Selbstauskunftsbogen stationäre Pflegeeinrichtung
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- Stefan Baumann
- vor 7 Jahren
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1 Selbstauskunftsbogen stationäre Pflegeeinrichtung Daten zur Einrichtung: Strasse PLZ/Ort Institutionskenn-zeichen (IK) Telefon Fax Internet-Adresse Träger/Inhaber Adresse Trägerart privat freigemeinnützig öffentlich nicht zu ermitteln ggf. Verband Anschrift Datum Abschluss Versorgungsvertrag Datum Inbetriebnahme der stat. Einrichtung Einrichtungsleitung Verantw. PFK Stellv. verantw. PFK Einrichtungsmitwirkung Einrichtungsbeirat Einrichtungsfürsprecher ggf. vorhandene Zweigstellen/Filialen Zertifizierung liegt vor liegt nicht vor des Wenn, wann und durch wen zertifiziert?
2 des Rufnummer des Fax-Nummer des Von der Einrichtung zur Einsichtnahme zur Verfügung zu stellende Unterlagen: ggf. Datum liegt vor Aktuelle Handzeichenliste Aufstellung aller in der Pflege und Betreuung tätigen Mitarbeiter mit, Berufsausbildung und Beschäftigungsumfang Aus- und Weiterbildungsnachweise der verantwortlichen Pflegefachkraft Ausbildungsnachweis der stellvertretenden verantwortlichen Pflegefachkraft Versorgungsvertrag Dienstpläne der letzten 3 Monate für den Bereich Pflege, soziale Betreuung und Hauswirtschaft Schriftliche Mitteilung an Landesverbände der Pflegekassen über Zusatzleistungen nach 88 Abs. 2 Nr. 3 SGB XI Nachweise über Pflegevisiten Nachweise über Informationsweitergabe Nachweise über Dienstbesprechungen Stellenbeschreibungen Organigramm Nachweise Schulung der Mitarbeiter in Erster Hilfe und Notfallmaßnahmen Nachweise zum einrichtungsinternen Qualitätsmanagement Hygienestandard/-plan/-konzept Nachweise Schulung der Mitarbeiter zum Umgang mit MRSA Beschwerdemanagement Regelungen zum Umgang mit personenbezogenen Notfällen Wochenplan der sozialen Betreuung der letzten 3 Monate Vereinbarung über Vergütungszuschläge auf Grundlage des 87 b SGB XI für Pflegebedürftige mit erheblich allgemeinem Betreuungsbedarf Qualifikationsnachweise der eingesetzten zusätzlichen Betreuungskräfte gemäß 4 der Betreuungskräfte-Rl Fortbildungsnachweise der eingesetzten zusätzlichen Betreuungskräfte nach 4 Abs. 4 der Betreuungskräfte-Rl Speiseplan Datum der letzten Prüfung nach 114 Abs. 1 SGB XI durch den MDK (TT.MM.JJ) den Prüfdienst der PKV
3 Letzte Prüfungen anderer Prüfinstitutionen (TT.MM.JJ) Nach heimrechtlichen Vorschriften zuständige Aufsichtsbehörde Gesundheitsamt Sonstige Keine Angaben Werden Leistungen ganz oder teilweise durch andere Anbieter erbracht? Wenn, welche? Grundpflege Behandlungspflege soziale Betreuung Speisen- und Getränkeversorgung Wäscheversorgung Hausreinigung durch wen? Art der Einrichtung und Versorgungssituation vorgehaltene Plätze belegte Plätze Vollstationäre Pflege Kurzzeitpflege Teilstationäre Pflege-Tag Teilstationäre Pflege-Nacht ggf. Bewohner im Schwerpunkt davon vorgehaltene Plätze nach Organisationsform: angegliedert eingestreut solitär
4 Struktur der Wohn- und Pflegebereiche: davon nach SGB XI eingestuft in Pflegestufe Wohn-/ Pflegebereich Bereich auf 1 Ebene Anzahl Bewohner davon PEA keine I II III davon Härtefälle noch nicht eingestuft Gesamt: Nach Angabe der Pflegeeinrichtung Anzahl Bewohner mit: a. Wachkoma b. Beatmungspflicht c. Dekubitus d. Blasenkatheter e. PEG-Sonde f. Fixierung g. Kontraktur h. vollständiger Immobilität i. Tracheostoma j. MRSA Ist ein pflegefachlicher Schwerpunkt vereinbart? Wenn, welcher?
5 Werden Zusatzleistungen gemäß 88 SGB XI von der stationären Pflegeeinrichtung angeboten? Wenn, welche? Zusätzliche Betreuungskräfte 87b SGB XI: Haben Sie auf Grundlage des 87 b SGB XI Vergütungszuschläge für Pflegebedürftige mit erheblich allgemeinem Betreuungsbedarf vereinbart? Wenn, mit welchem Stellenumfang (auf Basis der üblichen wöchentlichen Arbeitszeit)? Über welche Qualifikation verfügen die eingesetzten zusätzlichen Betreuungskräfte nach 87 b SGB XI? Haben die eingesetzten zusätzlichen Betreuungskräfte im vergangenen Jahr an Fortbildungsmaßnahmen teilgenommen? Wenn, an welchen Fortbildungsmaßnahmen? In welchem Umfang? Zusammensetzung Personal Bitte füllen Sie die nachfolgende Personaltabelle - wie hier im Beispiel angegeben - aus. Basis für Vollzeit Stunden / Woche: 40,0 _ Beispiel Vollzeit Geeignete Kräfte Anzahl Mitarbeiter Anzahl Verantwortliche PFK 1 Teilzeit Geringfügig Beschäftigte Anzahl Stellv. verantwortl. PFK 1 0,75 Altenpfleger/in ,5 0,25 2 0,1
6 Mitarbeiter mit Qualifikationen, die nicht zugeordnet werden können, sind unter Sonstige aufzulisten. Nur die Mitarbeiter sind in der Liste aufzunehmen, die in der Pflegeeinrichtung direkt beschäftigt sind. Mitarbeiter externer Leistungserbringer bleiben in der Tabelle unberücksichtigt. Sofern Bundesfreiwilligendienstleistende und Absolventen des Freiwilligen Sozialen Jahres auch außerhalb der Pflege eingesetzt werden (z.b. Soziale Betreuung, Hauswirtschaft), ist dies im Freitext zu vermerken. Personaltabelle Basis für Vollzeit Stunden / Woche: Vollzeit Geeignete Kräfte Anzahl Mitarbeiter Anzahl Verantwortliche PFK Stellv. verantwortl. PFK Altenpfleger/in Teilzeit Geringfügig Beschäftigte Anzahl Gesundheits- und Krankenpfleger/in Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger/in Heilerziehungspfleger/in Krankenpflegehelfer/in Altenpflegehelfer/in Angelernte Kräfte Auszubildende Bundesfreiwilligendienstleistende Freiwilliges soziales Jahr Sozialpädagogen Soziale Betreuung Sozialarbeiter/in Ergotherapeuten/ Beschäftigungstherapeute n 87b-Kräfte Sonstige
7 Hauswirtschaftliche Fachkräfte (2-3 jährige Ausbildung) Hilfskräfte u. angelernte Kräfte in der Hauswirtschaft Sonstige Hauswirtschaft Freitext / Anmerkungen:, den Ort Datum Unterschrift Heimleitung / verantw. Pflegefachkraft
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