vom Pflegedienst vorzulegende Unterlagen - ambulante Regelprüfung -

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1 Seite: 1/8 Daten zum Pflegedienst Name Straße PLZ/Ort Institutionskennzeichen (IK) 1. Telefon Fax Internet-Adresse Träger/Inhaber (Name, Anschrift) ggf. Stempel Trägerart privat freigemeinnützig öffentlich ggf. Verband nicht zu ermitteln Datum In-Kraft-Treten Versorgungsvertrag Datum Inbetriebnahme des Pflegedienstes Verantw. PFK Name 2.

2 Seite: 2/8 Daten zum Pflegedienst Stellv. verantw. PFK Name 3. PFK (gemeldet an die Krankenkasse) mit Qualifikation & Stundenumfang pro Woche 4. PFK (gemeldet an die Krankenkasse) mit Qualifikation & Stundenumfang pro Woche ggf. vorhandene Zweigstellen/Filialen Zertifizierung liegt vor liegt nicht vor Ansprechpartner Transparenzdatensatz Telefon: Fax: Datum der letzten Prüfung nach 114 Abs. 1 SGB XI Prüfungen durch andere Institutionen Gesundheitsamt, Datum: sonstige, Datum:

3 Seite: 3/8 Darstellung der Versorgungssituation: Jeder Versicherte wird nur einmal gezählt (entsprechend der Vorgaben). Stellen Sie uns bitte eine Liste zur Verfügung, die sich aus den von ihnen versorgten Versicherten mit ausschließlich SGB XI-Leistungen und Kombinationsleistung (SGB XI und SGB V) zusammensetzt, wobei die Versicherten namentlich in alphabetischer Reihenfolge nach Pflegegraden 2-5 sortiert aufzuführen sind (Pflegegrad 4 und 5 in einer gemeinsamen Gruppe). Es sind nur Versicherte in die Tabellen aufzunehmen, die aktuell durch den Pflegedienst versorgt werden. Personen, die sich in Kurzzeitpflegeeinrichtungen oder im Krankenhaus befinden, bleiben unberücksichtigt. ausschließlich SGB XI: nur Versicherte mit Pflegegrad 2-5 und Leistungen der LK 1-16a, LK 30 (auch privat Versicherte) keine Versicherten mit Leistungen der Behandlungspflege nach SGB V ausschließlich SGB V: nur Versicherte mit Leistungen der Behandlungspflege nach SGB V (z. B. auch Versicherte, welche Leistungen der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung auf der Grundlage des 37 Abs. 1a SGB V) keine Sachleistungsempfänger nach 36 SGB XI SGB XI und V: nur Versicherte mit Pflegegrad 2-5 und Leistungen der LK 1-16a, LK 30 und der Behandlungspflege nach SGB V (auch privat Versicherte) Sonstige: Pflegeleistungen der LK 1-16a ohne Pflegegrad - Privatzahler Hauswirtschaft - Privatzahler Versicherte, mit Pflegegrad 1, die Entlastungsleistungen gemäß 45b Abs. 1 Satz 1 in Höhe von 125 monatlich in Anspruch nehmen (das können auch körperbezogene Pflegemaßnahmen, pflegerische Betreuungsmaßnahmen und Hilfen bei der Haushaltsführung sein) Versicherte, die ausschließlich Leistungen über die Berufsgenossenschaften erhalten Versicherte, die ausschließlich Verhinderungspflege erhalten

4 Seite: 4/8 gesamt davon Leistungsempfänger nach: ausschließlich ausschließlich SGB XI SGB V SGB XI und SGB V Sonstige versorgte Personen davon ggf. nach Schwerpunkt Versorgte In der Spalte Gesamt sind alle vom ambulanten Pflegedienst versorgten Pflegebedürftigen, unabhängig vom Kostenträger (SGB XI, SGB V, Sonstige), zu erfassen. Als Leistungsempfänger SGB XI gelten nur Sachleistungsbezieher nach 36 SGB XI (keine Erstattungsleistungen, z. B. bei Pflegegrad 1). Die Tabelle im Erhebungsbogen soll eine Übersicht über die Versorgungssituation des Pflegedienstes ermöglichen. Die hier gesammelten Informationen sind bei der Bewertung weiterer Fragen zu berücksichtigen. Zur Gewährleistung einer Zufallsstichprobe hat der ambulante Pflegedienst eine vollständige nach Pflegegraden (Pflegegrad 4 und 5 in einer gemeinsamen Gruppe) sortierte Liste der Pflegebedürftigen mit Namen vorzulegen, innerhalb der Pflegegrade (Pflegegrad 4 und 5 in einer gemeinsamen Gruppe) sind die Pflegebedürftigen in alphabetischer Reihenfolge zu listen. versorgte Personen Summe der Versicherten nach SGB XI und SGB XI/V Pflegegrad 2 Pflegegrad 3 Pflegegrad 4 Pflegegrad 5 Liste, alphabetische Reihenfolge Liste, alphabetische Reihenfolge gemeinsame Liste, alphabetische Reihenfolge Nach Angabe des Pflegedienstes Anzahl Pflegebedürftige mit: Wachkoma Beatmungspflicht Dekubitus Blasenkatheter PEG-Sonden Fixierung Kontraktur vollständiger Immobilität Tracheostoma MRSA

5 Seite: 5/8 Ist ein pflegefachlicher Schwerpunkt vereinbart? Ja Nein Wenn ja, welcher? Werden Leistungen ganz oder teilweise durch andere Anbieter erbracht? Ja Nein Wenn ja, welche? Kooperationspartner/Anbieter (Name und Standort) körperbezogene Pflegemaßnahmen pflegerische Betreuungsmaßnahmen Behandlungspflege Hilfen bei der Haushaltsführung Rufbereitschaft Nachtdienst

6 Seite: 6/8 Checkliste über vorzulegende Unterlagen während der ambulanten Qualitätsprüfung (Regelprüfung) Im Rahmen Ihrer Pflicht zur Mitwirkung an Qualitätsprüfungen nach 114 SGB XI (Grundlagen: 112 Abs. 2 SGB XI, QPR Teil 1 Ambulante Pflege, Rahmenverträge für ambulante Pflegeeinrichtungen nach 75 SGB XI) bitten wir um Vorlage nachfolgend aufgeführter Unterlagen. Bitte legen Sie die benannten Unterlagen zum Tag der Qualitätsprüfung vor. Im Nachgang eingereichte Unterlagen können nicht mehr berücksichtigt werden. 1. Unterlagen zur Qualitätsprüfung erforderliche Unterlagen Regelungen/Nachweise zum Datenschutz (Erklärung der Mitarbeiter zur Einhaltung des Datenschutzes) Unterlagen (z. B. Kostenvoranschlagsmuster, Regelungen zur Erstellung von Kostenvoranschlägen) die belegen, dass regelhaft Kostenvoranschläge erstellt werden Stellenbeschreibung oder vergleichbare Regelung der Verantwortungsbereiche der leitenden Pflegefachkraft Stellenbeschreibung oder vergleichbare Regelung Mitarbeiter der Hauswirtschaft Regelungen zur Bezugspflege Nachweise der Überprüfung oder Anleitung der Mitarbeiter ohne pflegerische Ausbildung durch PFK (z. B. mitarbeiterbezogene Pflegevisiten, Einarbeitungsnachweise) Nachweise zur ständigen Erreichbarkeit des Pflegedienstes (z. B. Regelungen zur Rufbereitschaft) Einrichtungsinterne Standards (Expertenstandards) zum/zur Fortbildungsplan Dekubitusprophylaxe pflegerischen Schmerzmanagement (akut/chronisch) Sturzprophylaxe Kontinenzförderung Umgang mit chronischen Wunden Ernährungsmanagement Verfahrensanweisungen zum Verhalten in Notfällen im Verlauf der QP vorzulegen

7 Seite: 7/8 Schulungsnachweise der Mitarbeiter zur Ersten Hilfe und Notfallmaßnahmen Regelungen zum Umgang mit Beschwerden Innerbetriebliche Verfahrensanweisungen zur/zum Desinfektion/Umgang mit Sterilgut Reinigung/Ver- und Entsorgung kontagiöser oder kontaminierter Gegenstände Regelungen zum Umgang mit MRSA Nachweise zur Überprüfung der Verfahrensanweisungen zur Hygiene (z. B. Hygienebegehungen, Hygienevisiten ) Nachweise zur Bekanntgabe der Verfahrensanweisungen zur Hygiene (z. B. Unterweisungen, Hygienebelehrungen ) Unterlagen (z. B. den aktuellen Rahmenhygieneplan, Richtlinien des RKI) die belegen, dass folgende Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention des RKI im Pflegedienst bekannt sind: Empfehlungen zur Händehygiene Empfehlungen zur Prävention und Kontrolle Katheterassoziierter Harnwegsinfektionen Empfehlungen zur Prävention der nosokomialen beatmungsassoziierten Pneumonie Empfehlungen zur Prävention und Kontrolle von Methicillinresistenten Staphylococcus aureus-stämmen (MRSA) in medizinischen und pflegerischen Einrichtungen vollständige Pflegesituation der einbezogenen Pflegebedürftigen 2. Unterlagen zur Abrechnungsprüfung Verträge Versorgungsvertrag des Pflegedienstes nach 72 SGB XI /Strukturerhebungsbogen Vergütungsvereinbarungen nach 89 SGB XI Verträge nach 132a Abs. 2 SGB V einschließlich Anlagen/Vergütungsvereinbarungen zu Beginn der QP vorzulegen Versichertenbezogene Unterlagen (im Einzelfall im Verlauf der Prüfung für die letzten 12 Monate erforderlich) ggf versichertenspezifische Einzelverträge nach SGB V Pflegevertrag einschließlich der im o. g. Zeitraum geänderten Leistungsinhalte (Anlagen) zu Beginn der QP vorzulegen

8 Seite: 8/8 Kostenvoranschlag Pflegedokumentation Verordnungen für häusliche Krankenpflege nach 37 Abs. 1, 1a und Abs. 2 SGB V Genehmigungen der Krankenkasse Durchführungsnachweise / Leistungsnachweise Rechnungen Pflegekasse (SGB XI) und Krankenkasse (SGB V) Organisationsbezogen Aufstellung aller Mitarbeiter mit Name, Qualifikation, Beschäftigungsumfang, die im letzten Jahr im Pflegedienst tätig waren Handzeichenliste aller Mitarbeiter (Pflege, Hauswirtschaft, Betreuung), die im letzten Jahr im Pflegedienst tätig waren Berufsurkunden / Qualifikationsnachweise für alle Mitarbeiter (Pflege, Hauswirtschaft, Betreuung), die im letzten Jahr im Pflegedienst tätig waren Dienstpläne der letzten 12 Monate Einsatz- oder Tourenplan der letzten 12 Monate Stundennachweise gem. Arbeitszeitgesetz der letzten 12 Monate für alle Mitarbeiter, die im letzten Jahr im Pflegedienst tätig waren Arbeitsverträge/ Mitarbeiterlisten mit Stellenanteilen Stellenbeschreibungen zu Beginn der QP vorzulegen 3. darüber hinaus erforderliche Unterlagen Ort/Datum Stempel des Pflegedienstes/ Unterschrift des Vertreters