M/Info. 1.2 Daten zur Einrichtung. a. Name. b. Straße. c. PLZ/Ort. d. Institutions-kennzeichen (IK) 1. e. Telefon. f. Fax. g.

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Astrid Amsel
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1 1.2 Daten zur Einrichtung M/Info a. Name b. Straße c. PLZ/Ort d. Institutions-kennzeichen (IK) e. Telefon f. Fax g. h. Internet-Adresse i. Träger/Inhaber j. Trägerart privat freigemeinnützig öffentlich nicht zu ermitteln k. ggf. Verband

2 l. Einrichtungsart m Datum Abschluss Versorgungsvertrag n. Datum Inbetriebnahme der einrichtung o. Heimleitung Name p. Verantw. PFK Name q. Stellv. verantw. PFK Name r. ggf. vorhandene Zweigstellen/Filialen s. Zertifizierung t. Name des Ansprechpartners für die DCS u. des Ansprechpartners für die DCS v. Rufnummer des Ansprechpartners für die DCS w. Faxnummer des Ansprechpartners für die DCS stationär teilstationär Kurzzeitpflege liegt vor liegt nicht vor

3 1.4 Prüfungsauftrag nach 114 SGB XI M/Info e. Datum der letzten Prüfung nach 114 Abs. 1 SGB XI f. Letzte Prüfungen anderer Prüfinstitutionen TT.MM.JJJJ Nach heimrechtlichen Vorschriften zuständige Aufsichtsbehörde TT.MM.JJJJ Gesundheitsamt Sonstige keine Angaben 1.5 Art der Einrichtung und Versorgungssituation vollstationäre Pflege Kurzzeitpflege teilstat. Pflege - Tag teilstat. Pflege - Nacht ggf. Bewohner im Schwerpunkt vorgehaltene Plätze belegte Plätze davon vorgehaltene Plätze nach Organisationsform angegliedert eingestreut solitär

4 1.6 Struktur der Wohn- und Pflegebereiche Belegte Plätze: Hier sind alle Personen aufzunehmen, die Sie derzeit versorgen (auch Krankenhausbehandlung, Urlaub etc.) Wohn- /Pflegebereich Gesamt Zur Gewährleistung einer Zufallsstichprobe hat die stationäre Pflegeeinrichtung eine vollständige nach Pflegegraden (Pflegegrad 1 und 2 in einer gemeinsamen Gruppe) sortierte Liste der Bewohnerinnen und Bewohner mit Namen vorzulegen, innerhalb der Pflegegrade (Pflegegrad 1 und 2 in einer gemeinsamen Gruppe) sind die Bewohnerinnen und Bewohner in alphabetischer Reihenfolge zu listen. Bereich auf 1 Ebene Anzahl Bewoh ner davon nach SGB XI eingestuft in Pflegegrad keiner noch nicht eingestuft 1.7 Nach Angabe der einrichtung Anzahl Bewohner mit: a. Wachkoma b. Beatmungspflicht c. Dekubitus d. Blasenkatheter e. PEG-Sonde f. Fixierung g. Kontraktur h. vollständiger Immobilität i. Tracheostoma j. MRSA

5 M/Info 1.8 Ist ein pflegefachlicher Schwerpunkt vereinbart? Wenn, welcher? M/Info 1.10 Werden Zusatzleistungen gemäß 88 SGB XI von der stationären Pflegeeinrichtung angeboten? Wenn, welche? /Info 1.11 Werden Leistungen ganz oder teilweise durch andere Anbieter erbracht? Wenn, welche? a. Körperbezogene Pflegemaßnahmen b. Behandlungspflege c. Betreuung d. Speisen- und Getränkeversorgung e. Wäscheversorgung f. Hausreinigung Wenn, benennen Sie bitte Ihre Kooperationspartner.

6 Stellenumfang - Mitarbeiter für die Betreuung (ohne zusätzliche Betreuungskräfte nach 85 Abs. 8 SGB XI) VZÄ: Std./Woche Anzahl der Mitarbeiter Stellenumfang in Std./Woche Mitarbeiter Betreuung (ohne Mitarbeiter nach 85 Abs. 8 SGB XI) Stellenumfang - Mitarbeiter nach 85 Abs. 8 SGB XI - zusätzliche Betreuungskräfte VZÄ: Std./Woche Anzahl der Mitarbeiter Stellenumfang in Std./Woche Mitarbeiter nach 85 Abs. 8 SGB XI - zusätzliche Betreuungskräfte

7 Checkliste über vorzulegende Unterlagen während der Qualitätsprüfung (Regelprüfung) Im Rahmen Ihrer Pflicht zur Mitwirkung an Qualitätsprüfungen nach 114 SGB XI (Grundlagen: 112 Abs. 2 SGB XI, Rahmenverträge für stationäre Pflegeeinrichtungen nach 75 SGB XI) bitten wir um Vorlage nachfolgend aufgeführter Unterlagen. Bitte legen Sie die benannten Unterlagen zum Tag der Qualitätsprüfung vor. Im Nachgang eingereichte Unterlagen können nicht mehr berücksichtigt werden. erforderliche Unterlagen Versorgungsvertrag der Einrichtung/Strukturerhebungsbogen im Verlauf der QP vorzulegen Blanko-Heimvertrag Zusatzleistungen gemäß 88 SGB XI Einrichtungskonzeption (Pflegekonzept, Hauswirtschaftskonzept, Konzept zur sozialen Betreuung) Unterlagen (z. B. Einrichtungskonzeption, Flyer, Heimvertrag ) die belegen, dass die Bewohner an der Gestaltung der Gemeinschaftsräume mitwirken können Regelungen zur Bezugspflege und zur personellen Kontinuität Nachweise der Überprüfung oder fachlichen Anleitung von Mitarbeitern ohne pflegerische Ausbildung durch PFK (z. B. mitarbeiterbezogene Pflegevisiten, Einarbeitungsnachweise) Dienstpläne Pflege, Hauswirtschaft, Betreuung (der letzten 3 Monate) aktuelle Handzeichenliste Nachweis, dass die Verantwortung für das Qualitätsmanagement der einrichtung der Leitungsebene zugeordnet ist (z. B. Stellenbeschreibung, Organigramm) Einrichtungsinterne Standards (Expertenstandards) zum/zur Dekubitusprophylaxe pflegerischen Schmerzmanagement - Akutschmerz pflegerischen Schmerzmanagement - chronischer Schmerz Sturzprophylaxe Kontinenzförderung Umgang mit chronischen Wunden Ernährungsmanagement und Nachweise über deren Implementierung Schulungsnachweise der Mitarbeiter zur Ersten Hilfe und Notfallmaßnahmen Beschwerdemanagement - Nachweise betreffs bearbeiteter Beschwerden Innerbetriebliche Verfahrensanweisungen zur/zum Desinfektion/Umgang mit Sterilgut Reinigung/Ver- und Entsorgung kontagiöser oder kontaminierter Gegenstände

8 erforderliche Unterlagen Regelungen zum Umgang mit MRSA Nachweise zur Bekanntgabe der Verfahrensanweisungen zur Hygiene (z. B. von den Mitarbeitern abgezeichnete Dienstanweisungen, Unterweisungen, Hygienebelehrungen ) Unterlagen (z. B. Speiseplan, Verpflegungskonzept, Pflegedokumentation, Informationsbroschüren ) die belegen, dass bei Bedarf Diätkost angeboten wird ein bedarfsgerechtes Speisen- und Getränkeangebot für Bewohner mit Demenz besteht sich die Darbietung der Speisen und Getränke an den Fähigkeiten der Bewohner orientiert ein bedarfsgerechtes Speisen- und Getränkeangebot für Bewohner mit Schluckstörungen besteht der Zeitpunkt des Essens im Rahmen bestimmter Zeitkorridore frei gewählt werden kann Unterlagen (z. B. Konzept zur Betreuung, Angebotsplanung, Flyer ) die belegen, dass im Rahmen der Betreuung Gruppenangebote gemacht werden im Rahmen der Betreuung Einzelangebote gemacht werden Aktivitäten zur Kontaktpflege mit dem Gemeinwesen bestehen Aktivitäten zur Kontaktpflege mit Angehörigen bestehen Eingewöhnungskonzept Nachweise zur systematischen Auswertung der Eingewöhnung von Bewohnern Konzept zur Sterbebegleitung Vereinbarung über die Vergütungszuschläge nach 85 Abs. 8 SGB XI für Pflegebedürftige mit erheblichem allgemeinem Betreuungsbedarf Qualifikationsnachweise nach 4 der Betreuungskräfte-Richtlinie für die von Ihnen eingesetzten zusätzlichen Betreuungskräfte Fortbildungsnachweise nach 4 Abs. 4 der Betreuungskräfte-Richtlinie für die von Ihnen eingesetzten zusätzlichen Betreuungskräfte vollständige Pflegesituation der einbezogenen Pflegebedürftigen im Verlauf der QP vorzulegen darüber hinaus erforderliche Unterlagen: Ort/Datum Stempel der Pflegeeinrichtung/ Unterschrift des Vertreters

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