Qualitätsprüfungs-Richtlinie. zur Qualitätssicherung von Leistungen der kardiorespiratorischen Polygraphie

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1 Qualitätsprüfungs-Richtlinie zur Qualitätssicherung von Leistungen der kardiorespiratorischen Polygraphie Körperschaft des öffentlichen Rechts 1 Zweckbestimmung (1) Diese Regelung der KV Nordrhein dient der Durchführung der Qualitätsprüfung im Einzelfall durch Stichproben. Sie legt die Auswahl und Umfang der Stichproben sowie das Verfahren der Qualitätsprüfung im Einzelfall fest. (2) Diese Durchführungsbestimmungen und die Anlagen als auch die dazugehörigen Qualitätsbeurteilungskriterien für die kardiorespiratorische Polygraphie basieren auf 136 Absatz 1 SGB V i.v. mit Teil I Abschnitt B Nr. 6 der Qualitätssicherungs-Richtlinien der Kassenärztlichen Bundesvereinigung gemäß 75 Absatz 7 SGB V der Qualitätsprüfungs-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses in der vertragsärztlichen Versorgung zu Auswahl, Umfang und Verfahren bei Qualitätsprüfungen im Einzelfall nach 136 Absatz 2 SGB V der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses zu Untersuchungs- und Behandlungsmethoden der vertragsärztlichen Versorgung der Qualitätssicherungsvereinbarung zur Diagnostik und Therapie schlafbezogener Atmungsstörungen gemäß 135 Absatz 2 SGB V in der jeweils gültigen Fassung 2 Qualitätssicherungskommission (1) Die Überprüfung einer qualitätsgerechten Leistungserbringung erfolgt durch die Qualitätssicherungskommission Schlafapnoe der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein (im weiteren Kommission genannt). (2) Die Kommission trifft die ihr obliegenden Beurteilungen und Empfehlungen mit einfacher Mehrheit. Bei Stimmengleichheit entscheidet der Vorsitzende. Seite 1

2 3 Auswahl der zu prüfenden Ärzte (1) Nach dem Zufallsprinzip werden von der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein pro Jahr mindestens 4 % der in der vertragsärztlichen Versorgung abrechnenden Ärzte mit der Genehmigung zur Erbringung der Polygraphie überprüft. Von dem zu überprüfenden Arzt werden bezogen auf das Prüfquartal und den betreffenden Leistungsbereich 12 Patienten zur Prüfung ausgewählt. (2) Hat ein Arzt die zu prüfenden Leistungen in dem Prüfquartal bei weniger als 12 Patienten erbracht und abgerechnet, werden die Dokumentationen zu diesen Patienten angefordert. Reicht die Zahl der angeforderten Dokumentrationen zur Beurteilung nicht aus, sind Dokumentationen weiterer zufällig ausgewählter Patienten aus dem dem Prüfquartal vorausgehenden Quartal und ggf. aus früheren Quartalen abzufordern. (3) Erfolgen die Aufzeichnungen der Polygraphie und die Auswertung durch zwei verschiedene Ärzte, werden die jeweiligen Leistungen im Rahmen der Durchführung der Qualitätsprüfung im Einzelfall getrennt überprüft. (4) Zusätzlich zu den zufallsgesteuerten Stichprobenprüfungen können entsprechend 4 Absatz 3 der o.g. Qualitätsprüfungs-Richtlinie weitere Ärzte überprüft werden. (5) Die Dokumentationen können sowohl aus der Betriebsstätte als auch den ggf. genehmigten Nebenbetriebsstätten des Arztes angefordert werden. 4 Anforderung der Unterlagen der Stichprobenprüfung (1) Jedem der nach dieser Richtlinie ausgewählten Ärzte werden 12 Patientennamen, das Geburtsdatum sowie das jeweilige Untersuchungsdatum schriftlich mitgeteilt, welche zufällig ausgewählt wurden. (2) Der zu prüfende Arzt muss von den ausgewählten 12 Patienten (soweit möglich anonymisiert) die entsprechenden Dokumentationen, Aufzeichnungen sowie dazugehörige schriftliche Befundberichte, den Arztbrief ggf. einschließlich des Überweisungsscheines innerhalb von vier Wochen nach der Anforderung durch die Abteilung Qualitätssicherung der KV Nordrhein einreichen. (3) Ergänzende Unterlagen gemäß den Anlagen dieser Vereinbarung sind anonymisiert den jeweiligen Patientenunterlagen beizufügen. (4) Die Unterlagen sind als Kopien einzureichen. Sollten trotzdem Originalunterlagen zur Prüfung eingereicht werden, muss der Arzt dies vermerken. Diese Unterlagen werden dann nach Abschluss der Prüfung durch die KV Nordrhein an den Arzt zurückgesandt. Seite 2

3 5 Fehlende Mitwirkung des Arztes (1) Falls innerhalb der 4 Wochen-Frist die angeforderten Unterlagen nicht oder nicht vollständig eingereicht werden, wird der Arzt erneut aufgefordert, die Unterlagen innerhalb von weiteren 3 Wochen nachzureichen. Werden die Unterlagen auch dann nicht eingereicht, gilt die Stichprobenprüfung als nicht bestanden und der Vorstand der KV Nordrhein entscheidet über das weitere Vorgehen (z.b. erneute Überprüfung, Kolloquium, Widerruf der Genehmigung). Ein Antrag auf Wiedererteilung der Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung der kardiorespiratorischen Polygraphie ist in diesem Falle frühestens 6 Monate nach dem Widerruf möglich. Die Wiedererteilung der Genehmigung setzt voraus, dass der Arzt im Rahmen eines Kolloquiums seine fachlichen Voraussetzungen nachweist. 6 Stichprobenprüfung (1) Die Kommission prüft anhand der eingereichten Unterlagen, ob die Anforderungen an die Qualität der abgerechneten Polygraphien auf der Grundlage der in 1 genannten Richtlinien und Vereinbarungen erfüllt sind. (2) Die Beurteilungskriterien ergeben sich aus der Anlage 2. (3) Die Kommission nimmt für die gesamte Dokumentation jedes Patienten der Stichprobe eine Einzelbewertung vor. Auf der Grundlage aller Einzelbewertungen wird eine Gesamtbewertung getroffen. (4) In der Gesamtbeurteilung können folgende Beurteilungskategorien festgelegt werden, an die sich die jeweiligen Maßnahmen anschließen: 1. keine Beanstandungen 2. geringe Beanstandungen 3. erhebliche Beanstandungen 4. schwerwiegende Beanstandungen (5) Die Feststellungen, welche der Kategorien in der Einzelbewertung zutreffen, sind in der Qualitätsprüfungs-Richtlinie 6 sowie in den Qualitätsbeurteilungs-Kriterien festgelegt. Stufe 1: keine Beanstandungen Die KV Nordrhein bestätigt, dass die geprüften Leistungen den Qualitätsanforderungen entsprechen. Stufe 2: geringe Beanstandungen Es erfolgt eine schriftliche Empfehlung zur Beseitigung der festgestellten Mängel innerhalb einer angemessenen Frist, ggf. verbunden mit einem Beratungsgespräch durch ein Kommissionsmitglied. Seite 3

4 Stufe 3: erhebliche Beanstandungen a) Schriftliche Empfehlung oder schriftliche Verpflichtung zur Beseitigung der Mängel innerhalb einer angemessenen Frist, ggf. verbunden mit einem Beratungsgespräch durch ein Kommissionsmitglied. b) Nichtvergütung oder Rückforderung bereits geleisteter Vergütung der beanstandeten Leistungen. c) Fortsetzung des Prüfverfahrens durch Anforderung weiterer Dokumentationen aus einem dem Prüfquartal zeitnah folgenden Quartal. Werden die angeforderten Dokumentationen nicht eingereicht oder werden bei den weiteren eingereichten Dokumentationen erneut erhebliche oder schwerwiegende Beanstandungen festgestellt, wird der Arzt unverzüglich zu einem Kolloquium geladen. Besteht der Arzt das Kolloquium nicht, wird ein neuer Termin angesetzt. Besteht der Arzt auch das erneute Kolloquium nicht, wird die Genehmigung widerrufen. Die erneute Erteilung der Genehmigung kann frühestens nach 6 Monaten erfolgen und wird von der erfolgreichen Teilnahme an einem Kolloquium abhängig gemacht. Die Genehmigung kann mit Auflagen versehen werden. d) Praxisbegehung durch die Kommission Stufe 4: schwerwiegende Beanstandungen a) Schriftliche Empfehlung oder schriftliche Verpflichtung zur Beseitigung der Mängel innerhalb einer angemessenen Frist, ggf. verbunden mit einem Beratungsgespräch durch ein Kommissionsmitglied. b) Nichtvergütung oder Rückforderung bereits geleisteter Vergütung der beanstandeten Leistungen. c) Unverzügliche Ladung zu einem Kolloquium. d) Praxisbegehung durch die Kommission e) Widerruf der Genehmigung, wenn aufgrund der beanstandeten Mängel eine erhebliche Gefährdung von Leben oder Gesundheit der Patienten zu befürchten ist. (6) Die Kassenärztliche Vereinigung Nordrhein teilt dem Arzt die Ergebnisse der Stichprobenprüfung und die evtl. getroffenen Maßnahmen in einem schriftlichen Bescheid mit. Der Bescheid ist unter Nennung der beanstandeten Mängel zu begründen. (7) Der Arzt ist verpflichtet, die Beseitigung der Mängel gegenüber der KV Nordrhein nachzuweisen. Kommt der Arzt seiner Verpflichtung zur Mängelbeseitigung nicht innerhalb der gesetzten Frist nach, wird die Genehmigung wi- Seite 4

5 derrufen. Die erneute Erteilung kann erst erfolgen, wenn der Arzt der Verpflichtung nachgekommen ist. (8) Abrechnungsrelevante Beanstandungen Im Zuge der Überprüfung der qualitätsgerechten Leistungserbringung ist die Qualitätssicherungs-Kommission berufen, Beurteilungen zur ordnungsgemäßen Abrechnungsfähigkeit der angesetzten Gebührenordnungsposition (GOP 30900) auf der Grundlage der dazu existierenden Rechtsgrundlagen abzugeben. Bei Feststellung von abrechnungsrelevanten Beanstandungen wird diese im Rahmen des Prüfberichts aufgeführt und begründet. Die KV Nordrhein wird auf Grundlage dieses Prüfberichts ggf. eine sachlich/rechnerische Korrektur der Abrechnung bzw. eine Korrektur der Honorarabrechnung des Arztes vornehmen. Bei abrechnungstechnischen Beanstandungen im erheblichen Umfang kann die Kommission dem Vorstand der KV Nordrhein empfehlen: a) Patientenunterlagen aus den zurückliegenden Quartalen zu prüfen und/oder b) eine Plausibilitätsprüfung durchzuführen. Die Feststellungen im Prüfbericht können mit dem Hinweis versehen werden, dass die Kommission sich wegen der aufgetretenen Beanstandungen vorbehält, in einem der Folgequartale erneut eine Stichprobenprüfung durchzuführen. 7 Prüfbericht (1) Die Kommission nimmt für die gesamte Dokumentation jedes Patienten der Stichprobe eine Einzelbewertung vor (Anlage 2). Auf der Grundlage der Einzelbewertungen wird eine Gesamtbewertung aller von einem Arzt eingereichten Dokumentationen anhand der unter 6 genannten Beurteilungskategorien gebildet. (2) Die Kassenärztliche Vereinigung Nordrhein teilt dem Arzt die Ergebnisse der Stichprobenprüfung und die ggf. getroffenen Maßnahmen per rechtsmittelfähigem Bescheid innerhalb von vier Wochen nach Prüfung mit. (3) Kommt der Arzt seiner Verpflichtung zur Mängelbeseitigung nicht innerhalb einer gesetzten Frist nach, kann die Abrechnungsgenehmigung widerrufen werden. Die erneute Erteilung der Genehmigung setzt die vollständige Mängelbeseitigung voraus. Seite 5

6 8 Inkrafttreten Diese Qualitätsprüfungs-Richtlinie tritt ab dem in Kraft. Sie wird von der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein an geeigneter Stelle veröffentlicht. Dr. med. Peter Potthoff Vorsitzender des Vorstands Düsseldorf, den Seite 6

7 Körperschaft des öffentlichen Rechts Anlage 1 Anforderung an die zu prüfenden Unterlagen 1) Indikation zur Polygraphie 2) Grunderkrankung 3) patientenbezogene Beurteilung des Befundes 4) Kommentar des auswertenden Arztes 5) Medikamentenprotokoll 6) Schlafprotokoll des Patienten 7) Nachweis der Aufzeichnungen von mindestens 6 Stunden Dauer 8) Aufzeichnungsprotokoll über die Registrierung der Atmung mit folgenden Parametern bei der Polygraphie: Registrierung der Atmung (Atemfluss, Schnarchgeräusche) Oxymetrie (Sättigung des oxygenierbaren Hämoglobins) Aufzeichnung der Herzfrequenz (z.b. mittels EKG oder pulsoxymetrischer Pulsmessung) Aufzeichnung der Körperlage Messung der abdominalen und thorakalen Atembewegungen Maskendruckmessung (bei Überdrucktherapie mit CPAP oder verwandten Geräten) inkl. Beispielausdrucke aus der Gesamtnachtübersicht befundungsrelevante 5-Minuten Zeitfenster, aus denen die Diagnose erkennbar ist 9) Zusammenfassende schriftliche Befundung und Beurteilung der Auswertung.

8 Anlage 2 Körperschaft des öffentlichen Rechts Beurteilungskriterien zur Stichprobenprüfung kardiorespiratorische Polygraphie Die Einzelbewertung erfolgt nach folgenden Parametern: Stichprobenprüfung am: Vertragsarzt: Betriebsstättennummer: Patient: 1. Indikation Parameter Bewertung Punkte Indikation schlüssig keine / geringe Beanstandungen 2 Indikation eingeschränkt schlüssig erhebliche Beanstandungen 1 Fehlende oder falsche Indikation; Indikation begründet nicht die durchgeführte Ableitung Schwerwiegende Beanstandungen 0 2. Aufzeichnungsphase mindestens 6 Stunden ja nein Seite 1

9 3. Qualität der polygraphischen Aufzeichnung Parameter Bewertung Punkte Charakteristische Bildmerkmale adäquat abgebildet keine Beanstandungen 3 Charakteristische Bildmerkmale nicht optimal abgebildet, aber nicht relevant für Fragestellung geringe Beanstandungen 2 Charakteristische Bildmerkmale nicht optimal abgebildet, aber relevant für die Fragestellung erhebliche Beanstandungen 1 Charakteristische Bildmerkmale inadäquat abgebildet schwerwiegende Beanstandungen 0 Parameter bezogen auf: Registrierung der Atmung (Atemfluss, Schnarchgeräusche) Oxymetrie - Aufzeichnung der Herzfrequenz Aufzeichnung der Körperlage Messung der abdominalen und thorakalen Atembewegungen Maskendruckmessung (bei Einsatz eines CPAP-Gerätes) 4. Befundung Parameter Bewertung Punkte Schlüssige Befundung keine Beanstandungen 3 Therapeutisch nicht relevante oder geringfügige Befundungsfehler geringe Beanstandungen 2 Beschreibung nicht schlüssiger Befunde, unvollständige Befunde; therapeutisch relevante oder erhebliche Befundungsfehler erhebliche Beanstandungen 1 Fehlende Befundung oder Falschbefundung schwerwiegende Beanstandungen 0 Seite 2

10 5. Fachlich logische Schlussfolgerungen 1 Punkt 6. Ergebnis der Einzelbeurteilungen Ergebnis 12 Einzelbeurteilung Gesamtpunktzahl keine Beanstandungen (9-8 P); geringe Beanstandungen (7-5 P); erhebliche Beanstandungen (4-3 P); schwerwiegende Beanstandungen (2-0 P) Das Gesamtergebnis Aus den zwölf Einzelbeurteilungen wird die Gesamtbeurteilung gebildet. Diese ergibt sich aus folgendem Schema: Stufe 1 (keine Beanstandungen) - maximal zwei Einzelbeurteilungen mit geringen Mängeln Stufe 2 (geringe Beanstandungen) - eine Einzelbeurteilung mit erheblichen Mängeln und maximal vier Einzelbeurteilungen mit geringen Mängeln oder - mindestens drei Einzelbeurteilungen mit geringen Mängeln Stufe 3 (erhebliche Beanstandungen) - eine Einzelbeurteilung mit erheblichen und eine Einzelbeurteilung mit schwerwiegenden Beanstandungen oder - eine Einzelbeurteilung mit schwerwiegenden Mängeln oder - zwei Einzelbeurteilungen mit erheblichen Mängeln oder - eine Einzelbeurteilung mit erheblichen Mängeln und mindestens fünf Einzelbeurteilungen mit geringen Mängeln Stufe 4 (schwerwiegende Beanstandungen) - mindestens zwei Einzelbeurteilungen mit schwerwiegenden Mängeln oder - mindestens drei Einzelbeurteilungen mit erheblichen Mängeln oder - zwei Einzelbeurteilungen mit erheblichen und eine Einzelbeurteilung mit schwerwiegenden Mängeln oder - eine Einzelbeurteilung mit schwerwiegenden Mängeln verbunden mit Gefahr für Leben oder Gesundheit des Patienten Abrechnungsrelevante Beanstandungen Im Zuge der Überprüfung der qualitätsgerechten Leistungserbringung ist die Qualitätssicherungs-Kommission berufen, Beurteilungen zur ordnungsgemäßen Abrechnungsfähigkeit der angesetzten Gebührenordnungsposition (GOP 30900) auf der Grundlage der dazu existierenden Rechtsgrundlagen abzugeben. Seite 3

11 Bei Feststellung von abrechnungsrelevanten Beanstandungen wird diese im Rahmen des Prüfberichts aufgeführt und begründet. Die KV Nordrhein wird auf Grundlage dieses Prüfberichts ggf. eine sachlich/rechnerische Korrektur der Abrechnung bzw. eine Korrektur der Honorarabrechnung des Arztes vornehmen. Die Feststellungen im Prüfbericht können mit dem Hinweis versehen werden, dass die Kommission sich wegen der aufgetretenen Beanstandungen vorbehält, in einem der Folgequartale erneut eine Stichprobenprüfung durchzuführen. Seite 4

12 Gesamtergebnis Stichprobenprüfung kardiorespiratorische Polygraphie Vertragsarzt: BSNR: Stichprobenprüfung am: Patient 1 Patient 2 Patient 3 Patient 4 Patient 5 Patient 6 Patient 7 Patient 8 Patient 9 Patient 10 Patient 11 Patient 12 Stufe 1 Stufe 2 Stufe 3 Stufe 4 Prüfungsergebnis: Stufe 1 Stufe 2 Stufe 3 Stufe 4 Bemerkungen / Empfehlungen der Kommission: Unterschrift Unterschrift Unterschrift