Präqualifizierungsstelle TQCert GmbH. Antrag auf Präqualifizierung

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1 ntrag auf Präqualifizierung Versorgungsgruppe Sanitätshaus Medizintechniker nach den Empfehlungen des GKV Spitzenverbandes gemäß 126 bs. 1 Satz 3 SG V TQCert- ktenzeichen: Kunden-Nr.: Eingangsdatum ( von TQCERT GmbH ausgefüllt) an TQCERT GmbH, Gobietstraße 13, Kassel, zur Erteilung oder Änderung einer Präqualifikation für GKV-Leistungserbringer. Firma, nschrift (Eigenständige Niederlassungen erfordern eine eigene Präqualifizierung.) 1 (bitte den vollständigen Namen der Firma mit Rechtsform eintragen) (ggf. genaue ezeichnung der Niederlassung auf die die Präqualifikation ausgestellt werden soll) (Straße, Hausnummer) (PLZ, Ort) Institutionskennzeichen IK 6 (sonstige dressangaben) nsprechpartner beim ntragsteller: Name: Tel.: Fax: rt des Präqualifizierungsantrags Präqualifizierung für eine neu eröffnete etriebsstätte eine bestehende etriebsstätte eine verlegte etriebsstätte Vertriebsweg der Hilfsmittel (Für jeden Vertriebsweg, der regelmäßig in nspruch genommen, sind Präqualifikationen zu erwerben) Geschäftslokal Häusliche Versorgung Änderungsantrag für eine bestehende Präqualifizierung (bitte auf den folgenden Seiten nur die Änderungen eintragen!) Änderung im Versorgungsumfang Wechsel des fachlichen Leiters Änderung der Rechtsform, Inhaberwechsel, Umfirmierung Sonstige Änderungen FO07PQ05 Rev2 Seite 1 von 9

2 ntrag auf Präqualifizierung etrieb ist bereits präqualifiziert (wenn, bitte die letztgültige estätigung vorlegen) eantragte Versorgungsteilbereiche itte ankreuzen, für welche Versorgungsbereiche eine Präqualifikation beantragt : Versorgungsbereich eschreibung 1 PG 01 2 PG 02 3 PG 03 4 PG 04 C D C C5 D E Milchpumpen Sekret-bsauggeräte Hilfsmittel zur Wunddrainage bsaugkatheter für Laryngektomierte, sonstiges Zubehör, geschlossene bsaugsysteme nziehhilfen, Ess- und Trinkhilfen, Rutschfeste Unterlagen, Greifhilfen, Halterungen, Schreibhilfen, Mundstab, Leseständer Umblättergeräte, edienungssensoren Umfeldkontrollgeräte für elektrische Geräte Spülsysteme, schwerkraft- und pumpenabhängig Spritzen und Zubehör, Pens Transnasale und perkutane Ernährungssonden, Überleitsysteme, Mischsysteme, Zubehör Elektrisch betriebene Spülsysteme Pumpensysteme adewannenlifter 5 PG 06 estrahlungsgeräte 7 PG 07 C adewannensitze, Duschhilfen, adewannesätze, Sicherheitsgriffe, ufrichtehilfen lindenlangstöcke elektronische lindenleitgeräte lindenhilfsmittel 8 PG 09 Elektrostimulationsgeräte 9 PG 10 Gehgestelle, Fahrbare Gehhilfen, Hand-/Gehstöcke, Unterarmgehstützen, chselstützen Gehwagen, Gehübungsgeräte, sonstige Gehhilfen 10 PG 12 Hilfsmittel bei Tracheostoma 11 PG 14 5 C D E F Modulare respiratorische Systeme, Ergänzungen für modulare respiratorische Systeme, asisgeräte für schlafbezogene temstörungen, temgasbefeuchter, CPP-Systeme zur ehandlung schlafbezogener temstörungen Konfektionierte Masken zur daption respiratorischer Systeme Individuell angefertigte Masken zur daption respiratori-scher Systeme erosol-inhalationsgeräte, Inhalationshilfen, PEP-Mundsysteme, PEP-Maskensystem bklopf- und Vibrationsgeräte, In-/Exsufflator Sauerstofftherapiegeräte FO07PQ05 Rev2 Seite 2 von 9

3 G ntrag auf Präqualifizierung eatmungsgeräte zur lebenserhaltenden eatmung, Zubehör zur Erweiterung von eatmungsgeräten und modulen, asisgeräte für eatmung, modulare, respiratorische Systeme, temgasbefeuchter, Spezialgeräte zur ehandlung schlafbezogener temstörungen 12 PG 15 Elektronische Messsysteme der eckenbodenmuskelaktivität 13 PG 16 Signalanlagen für Gehörlose 14 PG 17 E pparate zur Kompressionstherapie 15 PG PG 19 Kranken-/ehindertenfahrzeuge, Rollstühle mit Sitzkantelung, Pflegerollstühle Toilettenrollstühle, Duschrollstühle Krankenpflegeartikel (ehindertengerechte etten, Zurichtungen und Zubehör), Pflegebetten, Zurichtungen und Zubehör, Sitzhilfen zur Pflegeerleichterung (im ett), N.N. (Stretch-Lifter) Krankenpflegeartikel, Produkte zur Hygiene im ett, Waschsysteme, N.N. (Extremitätenspreizer), Lagerungsrollen, zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel, Sonstige Pflegehilfsmittel 17 PG 20 D Therapieliegen bei Mukoviszidose 18 PG PG 22 Überwachungsgeräte für Vitalfunktionen bei Kindern, Überwachungsgeräte zur nicht-invasiven lutgaskontrolle, n-fall- Überwachungsgeräte für Epilepsiekranke Messgeräte zur Lungenfunktionsmessung, lutdruckmessgeräte, lutgerinnungsmessgeräte / lutzuckermessgeräte, Personenwaagen, Sprachausgaben zu Messgeräten Umsetz- und Hebehilfen, ufstehhilfen/-vorrichtungen für Sessel/Stühle Lifter und Zubehör zu Liftern, Rampensysteme, Zwei-/ Dreiräder und Zubehör 20 PG 25 F Elektronisch vergrößernde Sehhilfen, Leseständer 21 PG PG 27 Sprechhilfen 23 PG 28 Stehhilfen 26 PG PG 33 Toilettenhilfen Sitzschalen, konfektioniert Therapiestühle / sitzhilfen für Kinder, utokindersitze für ehinderte, rthrodesensitzkissen, rthrodesenstühle, Fahrgestelle für Sitzschalen/Sitzsysteme, Sitzkeil für Kinder Therapeutische ewegungsgeräte CPM-Motorbewegungsschienen PG 99 H Hilfsmittel zur Unterstützung der Herztätigkeit 1. ngaben zur fachlichen Leitung Fachliche/r Leiter/in NKZ NKZ = Nachweiskennzahl itte kennzeichnen Sie alle beiligenden mit der dazu gehörenden Nachweiskennzahl der ersten Spalte. eispiel Name der fachlichen Leitung FO07PQ05 Rev2 Seite 3 von 9

4 ntrag auf Präqualifizierung 1.1 (bitte den vollständigen Namen, Vornamen und Geburtsdatum eintragen) Fachliche Qualifikation 1.2 Techniker/-in Fachrichtung Medizintechnik Gleichwertige Qualifikation: (bitte ankreuzen oder genau bezeichnen) 1.3 erufsurkunde über abgeschlossene usbildung 1.4 sonstige efähigungsnachweise, Zeugnisse oder Tätigkeitsnachweise, Zertifikate. (bitte die zutreffenden dem ntrag beilegen und mit der zugeordneten Kennziffer (NKZ) 2. llgemeine Voraussetzungen NKZ Voraussetzung Die berufsrechtlichen Voraussetzungen werden erfüllt Sicherstellung, dass die bzw. eine fachliche Leitung während der üblichen etriebszeiten erreichbar ist Es besteht eine etriebshaftpflichtversicherung, die mindestens Personen-, Sach- und Vermögensschäden abdeckt 2.4 Es besteht Insolvenzfreiheit Steuern und Sozialversicherungsbeiträge werden fristgerecht abgeführt Die gewerberechtlichen Voraussetzungen werden erfüllt Kopie der Gewerbeanmeldung oder des Handelsregisterauszugs oder der Eintragung in das erufsregister des Firmensitzes (Handwerksrolle oder Industrie- und Handelskammer u. ä.) oder Erklärung der Zugehörigkeit zu freien erufen Ich/Wir erkläre/n, dass die fachliche Leitung im Rahmen der üblichen etriebszeit erreichbar ist. Kopie eines aktuellen Versicherungsnachweises, der nicht älter als zwölf Monate ist Ich/Wir erkläre/n, dass kein Insolvenzverfahren oder vergleichbares gesetzlich geregeltes Verfahren eröffnet oder die Eröffnung beantragt worden ist oder der ntrag mangels Masse abgelehnt wurde oder ein Insolvenzplan rechtskräftig bestätigt wurde. Ich/Wir erkläre/n, dass ich/wir meine/unsere Verpflichtung zur Zahlung von Steuern und bgaben sowie der eiträge zur gesetzlichen Sozialversicherung, soweit sie der Pflicht zur eitragzahlung unterliegen, ordnungsgemäß erfüllt habe/n. ei Gewerbebetreibenden uszug aus dem Gewerbezentralregister nach 150a GewO beigefügt FO07PQ05 Rev2 Seite 4 von 9

5 ntrag auf Präqualifizierung Die Einhaltung des Datenschutzes gewährleistet Die Voraussetzungen nach 128 SG V werden eingehalten Ich/Wir verpflichte/n mich/uns zur Wahrung des Datengeheimnisses nach 5 des undesdatenschutzgesetzes (DSG). Geschützte personenbezogene Daten werde/n ich/ wir nicht zu einem anderen als dem zur jeweiligen rechtmäßigen ufgabenerfüllung gehörenden Zweck verarbeiten, bekannt geben, zugänglich machen oder sonst nutzen. Die Pflicht zur Wahrung des Datengeheimnisses besteht auch nach eendigung der Tätigkeit fort. Ich/Wir erkläre/n, dass wir die Regelungen des 128 SG V beachten. Wir unterhalten keine Hilfsmitteldepots bei Vertragsärzten, in Krankenhäusern und anderen medizinischen Einrichtungen und beteiligen Ärzte nicht gegen Entgelt oder Gewährung sonstiger wirtschaftlicher Vorteile an der Durchführung der Versorgung mit Hilfsmitteln und gewähren keine Zuwendungen im Zusammenhang mit der Verordnung von Hilfsmitteln. (bitte die zutreffenden dem ntrag beilegen und mit der zugeordneten Kennziffer (NKZ) 3. Organisatorische Voraussetzungen NKZ Voraussetzung Für die Versorgungsbereiche 01, 01 C, 01 D, 03 E, 12, 14, 14, 14 C, 14 F, 14 G, 18, 19, 21, 27, 99 H: Medizinisch-technischer Notdienst mit täglich 24 Std. telefonischer Erreichbarkeit und persönlicher Verfügbarkeit von qualifiziertem Personal. Die zeitnahe Verfügbarkeit von Produkten und ggf. Zubehör sowie von Ersatzteilen sichergestellt Für alle Versorgungsbereiche außer 01 C, 03, 03, 03 C, 14, 19 : Sicherstellung der sachgerechten Durchführung von Instandhaltun-gen und Reparaturen Ich/Wir verpflichte/n mich/uns, einen medizinisch-technischen Notdienst mit täglich 24 Stunden telefonischer Erreichbarkeit und persönlicher Verfügbarkeit vorzuhalten. Der telefonische und persönliche Notdienst durch qualifiziertes und mit den Versorgungen betrautes Personal sichergestellt. Die Servicetelefonnummer(n) des telefonischen Notdienstes lautet/n: Ich/Wir verpflichte/n mich/uns, die Versorgung mit verordneten Hilfsmitteln und ggf. Zubehör sowie Ersatzteilen zeitnah sicherzustellen. getroffenen Maßnahmen ist diesem ntrag Ich/Wir verpflichte/n mich/uns, sicherzustellen, dass Instandhaltungen und Reparaturen sachund fachgerecht durchgeführt werden. getroffenen Maßnahmen ist diesem ntrag beigefügt FO07PQ05 Rev2 Seite 5 von 9

6 Für alle Versorgungsbereiche außer 01 C, 01 D, 02, 03, 03, 03 C, 07, 12, 14, 14 C, 19, 99 H: Für wieder einsetzbare Produkte Sicherstellung einer fachgerechten und produktgeeigneten Reini-gungsund Desinfektionsmög-lichkeit sowie Wiederaufarbeitung Für alle Versorgungsbereiche außer 22, 22 und 32 : Vorhaltung von Vorführ- und ggf. Testmustern (konfektionierte Produkte) Für die Versorgungsbereiche 14, 14 F, 14 G und 32 : Sicherstellung der zeitnahen Ver-sorgung vor Ort, d. h. im allgemeinen Lebensbereich/der häuslichen Umgebung des Versicherten Für die Versorgungsbereiche 14, 14 F und 14 G: Transportables, ausreichendes Produktsortiment für die uswahl des geeigneten und wirtschaftli-chen Produktes im Rahmen der Vor-Ort- Versorgung, d. h. im allgemeinen Lebensbereich/der häuslichen Umgebung des Versicherten Für die Versorgungsbereiche 14, 14 F, 14 G und 32 : Sicherstellung der eratung und Einweisung im allgemeinen Lebensbereich der Versicherten ntrag auf Präqualifizierung Ich/Wir verpflichte/n mich/uns, eine fach- und produktgeeignete Reinigungs- und Desinfektionsmöglichkeit sowie Wiederaufarbeitung sicherzustellen. getroffenen Maßnahmen ist diesem ntrag Ich/Wir erkläre/n, dass ich/wir bei konfektionierten Hilfsmitteln permanent eine ausreichend große Produktpalette gängiger Produkte zur uswahl vorhalte/n. eschreibung der Maßnahmen für eine sachgerechte Lieferung, ggf. Installation, Inbetriebnahme bzw. npassung der Hilfsmittel vor Ort, insbesondere der organisatorischen Rahmenbedingungen des ußendiensteinsatzes inkl. Organisationsdiagramm (bezogen auf die Leistungserbringung: Mitarbeiter des Unternehmens oder externe Mitarbeiter) Eigenerklärung über ausreichenden Fuhr-park oder andere geeignete Möglichkeit der Mobilität ngaben zur Erreichbarkeit des fachlichen Leiters/der verantwortlichen Person Ich/Wir erkläre/n, dass ich/wir für Vor-Ort- Versorgungen permanent eine ausreichend große Produktpalette gängiger Produkte zur uswahl vorhalte/n. getroffenen Maßnahmen ist diesem ntrag Ich/Wir verpflichte/n mich/uns, sicherzu-stellen, dass der Versicherte durch qualifi-ziertes Personal sachgerecht beraten und in die nwendung des Hilfsmittels einge-wiesen. (bitte die zutreffenden dem ntrag beilegen und mit der zugeordneten Kennziffer (NKZ) 4. Räumliche Voraussetzungen Geschäftsräume Nr. Voraussetzung 4.1 Für Versorgungsbereiche 04, 04, 10, 10, 18, 18, 19, 20 D, 22, 22, 25 F, 28, 32, 33 : Verkaufs-/Empfangsbereich Kopie des Mietvertrages oder Grundbuchauszug in Kopie, Grundrissskizze/Raumskizze und Fotodokumentation beigefügt FO07PQ05 Rev2 Seite 6 von 9

7 Für Versorgungsbereiche 19 und 20 D: kustisch und optisch abgegrenzter ereich/raum zur eratung und npassung mit Liege Für Versorgungsbereiche 18, 18, 22, 22, 32 : kustisch und optisch abgegrenzter ereich/raum zur eratung und npassung mit Sitzgelegenheit Für Versorgungsbereiche 10, 10, 18, 18, 19, 20 D, 22, 22, 28 und 32: ehindertengerechter Zugang Für Versorgungsbereiche 10, 10, 18, 18, 19, 20 D, 22, 22, 28 und 32 : ehindertengerechte Toilette Für Versorgungsbereiche 10, 18, 18, 19, 25 F, 28 : Werkstattraum/-platz für Herstel-lung, npassung und Zurüstungen Für alle Versorgungsbereiche außer 14 C: Lagermöglichkeit unter Umgebungsbedingungen gemäß den in den Produktunterlagen des Her-stellers vorgegebenen Spezifikati-onen Für alle Versorgungsbereiche außer 01 C, 01 D, 02, 03 C, 07, 12, 14 C, 19, 27, 99 H: Für wieder einsetzbare Produkte räumlich getrennte Lagerfläche für hygienisch bereits aufbereitete und nicht aufbereitete Produkte ntrag auf Präqualifizierung (Farbfotos auf DIN 4 Papier gedruckt) (bitte die zutreffenden dem ntrag beilegen und mit der zugeordneten Kennziffer (NKZ) Zu 4. esondere Voraussetzungen häusliche Versorgung Versorgungen der folgenden Versorgungsbereiche können auch im allgemeinen Lebensbereich/ der häuslichen Umgebung des Versicherten stattfinden: 01 -D, 02, 02, 03 -E, 07, 09, 11, 11, 14 D, 15, 15, 16, 17 E, 19, 21, 29 nstelle der räumlichen Voraussetzungen sind dann folgende nforderungen nebeander zu erfüllen: Nr. Voraussetzung beigefügt FO07PQ05 Rev2 Seite 7 von 9

8 Sicherstellung der zeitnahen Versorgung vor Ort, d. h. im allgemeinen Lebensbereich/der häuslichen Umgebung des Versicherten. Transportables, ausreichendes Produktsortiment für die uswahl des geeigneten und wirtschaftlichen Produktes im Rahmen der Vor-Ort- Versorgung, d. h. im allgemeinen Lebensbereich/der häuslichen Umgebung des Versicherten Sicherstellung der eratung und Einweisung im allgemeinen Lebensbereich der Versicherten ntrag auf Präqualifizierung eschreibung der Maßnahmen für eine sachgerechte Lieferung, ggf. Installation, Inbetriebnahme bzw. npassung der Hilfsmittel vor Ort, insbesondere der organisatorischen Rahmenbedingungen des ußendiensteinsatzes inkl. Organisationsdiagramm (bezogen auf die Leistungserbringung: Mitarbeiter des Unternehmens oder externe Mitarbeiter), Eigenerklärung über ausreichenden Fuhrpark oder andere geeignete Möglichkeit der Mobilität, ngaben zur Erreichbarkeit des fachlichen Leiters/der verantwortlichen Person Ich/Wir erkläre/n, dass ich/wir für Vor-Ort- Versorgungen permanent eine ausreichend große Produktpalette gängiger Produkte zur uswahl vorhalte/n. getroffenen Maßnahmen ist diesem ntrag Ich/Wir verpflichte/n mich/uns, sicherzustellen, dass der Versicherte durch qualifiziertes Personal sachgerecht beraten und in die nwendung des Hilfsmittels eingewiesen. (bitte die zutreffenden dem ntrag beilegen und mit der zugeordneten Kennziffer (NKZ) 5. usstattungsvoraussetzungen Nr. rbeitsbereich usstattungsvoraussetzungen beigefügt 5.01 Schleifmaschine 5.02 ohrmaschine 5.03 Werkbank mit Werkzeugausstattung 5.04 Geeigneter Spiegel FO07PQ05 Rev2 Seite 8 von 9

9 ntrag auf Präqualifizierung Sonstige Hinweise Erklärung der Präqualifizierungsstelle Personenbezogene Daten verwenden wir nur zur eantwortung Ihrer nfragen und zur bwicklung mit Ihnen geschlossener Verträge. Ihre Daten werden an Dritte nur weitergegeben oder übermittelt, wenn dies zum Zwecke der Vertragsabwicklung zum eispiel im Rahmen von egehungen erforderlich ist. Ihre Daten werden nicht zu Werbezwecken an Dritte weitergegeben. Erteilte Einwilligungen können Sie jederzeit widerrufen. Erklärung des ntragstellers / fachlichen Leiters Ich/wir erkläre(n), dass die gemachten ngaben den Tatsachen entsprechen und wahrheitsgemäß erfolgt sind. Über alle relevanten Änderungen nach 2 bs. 8 des Vertrages zwischen dem GKV- Spitzenverband und den maßgeblichen Spitzenorganisationen auf undesebene vom werde(n) ich/wir die Präqualifizierungsstelle unverzüglich schriftlich informieren. Mir/Uns ist bekannt, dass falsche ngaben nach 2 bs. 11 des Vertrages zwischen dem GKV- Spitzenverband und den maßgeblichen Spitzenorganisationen auf undesebene vom zur Einschränkung, ussetzung oder Rücknahme der Präqualifizierung führen. (Ort und Datum) (Rechtsverbindliche Unterschrift des fachlichen Leiters zur Verfügbarkeit im Rahmen der üblichen etriebszeiten) (Ort und Datum) (Rechtsverbindliche Unterschrift und Stempel des zu präqualifizierenden Unternehmens) FO07PQ05 Rev2 Seite 9 von 9