VERTRAGSSTECKBRIEF Orthopädietechnik

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1 VERTRAGSSTECKBRIEF Orthopädietechnik Orthopädieschuhtechnik, Homecare, Rehatechnik Vertragsgruppe PG 03, 04, 05, 08, 10, 11, 15, 17, 18, 19, 20, 23, 24, 26, 28, 29, 31, 32, 33, 50 Vertrag Versorgung der Versicherten in den Bereichen Homecare, Orthopädietechnik, Orthopädieschuhtechnik, Rehatechnik Gesetzliche Grundlage Vertragspartner 127 Abs. 2 SGB V nach öffentlicher Bekanntgabe bzw. durch Vertragsbeitritt Homecare - Unternehmen, Sanitätsfachgeschäfte, Unternehmensgruppen, Betriebe der OT, OST, weitere sonstige Leistungserbringer Version Vertragsbeginn Vertragsende Unbefristet Kündigungsfrist 3 Monate zum Quartalsende, frühestens nach 12 Monaten Vertragsbereiche Teil I Rahmenvertrag Teil II Präqualifizierungsbereiche: Homecare Orthopädietechnik/ Orthopädieschuhtechnik Rehatechnik Teil II Preistabelle

2 Vertragspreise Die Vertragspreise sind als Versorgungspauschale, Neupreis oder Rabatt verhandelt: Versorgungspauschale Gelten grundsätzlich im Bereich der Homecare Versorgung, zusätzlich in der Rehatechnik, wenn sich die Krankenkasse bei der Versorgung mit Rehahilfsmitteln dafür entschieden hat. Leistungsinhalte der Versorgungspauschalen sind für jeden Bereich definiert. Unterscheidung zwischen Verbrauchshilfsmitteln (z.b. aufsaugende Inkontinenzhilfen oder Stomahilfen) und Nicht- Verbrauchshilfsmitteln (z.b. Rollstuhl und Badewannenlift). Zum Verbrauch bestimmte Hilfsmittel: Pauschale beinhaltet grundsätzlich alle Hilfsmittel, die für die jeweilige Versorgung erforderlich sind. Nicht zum Verbrauch bestimmte Hilfsmittel: Pauschale umfasst Hilfsmittel inkl. definierter Zurüstung und Zubehör, Reparaturen und Wartungen, die Anpassung und Einweisung in den Gebrauch für den vereinbarten Zeitraum. Hilfsmittel bleibt im Eigentum des Leistungserbringers. Kaufpreis/ Rabatt Homecare Kaufpreis und Rabatte sind für ausgewählte Produkte vereinbart, die nicht mit den Pauschalen abgedeckt sind. Der Preis aus der Lauer-Taxe bildet hier die Berechnungsgrundlage (AEP). Die Hilfsmittel sind grundsätzlich Eigentum der Krankenkasse. Kaufpreis Orthopädietechnik/ Orthopädieschuhtechnik Die Preisberechnung für die Produkte erfolgt nach der Formel EK plus 20% plus Arbeitszeit zzgl. Mehrwertsteuer. Der EK ist eine Mischkalkulation aus den am Markt befindlichen Produkten. Ist kein Preis in der Spalte EK angegeben, ist dieser durch den Vertragspartner im KVA zu benennen. Individuelle Anfertigungen (z.b. für Bandagen, Orthesen) berechnen sich gleichfalls nach der Formel EK plus 20% plus Arbeitszeit zzgl. Mehrwertsteuer. Ein individueller Kostenvoranschlag ist zwingend. Grundsätzlich beinhaltet der Kaufpreis alle zum Hilfsmittel gehörenden Bestandteile. Ausnahme: Individuelle Orthesen und Prothesen, hier kommen noch Struktur- und Passteile nach der Formel EK plus 20 % hinzu. Vertragssteckbrief BIV, AGOS, Sanitätshaus Aktuell Seite 2 von 14

3 Kaufpreis Rehatechnik Gilt für sogenannte weiße Ware (Toilettensitze z.b.). Gilt für Krankenkassen, die sich für den Neukauf/ Wiedereinsatz entschieden haben. Die Hilfsmittel sind Eigentum der Krankenkasse. Rabatte Rabatte auf den Herstellerabgabepreis sind vereinbart, wenn keine Pauschale bzw. ein Neupreis verhandelt wurde. Für Rehatechnik: bei Exoten oder schwer kalkulierbaren Hilfsmittel. Für HomeCare: Bei besonderen Produkten wie Button in der enteralen Ernährung und bei ableitenden Inkontinenzhilfen. Die nicht zum Verbrauch bestimmten Hilfsmittel gehören grundsätzlich ins Eigentum der Krankenkasse. Entscheidung der Krankenkasse im Bereich Rehatechnik Entscheidung, festgelegt in der Beitrittserklärung, im Rahmen des Beitritts für ein Versorgungsmodell (Versorgungspauschalen oder Neukauf). Entscheidung ist mindestens 12 Monate verbindlich. Wesentliche Änderungen im Vergleich zu den Altverträgen Neustrukturierung des Vertrages (Rahmenvertrag, Teil I und Versorgungsvereinbarungen Teil II, Preistabelle Teil III) Anpassung an die aktuellen Rahmenbedingungen Preisnachverhandlungen zu bereits in Altversionen vereinbarten Hilfsmitteln Neuaufnahme der Rehatechnik ab Neuaufnahme der Möglichkeit einer lebenslangen Dauerversorgung, die Krankenkasse kann sich dafür im Einzelfall bei Inkontinenzpauschalen und Stomaversorgung entscheiden Mögliche Risiken Klärung erforderlich, was mit Vermögen (eingelagerte Geräte) beim Wechsel von Kauf-Wiedereinsatz zu Pauschalen in der Rehatechnik geschieht Steigerung der Ausgaben für Maßschuhe durch Erreichen der 3. Stufe im Preismodell Preissteigerungen bei Einlagen, wenn diese im Sonderbau und als Einzelfallentscheidungen bewilligt werden Vertragspreise sind im Vergleich zu Altversionen bei einigen Orthesen minimal gestiegen, dies wird durch 26 Absenkungen kompensiert Bei individuellen Anfertigungen (EK plus 20% plus Arbeitszeit) bedarf es Vertragssteckbrief BIV, AGOS, Sanitätshaus Aktuell Seite 3 von 14

4 einer genauen Prüfung des KVA durch die Krankenkasse zur Vermeidung von Mehrkosten Manche Leistungserbringer erstellen KVA nach Altverträgen oder Parallelverträgen oder nach eigenem Ermessen (Gefahr von Mehrkosten) Mehrwerte des Vertrages Mehrwerte zur Senkung des administrativen Aufwandes der Krankenkasse und zur Steigerung der Transparenz Vereinfachtes Beitrittsverfahren über den BIV und die GWQ. Voraussetzung ist, dass der Leistungserbringer den Vertrag erfüllt. Transparenz im Vertrag durch Leistungsbeschreibungen auf Basis der Hilfsmittelpositionsnummern und hinterlegten Kalkulationen. Schneller und einfacher Zugriff der Kundenbetreuer auf den Vertragspreis in den Preistabellen. Bei nicht geregelt Leistungen gilt eine Formel zur Preisberechnung (EK plus 20% plus Arbeitszeit plus Mehrwertsteuer). Der Vertrag orientiert sich an der Versorgungsrealität und vermeidet Mehraufwand durch gesonderte Teilgenehmigungen. Der Vertrag wird in den regelmäßigen Verhandlungsrunden der Marktsituation angepasst, aktuell zum und mit über 30 Preissenkungen im Bereich der Orthesen und 6 Preissteigerungen durch die Einbindung neuer Herstellerprodukte. Intransparente Kostenvoranschläge werden dem BIV auf ein gesondertes -Konto direkt von den Krankenkassen übermittelt. Der BIV prüft durch einen Meister, ob der KVA den vertraglichen Vereinbarungen entspricht (lösungsorientierter kurzer Dienstweg). Als GWQ-Vertrag laufen die Beitrittsverfahren inkl. Eignungsprüfung über die GWQ, die Krankenkassen sind damit von hohem administrativem Aufwand befreit. Durch die Vereinbarung von Versorgungspauschalen auch für Verbrauchsmaterialien entfällt die aufwändige Produkteinzelprüfung, zusätzlich ist der Vertragspartner verpflichtet, sich im Rahmen der vorgegebenen Pauschale mit den Produkten zu bewegen, ohne dass der Versicherte über Aufzahlungen beteiligt wird. Die Vertragspartner sind verpflichtet, die Kostenvoranschläge elektronisch einzureichen (ekv). Wirtschaftliche Mehrwerte Der Vertrag ist ein bundesweiter Vertrag mit bundeseinheitlichen Preisen Vertragssteckbrief BIV, AGOS, Sanitätshaus Aktuell Seite 4 von 14

5 und Versorgungsstandards. Der Vertrag sichert eine aufzahlungsfreie Versorgung der Versicherten. Der Vertragspreis hat eine Entwicklung von EK plus 48 % plus Arbeitszeit zum EK plus 20 % plus Arbeitszeit. Der EK ist bei vielen Produkten mit einem Betrag definiert. Dem Vertragspartner ist es so nicht möglich, einen Teil des Preises durch den Einkauf überteuerter Produkte zu beeinflussen. Der Vertrag ist für Krankenkassen bezahlbar. Die Vertragspreise sind weitgehend konstant, unabhängig von Marktentwicklungen (Benzinpreise, Lederpreise etc.). Der Vertrag verhindert das Reparaturwesen nach Übergabe des Hilfsmittels. Reparaturen und Nachbesserungen innerhalb von bestimmten Fristen sind durch Passformgarantien und durch die kompakte Leistungsbeschreibung auf Basis der Kalkulationen weitgehend ausgeschlossen. Die Wechsel- oder Ersatzversorgung ist definiert, dadurch wird u.a. eine Mengenausweitung verhindert. Der Vertrag sichert die Versorgung über Versorgungspauschalen und im Neukauf/Wiedereinsatz. Jede beitretende Krankenkasse kann sich für ihr individuelles Versorgungsmodell entscheiden. Der Vertrag wird durch ein Vertragscontrolling begleitet. Qualitative Mehrwerte Der Versorgungsprozess ist von der Krankenhausentlassung bis zur Dauerversorgung im Wohnumfeld gesplittet. Jede Phase ist mit Qualitätsstandards belegt. Basis für die orthopädietechnische und orthopädieschuhtechnische Versorgung sind Kalkulationen, die bundesweit gelten. Die Versorgung erfolgt nach den Leitlinien und BUFA-Standards. Der EK basiert auf einem Durchschnittspreis der im Siebensteller vorhandenen Hilfsmittel. Verträge der Mitbewerber orientieren sich am wirtschaftlichsten Produkt. Das führt zu ungerechtfertigten Aufzahlungen des Versicherten. Vertragssteckbrief BIV, AGOS, Sanitätshaus Aktuell Seite 5 von 14

6 Anlage 1 Präqualifizierungsbereiche Homecare Präqualifizierungsbereich 03C Transnasale und perkutane Ernährungssonden, Überleitsysteme, Mischsysteme und Zubehör Präqualifizierungsbereich 15A Aufsaugende und ableitende Inkontinenzhilfen Präqualifizierungsbereich 29A Stomaartikel und Stomabandagen Orthopädietechnik/ Orthopädieschuhtechnik Präqualifizierungsbereich 01A Absauggeräte, hier Milchpumpen Produktarten: , , Präqualifizierungsbereich 02A Adaptionshilfen, hier Anziehhilfen, Ess- und Trinkhilfen, Greifhilfen, rutschfeste Unterlagen, Halterungen Produktarten: , , Präqualifizierungsbereich 05B Bandagen und Fertigprodukte der PG 05/ Versorgungen oberhalb des Knies Produktarten: , , , , , , Präqualifizierungsbereich 05A Bandagen und Fertigprodukte der PG 05/ Versorgungen bis zum Knie Produktarten: , , Präqualifizierungsbereich 05E Bandagen und Fertigprodukte der PG 05/ maßgefertigte Leibbinden und Zubehör Vertragssteckbrief BIV, AGOS, Sanitätshaus Aktuell Seite 6 von 14

7 Produktarten: Präqualifizierungsbereich 05C Bandagen und Fertigprodukte der PG 05/ sonstige Leibbinden und Brustbandagen Produktarten: , Präqualifizierungsbereich 05D Bandagen der PG 05/ Hüftdysplasie und Luxationsbandagen Produktart: Präqualifizierungsbereich 08B Einlagen, hier Einlagen ohne Stoßabsorber Produktarten: , Präqualifizierungsbereich 08A Einlagen, hier Stoßabsorber Produktart: Präqualifizierungsbereich 17B Kompressionshilfen, hier medizinische Kompressionsarmstrümpfe Produktarten: , Präqualifizierungsbereich 17A Kompressionshilfen, hier medizinische Kompressionsstrümpfe Produktarten: ; Präqualifizierungsbereich 17C Kompressionshilfen, hier Hilfsmittel zur Narbenkompression, ohne Kopf Produktarten: , , , Präqualifizierungsbereich 17D Kompressionshilfen, hier Hilfsmittel zur Narbenkompression/ Kopf Produktart: Vertragssteckbrief BIV, AGOS, Sanitätshaus Aktuell Seite 7 von 14

8 Präqualifizierungsbereich 23A Orthesen, industriell hergestellt, ohne Anpassung Produktarten: , , , , , , Präqualifizierungsbereich 23B Orthesen, industriell hergestellt, mit handwerklich relevanter Anpassung, Versorgung bis einschließlich Knie, Lagerungsschalen für Fuß und Unterschenkel Produktarten: , , , , Präqualifizierungsbereich 23C Orthesen, industriell hergestellt, mit Anpassung, Versorgung bis einschließlich Knie, Lagerungsschalen für Fuß und Unterschenkel Produktarten: , , , , , , , Präqualifizierungsbereich 23D Orthesen, industriell hergestellt, mit handwerklich relevanter Anpassung, Versorgung oberhalb des Knies Produktarten: , , , , , Präqualifizierungsbereich 23E Orthesen, handwerklich hergestellt, Versorgung unterhalb des Knies Produktarten: , , Präqualifizierungsbereich 23F Orthesen, handwerklich hergestellt, Versorgung oberhalb des Knies inkl. Knie, Kopfschutzhelmbandagen, handwerklich hergestellt Produktarten: , , , , , , , , , , Vertragssteckbrief BIV, AGOS, Sanitätshaus Aktuell Seite 8 von 14

9 Präqualifizierungsbereich 23G Orthesen, handwerklich hergestellt, Versorgung oberhalb des Knies inkl. Knie Produktarten: , , , , , , , , , , , , , , Präqualifizierungsbereich 24A Prothesen, hier Fuß- und Zehenersatz Produktarten: , Präqualifizierungsbereich 24B Prothesen, hier Beinprothesen Produktarten: , , , , , , , Präqualifizierungsbereich 24C Prothesen, hier Brustprothesen Produktart: Präqualifizierungsbereich 31A Schuhe, hier Maßschuhe und diabeteszertifizierte Bettungen für orthopädische Maßschuhe, PG 31 Produktarten: , , , , Präqualifizierungsbereich 31B Schuhe, hier Zurüstungen am Konfektionsschuh Produktart: Präqualifizierungsbereich 31D Schuhe, hier diabetesadaptierte Bettungen für Konfektionsschuhe/ Diabetesschutzschuhe, Diabetesschutzschuhe Produktarten: , Präqualifizierungsbereich 31C Schuhe, hier Therapieschuhe und Sonstiges wie Gehstöcke, Strumpfanziehhilfen Vertragssteckbrief BIV, AGOS, Sanitätshaus Aktuell Seite 9 von 14

10 Produktarten: , , , Rehatechnik Präqualifizierungsbereich 04A Präqualifizierungsbereich 04B Präqualifizierungsbereich 10A Präqualifizierungsbereich 10B Präqualifizierungsbereich 11A Präqualifizierungsbereich 11B Präqualifizierungsbereich 18A Präqualifizierungsbereich 18B Präqualifizierungsbereich 19A Präqualifizierungsbereich 22A Präqualifizierungsbereich 22B Präqualifizierungsbereich 26A Präqualifizierungsbereich 26B Badewannenlifter Badewannensitze, Duschhilfen, Badewanneneinsätze, Sicherheitsgriffe, Aufrichthilfen Gehgestelle, fahrbare Gehhilfen, Hand- und Gehstöcke, UA-Stützen, Achselstützen Gehwagen, Gehübungsgeräte, sonstige Gehhilfen Hilfsmittel gegen Dekubitus (Statische Positionierungshilfen, Produkte zur Leib-Rumpfversorgung, Ganzkörperversorgung) Hilfsmittel gegen Dekubitus (Sitzunterstützung, Rückenversorgung) Kranken- und Behindertenfahrzeuge, Rollstühle mit Sitzkantelung, Pflegerollstühle Toilettenrollstühle, Duschrollstühle Krankenpflegeartikel (Behindertengerechte Betten, Zurichtungen, Pflegebetten, Zurichtungen, Sitzhilfen zur Pflegeerleichterung) Umsetz- und Hebehilfen, Aufstehhilfen, Aufstehvorrichtungen für Sessel und Stühle Lifter und Zubehör zu Liftern, Rampensysteme, Zwei- und Dreifahrräder für Kinder Sitzschalen, Kindersitzsysteme, Therapiestühle, Therapiesitzsysteme für Kinder Autokindersitze für Behinderte, Arthrodesensitzkissen, Arthrodesenstühle Vertragssteckbrief BIV, AGOS, Sanitätshaus Aktuell Seite 10 von 14

11 Präqualifizierungsbereich 28A Präqualifizierungsbereich 32A Präqualifizierungsbereich 33A Stehhilfen Therapeutische Bewegungsgeräte Toilettenhilfen Vertragssteckbrief BIV, AGOS, Sanitätshaus Aktuell Seite 11 von 14

12 Anlage 2 Genehmigungspflichtige/-freie Hilfsmittel Genehmigungspflichtige Hilfsmittel Enterale Versorgung/Erstversorgung und nach Ablauf der Dauerversorgung von max. 12 Monaten Aufsaugende Inkontinenz analog EE Ableitende Inkontinenz analog EE Stomaversorgung analog EE Milchpumpen ab dem 61. Tag Bandagen in der Mehrfachausstattung, bei Ersatz innerhalb der Gewährleistung, bei Maßanfertigung Leibbinden Einlagen im Sonderbau und Mehrfachausstattungen über 2 Paar/ Jahr, proprio-einlagen für Kinder Kompressionshilfen in der lymphatischen Versorgung und Narbenkompression sowie bei vorzeitigem Ersatz in der Maß- und Serienversorgung (hier auch phlebologische Versorgung) Grundsätzlich: Orthesen Protheseninterimsversorgung außerhalb des Vertragspreises Definitive Prothesenversorgung Badeprothesen Prothesenreparaturen über 250 Prothesenbadeanzüge (Brustprothesen) Orthopädische Maßschuhe in der Erst- und Folgeversorgung Stabilisierungsschuhe Diabetikerschutzschuhe in der Erst- und Folgeversorgung Zurüstungen am Konfektionsschuh über 200 / Paar Lotaufbau bei Maßschuhen Adaptionshilfen und Gehhilfen (Krücken) in der Folgeversorgung Rehatechnische Hilfsmittel Produkte, die nicht im HMV gelistet sind Vertragssteckbrief BIV, AGOS, Sanitätshaus Aktuell Seite 12 von 14

13 Lebenslange Dauerversorgung Genehmigungsfreie Hilfsmittel Möglich bei aufsaugenden Inkontinenzhilfen und Stomahilfen Restlaufzeit des Dauerauftrages für enterale Ernährung, Inkontinenzhilfen, Stomaversorgung nach Genehmigung des Dauerauftrages in der Erstversorgung Sondenkost und Trinknahrung (Arzneimitteln zugeordnet) Milchpumpen 1. bis 60. Tag Konfektionierte Bandagen zum Vertragspreis Stoßabsorber zum Vertragspreis/ max. 2 Paar pro Jahr Einlagenversorgung der Kinder und Jugendlichen in der Wachstumsphase zum Vertragspreis ohne proprio-einlagen und Sonderbau Kompressionsartikel 2 Paar/ Jahr in der phlebologischen Versorgung zum Vertragspreis Wiederverwendbare Orthesen zur Miete in der Erstversorgung zum Vertragspreis Orthesen bis 150 zum Vertragspreis Krankenhausentlassungsrelevante Orthesen bis 500 (analog auch nach ambulanter Operation) Beinprothesen in der Interimsversorgung zum Vertragspreis Beinprothesenreparaturen bis 250 Brustprothesen in der Erst- und Folgeversorgung zum Vertragspreis (Folgevers. mit Versichertenerklärung), Prothesenfixierungen 2 Paar / Jahr analog Folgeversorgung Maßschuhe, wenn Krankenkasse auf KVA/Genehmigung verzichtet Erst- und Folgeversorgung bei Kurzzeitverbandsschuh und Entlastungsschuh bei Indikation und Vertragspreis Diabetesschutzschuh analog Maßschuh Schuhzurüstungen am Konfektionsschuh für 3 Paar in der Erstversorgung und max. 2 Paar /Jahr in der Folgeversorgung zum Vertragspreis (max. 200 / Paar) Reparaturen bis 150 bei Maßschuhen Vertraglich vereinbarte Adaptionshilfen und Gehhilfen (Krücken) in der Vertragssteckbrief BIV, AGOS, Sanitätshaus Aktuell Seite 13 von 14

14 Erstversorgung zum Vertragspreis Produkte der weißen Ware in der Rehatechnik bis 100 Reparaturen in der Rehatechnik bis 150, bei fremdkraftbetriebenen Hilfsmitteln bis 250 Vertragssteckbrief BIV, AGOS, Sanitätshaus Aktuell Seite 14 von 14