Präqualifizierungsantrag Dipl.-Ing./-in für Orthopädie- und Rehatechnik. nach den Empfehlungen des GKV Spitzenverbandes gemäß 126 Abs.

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1 Seite 1 Absender: Name: Straße: PLZ/Ort: IK: Präqualifizierungsstelle des vdek Entnehmen Sie bitte die entsprechende Anschrift dem folgenden Link im Internet: V ab Die aktuelle Entgelttabelle finden Sie unter folgendem Link im Internet: Präqualifizierungsantrag Dipl.-Ing./-in für Orthopädie- und Rehatechnik nach den Empfehlungen des GKV Spitzenverbandes gemäß 126 Abs. 1 Satz 3 SGB V 1. Präqualifizierungsantrag für Eröffnung einer neuen Betriebsstätte Folgepräqualifizierung nach Fristablauf Verlegung der Betriebsstätte Änderung im Versorgungsumfang Wechsel des fachlichen Betriebsleiters Rechtsformänderung / Umfirmierung / Inhaberwechsel Sonstige Veränderung: Der Antrag wird gestellt zum:

2 Seite 2 Anschrift der Betriebsstätte, für die die Präqualifizierung beantragt wird: Name des Betriebes: Straße, PLZ/Ort: Telefon: Telefax: Institutionskennzeichen: Betriebsinhaber/in: Betrieb ist bereits präqualifiziert (wenn, bitte die letztgültige Bestätigung vorlegen) Angaben zur Rechtsform des Betriebes Der Betrieb ist eine Einzelunternehmung eine Personengesellschaft eine juristische Person: Sonstiges: Gesellschaftsform bitte genau bezeichnen

3 Seite 3 Angaben zum Hauptbetrieb (sofern vorhanden): Firmenname des Hauptbetriebs: Anschrift des Hauptbetriebs: (Straße) (PLZ, Ort) Institutionskennzeichen: Rechnungsanschrift (falls abweichend von der Betriebsstätte): (Straße) (PLZ, Ort) In dem Betrieb, für den die Präqualifizierung beantragt wird, sollen folgende Hilfsmittel abgegeben werden: PG 01 PG 02 PG 03 Versorgungsbereich 01 A 01 B 01 C 01 D 02 A 02 B 02 C 03 A 03 B 03 C8 03 D 03 E Beschreibung Milchpumpen Sekret-Absauggeräte Hilfsmittel zur Wunddrainage Absaugkatheter, Absaugrohre für Laryngektomierte, Sonstiges Zubehör, Geschlossene Absaugsysteme Anziehhilfen, Ess- und Trinkhilfen, Rutschfeste Unterlagen, Greifhilfen, Halterungen, Umblättergeräte manuell/blattwender, Schreibhilfen, Mundstab, Leseständer Umblättergeräte elektrisch, Bedienungssensoren Umfeldkontrollgeräte für elektrische Geräte Spülsysteme, schwerkraft- und pumpenabhängig Spritzen und Zubehör, Pens Transnasale und perkutane Ernährungssonden, Überleitsysteme, Mischsysteme, Zubehör Elektrisch betriebene Spülsysteme Pumpensysteme

4 Seite 4 PG 04 PG A 04 B 05 A5 05 B5 05 C 05 E Badewannenlifter Badewannensitze, Duschhilfen, Badewannesätze, Sicherheitsgriffe, Aufrichtehilfen Bandagen, Fertigprodukte (Versorgung bis einschl. Knie) Bandagen, Fertigprodukte (Versorgung oberhalb des Knies) Bandagen, Fertigprodukte (Versorgung oberhalb des Knies) Maßgefertigte Leibbinden PG A Blindenlangstöcke PG A 08 B Stoßabsorber, Verkürzungsausgleiche Kopieeinlagen, Bettungseinlagen, Schalelagen, Einlagen mit Korrekturbacken, Fersenschalen PG A Elektrostimulationsgeräte PG A 10 B Gehgestelle, Fahrbare Gehhilfen, Hand- und Gehstöcke, Unterarmgehstützen, Achselstützen Gehwagen, Gehübungsgeräte, Sonstige Gehhilfen PG A 11 B Hilfsmittel gegen Dekubitus (Statische Positionierungshilfen und Produkte zur Leib-/Rumpf-versorgung, Ganzkörperversorgung) Hilfsmittel gegen Dekubitus (Sitzunterstützung, Rückenversorgung) PG D 14 F Aerosol-Inhalationsgeräte, Inhalationshilfen, PEP- Mundsysteme, PEP-Maskensysteme, Sauerstofftherapiegeräte PG A8 15 B Inkontinenzhilfen außer Elektronische Messsysteme der Beckenbodenmuskelaktivität Elektronische Messsysteme der Beckenbodenmuskelaktivität PG 16 PG 17 PG 18 PG 19 PG A 16 B 17 A4 17 B8 17 C 17 D 17 E 18 A 18 B 19 A 19 B8 20 A3 20 B Kommunikationshilfen Signalanlagen für Gehörlose Medizinische Kompressionsstrümpfe/Strumpfanziehhilfen Medizinische Kompressionsarmstrümpfe Hilfsmittel zur Narbenkompression Hilfsmittel zur Narbenkompression (Kopf) Apparate zur Kompressionstherapie Kranken-/Behindertenfahrzeuge, Rollstühle mit Sitzkantelung, Pflegerollstühle Toilettenrollstühle, Duschrollstühle Krankenpflegeartikel (Behindertengerechte Betten, Zurichtungen und Zubehör), Pflegebetten, Zurichtungen und Zubehör, Sitzhilfen zur Pflegeerleichterung (im Bett), N.N. (Stretch-Lifter) Krankenpflegeartikel, Produkte zur Hygiene im Bett, Waschsysteme, N.N. (Extremitätenspreizer), Lagerungsrollen, zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel, sonstige Pflegehilfsmittel funktionelle Lagerungssysteme für Kinder Schulterabduktionslagerungshilfen, Armlagerungsplatten bei Parese, Lagerungskeile, Therapiehilfen

5 Seite 5 20 C 20 D 20 E 20 F 20 G Beinlagerungshilfen Therapieliegen bei Mukoviszidose Sitzringe Lagerungshilfen, individuell oder in Sonderanfertigung (Ganzkörper) Lagerungshilfen, individuell oder in Sonderanfertigung (Versorgung bis einschließlich Knie) PG B Messgeräte zur Lungenfunktionsmessung Blutdruckmessgeräte, Blutgerinnungsmessgeräte/ Blutzuckermessgeräte, Personenwaagen Sprachausgaben zu Messgeräten PG A8 22 B8 Umsetz- und Hebehilfen, Aufstehhilfen/-vorrichtungen für Sessel/Stühle Lifter und Zubehör zu Liftern, Rampensysteme, Zwei- /Dreiräder und Zubehör PG A3 23 B3 23 C3 23 D3 23 E 23 G3 Orthesen, industriell hergestellt, mit Anpassung (bis einschließlich Knie) Orthesen, industriell hergestellt, mit Anpassung (Versorgungen oberhalb Knie) Orthesen, industriell hergestellt, mit handwerklicher Anpassung (Versorgungen bis einschließlich Knie) Orthesen, insutriell hergestellt, mit handwerklicher Anpassung (Versorgungen oberhalb Knie) Orthesen, handwerklich hergestellt (Versorgungen unterhalb des Knies) Orthesen, handwerklich hergestellt (Versorgungen oberhalb des Knies einschl. Knie) PG 24 PG A 24 B 24 C 24 J 26 A3 26 B3 Prothesen, Beinprothesen (Fuß- und Zehenersatz) Prothesen, Beinprothesen Prothesen, Brustprothesen mit Halterungen Prothesen, Armprothesen Sitzschalen, Kinder-Sitzsysteme modular, Therapiestühle /-sitzhilfen für Kinder Sitzschalen konfektioniert Therapiestühle/-sitzhilfen für Kinder, Fahrgestelle für Sitzschalen/Sitzsysteme, Autokindersitze für Behinderte, Arthrodesensitzkissen, Arthrodesenstühle, Sitzkeil für Kinder PG A Stehhilfen PG A Stomaartikel, konfektionierte Stomabandagen PG C Schuhe, industriell hergestellt Gehstöcke, Strumphanziehhilfen, Hilfsmittel zur Narbenkompression (Bein) PG A 32 B PG A Toilettenhilfen Therapeutische Bewegungsgeräte CPM-Motorbewegungsschienen

6 Seite 6 PG A 99 B 99 C 99 D 99 E 99 F 99 i Kopfschutzhelme/-bandagen (konfektionierte Produkte) Kiefermuskeltrainer Erektionsringe Vakuum-Erektionssysteme Vaginaltrainer Hilfsmittel zur Anwendung an der Nase N.N. Läuse- und Nissenkämme Die notwendige Betriebsbegehung soll über den folgenden Anbieter durchgeführt werden: (zutreffendes bitte ankreuzen) otop AG, Rheinstraße , Mainz*) Bundesinnungsverband für Orthopädie-Technik, Reinoldistr. 7-9, Dortmund*) *) Die Auftragsabwicklung erfolgt durch die PQS Hilfsmittel. Bitte beachten Sie die unterschiedlichen Begehungspreise. Die Angaben finden Sie hierzu unter Angaben zur Fachlichen Leitung: Fachliche/r Leiter/in: Name, Vorname, Geburtsdatum Fachliche Qualifikation des fachlichen Leiters: Dipl.-Ing./-in für Orthopädie- und Rehatechnik Gleichwertige Qualifikation (bitte genau bezeichnen) 2. Allgemeine Voraussetzungen Voraussetzung Nachweise Erfüllung / Nachweise beigefügt Die berufsrechtlichen Voraussetzungen Kopie der Gewerbeanmeldung oder werden erfüllt des Handelsregisterauszugs oder der Eintragung in das Berufsregister des Firmensitzes (Handwerksrolle oder Industrie- und Handelskammer u. ä.) Sicherstellung, dass die bzw. eine fachliche Leitung während der üblichen Betriebszeiten erreichbar ist. Eine schriftliche Selbstverpflichtung zur Erreichbarkeit der bzw. einer fachlichen Leitung im Rahmen der üblichen Betriebszeit, die sowohl vom Betriebsinhaber bzw. der juristischen Person sowie der fachlichen Leitung(en) unterzeichnet ist, ist dem Antrag beigefügt.

7 Seite 7 Es besteht eine Betriebshaftpflichtversicherung, die mindestens Personen-, Sach- und Vermögensschäden abdeckt Kopie eines aktuellen Versicherungsnachweises, der nicht älter als zwölf Monate ist Es besteht Insolvenzfreiheit Ich/Wir erkläre/n, dass kein Insolvenzverfahren oder vergleichbares gesetzlich geregeltes Verfahren eröffnet oder die Eröffnung beantragt worden ist oder der Antrag mangels Masse abgelehnt wurde oder ein Insolvenzplan rechtskräftig bestätigt wurde. Steuern und Sozialversicherungsbeiträge werden fristgerecht abgeführt Ich/Wir erkläre/n, dass ich/wir meine/unsere Verpflichtung zur Zahlung von Steuern und Abgaben sowie der Beiträge zur gesetzlichen Sozialversicherung, soweit sie der Pflicht zur Beitragzahlung unterliegen, ordnungsgemäß erfüllt ha- Die gewerberechtlichen Voraussetzungen werden erfüllt be/n. Bei Gewerbebetreibenden Auszug aus dem Gewerbezentralregister nach 150 GewO Die Einhaltung des Datenschutzes wird gewährleistet Ich/Wir verpflichte/n mich/uns zur Wahrung des Datengeheimnisses nach 5 des Bundesdatenschutzgesetzes (BDSG). Geschützte personenbezogene Daten werde/n ich/ wir nicht zu einem anderen als dem zur jeweiligen rechtmäßigen Aufgabenerfüllung gehörenden Zweck verarbeiten, bekannt geben, zugänglich machen oder sonst nutzen. Die Pflicht zur Wahrung des Datengeheimnisses besteht auch nach Beendigung der Tätigkeit fort. Die Voraussetzungen nach 128 SGB V werden eingehalten Ich/Wir erkläre/n, dass wir die Regelungen des 128 SGB V beachten. Wir unterhalten keine Hilfsmitteldepots bei Vertragsärzten, in Krankenhäusern und anderen medizinischen Einrichtungen und beteiligen Ärzte nicht gegen Entgelt oder Gewährung sonstiger wirtschaftlicher Vorteile an der Durchführung der Versorgung mit Hilfsmitteln und gewähren keine Zuwendungen im Zusammenhang mit der Verordnung von Hilfsmitteln.

8 Seite 8 3. Organisatorische Voraussetzungen Voraussetzung Nachweise Erfüllung / Nachweise beigefügt Für die Versorgungsbereiche: 01 B, 01 C, 01 D, 03 E, 11 A, 11 B, 14 F, 18 A und 19 A: Med.-tech. Notdienst mit täglich 24 Std. telefonischer Erreichbarkeit und persönlicher Verfügbarkeit von qualifiziertem Personal Ich/Wir verpflichte/n mich/uns, einen med.-tech. Notdienst mit täglich 24 Stunden telefonischer Erreichbarkeit und persönlicher Verfügbarkeit vorzuhalten. Der telefonische und persönliche Notdienst wird durch qualifiziertes und mit den Versorgungen betrautes Personal sichergestellt. Die Servicetelefonnummer(n) des telefonischen Notdienstes lautet/n: Für alle Versorgungsbereiche außer 05 E, 08 B, 20 F, 20 G, 23 E, 23 G: Die zeitnahe Verfügbarkeit von Produkten und ggf. Zubehör sowie von Ersatzteilen wird sichergestellt Ich/Wir verpflichte/n mich/uns, die Versorgung mit verordneten Hilfsmitteln und ggf. Zubehör sowie Ersatzteilen zeitnah sicherzustellen. Die Kurzbeschreibung meiner/unserer getroffenen Maßnahmen ist diesem Antrag beigefügt. Für die Versorgungsbereiche 01 A, 01 B, 01 D, 02 A, 02 B, 02 C, 03 D, 03 E, 04 A, 04 B, Ich/Wir verpflichte/n mich/uns, sicherzustellen, dass Instandhaltungen und Repa- 07 A, 09 A, 10 A, 10 B, 11 A, 11 B, 14 D, raturen sach- und fachgerecht durchge- 14 F, 15 B, 16 A, 16 B, 17 E, 18 A, 18 B, 19 führt werden. A, 20 A3-G, 21 B, 22 A8, 22 B8, 23 B3-G3, Die Kurzbeschreibung meiner/unserer 24 A, 24 B, 24 J, 26 A3-B3, 28 A, 31 C, 31 getroffenen Maßnahmen ist diesem Antrag D, 32 A, 32 B und 33 A: Sicherstellung der sachgerechten Durchführung von Instandhaltungen und Reparaturen beigefügt. Für die Versorgungsbereiche 01 A, 01 B, 02 B, 02 C, 03 D, 03 E, 04 A, 04 B, 09 A, 10 A, Ich/Wir verpflichte/n mich/uns, eine fachund produktgeeignete Reinigungs- und 10 B, 11 A, 11 B, 14 D, 14 F, 15 B, 16 A, 16 Desinfektionsmöglichkeit sowie Wieder- B, 17 E, 18 A, 18 B, 19 A, 20 A3-D, 21 B, aufarbeitung sicherzustellen. 22 A8, 22 B8, 24 A, 24 B, 24 J, 26 A3-B3, Die Kurzbeschreibung meiner/unserer 28 A, 32 A, 32 B und 33 A: Sicherstellung, dass für wiedereinsetzbare Produkte bei der Aufarbeitung, die med. u. produktrechtl. Anforderungen, insbesondere die Medizinproduktebetrei- getroffenen Maßnahmen ist diesem Antrag beigefügt

9 Seite 9 ber-vo sowie die KRINKO-BfARM- Empfehlungen in jeweils gültigen Fassungen beachtet werden Für alle Versorgungsbereiche außer 05 E, 20 F, 20 G, 22 A8, 22 B8, 23 E, 23 G3, 24 Ich/Wir erkläre/n, dass ich/wir bei konfektionierten Hilfsmitteln permanent eine A-C und 32 B: Vorhaltung von Vorführ- und ggf. Testmustern (konfektionierte Produkte) ausreichend große Produktpalette gängiger Produkte zur Auswahl vorhalte/n. Für den Versorgungsbereich 14 F und 32 B: Sicherstellung der zeitnahen Versorgung vor Ort, d. h. im allgemeinen Lebensbereich/der häuslichen Umgebung des Versicherten Beschreibung der Maßnahmen für eine sachgerechte Lieferung, ggf. Installation, Inbetriebnahme bzw. Anpassung der Hilfsmittel vor Ort, insbesondere der organisatorischen Rahmenbedingungen des Außendiensteinsatzes inkl. Organisationsdiagramm (bezogen auf die Leistungserbringung: Mitarbeiter des Unternehmens oder externe Mitarbeiter) Eigenerklärung über ausreichenden Fuhrpark oder andere geeignete Möglichkeit der Mobilität Angaben zur Erreichbarkeit des fachlichen Für den Versorgungsbereich 14 F: Transportables, ausreichendes Produktsortiment für die Auswahl des geeigneten und wirtschaftlichen Produktes im Rahmen der Vor- Ort-Versorgung, d. h. im allgemeinen Lebensbereich/der häuslichen Umgebung des Versicherten Leiters/der verantwortlichen Person Ich/Wir erkläre/n, dass ich/wir für Vor- Ort-Versorgungen permanent eine ausreichend große Produktpalette gängiger Produkte zur Auswahl vorhalte/n. Die Kurzbeschreibung meiner/unserer getroffenen Maßnahmen ist diesem Antrag beigefügt. Für den Versorgungsbereich 14 F und 32 B: Sicherstellung der Beratung und Einweisung im allgemeinen Lebensbereich der Versicherten Ich/Wir verpflichte/n mich/uns, sicherzustellen, dass der Versicherte durch qualifiziertes Personal sachgerecht beraten und in die Anwendung des Hilfsmittels einge- wiesen wird.

10 Seite Räumliche Voraussetzungen Voraussetzung Nachweise Erfüllung / Nachweise beigefügt Für Versorgungsbereiche 04 A, 04 B, 05 Kopie des Mietvertrages oder Grundbuchauszug A5-C, 05 E, 08 A, 08 B, 10 A, 10 B, 17 A4- D, 18 A, 18 B, 19 A, 20 A3-G, 22 A8, 22 B8, 23 A3-G3, 24 A-C, 24 J, 26 A3-B3, 28 A, 31 C, 32 A, 33 A und 99 A-F: Verkaufs-/Empfangsbereich in einfacher Kopie, Grundrissskizze/Raumskizze und Fotodokumentation Für Neubetriebe, bei Bezug von neuen Für Versorgungsbereiche 05 B5-C, 05 E, 17 A, 17 C, 19 A, 20 A3-G und 23 E, 23 G3, 26 A3 Akustisch und optisch abgegrenzter Bereich/Raum zur Beratung und Anpassung mit Liege Räumlichkeiten oder bei maßgeblichen Änderungen (bauliche Maßnahmen u. ä.): Protokoll über Betriebsbegehung und Kopie des Mietvertrages oder Grundbuchauszug Für Versorgungsbereiche 05 A5, 08 A, 08 B, 17 B8, 17 D, 18 A, 18 B, 22 A8, 22 B8, 23 A3-D3, 24 A-C, 24 J, 26 B3, 31 C, 32 A und 99 A-F: Akustisch und optisch abgegrenzter Bereich/Raum zur Beratung und Anpassung mit Sitzgelegenheit Für Versorgungsbereich 29 A: Handwaschbecken zur Nutzung durch den versicherten Für Versorgungsbereiche 24 B: Laufgang optisch und akustisch abgegrenzt Für Versorgungsbereiche 08 B, 23 E, 23 G3, 24 A: Ganganalysebereich, optisch und akustisch abgegrenzt Für Versorgungsbereiche 05 A5-C, 05 E, 10 A, 10 B, 11 B, 18 A, 18 B, 19 A, 20 A3-G, 22 A8, 22 B8, 23 A3-D3, 23 G3, 24 A, 24 B, 24 J, 26 A3-B3, 28 A, 31 C und 32A: Behindertengerechter Zugang Für Versorgungsbereiche 05 A5-C, 05 E, 10 A, 10 B, 11 B, 18 A, 18 B, 19 A, 20 A3-G, 22 A8, 22 B8, 23 A3-D3, 23 G3, 24 A, 24 B, 24 J, 26 A3-B3, 28 A, 31 C und 32A: Behindertengerechte Toilette

11 Seite 11 Für Versorgungsbereiche 05 E, 08 B, 10 B, 18 A, 18 B, 19 A, 20 A3, 20 F, 20 G, 23 B3 -D3, 23 G3, 24 A-C, 24 J, 26 A3-B3, 28 A und 31 C : Werkstattraum/-platz für Herstellung, Anpassung und Zurüstungen Für alle Versorgungsbereiche außer 08 B, 20 F 20 G, 23 E, 23 G3, 24 A-B, 24 J und 26 A3: Lagermöglichkeit unter Umgebungsbedingungen gemäß den in den Produktunterlagen des Herstellers vorgegebenen Spezifikationen Für die Versorgungsbereiche 01 A, 01 B, 02 B, 02 C, 03 D, 03 E, 04 A, 04 B, 09 A, 10 A, 10 B, 11 A, 11 B, 14 D, 14 F, 15 B, 16 A, 16 B, 17 E, 18 A, 18 B, 19 A, 20 A3-D, 21, B, 22 A8, 22 B8, 26 A3 B3, 28 A, 32 A, 32 B, 33 A: Für wieder einsetzbare Produkte räumlich getrennte Lagerfläche für hygienisch bereits aufbereitete und nicht aufbereitete Produkte Besonderheit: Versorgungen der folgenden Versorgungsbereiche können auch im allgemeinen Lebensbereich/ der häuslichen Umgebung des Versicherten stattfinden: 01 A-D, 02 A-C, 03 A-E, 07 A, 09 A, 11 A, 11 B, 14 D, 15 A8, 15 B, 16 A, 16 B, 17 E, 19 B8, 21 B, 29 A Anstelle des Verkaufs-/Empfangsbereichs sowie des akustisch und optisch abgegrenzten Bereichs/Raums zur Beratung und Anpassung sind dann folgende Anforderungen nebeander zu erfüllen: Voraussetzung Nachweise Erfüllung / Nachweise beigefügt Sicherstellung der zeitnahen Beschreibung der Maßnahmen für eine sachgerechte Lieferung, Versorgung vor Ort, d. h. im allgemeinen Lebensbereich/der häuslichen Umgebung des Versicherten ggf. Installation, Inbetriebnahme bzw. Anpassung der Hilfsmittel vor Ort, insbesondere der organisatorischen Rahmenbedingungen des Außendiensteinsatzes inkl. Organisationsdiagramm (bezogen auf die Leistungserbringung: Mitarbeiter des Unternehmens oder externe Mitarbeiter), Eigenerklärung über ausreichenden Fuhrpark oder andere geeignete Möglichkeit der Mobilität, Angaben zur Erreichbarkeit des fachlichen Leiters/der verantwortlichen Person

12 Seite 12 Transportables, ausreichendes Produktsortiment für die Auswahl des geeigneten und wirtschaftlichen Produktes im Rahmen der Vor-Ort-Versorgung, d. h. im allgemeinen Lebensbereich/der häuslichen Umgebung des Versicherten Sicherstellung der Beratung und Einweisung im allgemeinen Lebensbereich der Versicherten Ich/Wir erkläre/n, dass ich/wir für Vor-Ort-Versorgungen permanent eine ausreichend große Produktpalette gängiger Produkte zur Auswahl vorhalte/n. Die Kurzbeschreibung meiner/unserer getroffenen Maßnahmen ist diesem Antrag beigefügt. Ich/Wir verpflichte/n mich/uns, sicherzustellen, dass der Versicherte durch qualifiziertes Personal sachgerecht beraten und in die Anwendung des Hilfsmittels eingewiesen wird. 5. Inventar Für Versorgungsbereiche 05 E, 08 B, 10 B, 18 A-B, 19 A, 20 A3, 20 F, 20 G, 22 B8, 23 C3-G3, 24 A-B, 24 J, 26 A3, 28 A, 31 C Schleifmaschine stationäres oder mobiles System Typ: Seriennr.: Für Versorgungsbereiche 20 F, 20 G, 23 E, 23 G3, 24 A-B, 24 J, 26 A3 Fräse Typ: Seriennr.: Für Versorgungsbereiche 04 A, 08 B, 10 B, 18 A-B, 19 A, 20 A3, 20 F, 20 G, 22 B8, 23 c3-g3, 24 A-B, 24 J, 26 A3-B3, 28 A, 31 C, 33 A Bohrmaschine stationäres oder mobiles System Typ: Seriennr.: Für Versorgungsbereiche 26 A3 Bandsäge Typ: Seriennr.: Für Versorgungsbereiche 04 A, 05 E, 08 B, 10 B, 11 B, 17 E, 18 A-B, 19 A, 20 A3-B, 20 F, 20 G, 22 B8, 23 B3-G3, 24 A-B, 24 J, 26 A3-B3, 28 A, 31 C, 32 A-B, 33 A Werkbank mit Werkzeugausstattung Arbeitsplatzausstattung:

13 Seite 13 Für Versorgungsbereiche 08 B, 20 A3, 20 F, 20 G, 23 c3-g3, 24 B, 24 J, 26 A3, 31 C Sattlernähmaschine/Reparaturnähmaschine Typ: Seriennr.: Für Versorgungsbereiche 05E, 08 B, 20 F, 20 G, 23 E, 23 G, 24 A-C, 24 J, 26 A3, 31 C Zuschneide- und Arbeitstisch Für Versorgungsbereiche 05 E, 20 A3, 20 F, 20 G, 23 c3-g3, 24 B-C, 24 J, 26 A3-B3 Tischnähmaschine Typ: Seriennr.: Für Versorgungsbereiche 08 B, 20 F, 20 G, 23 C3-G3, 24 A-B, 24 J, 26 A3, 31 C Wärmeofen oder Wärmeplatte, Heißluftgeräte zur thermoplastischen Verarbeitung von Kunststoffen sowie Arbeitsplatz zur Kunststoffverarbeitung Typ: Seriennr.: Für Versorgungsbereiche 08 B, 23 E, 23 G3, 24 A-B, 24 J, 26 A3 Gießharz oder Laminat oder Klebstoff Arbeitsplatz Für Versorgungsbereiche 24 A-B, 24 J Tiefziehgerät Typ: Seriennr.: Für Versorgungsbereiche 05 A5-C, 05 E, 17 A4-D, 23 A-G, 24 A-C, 24 J, 26 A3, 29 A, 31 C Geeigneter Spiegel

14 Seite Erklärung der Präqualifizierungsstelle Personenbezogene Daten verwenden wir nur zur Beantwortung Ihrer Anfragen und zur Abwicklung mit Ihnen geschlossener Verträge. Ihre Daten werden an Dritte nur weitergegeben oder übermittelt, wenn dies zum Zwecke der Vertragsabwicklung zum Beispiel im Rahmen von Begehungen erforderlich ist. Ihre Daten werden nicht zu Werbezwecken an Dritte weitergegeben. Erteilte Einwilligungen können Sie jederzeit widerrufen. 7. Erklärung des Antragstellers / fachlichen Leiters Ich/wir erkläre(n), dass die gemachten Angaben den Tatsachen entsprechen und wahrheitsgemäß erfolgt sind. Über alle relevanten Änderungen nach 2 Abs. 8 des Vertrages zwischen dem GKV-Spitzenverband und den maßgeblichen Spitzenorganisationen auf Bundesebene vom werde(n) ich/wir die Präqualifizierungsstelle unverzüglich schriftlich informieren. Mir/Uns ist bekannt, dass falsche Angaben nach 2 Abs. 11 des Vertrages zwischen dem GKV- Spitzenverband und den maßgeblichen Spitzenorganisationen auf Bundesebene vom zur Einschränkung, Aussetzung oder Rücknahme der Präqualifizierung führen. Ja, ich möchte auch nach Abschluss des beantragten Verfahrens Informationen zum Thema Präqualifizierung erhalten und bin mit einer den Datenschutzbestimmungen entsprechenden Nutzung und Speicherung der Daten einverstanden. Ort, Datum Unterschrift des Antragstellers

15 Seite Checkliste: Einzureichende Unterlagen Letztgültige Präqualifizierungsbestätigung Diplomurkunde oder Eintragung in die Handwerksrolle Sonstige Befähigungsnachweise, Zeugnisse oder Tätigkeitsnachweise, Zertifikate Schriftliche Selbstverpflichtung zur Erreichbarkeit d. fachl. Leitung Kopie der Gewerbeanmeldung Aktueller Auszug aus dem Gewerbezentralregister nach 150 GewO Kopie des Handelsregisterauszugs oder der Eintragung in das Berufsregister des Firmensitzes (Handwerksrolle oder Industrie- und Handelskammer) Kopie eines aktuellen Versicherungsnachweises (nicht älter als zwölf Monate mit dem Hinweis, dass Personen-, Sach- und Vermögensschäden abgedeckt sind) Kurzbeschreibung der Maßnahmen zur Sicherstellung der zeitnahen Verfügbarkeit von Produkten und ggf. Zubehör sowie Ersatzteilen Kurzbeschreibung der Maßnahmen und zur Sicherstellung der sachgerechten Durchführung von Instandhaltungen und Reparaturen Kurzbeschreibung der Maßnahmen zur Sicherstellung einer fachgerechten und produktgeeigneten Reinigungs- und Desinfektionsmöglichkeit sowie Wiederaufarbeitung Beschreibung der Maßnahmen für eine sachgerechte Lieferung, ggf. Installation, Inbetriebnahme bzw. Anpassung der Hilfsmittel vor Ort inklusive Angaben zu organisatorischen Rahmenbedingungen des Außendiensteinsatzes, Organisationsdiagramm, ausreichendem Fuhrpark oder andere geeignete Möglichkeit der Mobilität und Angaben zur Erreichbarkeit des fachlichen Leiters/der verantwortlichen Person Kurzbeschreibung des transportablen, ausreichenden Produktsortiments für die Auswahl im Rahmen von Vor-Ort-Versorgungen Kopie des Mietvertrages oder Grundbuchauszugs Grundrissskizze/Raumskizze Fotodokumentation

16 Seite 16 Absender: Name: Straße: PLZ/Ort: IK: Selbstverpflichtungserklärung zur Anwesenheit bzw. Erreichbarkeit der fachlichen Leitung Angaben zu den Betriebsöffnungszeiten: Öffnungszeiten der Betriebsstätte: Angaben zur Fachlichen Leitung: Fachliche/r Leiter/in: Name, Vorname, Geburtsdatum ggf. weitere Fachliche Leiter*: Erklärung: Name, Vorname, Geburtsdatum Name, Vorname, Geburtsdatum Hiermit erkläre ich/erklären wir, dass die fachliche(n) Leitung(en) unserer o.g. Betriebsstätte im Rahmen der üblichen Betriebsöffnungszeiten anwesend bzw. erreichbar ist/sind. *) Werden mehrere fachliche Leiter für einen Versorgungsbereich benannt, kann die fachliche Leitung auch durch Teilzeitkräfte ausgeübt werden. Es ist dann aber durch die Gesamtarbeitszeit und deren Verteilung sicherzustellen, dass die fachlichen Leiter während der gesamten Betriebszeiten anwesend bzw. erreichbar sind. Ort, Datum Unterschrift des Antragstellers Unterschrift Fachliche Leitung(en)