Hörgeräteversorgung: Versorgungsanspruch und praxis in der GKV

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1 Fachtagung zur Hilfsmittelversorgung des Beauftragten der Bundesregierung für die Belange behinderter Menschen am 4./5.April 2011 in Berlin Hörgeräteversorgung: Versorgungsanspruch und praxis in der GKV Hans-Georg Will, Dir. u. Prof., BMG, Referatsleiter Heil- und Hilfsmittel, wirtschaftliche Fragen der Rettungsund Krankentransporte, Dialyse Will

2 Gliederung des Referats Anspruch auf Versorgung mit Hörgeräten in der GKV Bedeutung der Festbeträge Mehrkostenregelung(en) Bisherige Versorgungspraxis, insbesondere auch Kinderversorgungen Aktuelle BSG-Rechtsprechung zum Versorgungsanspruch Konsequenzen und Ausblick [ Zuständigkeitsabgrenzung und klärung zwischen verschiedenen Leistungsträgern Ergänzung durch Frau Cleavenger, BMAS ] Will

3 Versorgungsanspruch in der GKV 12 SGB V (Wirtschaftlichkeitsgebot): (1) Die Leistungen müssen ausreichend zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. (2) Ist für eine Leistung ein Festbetrag festgesetzt, erfüllt die Krankenkasse ihre Leistungspflicht mit dem Festbetrag. 33 SGB V (Hilfsmittel): (1) Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, die im Einzelfall erforderlich sind, um eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht nach 34 Abs. 4 ausgeschlossen sind. (7) Die Krankenkasse übernimmt die jeweils vertraglich vereinbarten Preise. 127 SGB V (Verträge): (4) Für Hilfsmittel, für die ein Festbetrag festgesetzt wurde, können in den Verträgen Preise höchstens bis zur Höhe des Festbetrags vereinbart werden. Will

4 Bedeutung der Festbeträge 36 SGB V (Festbeträge für Hilfsmittel): (1) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen bestimmt Hilfsmittel, für die Festbeträge festgesetzt werden. (2) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen setzt für die Versorgung mit den nach Abs. 1 bestimmten Hilfsmitteln einheitliche Festbeträge fest. (3) 35 Abs. 5 und 7 gilt entsprechend. 35 SGB V (Festbeträge für Arznei- und Verbandmittel): (5) Die Festbeträge sind so festzusetzen, dass sie im Allgemeinen eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche sowie in der Qualität gesicherte Versorgung gewährleisten. Leistungsbegrenzung durch den Festbetrag in jedem Fall? BVerfG: Fortgeltung des Sachleistungsprinzips und der Leistungsansprüche BSG: Keine Leistungsbegrenzung mit Festbetrag, wenn objektiv nicht ausreichend Will

5 Mehrkostenregelung(en) 31 SGB IX (Hilfsmittel): (3) Wählen Leistungsempfänger ein geeignetes Hilfsmittel in einer aufwendigeren Ausführung als notwendig, tragen sie die Mehrkosten selbst. 33 SGB V (Hilfsmittel): (1) Wählen Versicherte Hilfsmittel oder zusätzliche Leistungen, die über das Maß des Notwendigen hinausgehen, haben sie die Mehrkosten und dadurch Bedingte höhere Folgekosten selbst zu tragen. Im Hilfsmittelbereich mittlerweile weitgehend akzeptiert, erhebliche Bedeutung bei der Versorgung erwachsener Versicherter mit Hörgeräten, aber nicht grundsätzlich unproblematisch Verantwortungsvoller Umgang mit dieser Wahlmöglichkeit geboten! Will

6 Bisherige Versorgungspraxis Erwachsene: - Übernahme des Vertragspreises / Festbetrags für im Allgemeinen ausreichende und zweckmäßige Versorgung: ca Euro für 6 Jahre (beidohrig) - Angebot von 2 aufzahlungsfreien Versorgungsalternativen gemäß Verträgen - Sonderwünsche gegen Aufzahlung, vergleichsweise hohe Aufzahlungsquote - In Einzelfällen Kostenübernahme auch für aufwändigere Versorgungen Kinder: - Vereinbarung besonderer Vertragspreise wegen regelhaft höheren Aufwands oder Versorgung auf Basis eines Kostenvoranschlags - Übernommene Kosten: ca. (4000 ) 5300 Euro für 5 Jahre (beidohrig) - Geringe Aufzahlungsquote (90% aufzahlungsfreie Versorgungen) Will

7 Änderung der Geschäftsgrundlage durch BSG-Urteil vom Bisheriges Verständnis des Versorgungsanspruchs: - Grundversorgung zur Gewährleistung eines ausreichenden Basishörvermögens - Ziel: Gute Verständigung, Teilhabe am gesellschaftlichen Leben - Nicht unbedingt störungsfrei in allen Situationen des täglichen Lebens Neudefinition des Anspruchs durch die BSG-Rechtsprechung: - Differenzierung zwischen Hilfsmitteln zum unmittelbaren und mittelbaren Behinderungsausgleich (?) - Bei unmittelbarem Behinderungsausgleich (z. B. Hörgeräte): Weitestmögliche Angleichung an die Möglichkeiten Gesunder - Anspruch auf höherwertige Geräte, wenn relevante Gebrauchsvorteile im Alltag Deutliche Ausweitung der Leistungspflicht, nur wenige Einschränkungen! Will

8 Konsequenzen und Ausblick Aufgrund der BSG-Rechtsprechung ist bezüglich der Hörgeräteversorgung von Erwachsenen eine Änderung der bisherigen Praxis erforderlich geworden. Die Krankenkassen beabsichtigen, am Festbetragskonzept für Hörgeräte grundsätzlich festzuhalten. Die Festbeträge sollen im Lichte der Vorgaben des BSG überprüft und gegebenenfalls nach dem Grad der Schwerhörigkeit differenziert werden. Daneben werden auch das Hilfsmittelverzeichnis, die bestehenden Verträge und die Verfahren anzupassen sein. Die Überlegungen fokussieren sich im ersten Schritt auf die Versorgung von Versicherten mit an Taubheit grenzender Schwerhörigkeit. Dann sollen auch andere Schwerhörigkeitsgrade betrachtet werden. Bei alledem müssen selbstverständlich auch die Auswirkungen auf die Ausgabenentwicklung mit bedacht werden. Der Prozess braucht Zeit. Einstweilen muss nach Maßgabe der BSG-Rechtsprechung im Einzelfall über den erforderlichen Leistungsumfang entschieden werden. Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Will