Anfrage: Angebot zur Präqualifizierung gem. 126 Abs. 1a SGB V

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1 NOVENTI HealthCare GmbH Geschäftsbereich azh Präqualifizierungsstelle Einsteinring Aschheim Telefon: (0 89) Fax: (0 89) Anfrage: Angebot zur Präqualifizierung gem. 126 Abs. 1a SGB V Name des Betriebes Straße PLZ Ort Ansprechpartner Telefon Telefax IK-Nummer Bitte senden Sie mir ein Angebot für die Eignungsprüfung zur Präqualifizierung durch die azh über die von mir unten ausgewählten Versorgungsbereiche zu. Datum Unterschrift und Stempel Stand 09/2017 Seite 1 von 10

2 Qualifikation der fachlichen Leitung (Mehrfachnennungen sind möglich) Orthopädietechnikermeister/in OTM Dipl.-Ing./in für Orthopädie- und Rehatechnik IOTR Orthopädietechniker/in, Bandagist/in OT Dipl.-Ing./in der Fachrichtung Medizintechnik IMED Orthopädieschuhmachermeister/in OTSM Orthopädieschuhmacher/in OTS Kauffrau/-mann Einzelhandel mit mindestens dreijähriger Berufserfahrung im einschlägigen Fachhandel oder Fachverkäufer/in Sanitätsfachhandel oder ohne einschlägige Berufsausbildung mit mindestens fünfjähriger einschlägiger Berufspraxis im Fachhandel oder in einer Apotheke mit Hilfsmittelabgabe FS Apotheker/in APO Gesundheits- und Krankenpfleger/in, Altenpfleger/in Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger/in (frühere Bezeichnung Krankenschwester/Krankenpfleger sowie Kinderkrankenschwester/Kinderkrankenpfleger) GKA Rehabilitationslehrer/in für Blinde und Sehbehinderte / Staatlich geprüfte Fachkraft der Blinden- und Sehbehindertenrehabilitation RBS Techniker/in Fachrichtung Medizintechnik TMED Hebammen/Entbindungspfleger HEB Hörgeräteakustikermeister/in HAM Augenoptikermeister/in AOM Ocularist/n OC Augenarzt/Augenärztin AA Kunstaugenhersteller/in KAH Stand 09/2017 Seite 2 von 10

3 Dipl.-Ing. Augenoptik (aus Zulassungsempfehlung 1991) IAO Friseurmeister/in FM Friseur/in, Maskenbildner/in F Biomedizinische Technik B.Sc. BMT Systemelektroniker/in oder Elektromechaniker/in mit 5jähriger einschlägiger Berufserfahrung oder mit Zusatzqualifikation MTcert EM Ergotherapeut/in ET Medizinische/r Fachangestellte/r (bis zum = Arzthelfer/in) MFA Orthobionik B.Sc. OB Physiotherapeut/in PT Techniker für Biomedizin-Technik (med. techn. Ausbildung in der DDR) TBT Podologe/in mit mindestens fünfjähriger einschlägiger Berufspraxis im Fachhandel oder in einer Apotheke mit Hilfsmittelabgabe PD Spezialisierte Person für Narbenkompression SPNK Spezialisierte Personen Inhalations- und Atemtherapiegeräte mit mindestens dreijähriger einschlägiger Berufserfahrung SPIA Atmungstherapeut/in (Respiratory Therapist) nach dem Curriculum des DGP oder der DGpW AT Zertifizierte/r Epithetiker/in nach dem Curriculum des dbve Zertifizierte/r Epithetiker/in nach dem Curriculum des IASPE mit mindestens dreijähriger einschlägiger Berufspraxis ZE Installateur- und Heizungsbauermeister/in für Sanitär-, Heizungs- u. Klimatechnik mit Zusatzausbildung Barrierefreies Bad Wohnkomfort für Generationen des ZVSHK SHK Reha-Fachberater (BuFa/EGROH-Service/MTAE) mit mindestens dreijähriger einschlägiger Berufspraxis im Fachhandel oder in einer Apotheke mit Hilfsmittelabgabe RFB Stand 09/2017 Seite 3 von 10

4 IT-Systemkauffrau/-mann mit mindestens dreijähriger einschlägiger Berufspraxis im Fachhandel oder in einer Apotheke mit Hilfsmittelabgabe ITSK Informatikkauffrau/-mann mit mindestens dreijähriger einschlägiger Berufspraxis im Fachhandel oder in einer Apotheke mit Hilfsmittelabgabe IK Informatik B.Eng. mit mindestens dreijähriger einschlägiger Berufspraxis im Fachhandel oder in einer Apotheke mit Hilfsmittelabgabe INT Elektrotechnik B.Eng. mit mindestens dreijähriger einschlägiger Berufspraxis im Fachhandel oder in einer Apotheke mit Hilfsmittelabgabe ELT Gleichwertige Qualifikation Stand 09/2017 Seite 4 von 10

5 Versorgungsbereich Versorgungsteilbereich Beschreibung PG 01 PG 02 PG 03 PG 04 PG 05 01A , , Milchpumpen 01B Sekret-Absauggeräte 01C Hilfsmittel zur Wunddrainage 01D , A , , , B , C A Absaugkatheter, Absaugrohre für Laryngektomierte, Sonstiges Zubehör, Geschlossene Absaugsysteme Anziehhilfen, Ess- und Trinkhilfen, Rutschfeste Unterlagen, Greifhilfen, Halterungen, Schreibhilfen, Mundstab, Leseständer, Umblättergeräte manuell/ Blattwender Umblättergeräte elektrisch, Bedienungssensoren Umfeldkontrollgeräte für elektrische Geräte Spülsysteme, schwerkraftund pumpenabhängig 03B Spritzen und Zubehör, Pens 03C , , , D Transnasale und perkutane Ernährungssonden, Überleitsysteme Mischsysteme, Zubehör Elektrisch betriebene Spülsysteme 03E , Pumpensysteme 04A Badewannenlifter 04B A5 05B , , , , , , , , , , C , Badewannensitze, Duschhilfen, Badewanneneinsätze, Sicherheitsgriffe, Aufrichtehilfen Bandagen, Fertigprodukte (Versorgungen bis einschließlich Knie) Bandagen, Fertigprodukte (Versorgungen oberhalb des Knies) Bandagen, Fertigprodukte (Versorgungen oberhalb des Knies) Anforderungen an den fachlichen Leiter FS, MFA, APO,TBT, EM GKA, TMED, HEB, FS, APO, GKA, TMED, TBT, EM, FS, APO, GKA, TMED, TBT, EM, FS, APO, GKA, TMED, TBT, EM, FS, APO, GKA, ET, PT, TMED, TBT, EM, OTM, IOTR, IMED, BMT, TMED, TBT, EM, IOTR, IMED, BMT, TMED, TBT, EM, FS, APO, GKA, TMED, TBT, EM, FS, MFA, APO, GKA, TMED,TBT, EM, OTM, IOTR, IMED, BMT, APO, GKA, TMED, TBT, EM, FS, APO, GKA, TMED, TBT, EM, OTM, IOTR, IMED, BMT, APO, GKA, TMED, TBT, EM, TMED, TBT, EM, FS, RFB, FS, ET, PT, APO, GKA, TMED,TBT, EM, SHK, RFB, OTM, IOTR, OT, OB, OTSM, OTS, FS, ET, PT, APO, GKA, OTM, IOTR, OT,OB, FS, ET, PT, APO, GKA, OTM, IOTR, OT, OB, FS, APO, 05E Maßgefertigte Leibbinden OTM, IOTR PG 06 06A 06 Bestrahlungsgeräte Stand 09/2017 Seite 5 von 10

6 PG 07 07A Blindenlangstöcke 07B Elektronische Blindenleitgeräte 07C Blindenhilfsmittel 07D PG 08 08A PG 09 PG 10 PG 11 PG 12 PG 13 08B , Blindenlangstöcke Schulung in Orientierung und Mobilität (Unterweisung in die Nutzung des Hilfsmittels Langstock und elektronische Blindenleitgeräte) Stoßabsorber, Verkürzungsausgleiche Kopieeinlagen, Bettungseinlagen Schaleneinlagen, Einlagen mit Korrekturbacken, Fersenschalen 09A 09 Elektrostimulationsgeräte 10A , , B , A , B , Gehgestelle, Fahrbare Gehhilfen, Hand-/Gehstöcke, Unterarmgehstützen, Achselstützen Gehwagen, Gehübungsgeräte, Sonstige Gehhilfen Hilfsmittel gegen Dekubitus (Statische Positionierungshilfen und Produkte zur Leib-/Rumpfversorgung, Ganzkörperversorgung) Hilfsmittel gegen Dekubitus (Sitzunterstützung, Rückenversorgung) 12A 12 Hilfsmittel bei Tracheostoma RBS, TMED, TBT, EM, FS, PT, ET, APO, IMED, BMT, RBS, TMED, TBT, EM, IK, ITSK, ELT, INT, IK, ITSK, ELT, INT, RBS, 13A 13 Hörhilfen HAM OTM, IOTR, OT, OTSM, OTS, FS, APO, OTM, IOTR, OTSM TMED, TBT, EM, FS, MFA, PT, APO, GKA, FS, ET, PT, APO, GKA, TMED, TBT, EM, RFB, TMED, TBT, EM, ET, RFB, OTM, IOTR, IMED, BMT, GKA, GKA, IMED, BMT, GKA, TMED, TBT, EM, PG 14 14A 14B , , C D , E Modulare respiratorische Systeme, Ergänzungen für modulare respiratorische Systeme, Basisgeräte für schlafbezogene Atemstörungen, Atemgasbefeuchter, CPAP- Systeme zur Behandlung schlafbezogener Atemstörungen Konfektionierte Masken zur Adaption respiratorischer Systeme Individuell angefertigte Masken zur Adaption respiratorischer Systeme Aerosol-Inhalationsgeräte, Inhalationshilfen, PEP- Mundsysteme, PEP- Maskensysteme Abklopf- und Vibrationsgeräte, In- /Exsufflator 14F Sauerstofftherapiegeräte SPIA, AT, SPIA, AT, ZE, SPIA, FS, PT, APO, GKA, TMED, TBT, EM, SPIA, SPIA, IOTR, IMED, BMT, TMED, TBT, EM, SPIA, AT, Stand 09/2017 Seite 6 von 10

7 PG 14 Forts. PG 15 14G 15A , , , , , , , Beatmungsgeräte zur lebenserhaltenden Beatmung, Zubehör zur Erweiterung von Beatmungsgeräten und - modulen, Basisgeräte für Beatmung, Modulare, respiratorische Systeme Atemgasbefeuchter, Spezialgeräte zur Behandlung schlafbezogener Atemstörungen Inkontinenzhilfen außer Elektronische Messsysteme der Beckenbodenmuskelaktivität AT, FS, APO, GKA, PG 16 15B Elektronische Messsysteme der Beckenbodenmuskelaktivität 16A Kommunikationshilfen FS, MFA, PT, APO, GKA, TMED, TBT, EM, PG 17 16B Signalanlagen für Gehörlose 17A4 17B , , , , , Medizinische Kompressionsstrümpfe Strumpfanziehhilfen für Kompressionsstrümpfe Kompressionsversorgung außer Bein FS, GKA, TMED, TBT, EM, HAM, OTM, IOTR, OT, OTSM, OTS, FS, MFA, PT, APO, GKA, PD, OTM, IOTR, OT, FS, MFA, PT, APO, GKA, 17C , , Hilfsmittel zur Narbenkompression OTM, IOTR, OT, SPNK, 17D Hilfsmittel zur Narbenkompression (Kopf) OTM, IOTR, OT, ZE, 17E Apparate zur Kompressionstherapie GKA, TMED, TBT, EM, PG 18 (tw.50) PG 19 (tw.50, 51,53, 54,98) 18A , , , , , , , B , A 19B , , , , , , , , , , 54, Kranken- /Behindertenfahrzeuge, Rollstühle mit Sitzkantelung, Pflegerollstühle Toilettenrollstühle, Duschrollstühle Krankenpflegeartikel (Behindertengerechte Betten, Zurichtungen und Zubehör) Pflegebetten, Zurichtungen und Zubehör, Sitzhilfen zur Pflegeerleichterung (im Bett), N.N. (Stretch-Lifter) Krankenpflegeartikel, Produkte zur Hygiene im Bett, Waschsysteme, N.N. (Extremitätenspreizer), Lagerungsrollen, Zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel, Sonstige Pflegehilfsmittel OTM, IOTR, OT, OB, IMED, BMT, TMED,TBT, EM, ET, RFB, FS, PT, ET, APO, GKA, TMED, TBT, EM, RFB, TMED, TBT, EM, RFB, FS, MFA, PT, ET, APO, GKA, TMED, TBT, EM, RFB, Stand 09/2017 Seite 7 von 10

8 PG 20 PG 21 PG 22 PG 23 20A B , , , Funktionelle Lagerungssysteme für Kinder Schulterabduktionslagerungshilfen, Armlagerungsplatten bei Parese, Lagerungskeile, Therapiehilfen 20C Beinlagerungshilfen 20D Therapieliegen bei Mukoviszidose 20E Sitzringe 20F , G , A , B 22A8 22B8 23A3 23B3 23C3 23D3 23E 23G , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , Lagerungshilfen, individuell oder in Sonderanfertigung (Ganzkörper) Lagerungshilfen, individuell oder in Sonderanfertigung (Versorgungen bis einschließlich Knie) Überwachungsgeräte für Vitalfunktionen bei Kindern, Überwachungsgeräte zur nichtinvasiven Blutgaskontrolle, Anfallüberwachungsgeräte für Epilepsiekranke Messgeräte zur Lungenfunktionsmessung, Blutdruckmessgeräte, Blutgerinnungsmessgeräte / Blutzuckermessgeräte, Personenwaagen, Sprachausgaben zu Messgeräten Umsetz- und Hebehilfen, Aufstehhilfen/-vorrichtungen für Sessel/Stühle Lifter und Zubehör zu Liftern, Rampensysteme, Zwei-/Dreiräder und Zubehör Orthesen, industriell hergestellt, mit Anpassung (Versorgungen bis einschließlich Knie) Orthesen, industriell hergestellt, mit Anpassung (Versorgungen oberhalb Knie) Orthesen, industriell hergestellt, mit handwerklicher Anpassung (Versorgungen bis einschließlich Knie) Orthesen, industriell hergestellt, mit handwerklicher Anpassung (Versorgungen oberhalb Knie) Orthesen, handwerklich hergestellt (Versorgungen unterhalb des Knies) Orthesen, handwerklich hergestellt (Versorgungen oberhalb des Knies einschließlich Knie) OTM, IOTR, OT, OTM, IOTR, OT, APO, GKA, OTM, IOTR, OT, OTSM, OTS, APO, GKA, BMT, TMED, TBT, EM, BMT, FS, MFA, PT, ET, APO, GKA, OTM, IOTR OTM, IOTR, OTSM IMED, BMT, TMED, TBT, EM, GKA, TMED, TBT, EM, BMT, FS, APO, GKA, TMED, TBT, EM, RFB, BMT, TMED, TBT, EM, RFB, OTM, IOTR, OT, OB, OTSM, OTS, FS, MFA, PT, ET, APO, OTM, IOTR, OT, OB, OTSM, OTS, FS, APO, OTM, IOTR, OT, OB, OTSM, OTS, OTM, IOTR, OT, OTM, IOTR, OTSM OTM, IOTR Stand 09/2017 Seite 8 von 10

9 PG 24 24A , Prothesen Beinprothesen (Fußund Zehenersatz) OTM, IOTR, OTSM 24B , , , , , , , Prothesen Beinprothesen OTM, IOTR 24C Prothesen Brustprothesen mit Halterungen OTM, IOTR, OT, FS, GKA, 24D Prothesen Augenprothesen aus Glas OC, KAH, 24E Prothesen Augenprothesen aus Kunststoff OC, ZE, 24F 24.##.## Epithesen (Hals-/Kopfbereich) OTM, ZE, OC, 24G 24.##.## Epithesen (Leib/Rumpf) OTM, ZE, 24H 24.##.## 24I 24.##.## Prothesen Haarersatz (konfektioniert) Prothesen Haarersatz (mit Anpassung/handwerklicher Tätigkeit) FM, F, FM 24J 24.##.##. Prothesen: Armprothesen OTM, IOTR PG 25 (tw.02) 25 A , Gläser und Prismen, Sonstige Sehhilfen AOM, IAO, 25 B Schieltherapeutika AOM, IAO, 25 C , Okklusionspflaster, Uhrglasverbände APO, AOM, IAO, 25 D Kontaktlinsen AOM, IAO, AA, PG 26 PG 27 PG 28 PG 29 (tw.05) PG 31 (tw.02, 10,17) 25 E 25 F , , A B , , , , A 27 Sprechhilfen 28A 28 Stehhilfen 29A 29, A 31, , , Vergrößernde Sehhilfen, Leseständer Elektronisch vergrößernde Sehhilfen, Leseständer Sitzschalen, Kinder-Sitzsysteme, modular (Sitz-Orthesen) Sitzschalen, konfektioniert Therapiestühle/-sitzhilfen für Kinder, Autokindersitze für Behinderte, Arthrodesensitzkissen, Arthrodesenstühle, Fahrgestelle für Sitzschalen/Sitzsysteme, Sitzkeil für Kinder Stomaartikel, Konfektionierte Stomabandagen Orthopädische Maßschuhe, Schuhe, industriell hergestellt, Konfektionierte Schutzschuhe für Diabetiker, Schuhzurichtungen, Gehstöcke, Strumpfanziehhilfen, AOM, IAO, IMED, BMT, TMED, TBT, EM, AOM, IAO, IK, ITSK, ELT, INT, OTM, IOTR OTM, IOTR, OT, TMED, IMED, BMT, GKA, TMED, TBT, EM, BMT, TMED, TBT, EM, ET, RFB, GKA, OTSM Stand 09/2017 Seite 9 von 10

10 PG 31 Forts. Hilfsmittel zur Narbenkompression, Bein 31C 31D , , , , , Schuhe, industriell hergestellt, Gehstöcke, Strumpfanziehhilfen, Hilfsmittel zur Narbenkompression, Bein Konfektionierte Schutzschuhe für Diabetiker, Diabetesfußbettungen, Gehstöcke, Strumpfanziehhilfen, Hilfsmittel zur Narbenkompression, Bein OTM, IOTR, OT, OTSM, OTS, OTM, OTSM 31E Orthopädische Zurichtungen am konfektionierten Schuh OTSM PG 32 PG 33 PG 99 32A , , , , , Therapeutische Bewegungsgeräte 32B , CPM-Motorbewegungsschienen 33A 33 Toilettenhilfen 99A N.N. (Kopfschutzhelme/- bandagen) konfektionierte Produkte 99B N.N. (Kiefermuskeltrainer) 99C Erektionsringe 99D Vakuum-Erektionssysteme 99E N.N. (Vaginaltrainer) 99F G H N.N. (Hilfsmittel zur Anwendung an der Nase) Blindenführhunde (Regelungen werden zu einem späteren Zeitpunkt erstellt) N.N. (Hilfsmittel zur Unterstützung der Herztätigkeit) 99I N.N. (Läuse- und Nissenkämme) BMT, TMED, TBT, EM, PT, ET, RFB, BMT, TMED, TBT, EM, PT, ET, RFB, BMT, FS, MFA, PT, ET, APO, GKA, TMED, TBT, EM, SHK, RFB, BMT, FS, MFA, PT, GKA, BMT, GKA, GKA, GKA, GKA, IMED, BMT, TMED, TBT, EM, BMT, FS, ET, PT, APO, GKA, TMED, TBT, EM, Stand 09/2017 Seite 10 von 10

Anlage 1 Kriterienkatalog Empfehlungen gemäß 126 Absatz 1 Satz 3 SGB V 14. Oktober A 01B 01C 01D 02A 02B 02C 03A 03B 03C 03D 03E 04A 04B 05A

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