ EBM HAUPTSTELLE Kontakt : Ralf Becker Abteilung Qualitätssicherung Telefon: (0211) 5970-8067 40182 Düsseldorf Telefax: (0211) 5970-9067 Ralf.Becker@kvno.de Kontakt : Julia Jansen Telefon: (0211) 5970-8223

Mehr

Antrag. Ich bin Vertretungsberechtigter der BAG (Name der BAG) Ich bin Vertretungsberechtigter des MVZ

Antrag. Ich bin Vertretungsberechtigter der BAG (Name der BAG) Ich bin Vertretungsberechtigter des MVZ Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Qualitätssicherung Elsenheimerstr. 39 80687 München Fax-Nummer: 089/57093-4398 Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Langzeit-elektrokardiographischen

Mehr

Antrag eines Facharztes für Physikalische und Rehabilitative Medizin

Antrag eines Facharztes für Physikalische und Rehabilitative Medizin Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Qualitätssicherung Team Sonographie Elsenheimerstr. 39 80687 München Antrag eines Facharztes für Physikalische und Rehabilitative Medizin auf Genehmigung zur Ausführung

Mehr

Kassenärztliche Vereinigung Hessen. Qualitätssicherung. Europa-Allee Frankfurt. (Vertragsarzt und ermächtige Einrichtung)

Kassenärztliche Vereinigung Hessen. Qualitätssicherung. Europa-Allee Frankfurt. (Vertragsarzt und ermächtige Einrichtung) KV HESSEN I Europa-Allee 90 I 60486 Frankfurt Kassenärztliche Vereinigung Hessen Qualitätssicherung Europa-Allee 90 60486 Frankfurt Versorgung chronisch niereninsuffizienter Patienten Kooperatives Zusammenwirken

Mehr

Antrag eines Facharztes für Orthopädie und Unfallchirurgie

Antrag eines Facharztes für Orthopädie und Unfallchirurgie Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Qualitätssicherung Team Sonographie Elsenheimerstr. 39 80687 München Antrag eines Facharztes für Orthopädie und Unfallchirurgie auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung

Mehr

Antrag. Antragsteller (bei angestelltem Arzt ist dies der Arbeitgeber, bei einem im MVZ tätigen Arzt der MVZ-Vertretungsberechtigte)

Antrag. Antragsteller (bei angestelltem Arzt ist dies der Arbeitgeber, bei einem im MVZ tätigen Arzt der MVZ-Vertretungsberechtigte) Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Qualitätssicherung Elsenheimerstr. 39 80687 München Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Linksherzkatheteruntersuchungen im Rahmen der vertragsärztlichen

Mehr

Sämtliche Angaben in diesem Antrag werden für die Entscheidung zur Erteilung der Genehmigung nach den Laborrichtlinien benötigt.

Sämtliche Angaben in diesem Antrag werden für die Entscheidung zur Erteilung der Genehmigung nach den Laborrichtlinien benötigt. Arztstempel Kassenärztliche Vereinigung Thüringen Abteilung Qualitätssicherung Zum Hospitalgraben 8 99425 Weimar ANTRAG auf Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung von Laboratoriumsuntersuchungen aus

Mehr

ANTRAG AUF EINE GENEHMIGUNG ZUR AUSFÜHRUNG UND ABRECHNUNG SONOGARPHISCHER UNTERSUCHUNGEN

ANTRAG AUF EINE GENEHMIGUNG ZUR AUSFÜHRUNG UND ABRECHNUNG SONOGARPHISCHER UNTERSUCHUNGEN zurück an: Kassenärztliche Vereinigung Mecklenburg Vorpommern Abteilung Qualitätssicherung FAX 0385 743166376, email: mrothe@kvmv.de Postfach 16 01 45 19091 Schwerin ANTRAG AUF EINE GENEHMIGUNG ZUR AUSFÜHRUNG

Mehr

Vertragliche Tätigkeit beantragt am für folgende Fachrichtung: Aufnahme der Tätigkeit geplant zum Tätigkeit aufgenommen am

Vertragliche Tätigkeit beantragt am für folgende Fachrichtung: Aufnahme der Tätigkeit geplant zum Tätigkeit aufgenommen am KV HESSEN I Europaallee 90 I 60486 Frankfurt Kassenärztliche Vereinigung Hessen Qualitätssicherung Europaallee 90 60486 Frankfurt Hörgeräteversorgung Kinder Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung

Mehr

Antrag auf. ... ggf. Titel Name, Vorname. ... Wohnungsanschrift (falls die vertragsärztliche Tätigkeit noch nicht aufgenommen wurde) Telefon

Antrag auf. ... ggf. Titel Name, Vorname. ... Wohnungsanschrift (falls die vertragsärztliche Tätigkeit noch nicht aufgenommen wurde) Telefon KV RLP RZ Trier Postfach 2308 54213 Trier Abteilung Qualitätssicherung E-Mail genehmigung@kv-rlp.de Fax 0261 39002-5170 Telefon 06131 326-326 www.kv-rlp.de/528200 Antrag auf Genehmigung zur Ausführung

Mehr

in der Fassung vom gültig ab Abschnitt A Allgemeine Bestimmungen Ziel und Inhalt

in der Fassung vom gültig ab Abschnitt A Allgemeine Bestimmungen Ziel und Inhalt Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen nach 135 Abs. 2 SGB V zur interventionellen Radiologie (Qualitätssicherungsvereinbarung zur interventionellen Radiologie) in der Fassung vom 31.08.2010 gültig

Mehr

im Rahmen der nach 12 geltenden Übergangsregelung (zu stellen spätestens bis )

im Rahmen der nach 12 geltenden Übergangsregelung (zu stellen spätestens bis ) Kassenärztliche Vereinigung Berlin Abteilung Qualitätssicherung Masurenallee 6 A 14057 Berlin Praxisstempel Telefon (030) 31003-667, Fax (030) 31003-730 Antrag auf Abrechnungsgenehmigung von Leistungen

Mehr

Vertragliche Tätigkeit beantragt am Aufnahme der Tätigkeit geplant zum

Vertragliche Tätigkeit beantragt am Aufnahme der Tätigkeit geplant zum KV HESSEN I Europa-Allee 90 I 60486 Frankfurt Kassenärztliche Vereinigung Hessen Qualitätssicherung Europa-Allee 90 60486 Frankfurt Ultraschalldiagnostik Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen nach

Mehr

Antrag eines Facharztes für Neurologie

Antrag eines Facharztes für Neurologie Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Qualitätssicherung Team Sonographie Elsenheimerstr. 39 80687 München Antrag eines Facharztes für Neurologie auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Ultraschall-Untersuchungen

Mehr

FA für: Praxisanschrift:

FA für: Praxisanschrift: Kassenärztliche Vereinigung Brandenburg Fachbereich Qualitätssicherung Postfach 60 08 61 14408 Potsdam Körperschaft des öffentlichen Rechts Unternehmensbereich Qualitätssicherung / Sicherstellung A N T

Mehr

Antrag auf Abrechnungsgenehmigung zur Durchführung von psychotherapeutischen Leistungen

Antrag auf Abrechnungsgenehmigung zur Durchführung von psychotherapeutischen Leistungen Kassenärztliche Vereinigung Berlin Abteilung Qualitätssicherung Masurenallee 6A 14057 Berlin Praxisstempel Telefon (030) 31003-423, Fax (030) 31003-305 Antrag auf Abrechnungsgenehmigung zur Durchführung

Mehr

Name, Vorname, Titel. Vertragliche Tätigkeit beantragt am für folgende Fachrichtung: Aufnahme der Tätigkeit geplant zum Tätigkeit aufgenommen am

Name, Vorname, Titel. Vertragliche Tätigkeit beantragt am für folgende Fachrichtung: Aufnahme der Tätigkeit geplant zum Tätigkeit aufgenommen am KV HESSEN I Georg-Voigt-Straße 15 I 60325 Frankfurt Kassenärztliche Vereinigung Hessen Qualitätssicherung Georg-Voigt-Straße 15 60325 Frankfurt Zervix-Zytologie Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und

Mehr

Antrag. Antragsteller (bei angestelltem Arzt ist dies der Arbeitgeber, bei einem im MVZ tätigen Arzt der MVZ-Vertretungsberechtigte)

Antrag. Antragsteller (bei angestelltem Arzt ist dies der Arbeitgeber, bei einem im MVZ tätigen Arzt der MVZ-Vertretungsberechtigte) Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Qualitätssicherung Elsenheimerstr. 39 80687 München Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der diagnostischen Radiologie im Rahmen der vertragsärztlichen

Mehr

zur Durchführung und Abrechnung von Leistungen der invasiven Kardiologie (Vereinbarung zur invasiven Kardiologie)

zur Durchführung und Abrechnung von Leistungen der invasiven Kardiologie (Vereinbarung zur invasiven Kardiologie) Abteilung Qualitätssicherung Bismarckallee 1-6 23795 Bad Segeberg Tel.: 04551/883-533 Fax: 04551/883-7533 email: christine.sancion@kvsh.de ANTRAG zur Durchführung und Abrechnung von Leistungen der invasiven

Mehr

Name des Antragstellers: Niedergelassener Arzt in Einzelpraxis Berufsausübungsgemeinschaft

Name des Antragstellers: Niedergelassener Arzt in Einzelpraxis Berufsausübungsgemeinschaft Kassenärztliche Vereinigung Berlin Abteilung Qualitätssicherung Masurenallee 6 A 14057 Berlin Praxisstempel Telefon (030) 31003-667, Fax (030) 31003-730 Antrag auf Abrechnungsgenehmigung von Leistungen

Mehr

Kassenärztliche Vereinigung Hessen. Qualitätssicherung. Europa-Allee Frankfurt. Apherese

Kassenärztliche Vereinigung Hessen. Qualitätssicherung. Europa-Allee Frankfurt. Apherese KV HESSEN I Europa-Allee 90 I 60486 Frankfurt Kassenärztliche Vereinigung Hessen Qualitätssicherung Europa-Allee 90 60486 Frankfurt Apherese als extrakorporales Hämotherapieverfahren Richtlinie Methoden

Mehr

Antrag eines Facharztes für Nuklearmedizin

Antrag eines Facharztes für Nuklearmedizin Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Qualitätssicherung Team Sonographie Elsenheimerstr. 39 80687 München Antrag eines Facharztes für Nuklearmedizin auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Ultraschall-Untersuchungen

Mehr

Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Vakuumbiopsie der Brust

Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Vakuumbiopsie der Brust Kassenärztliche Vereinigung Hamburg Qualitätssicherung / Abrechnungsgenehmigung Humboldtstraße 56 22083 Hamburg Arztstempel Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Vakuumbiopsie

Mehr

Dialyse-Antrag LANR: BSNR: Straße:... PLZ/Ort:... Telefon:... Telefax: Medizinisches Versorgungszentrum (MVZ): ...

Dialyse-Antrag LANR: BSNR: Straße:... PLZ/Ort:... Telefon:... Telefax: Medizinisches Versorgungszentrum (MVZ): ... HAUPTSTELLE Ansprechpartner: Andrea Ruda Abteilung Qualitätssicherung Telefon: (0211) 5970-8450 40182 Düsseldorf Telefax: (0211) 5970-8160 E-Mail: qs-dialyse@kvno.de Ansprechpartner: Andrea Schween Telefon:

Mehr

Vereinbarung. vom 8. September (Anlagen zum BMV [3])

Vereinbarung. vom 8. September (Anlagen zum BMV [3]) Vereinbarung von Qualifikationsvoraussetzungen gemäß 135 Abs. 2 SGB V zur Ausführung und Abrechnung arthroskopischer Leistungen (Arthroskopie-Vereinbarung) vom 8. September 1994 (Anlagen zum BMV [3]) Stand

Mehr

Antrag auf Teilnahme an der Vereinbarung über die qualifizierte ambulante Versorgung krebskranker Patienten Onkologie-Vereinbarung

Antrag auf Teilnahme an der Vereinbarung über die qualifizierte ambulante Versorgung krebskranker Patienten Onkologie-Vereinbarung Kassenärztliche Vereinigung Berlin Abteilung Qualitätssicherung Masurenallee 6 A 14057 Berlin Praxisstempel Telefon (030) 31003-665, Fax (030) 31003-305 Antrag auf Teilnahme an der Vereinbarung über die

Mehr

Antrag. Ich bin in Einzelpraxis/Berufsausübungsgemeinschaft zugelassener Vertragsarzt seit/ab: tt.mm.jj

Antrag. Ich bin in Einzelpraxis/Berufsausübungsgemeinschaft zugelassener Vertragsarzt seit/ab: tt.mm.jj Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Qualitätssicherung Elsenheimerstr. 39 80687 München Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der diagnostischen Radiologie im Rahmen der vertragsärztlichen

Mehr

W I C H T I G E H I N W E I S E Z U M A N T R A G

W I C H T I G E H I N W E I S E Z U M A N T R A G Bitte zurücksenden an: Kassenärztliche Vereinigung Bayerns CoC Qualitätssicherung Elsenheimerstr. 39 80687 München Arztadresse/-stempel Antrag eines Facharztes für Allgemeinmedizin auf Genehmigung zur

Mehr

Name, Vorname, Titel

Name, Vorname, Titel KV HESSEN I Europa-Allee 90 I 60486 Frankfurt Kassenärztliche Vereinigung Hessen Qualitätssicherung Europa-Allee 90 60486 Frankfurt Soziotherapie nach der Soziotherapie-Richtlinie / ST-RL (Fassung vom

Mehr

Antrag eines Facharztes für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde

Antrag eines Facharztes für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Qualitätssicherung Team Sonographie Elsenheimerstr. 39 80687 München Antrag eines Facharztes für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung

Mehr