Antrag auf Genehmigung zur Übernahme des Versorgungsauftrages
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- Lieselotte Walter
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1 Kassenärztliche Vereinigung Berlin Abteilung Qualitätssicherung Masurenallee 6 A Berlin Praxisstempel Telefon (030) , Fax (030) Antrag auf Genehmigung gemäß 4 der Anlage 9.1 BMV-Ä: Besondere Versorgungsaufträge/Versorgung chronisch niereninsuffizienter Patienten (Inkrafttreten: in der derzeit geltenden Fassung) Bitte nur einmal pro Dialyseeinrichtung ausfüllen! Stand:
2 Anschrift der Einrichtung: Betriebsstättennummer (BSNR): Gemäß 4 der Anlage 9.1 der Bundesmantelverträge i. V. mit der Vereinbarung gemäß 135 Abs. 2 SGB V zur Ausführung und Abrechnung von Blutreinigungsverfahren (Qualitätssicherungsvereinbarung zu den Blutreinigungsverfahren) in der derzeit gültigen Fassung beantrage/n ich/wir hiermit die Genehmigung zur Übernahme des Versorgungsauftrages - gemäß 3 Abs. 3 Buchstabe a) der Anlage 9.1 der BMV-Ä - gemäß 3 Abs. 3 Buchstabe d) der Anlage 9.1 der BMV-Ä - gemäß 3 Abs. 3 Buchstabe e) der Anlage 9.1 der BMV-Ä im Rahmen einer: - Einzelpraxis - Ermächtigung - MVZ - ÜBAG - Berufsausübungsgemeinschaft - Sonstige A ORGANISATORISCHE VORAUSSETZUNGEN Dialyseverfahren/-formen (gemäß 5 Abs. 1 der o.g. Vereinbarung) In meiner/ unserer Einrichtung werden folgende Dialyseverfahren/-formen angeboten: extrakorporale Blutreinigungsverfahren (Hämodialyse, Hämofiltration, Hämodiafiltration) als ZENTRUMSDIALYSE JA NEIN ZENTRALISIERTE HEIMDIALYSE JA NEIN HEIMDIALYSE JA NEIN Peritonealdialysen IPD JA NEIN CAPD / CCPD JA NEIN Stand:
3 Falls in meiner/ unserer Einrichtung nicht alle Dialyseverfahren/-formen gemäß 5 Abs. 1 der o.g. Vereinbarung durchgeführt werden können, werden folgende Dialyseverfahren in Kooperation mit benachbarten Dialysepraxen (Vertragsärzte im Rahmen der Niederlassung) oder anderen benachbarten ambulanten Dialyseeinrichtungen (Ärzte im Rahmen einer Einzelermächtigung oder Institutsermächtigungen) erbracht: Dialyseverfahren Dialyseeinrichtung extrakorporale Blutreinigungsverfahren Peritonealdialysen Der entsprechende Kooperationsvertrag (eine schriftliche Bestätigung des Kooperationspartners mit den in 5 Abs. 1 der o.g. Vereinbarung genannten Angaben ist ausreichend) - ist beigefügt - wird nachgereicht In meiner/unserer Einrichtung werden Hämodialysen/ Peritonealdialysen bei Erwachsenen JA NEIN bei Kindern JA NEIN durchgeführt. Gemäß 5 Abs. 2 und/oder 3 der o.g. Vereinbarung besteht eine Kooperation mit folgenden Transplantationszentren: 1. Name:... Anschrift: Name:... Anschrift: Name:... Anschrift:... Stand:
4 Gemäß 5 Abs. 3 der o.g. Vereinbarung ist bei der Dialyse von Kindern die pädiatrische Betreuung durch... (Name) U N D die... (Name) gewährleistet. psychosoziale Betreuung durch... (Name) Zurzeit werden in meiner/unserer o.g. Einrichtung insgesamt.. Patienten betreut. Davon.. Patienten (Zentrumsdialyse).. Patienten (Zentralisierte Heimdialyse).. Patienten (Heimdialyse).. Patienten (Peritonealdialyse) IPD CAPD / CCPD Die Dialysebehandlungen (Zentrumsdialysen, Zentralisierte Heimdialysen) werden ausschließlich in meiner/unserer o.g. Einrichtung durchgeführt. Dialysebehandlungen (Zentralisierte Heimdialysen) werden von mir/uns auch außerhalb der o.g. Einrichtung durchgeführt: 1. Adresse:... Patientenzahl: Adresse:... Patientenzahl: Adresse:... Patientenzahl:... Gemäß 5 Abs. 5 der o.g. Vereinbarung gewährleiste/n ich/wir und kann/können der Kassenärztlichen Vereinigung Berlin nachweisen, dass ich/wir bei der Durchführung von Dialysen als Zentralisierte Heimdialysen bei Komplikationen und Zwischenfällen innerhalb von 30 Minuten und bei lebensbedrohlichen Komplikationen und Zwischenfällen ggf. auch der notärztliche Rettungsdienst unmittelbar zur Verfügung stehe/n bzw. steht. Stand:
5 B APPARATIVE VORAUSSETZUNGEN (Anlagen 1 und 2) Dialyse-Plätze (extrakorporale Blutreinigungsverfahren): Anzahl Einrichtung: Anzahl örtlich getrennte Betriebsstätte/n: Dialyse-Geräte (extrakorporale Blutreinigungsverfahren): (gemäß 6 Nr. 1 der o.g. Vereinbarung) Anzahl Einrichtung: Anzahl örtlich getrennte Betriebsstätte/n: Der/die Geräte-Nachweis/e ist/sind beigefügt. Der/die Geräte-Nachweis/e wird/werden nachgereicht. Der/die Geräte-Nachweis/e liegt/liegen der KV Berlin bereits vor. Umkehrosmose: (gemäß 6 Nr. 2 der o.g. Vereinbarung) Anzahl Einrichtung: Anzahl örtlich getrennte Betriebsstätte/n: Der/die Geräte-Nachweis/e ist/sind beigefügt. Der/die Geräte-Nachweis/e wird/werden nachgereicht. Der/die Geräte-Nachweis/e liegt/liegen der KV Berlin bereits vor. Mindestausstattung zur Behandlung von Notfällen (gemäß 6 Nr. 3 der o.g. Vereinbarung) Ich/Wir versichere/n, dass ich/wir zur Behandlung von Notfällen als Mindestausstattung in meiner/unserer Einrichtung vorhalte/n: - Intubationsbesteck und Frischluftbeatmungsgerät (Beatmungsbeutel) Ja Nein - Absaugvorrichtung Ja Nein - Sauerstoffversorgung Ja Nein - Defibrillator mit Einkanal-EKG-Schreiber und Oszilloskop Ja Nein - Analysemöglichkeit für Elektrolyte in Serum und Dialysat sowie für die Hämoglobin- oder Hämatokritbestimmung Ja Nein Stand:
6 Gerätetyp zur Elektrolytbestimmung:.. Gerätehersteller:... Gerätetyp zur Hämoglobin- oder Hämatokritbestimmung:... Gerätehersteller:... Gerätetyp zur Bestimmung des Säure-Basen-Haushaltes:... Gerätehersteller:... ERKLÄRUNG / VERPFLICHTUNG Mir/Uns ist bekannt, dass die Durchführung und Abrechnung von Leistungen der Dialyse im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung erst nach Erteilung der Genehmigung durch die KV Berlin zulässig ist. Ich/Wir verpflichte/n mich/uns, sämtliche Bestimmungen der Anlage 9.1 der Bundesmantelverträge, der Qualitätssicherungsvereinbarung zu den Blutreinigungsverfahren sowie der Qualitätssicherungs-Richtlinie Dialyse einzuhalten und somit auch u.a. jede personelle, organisatorische und apparative Veränderung mitzuteilen. Hiermit erkläre/n ich/wir mich/uns einverstanden, dass die Dialyse-Kommission der Kassenärztlichen Vereinigung Berlin gemäß 7 Abs. 3 der Qualitätssicherungsvereinbarung zu den Blutreinigungsverfahren die organisatorischen und apparativen Gegebenheiten daraufhin überprüfen kann, ob sie den Bestimmungen gemäß der Vereinbarung entsprechen. Hiermit erkläre/n ich/wir mich/uns einverstanden, dass die Dialyse-Kommission der Kassenärztlichen Vereinigung Berlin gemäß 9 Abs. 4 der Qualitätssicherungs-Richtlinie Dialyse Praxisbegehungen durchführen darf. Ich/Wir versichere/n die Richtigkeit der Angaben. Berlin,.... Praxisstempel Unterschrift/en... Unterschrift Leiter der Einrichtung Stand:
Antrag auf Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung von Leistungen der Dialyse gemäß 135 Abs. 2 SGB V
Antrag auf Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung von Leistungen der Dialyse gemäß 135 Abs. 2 SGB V WICHTIGE HINWEISE ZUM ANTRAG Bitte beachten Sie, dass Sie die beantragten Leistungen erst ab dem
Name: Dr. med... Straße:... PLZ / Ort:... Telefon:
Antrag auf Genehmigung zur Übernahme des Versorgungsauftrages zur Versorgung chronisch niereninsuffizienter Patienten - im Zusammenwirken mit einer ermächtigten Einrichtung - A Allgemeine Angaben Name:
Name: Straße: PLZ/Ort: Telefon/Fax: Straße: PLZ/Ort: Telefon/Fax: Geplante Anzahl der insgesamt in der Nebenbetriebsstätte tätigen Ärzte:
1 Kassenärztliche Vereinigung Sachsen-Anhalt Abteilung: Qualitätssicherung und -management Antrag auf Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung der Blutreinigungsverfahren in einer Nebenbetriebsstätte
Für nachfolgende Ärzte wurde die Übernahme des Versorgungsauftrages bereits genehmigt:
KV HESSEN I Europa-Allee 90 I 60486 Frankfurt Kassenärztliche Vereinigung Hessen Qualitätssicherung Substitution & weitere Genehmigungen Europa-Allee 90 60486 Frankfurt Dialyse Antrag auf Genehmigung zur
Antrag. Ich bin in Einzelpraxis/Berufsausübungsgemeinschaft niedergelassener Arzt seit/ab: tt.mm.jj
Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Sicherstellung Elsenheimerstr. 39 80687 München Antrag auf Genehmigung zur Weiterführung des Versorgungsauftrages Anlage 9.1 BMV-Ä/EKV (Dialyse) nach Änderung des Dialysestandortes
Erklärung zu den 4 bis 6 der Qualitätssicherungsvereinbarung zu den Blutreinigungsverfahren
Erklärung zu den 4 bis 6 der Qualitätssicherungsvereinbarung zu den Blutreinigungsverfahren Name:... Praxisanschrift Straße:... PLZ/Ort:... Telefon:... Ich bin Facharzt/ärztin für Innere Medizin und Nephrologie
Straße: PLZ/Ort: Telefon/Fax: Facharzt für: ggf. Schwerpunkt- bzw. Zusatzbezeichnung: seit: Niedergelassen seit: Niederlassung geplant ab:
1 Kassenärztliche Vereinigung Sachsen-Anhalt Abteilung: Qualitätssicherung und -management Versorgungsauftrag Antrag auf Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung der Dialyse gemäß Anlage 9.1 zu den
Erstantrag. Ich bin für die Einrichtung vertretungsberechtigt (Name der Einrichtung) Straße, Hausnummer, PLZ, Ort der Einrichtung
Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Sicherstellung Elsenheimerstr. 39 80687 München Erstantrag auf Ermächtigung Genehmigung zur Übernahme des Versorgungsauftrages nach Anlage 9.1 BMV-Ä (Dialyse) durch
Dialyse-Antrag LANR: BSNR: Straße:... PLZ/Ort:... Telefon:... Telefax: Medizinisches Versorgungszentrum (MVZ): ...
HAUPTSTELLE Ansprechpartner: Andrea Ruda Abteilung Qualitätssicherung Telefon: (0211) 5970-8450 40182 Düsseldorf Telefax: (0211) 5970-8160 E-Mail: qs-dialyse@kvno.de Ansprechpartner: Andrea Schween Telefon:
f Für nachfolgende Ärzte wurde die Übernahme des Versorgungsauftrages bereits genehmigt:
KV HESSEN I Europa-Allee 90 I 60486 Frankfurt Kassenärztliche Vereinigung Hessen Qualitätssicherung Europa-Allee 90 60486 Frankfurt Dialyse in einer Zweigpraxis/ ausgelagerten Praxisstätte nach 4 Abs.
als Facharzt für: Wohnort (nur ausfüllen, falls noch nicht im Arztregister der KV Sachsen erfasst) Straße, Nr.: PLZ, Wohnort: Telefon/Fax:
KASSENÄRZTLICHE VEREINIGUNG SACHSEN KÖRPERSCHAFT DES ÖFFENTLICHEN RECHTS Antrag Errichtung einer örtlich getrennten Betriebsstätte zur Durchführung und Abrechnung von Leistungen der Dialyse im Rahmen der
A n t r a g. auf Ermächtigung als stationäre, ärztlich geleitete nephrologische Schwerpunkteinrichtung
Geschäftsstelle des Zulassungsausschusses der Ärzte und Krankenkassen für den Regierungsbezirk Robert-Schimrigk-Str. 4-6 44141 Dortmund A n t r a g auf Ermächtigung als stationäre, ärztlich geleitete nephrologische
Kassenärztliche Vereinigung Hessen. Qualitätssicherung. Europa-Allee Frankfurt. (Vertragsarzt und ermächtige Einrichtung)
KV HESSEN I Europa-Allee 90 I 60486 Frankfurt Kassenärztliche Vereinigung Hessen Qualitätssicherung Europa-Allee 90 60486 Frankfurt Versorgung chronisch niereninsuffizienter Patienten Kooperatives Zusammenwirken
Erstantrag. auf Genehmigung zur Übernahme des Versorgungsantrages nach Anlage 9.1 BMV-Ä (Dialyse) durch ein Medizinisches Versorgungszentrum (MVZ)
Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Sicherstellung Elsenheimerstr. 39 80687 München Erstantrag auf Genehmigung zur Übernahme des Versorgungsantrages nach Anlage 9.1 BMV-Ä (Dialyse) durch ein Medizinisches
SGB V SGB V
Gemäß 11 Bundesmantelvertrag/Ärzte beziehungsweise 39 Arzt-/Ersatzkassen- Vertrag werden auf der Grundlage des 135 Abs. 2 SGB V die folgenden Qualifikationsvoraussetzungen zur Ausführung und Abrechnung
oder Innere Medizin nachgewiesen. Hinweis: Dies ist erst ab dem dritten Arzt in einem Dialysezentrum möglich.
Antragsversendung an: KVN, Vertragsärztliche Versorgung, Berliner Allee 22, 30175 Hannover Antrag gemäß der Qualitätssicherungsvereinbarung zu den Blutreinigungsverfahren nach 135 Abs. 2 SGB V Dialyse
Antrag auf Genehmigung zur Teilnahme an der Qualitätssicherungsvereinbarung zu den Blutreinigungsverfahren
Kassenärztliche Vereinigung Hamburg Qualitätssicherung / Abrechnungsgenehmigung Humboldtstraße 56 22083 Hamburg Arztstempel Antrag auf Genehmigung zur Teilnahme an der Qualitätssicherungsvereinbarung zu
A N T R A G zur Übernahme eines Versorgungsauftrages für die nephrologische Versorgung chronisch niereninsuffizienter Patienten
KV RLP HV Mainz Postfach 2567 55015 Mainz Abteilung Qualitätssicherung E-Mail genehmigung@kv-rlp.de Fax 0261 39002-5168 Telefon 06131 326-326 www.kv-rlp.de/499027 A N T R A G zur Übernahme eines Versorgungsauftrages
Erstantrag. auf Genehmigung zur Übernahme des Versorgungsantrages nach Anlage 9.1 BMV-Ä/EKV (Dialyse) durch Vertragsärzte
Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Sicherstellung Elsenheimerstr. 39 80687 München Erstantrag auf Genehmigung zur Übernahme des Versorgungsantrages nach Anlage 9.1 BMV-Ä/EKV (Dialyse) durch Vertragsärzte
Antrag. Straße, Hausnummer, PLZ, Ort des Krankenhauses. Ich bin Nachfolger des nachfolgend genannten Arztes mit entsprechendem Versorgungsauftrag
Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Sicherstellung Elsenheimerstr. 39 80687 München Antrag auf Ermächtigung Genehmigung zur Übernahme des Versorgungsauftrages nach Anlage 9.1 BMV-Ä/EKV (Dialyse) durch
Name, Vorname, Titel
KV HESSEN I Europa-Allee 90 I 60486 Frankfurt Kassenärztliche Vereinigung Hessen Qualitätssicherung Substitution & weitere Genehmigungen Europa-Allee 90 60486 Frankfurt Dialyse Antrag auf Nachweis der
zweiten Arzt (kontinuierliche Behandlung > 30 Dialysepatienten pro Kalenderjahr) (kontinuierliche Behandlung > 150 Dialysepatienten pro Kalenderjahr)
KV HESSEN I Europa-Allee 90 I 60486 Frankfurt Kassenärztliche Vereinigung Hessen Qualitätssicherung Substitution & weitere Genehmigungen Europa-Allee 90 60486 Frankfurt Dialyse Hinweis: In diesem Formular
Antrag auf Abrechnungsgenehmigung
Kassenärztliche Vereinigung Berlin Abteilung Qualitätssicherung Masurenallee 6 A 14057 Berlin Praxisstempel Telefon (030) 31003-467, Fax (030) 31003-305 Antrag auf Abrechnungsgenehmigung gemäß der Arthroskopie-Vereinbarung
Straße: Facharzt für: ggf. Schwerpunkt- bzw. Zusatzbezeichnung: seit: Niedergelassen seit: Niederlassung geplant ab: Gemeinschaftspraxis mit:
1 A n t r a g auf Ausführung und Abrechnung von Leistungen der invasiven Kardiologie gemäß 135 Abs. 2 SGB V der Qualitätssicherungsvereinbarung zur invasiven Kardiologie Name: Praxisanschrift: Straße:
Antrag auf Ausführung und Abrechnung von molekulargenetischen Untersuchungen bei monogenen Erkrankungen
Kassenärztliche Vereinigung Berlin Abteilung Qualitätssicherung Masurenallee 6A 14057 Berlin Praxisstempel Telefon (030) 31003-307, Fax (030) 31003-305 Antrag auf Ausführung und Abrechnung von molekulargenetischen
Antrag auf Ausführung und Abrechnung von Leistungen zur spezialisierten geriatrischen Diagnostik (Geriatrie)
Antrag auf Ausführung Abrechnung von Kassenärztliche Vereinigung Berlin Abteilung Qualitätssicherung Masurenallee 6A 14057 Berlin Praxisstempel Telefon (030) 31003-242, Fax (030) 31003-305 Antrag auf Ausführung
Antrag auf Abrechnungsgenehmigung für Leistungen der Kernspintomographie
Kassenärztliche Vereinigung Berlin Abteilung Qualitätssicherung Masurenallee 6 A 14057 Berlin Praxisstempel Telefon (030) 31003-221, Fax (030) 31003-730 Antrag auf Abrechnungsgenehmigung gemäß 135 Abs.
zur Durchführung und Abrechnung von Leistungen der invasiven Kardiologie (Vereinbarung zur invasiven Kardiologie)
Abteilung Qualitätssicherung Bismarckallee 1-6 23795 Bad Segeberg Tel.: 04551/883-533 Fax: 04551/883-7533 email: christine.sancion@kvsh.de ANTRAG zur Durchführung und Abrechnung von Leistungen der invasiven
zur Änderung der Qualitätssicherungsvereinbarung zu den Blutreinigungsverfahren gemäß 135 Abs. 2 SGB V
Die Kassenärztliche Bundesvereinigung, K.d.ö.R., Köln einerseits und der AOK-Bundesverband, K.d.ö.R., Bonn, der Bundesverband der Betriebskrankenkassen, K.d.ö.R., Essen, der IKK-Bundesverband, K.d.ö.R.,
Antrag auf Abrechnungsgenehmigung von speziellen Laboratoriumsuntersuchungen
Kassenärztliche Vereinigung Berlin Abteilung Qualitätssicherung Masurenallee 6 A 14057 Berlin Praxisstempel Telefon (030) 31003-307, Fax (030) 31003-305 Antrag auf Abrechnungsgenehmigung von nach der Vereinbarung
Antrag auf Abrechnungsgenehmigung von Leistungen der Computertomographie
Kassenärztliche Vereinigung Berlin Abteilung Qualitätssicherung Masurenallee 6 A 14057 Berlin Praxisstempel Telefon (030) 31003-420, Fax (030) 31003-730 Antrag auf Abrechnungsgenehmigung von Leistungen
Antrag auf Abrechnungsgenehmigung der histopathologischen Untersuchungen von Präparaten im Rahmen des Hautkrebs-Screenings
Kassenärztliche Vereinigung Berlin Abteilung Qualitätssicherung Masurenallee 6 A 14057 Berlin Praxisstempel Telefon (030) 31003-385, Fax (030) 31003-305 Antrag auf Abrechnungsgenehmigung der Präparaten
Antrag auf Abrechnungsgenehmigung
Kassenärztliche Vereinigung Berlin Abteilung Qualitätssicherung Masurenallee 6 A 14057 Berlin Praxisstempel Telefon (030) 31003-562, - 284 Fax (030) 31003-730 Antrag auf Abrechnungsgenehmigung gemäß der
Antrag auf Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Dünndarm-Kapselendoskopie
Kassenärztliche Vereinigung Berlin Abteilung Qualitätssicherung Masurenallee 6A 14057 Berlin Praxisstempel Telefon (030) 31003-319, Fax (030) 31003-305 Antrag auf Ausführung und Abrechnung von Leistungen
Antrag auf Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Versorgung schwerhöriger Patienten mit Hörgeräten
Kassenärztliche Vereinigung Berlin Abteilung Qualitätssicherung Masurenallee 6A 14057 Berlin Praxisstempel Telefon (030) 31003-242, Fax (030) 31003-305 Antrag auf Ausführung und Abrechnung von Leistungen
Antrag auf Abrechnungsgenehmigung für Leistungen der MR-Angiographie
Kassenärztliche Vereinigung Berlin Abteilung Qualitätssicherung Masurenallee 6A 14057 Berlin Praxisstempel Telefon (030) 31003-221, Fax (030) 31003-730 Antrag auf Abrechnungsgenehmigung für Leistungen
Antrag auf Abrechnungsgenehmigung von Leistungen der Computertomographie
Kassenärztliche Vereinigung Berlin Abteilung Qualitätssicherung Masurenallee 6 A 14057 Berlin Praxisstempel Telefon (030) 31003-420, Fax (030) 31003-730 Antrag auf Abrechnungsgenehmigung von Leistungen
Antrag auf Abrechnungsgenehmigung zur Durchführung von psychotherapeutischen Leistungen
Kassenärztliche Vereinigung Berlin Abteilung Qualitätssicherung Masurenallee 6 A 14057 Berlin Praxisstempel Telefon (030) 31003-423, Fax (030) 31003-305 Antrag auf Abrechnungsgenehmigung psychotherapeutischen
Die Anzeige erfolgt für: Name, Vorname, ggf. Titel. Fachgebiet. ASV-Team, ggf. ASV-Teamnummer
Erweiterter Landesausschuss der Ärzte, der Krankenhäuser und der Krankenkassen in der Freien und Hansestadt Hamburg Geschäftsstelle Humboldtstraße 56 22083 Hamburg Arzt- /Krankenhausstempel Nachweis der
Antrag auf Abrechnungsgenehmigung von Leistungen der Nuklearmedizin
Kassenärztliche Vereinigung Berlin Abteilung Qualitätssicherung Masurenallee 6 A 14057 Berlin Praxisstempel Telefon (030) 31003-667, Fax (030) 31003-730 Antrag auf Abrechnungsgenehmigung gemäß der Vereinbarung
Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der invasiven Kardiologie
Kassenärztliche Vereinigung Hamburg Qualitätssicherung / Abrechnungsgenehmigung Humboldtstraße 56 22083 Hamburg Arztstempel Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der invasiven
Voraussetzungen gemäß 135 Abs. 2 SGB V zur Ausführung und Abrechnung invasiver kardiologischer Leistungen. (Vereinbarung zur invasiven Kardiologie) *
Voraussetzungen gemäß 135 Abs. 2 SGB V zur Ausführung und Abrechnung invasiver kardiologischer Leistungen (Vereinbarung zur invasiven Kardiologie) * * zuletzt geändert am 26.09.2012, in Kraft getreten
Antrag auf Teilnahme
Bitte zurücksenden an: KASSENÄRZTLICHE VEREINIGUNG BERLIN Qualitätssicherung Masurenallee 6 A, 14057 Berlin Telefon (030) 31003-467, Fax (030) 31003-305 Vertragsarztstempel (ggf. Datum der geplanten Niederlassung)
Antrag auf Abrechnungsgenehmigung von Leistungen in der Strahlentherapie (einschl. Bestrahlungsplanung)
Praxisstempel Kassenärztliche Vereinigung Berlin Abteilung Qualitätssicherung Masurenallee 6 A 14057 Berlin Telefon (030) 31003-667, Fax (030) 31003-730 Antrag auf Abrechnungsgenehmigung von Leistungen
Antrag auf Abrechnungsgenehmigung zur Durchführung von psychotherapeutischen Leistungen
Kassenärztliche Vereinigung Berlin Abteilung Qualitätssicherung Masurenallee 6A 14057 Berlin Praxisstempel Telefon (030) 31003-423, Fax (030) 31003-305 Antrag auf Abrechnungsgenehmigung zur Durchführung
Antrag. Antragsteller (bei angestelltem Arzt ist dies der Arbeitgeber, bei einem im MVZ tätigen Arzt der MVZ-Vertretungsberechtigte)
Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Qualitätssicherung Elsenheimerstr. 39 80687 München Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Linksherzkatheteruntersuchungen im Rahmen der vertragsärztlichen
zur Ausführung und Abrechnung der photodynamischen Therapie am Augenhintergrund (Vereinbarung gemäß 135 Abs. 2 SGB V vom
Abteilung Qualitätssicherung Bismarckallee 1-6 23795 Bad Segeberg Tel.: 04551/883-459 Fax: 04551/883-7459 email: stephanie.purrucker@kvsh.de ANTRAG zur Ausführung und Abrechnung der photodynamischen Therapie
Die Antragstellung erfolgt für mich persönlich (gilt nicht für angestellte Ärzte) LANR: (lebenslange Arztnummer, falls diese bekannt ist) LANR: LANR:
Antrag auf Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung von Leistungen der MR-Angiographie gemäß der Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen nach 135 Abs. 2 SGB V (Qualitätssicherungsvereinbarung
Antrag auf Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung von invasiv kardiologischen Leistungen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung
Posteingangsnummer BGST von KVS auszufüllen! Antrag auf Genehmigung zur Durchführung Abrechnung von invasiv kardiologischen Leistungen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung gemäß der Vereinbarung
Abteilung Qualitätssicherung Bismarckallee Bad Segeberg 04551/883
Abteilung Qualitätssicherung Bismarckallee 1-6 23795 Bad Segeberg 04551/883 374 @ qualitaetssicherung@kvsh.de Antrag auf Erteilung einer Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung genehmigungspflichtiger
Antrag auf Abrechnungsgenehmigung von Leistungen der interventionellen Radiologie
Kassenärztliche Vereinigung Berlin Abteilung Qualitätssicherung Masurenallee 6 A 14057 Berlin Praxisstempel Telefon (030) 31003-562, Fax (030) 31003-730 Antrag auf Abrechnungsgenehmigung gemäß der Vereinbarung
Teilnahmeerklärung. Name des Antragstellers: (Vertragsarzt oder ärztlicher Leiter oder Leiter der Einrichtung)
Kassenärztliche Vereinigung Berlin Abteilung Qualitätssicherung Masurenallee 6 A 14057 Berlin Praxisstempel Telefon (030) 31003-242, Fax (030) 31003-305 Teilnahmeerklärung zum Vertrag Berliner Projekt
Name:... Straße:... PLZ/Ort:... Telefon:... Telefax: Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) mit:
HAUPTSTELLE Ansprechpartner/in Sabine Fink / Beatrix Sydon Abteilung für Qualitätssicherung Telefon 0211 / 5970 8278 / -8035 40182 Düsseldorf Telefax 0211 / 5970 9278 / -9035 / -8160 E-Mail sabine.fink@kvno.de
Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Balneophototherapie
Kassenärztliche Vereinigung Hamburg Qualitätssicherung / Abrechnungsgenehmigung Humboldtstraße 56 22083 Hamburg Arztstempel Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Balneophototherapie
Antrag auf Anerkennung von Praxisnetzen
Kassenärztliche Vereinigung Berlin Abteilung Qualitätssicherung Meldestelle Praxisnetze Masurenallee 6 A 14057 Berlin Praxisstempel Telefon (030) 31003-584 Fax (030) 31003-305 Praxisnetzen gemäß 87b SGB
Antrag. Ich bin in Einzelpraxis/Berufsausübungsgemeinschaft zugelassener Vertragsarzt seit/ab: tt.mm.jj
Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Qualitätssicherung Elsenheimerstr. 39 80687 München Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Herzschrittmacher- Kontrolle nach der Qualitätssicherungsvereinbarung
Angaben zum Operationsstandort für die Durchführung von ambulanten Operationen bzw. Anästhesien
Kassenärztliche Vereinigung Berlin Abteilung Qualitätssicherung Masurenallee 6 A 14057 Berlin Praxisstempel Telefon (030) 31003-467, Fax (030) 31003-305 Angaben zum Operationsstandort für die Durchführung
Antrag auf Abrechnungsgenehmigung von Leistungen der Ultraschalldiagnostik
Kassenärztliche Vereinigung Berlin Abteilung Qualitätssicherung Masurenallee 6 A 14057 Berlin Praxisstempel bzw. Datum der Zulassung Telefon: (030) 31003-234/ - 394/ - 497/ - 684 Fax: (030) 31003-305 Antrag
Antrag auf Ausführung und Abrechnung der zytologischen Untersuchung von Abstrichen der Cervix uteri
Kassenärztliche Vereinigung Berlin Abteilung Qualitätssicherung Masurenallee 6 A 14057 Berlin Praxisstempel Telefon (030) 31003-7, Fax (030) 31003-30 Antrag auf Ausführung und Abrechnung der gem. der Vereinbarung
Name, Vorname, Titel. Vertragliche Tätigkeit beantragt am für folgende Fachrichtung: Aufnahme der Tätigkeit geplant zum Tätigkeit aufgenommen am
KV HESSEN I Europa-Allee 90 I 60486 Frankfurt Kassenärztliche Vereinigung Hessen Qualitätssicherung Europa-Allee 90 60486 Frankfurt Spezialisierte geriatrische Diagnostik Antrag auf Genehmigung zur Ausführung
Antrag auf Teilnahme an der Qualitätssicherungsvereinbarung Spezialisierte geriatrische Diagnostik gemäß 135 Abs. 2 SGB V. FA für: Praxisanschrift:
Kassenärztliche Vereinigung Brandenburg Fachbereich Qualitätssicherung Postfach 60 08 61 14408 Potsdam Körperschaft des öffentlichen Rechts Unternehmensbereich Qualitätssicherung / Sicherstellung Antrag
FA für: Praxisanschrift:
Kassenärztliche Vereinigung Brandenburg Fachbereich Qualitätssicherung Postfach 60 08 61 14408 Potsdam Körperschaft des öffentlichen Rechts Unternehmensbereich Qualitätssicherung / Sicherstellung Antrag
Name, Vorname, Titel. Vertragliche Tätigkeit beantragt am für folgende Fachrichtung: Aufnahme der Tätigkeit geplant zum Tätigkeit aufgenommen am
KV HESSEN I Europa-Allee 90 I 60486 Frankfurt Kassenärztliche Vereinigung Hessen Qualitätssicherung Europa-Allee 90 60486 Frankfurt Diagnostik und Therapie schlafbezogener Atmungsstörungen kardiorespiratorischen
Antrag. auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung der Videosprechstunde im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung
Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Abrechnung Yorckstr. 15 93049 Regensburg Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung der Videosprechstunde im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung (entsprechend
Antrag. Name, Vorname Ich bin in Einzelpraxis/Berufsausübungsgemeinschaft zugelassener Vertragsarzt seit/ab: tt.mm.jj
Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Qualitätssicherung Vogelsgarten 6 90402 Nürnberg Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von ärztlichen Leistungen zur Diagnostik und ambulanten Eradikationstherapie
Anlage 1. Teilnahme- und Einwilligungserklärung zum Vertrag nach 73c SGB V über die Durchführung einer Tonsillotomie mit der BARMER GEK
Abteilung Qualitätssicherung Bismarckallee 1-6 23795 Bad Segeberg Telefon: 04551/883-445 Fax: 04551/883-7445 E-Mail: daniela.leisner@kvsh.de Anlage 1 Teilnahme- und Einwilligungserklärung zum Vertrag nach
Antrag - K e r n s p i n t o m o g r a p h i e - MR- A n g i o g r a p h i e
HAUPTSTELLE Ansprechpartner/in Sabine Fink / Beatrix Sydon Abteilung für Qualitätssicherung Telefon 0211 / 5970 8278 / -8035 40182 Düsseldorf Telefax 0211 / 5970 9278 / -9035 / -8160 E-Mail sabine.fink@kvno.de
Früherkennungsuntersuchungen im Rahmen der Kinder- und Jugendmedizin (U10, U11, J2) mit der Knappschaft ( 73 c SGB V) 2. Nachtrag
Kassenärztliche Vereinigung Berlin, Masurenallee 6A, 14057 Berlin An alle Fachärzte für Kinder- und Jugendmedizin Der Vorstand Ansprechpartner: Service-Center Tel.: (030) 3 10 03-999 Fax: (030) 3 10 03
Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und therapie gemäß 135 Abs. 2 SGB V
E-Mail genehmigung@kvhb.de Fax 0421-3404-347 CT-Antrag Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und therapie gemäß 135 Abs. 2 SGB V - Bitte beachten Sie, dass Sie die beantragten Leistungen erst ab dem Tag
Vereinbarung zu den Blutreinigungsverfahren. Inhalt:
Vereinbarung gemäß 135 Abs. 2 SGB V zur Ausführung und Abrechnung von Blutreinigungsverfahren (Qualitätssicherungsvereinbarung zu den Blutreinigungsverfahren) vom 16. Juni 1997 in der Fassung vom 1. April
Antrag auf Durchführung und Abrechnung von Leistungen der Vakuumbiopsie der Brust unter Röntgenkontrolle
1 Antrag auf Durchführung und Abrechnung von Leistungen der Vakuumbiopsie der Brust unter Röntgenkontrolle Name: Praxisanschrift: Straße: PLZ/Ort: Telefon/Fax: Ich besitze die Anerkennung als Facharzt
Name, Vorname, Titel. Vertragliche Tätigkeit beantragt am für folgende Fachrichtung: Aufnahme der Tätigkeit geplant zum Tätigkeit aufgenommen am
KV HESSEN I Europa-Allee 90 I 60486 Frankfurt Kassenärztliche Vereinigung Hessen Qualitätssicherung Europa-Allee 90 60486 Frankfurt Photodynamische Therapie am Augenhintergrund Antrag auf Genehmigung zur
zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der interventionellen Radiologie (Qualitätssicherungsvereinbarung zur interventionellen Radiologie)
Abteilung Qualitätssicherung Bismarckallee 1-6 23795 Bad Segeberg Tel.: 04551/883-578 Fax: 04551/883-7578 Email: doreen.dammeyer@kvsh.de A N T R A G zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der interventionellen
Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der MR Angiographie
Kassenärztliche Vereinigung Hamburg Qualitätssicherung / Abrechnungsgenehmigung Humboldtstraße 56 22083 Hamburg Arztstempel Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der MR Angiographie
Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Mammographie
Kassenärztliche Vereinigung Hamburg (KVH) Qualitätssicherung / Abrechnungsgenehmigung Humboldtstraße 56 22083 Hamburg Arztstempel Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der
Antrag. Ich bin in Einzelpraxis/Berufsausübungsgemeinschaft zugelassener Vertragsarzt seit/ab: tt.mm.jj
Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Qualitätssicherung Elsenheimerstr. 39 80687 München Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Vakuumbiopsie der Brust im Rahmen der vertragsärztlichen
Antrag V a k u u m b i o p s i e d e r B r u s t
Hauptstelle, Abteilung Qualitätssicherung, 40182 Düsseldorf Ansprechpartner kurative Versorgung: Sabine Fink 0211 / 59 70 8278 0211 / 59 70-9278 sabine.fink@kvno.de Beatrix Sydon 0211 / 59 70 8035 0211
Anlage 2: Teilnahmeerklärung zum Vertrag nach 73c SGB V für Leistungen im Rahmen einer augenärztlichen Vorsorge- und Früherkennungsuntersuchung bei Kleinkindern/Kindern Kassenärztliche Vereinigung Berlin
Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Ultraschalldiagnostik (Gefäßdiagnostik)
Kassenärztliche Vereinigung Hamburg Qualitätssicherung / Abrechnungsgenehmigung Humboldtstraße 56 22083 Hamburg Arztstempel Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Ultraschalldiagnostik
Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von ambulanten Operationen
Kassenärztliche Vereinigung Hamburg Qualitätssicherung / Abrechnungsgenehmigung Humboldtstraße 56 22083 Hamburg Arztstempel Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von ambulanten Operationen
Antrag. Ich bin in Einzelpraxis zugelassener Arzt/Therapeut und habe angestellte Ärzte/Therapeuten
Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Sicherstellung Elsenheimerstr. 39 80687 München Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Kooperations- und Koordinationsleistungen gemäß Kapitel 37 EBM
Antrag auf Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung von Herzschrittmacher-Kontrollen nach den GOP 13571/ 13573/ bzw / 04413/ EBM
HAUPTSTELLE Kontakt : Ralf Becker Abteilung Qualitätssicherung Telefon: (0211) 5970-8067 40182 Düsseldorf Telefax: (0211) 5970-9067 Ralf.Becker@kvno.de Kontakt : Julia Jansen Telefon: (0211) 5970-8223
Antrag auf Abrechnungsgenehmigung
Kassenärztliche Vereinigung Berlin Abteilung Qualitätssicherung Masurenallee 6 A 14057 Berlin Praxisstempel Telefon (030) 31003-595, Fax (030) 31003-305 des Zuschlages für die Erbringung der Zusatzpauschale
Antrag. Ich bin in Einzelpraxis/Berufsausübungsgemeinschaft zugelassener Vertragsarzt seit/ab: tt.mm.jj
Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Qualitätssicherung Elsenheimerstr. 39 80687 München Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der kurativen Mammographie im Rahmen der vertragsärztlichen
Teilnahmeerklärung zu den Verträgen der KVB nach 73c, 140a SGB V zur Durchführung einer Früherkennungsuntersuchung (U10/U11/J2)
Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Referat Vertragspolitik & Arzneimittel Elsenheimerstr. 39 80687 München Fax 0 89 / 5 70 93 61218 Teilnahmeerklärung zu den Verträgen der KVB nach 73c, 140a SGB V zur
Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der radiologischen Diagnostik
Kassenärztliche Vereinigung Hamburg (KVH) Qualitätssicherung / Abrechnungsgenehmigung Humboldtstraße 56 22083 Hamburg Arztstempel Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der
auf Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung der besonders qualifizierten und koordinierten palliativ-medizinischen Versorgung
Antrag Posteingangsnummer BGST von KVS auszufüllen! auf Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung der besonders qualifizierten und koordinierten palliativ-medizinischen gemäß der Qualitätssicherungsvereinbarung
Antrag auf Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung von Leistungen der interventionellen Radiologie
Antrag auf Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung von Leistungen der interventionellen Radiologie Name Praxisanschrift Straße: PLZ, Ort Telefon/ Fax: Ich besitze die Anerkennung als Facharzt für:
A N T R A G. auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen zur schmerztherapeutischen Versorgung chronisch schmerzkranker Patienten
KV RLP HV Mainz Postfach 2567 55015 Mainz Abteilung Qualitätssicherung E-Mail Fax genehmigung@kv-rlp.de 06131 326-327 06131 326-326 www.kv-rlp.de/940865 A N T R A G auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung
Antrag. auf Anerkennung als Belegarzt
Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Sicherstellung Elsenheimerstr. 39 80687 München Antrag auf Anerkennung als Belegarzt 1. Allgemeine Angaben Antragsteller (bei angestelltem Arzt ist dies der Arbeitgeber,
A N T R A G auf Genehmigung zur Teilnahme an der sozialpsychiatrischen Versorgung von Kindern und Jugendlichen
KV RLP RZ Trier Postfach 2308 54213 Trier Abteilung Qualitätssicherung E-Mail genehmigung@kv-rlp.de Fax 0261 39002-170 06131 326-326 www.kv-rlp.de/251264 A N T R A G auf Genehmigung zur Teilnahme an der
Antrag. Ich bin Vertretungsberechtigter der BAG (Name der BAG) Ich bin Vertretungsberechtigter des MVZ
Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Qualitätssicherung Elsenheimerstr. 39 80687 München Fax-Nummer: 089/57093-4398 Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Langzeit-elektrokardiographischen
Antrag zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der nuklearmedizinischen Diagnostik und Therapie
KV RLP RZ Trier Postfach 2308 54213 Trier Abteilung Qualitätssicherung E-Mail genehmigung@kv-rlp.de Fax 0261 39002-170 Telefon 06131 326-326 www.kv-rlp.de/791356 Antrag zur Ausführung Abrechnung von Leistungen
Rahmenvereinbarung 1 für Qualitätssicherungsvereinbarungen gemäß 135 Abs. 2 SGB V
Rahmenvereinbarung 1 für Qualitätssicherungsvereinbarungen gemäß 135 Abs. 2 SGB V 1 Anwendungsbereich (1) Die nachstehenden Regelungen enthalten für den vertraglich geregelten Bereich der Qualitätssicherung