2.2.2 Aufgaben des Arztes

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2 2.2 Verordnung 7 natlich einen bestimmten Betrag nicht übersteigen. Die Pflegekassen sollen technische Hilfsmittel in allen geeigneten Fällen vorrangig leihweise überlassen. 2.2 Verordnung Das Hilfsmittelverzeichnis nach 128 SGB V Die Spitzenverbände der Krankenkassen gemeinsam haben nach Anhörung der Leistungserbringer ein Hilfsmittelverzeichnis erstellt. In dem Verzeichnis sind die von der Leistungspflicht umfassten Hilfsmittel aufgeführt und die dafür vorgesehenen Festbeträge oder vereinbarten Preise angegeben. Diese Positivliste mit bisher 34 Produktgruppen soll regelmäßig fortgeführt werden. Für den Pflegebereich liegen zurzeit sechs Produktgruppen vor. Die Einteilung entspricht Ordnungsgruppen (Abb. 2.1). Bei der Verordnung eines Hilfsmittels kann entweder die Produktart genannt oder die entsprechende 7-stellige Positionsnummer des Hilfsmittelverzeichnisses angegeben werden, mit der eine genaue Bezeichnung des abzugebenden Hilfsmittels möglich ist. Das Verzeichnis weist eine brauchbare Systematik auf und zeigt dem Arzt die verordnungsfähigen Produkte. Es hat daher in der Verordnung Vorteile, weil damit eine gesetzlich geforderte eindeutige Bezeichnung des Hilfsmittels möglich ist. Nachteile des Hilfsmittelverzeichnisses sind folgende: Es enthält keine Bewertung der Hilfsmittel (daher auch dieses Buch!). Eine Auflistung eines Hilfsmittels im Verzeichnis ist ein rein verwaltungstechnischer Akt und sagt nichts über den Nutzen aus. Ordnungskriterien zur Einteilung der Hilfsmit- Abb. 2.1 tel. Hinweise zur Verordnung von Hilfsmitteln gemäß 128 SGB V-Hilfsmittelverzeichnis- Ordnungskriterium HM-Nr Einzelprodukt Produktart (Mittelfußbandage mit Pelotte, elastisch) Untergruppe (Mittelfuß) Anwendungsort (Vor-Mittelfuß) Produktgruppe (Bandagen) Das Hilfsmittelverzeichnis ist naturgemäß nicht aktuell, da das Verfahren zur Neuzulassung Zeit in Anspruch nimmt und Neuentwicklungen, die eventuell von verbessertem therapeutischen Nutzen sind, verzögert zugelassen werden und dem Markt zur Verfügung stehen. Im Rahmen der Neueinführung/-zulassung von Hilfsmitteln wird das Verfahren nach 139 SGB V geregelt. Die Spitzenverbände der Krankenkassen sollen dabei Qualitätsstandards entwickeln, die die Versorgung mit Hilfsmitteln sicherstellen. Der Hersteller eines neuen Produkts muss die Funktionstauglichkeit, den therapeutischen Nutzen und die Qualität nachweisen. Über die Aufnahme des Hilfsmittels in das Hilfsmittelverzeichnis entscheiden die Spitzenverbände der Krankenkassen gemeinsam und einheitlich, nachdem der MDK die Voraussetzungen geprüft hat (Tab. 2.2) Aufgaben des Arztes Dem Arzt kommt in der Versorgung mit Hilfsmitteln eine wichtige Betreuungs-, Steuerungs- und Überwachungsfunktion zu. Er ist daher zu besonderer Genauigkeit in Indikation, Verordnung und Abnahme verpflichtet. Einerseits kann er nur so eine optimale Versorgung seines Patienten gewährleisten und sicherstellen, andererseits werden durch Hilfsmittelversorgungen auch teilweise sehr hohe Kosten verursacht, die kontrolliert werden müssen. Indikationsstellung: Zu welchem Zweck besteht die Verordnung? Liegen die Voraussetzungen vor (gesetzlich, therapeutisch)? Ist das gewählte Hilfsmittel sinnvoll, notwendig, zweckmäßig und ausreichend? Ist bei mehreren gleichwertigen Hilfsmitteln das wirtschaftlichste gewählt? Ist eventuell eine Reparatur möglich? Verordnung: Anzahl Art der Herstellung (konfektioniert, Maßkonfektion, individuelle Maßanfertigung)

3 8 2 Gesetzliche Grundlagen, Verordnung Tabelle 2.2 Bisher eingeführte Produktgruppen Produkt Nummerierung Absauggeräte 01 Adaptionshilfen 02 Applikationshilfen 03 Badehilfen 04 Bandagen 05 Bestrahlungsgeräte 06 Blindenhilfsmittel 07 Einlagen 08 Elektrostimulationsgeräte 09 Gehhilfen 10 HiMi Dekubitus 11 HiMi Kehlkopflose 12 Hörhilfen 13 Inhalationsgeräte 14 Inkontinenzhilfen 15 Kommunikationshilfe 16 Krankenfahrzeuge 18 Krankenpflegemittel 19 Lagerungshilfen 1 20 Messgeräte 21 Mobilitätshilfen 22 Orthesen 23 Prothesen 24 Sehhilfen 25 Sitzhilfen 26 Sprechhilfen 27 Stehhilfen 28 Stomaartikel 29 Schienen 30 Schuhe 31 Therapeutische Bewegungsabläufe 32 Toilettenhilfe 33 Verschiedenes 99 HiMi: Hilfsmittel Abnahme: Entspricht das Hilfsmittel der Verordnung? Ist der Zweck erfüllt? Ist das Hilfsmittel passgerecht? Ist der Patient zufrieden? Ist das Ergebnis kosmetisch zufrieden stellend? Ist das Hilfsmittel handwerklich korrekt hergestellt? Ist das Gewicht des Hilfsmittels akzeptabel? Ermöglicht die Verarbeitung eine dauerhafte Nutzung? Ist der Patient in die Nutzung eingewiesen worden?

4 9 3 Der Schuh 3.1 Grundlagen Aufgaben eines Schuhs umfassen: Steh- und Gehfähigkeit verbessern, Schutz vor Trauma, Kälte und Hitze, Statussymbol, Moderequisit. Die technische Orthopädie darf sich nicht nur auf den ersten Punkt beschränken. Schuh, Orthese und Fuß müssen zusammen eine funktionelle Einheit bilden. So erfüllt eine Einlage nur ihren Zweck, wenn sie nicht nur auf den Fuß, sondern auch auf den Schuh exakt abgestimmt ist. Schuhe werden industriell gefertigt als Konfektionsschuhe, auch Serienschuhe oder Fabrikschuhe genannt. Spezialschuhe für lose Einlagen und solche, die sich für orthopädische Schuhzurichtungen eignen, haben die Versorgungsmöglichkeiten erweitert, vermögen aber nicht allen Fußdeformitäten gerecht zu werden. In solchen Fällen gibt es die Möglichkeit der Versorgung mit Aufbau-/semiorthopädischen Schuhen oder Therapieschuhen. Mit diesen lassen sich auch stärkere Fußfehlformen noch versorgen. Erst wenn keine derartigen Lösungen mehr möglich sind, ist die (teurere) Versorgung mit Maßschuhen indiziert. Für die orthopädie-technische Versorgung der ganzen unteren Extremität bildet der Schuh das Fundament (Abb. 3.1). Trotzdem kommt er beim Verordnen, wenn überhaupt, in der Regel erst zuletzt an die Reihe. Leisten: Der Schuh wird über einem Leisten hergestellt. Dieser ist aber nicht einfach eine Kopie des Fußes, sondern ist enger an der Ferse, weiter am Vorfuß. Er ist verschieden gestaltet, z. B. je nach Absatz, Form und Höhe des Schafts. Mit unterschiedlichen Leisten berücksichtigt die Schuhindustrie auch die verschiedenen Fußformen der Rassen. Die industrielle Herstellung bedingt eine Standardisierung der Maße. Am wichtigsten sind Länge und Weite. Als Längenmaß dienen der französische Stich (2 cm = 3 Stich) oder das angelsächsische System: 10 Zoll (24,5 cm) sind Schuhgröße 5. Von da an sind es 1 /3 (8 mm) zur nächsten Nummer. Für Kinderfüße bietet das WMS-System (Weit, Mittel, Schmal) für jede Länge drei Weiten an (Abb. 3.2). Brandsohle: Die Brandsohle bildet das Fundament des Schuhs. Die Form für fußgesundes Schuhwerk geht auf den Arbeitskreis Schuh und Leis- Schaft Hinterkappe Abb. 3.1 Die Elemente des Schuhs. Vorderkappe Futter Spitzenhub Abrollpunkt Brandsohle Sohle Gelenk Sprengung

5 10 3 Der Schuh DGOOC WMS AF Abb. 3.2 Das WMS-System zum Messen von Länge und Weite von Kinderfüßen. Abb. 3.3 Vergleich verschiedener Brandsohlenformen (nach Kristen u. Mitarb. 1989). ten der Deutschen Orthopädischen Gesellschaft vor über 50 Jahren zurück (Abb. 3.3). Die Zehen dürfen durch Brandsohle und Oberleder nicht in Fehlstellungen gedrängt oder gestaucht werden. Laufsohle: Unter der Brandsohle liegt eine mit Leder oder Kunststoff überzogene Laufsohle; innen liegt ein Deckblatt aus Leder oder Textil. Schuhgelenk: Zwischen Absatz und Ballen wird die Sohle durch ein Schuhgelenk aus Stahl, Holz oder Kunststoff verstärkt. Sprengung: Als Sprengung bezeichnet man die Höhendifferenz zwischen Absatz und Sohle. Auch bei höheren Absätzen muss die Ferse horizontal eingebettet sein und nicht schräg wie eine Rutschbahn. Spitzenhub: Die Sohle steigt zur Schuhspitze hin leicht an. Der Spitzenhub entspricht etwa der Dicke eines Bleistifts. Bei weichen Sohlen kann er niedriger sein, bei starren entsprechend größer. Zehenzugabe: Beim Abrollen schiebt sich der Fuß im Schuh etwas nach vorn, vor allem bei flexiblen Sohlen. Daher ist eine Zehenzugabe von mm erforderlich. Absatz und Sohle müssen plan am Boden aufliegen, auch nach orthopädischen Zurichtungen (Abb. 3.4a e). Schaft: Der Schaft ist an zwei Stellen verstärkt. Die Hinterkappe gibt der Ferse einen engen Halt und ist bei Varus- oder Valgusfehlstellungen seitlich zu verstärken (s. Abb. 3.16). Die Vorderkappe dient der Stabilisierung des Schaftmaterials und dem Schutz der Zehen vor Trauma und Kälte. Sie darf den Spielraum der Zehen nicht einschränken. Bei Sicherheitsschuhen hat die Vorderkappe aus Stahl der DIN-Norm zu genügen. Innen ist ein Schuh meist gefüttert, häufiger mit Textilgewebe als mit Leder oder Fell. Gewebe schränken die Möglichkeiten ein, den Schaft punktuell auszuweiten, vor allem an der Vorderkappe.

6 3.2 Diagnostik 11 zu hoch a zu niedrig d b e c Abb. 3.4a e a u. b Ein Schuh ist nur im Gleichgewicht, wenn der Absatz flach aufliegt und die Sohle am Ballenpunkt den Boden berührt. c Das lässt sich auf einfache Weise prüfen, indem man beide Schuhe aufeinander legt. d Absatzerhöhung beidseits um 5mm, ohne Ausgleich an der Sohle. Tritt der Absatz flach auf dem Boden auf, schwebt die Sohle in der Luft. e Der aus dem Gleichgewicht gebrachte Schuh wird überlastet und bricht am Übergang vom Absatz zur Sohle entzwei. 3.2 Diagnostik I und II überlastet V unbelastet Kopf des Os metatarsale II überlastet äußerer Fuß- und Schuhrand überlastet Zehenzugabe I Kuppe unbelastet II überlastet IV und V unbelastet Längswölbung eingesunken Schweiß- und Abnützungsspuren an Orthesen, Einlagen, im Schuhinnenraum und an der Sohle sind einfache und objektive Mittel zur Beurteilung der Pathologie wie der Qualität der orthopädietechnischen Versorgung (Abb. 3.5). Sie widerspiegeln besser als jede Druckmessung die Summe der täglichen Beanspruchung. Solche Spuren lassen sich an ausgetragenen Schuhen (und Einlagen) am besten beurteilen. Sie sind derart individuell, dass sie auch in der Kriminalistik Anwendung finden. So zeigen Staubpartikel am Hinterrand der Ferse sofort, dass der Fuß nach vorne rutscht. Ein Blick auf die Abdrücke der Zehenkuppen und in die Vorderkappe gibt Auskunft, ob die Zehen genügend Spielraum haben, die Zehenzugabe ausreichend ist. Das Abtasten des Schuhinnenraums mit der Hand bringt umgehend jede Unebenheit ans Tageslicht. In analoger Weise gibt die Abnützung von Laufsohle und Oberleder objektiv Auskeine Belastung, Fusseln auf Einlage Fuß rutscht nach vorn oder Spitzfuß Abb. 3.5 Abnutzungsspuren im Schuh bei Poliomyelitisfolgen. Staub und Fusseln sammeln sich an. kunft über Stellen verminderter oder vermehrter Belastung.