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Frieder Salzmann
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1 Bitte in zweifacher Ausfertigung an Verbände der Pflegekassen im Land Brandenburg Az.: zurücksenden Potsdam ersatzweise als PDF-Datei per an S t r u k t u r e r h e b u n g s b o g e n der Landesverbände der Pflegekassen im Land Brandenburg für vollstationäre Pflegeeinrichtungen 1 I. Angaben für die Zulassung zur Pflege durch Versorgungsvertrag nach 72 SGB XI Neuantrag: gültig ab: Art der Änderung: gültig ab: A. Allgemeine Angaben Name der Einrichtung : Straße : Postfach : PLZ/Ort : Einrichtungsleiter/in : Verantwortliche Pflegefachkraft : Stellvertretende Pflegefachkraft : Tel.-Nr./Telefax : - Adresse/ Internet - Adresse : IK-Kennzeichen : Landkreis/kreisfreie Stadt : Träger der Einrichtung : Geschäftsführer/in : Rechtsform : Straße : Postfach : PLZ/Ort : Tel.-Nr./Telefax : Adresse : 1 Die nachfolgenden Angaben dienen ausschließlich der Ermittlung des Ist-Bestandes im Rahmen der Anspruchsprüfung und sind nicht Gegenstand des Personalbedarfs und der Vergütung. Seite 1

2 B. Status des Trägers öffentlich freigemeinnützig privat C. Angaben zur Trägervereinigung Zugehörigkeit zu einer Vereinigung / einem Verband? Wenn ja, welche/r? D. Weitere Einrichtungen des Trägers 1. Der Träger der Einrichtung betreibt am Ort der Pflegeeinrichtung auch eine(n) ambulanten Pflegedienst Name und Anschrift der Einrichtung teilstationäre Pflegeeinrichtung,... Plätze Name und Anschrift der Einrichtung Kurzzeitpflegeeinrichtung,... Plätze Name und Anschrift der Einrichtung Krankenhaus Sonstige Einrichtung 2. Der Träger betreibt im räumlichen Verbund (innerhalb des Objektes / des Hauses) auch eine(n) ambulanten Pflegedienst teilstationäre Pflegeeinrichtung,... Plätze Kurzzeitpflegeeinrichtung,... Plätze Krankenhaus Sonstige Einrichtung E. Weitere Angaben 1. Voraussetzungen zum Betrieb nach dem Heimgesetz a) Die Inbetriebnahme der Einrichtung ist nach 12 HeimG drei Monate vorher der Heimaufsicht angezeigt worden:, am... Wenn ja, bitte Kopie der Anzeige beifügen. Seite 2

3 b) Liegt ggf. eine Ausnahmegenehmigung / Auflage durch die Heimaufsicht vor? Wenn ja, bitte Kopie der Ausnahmegenehmigung / Auflage beifügen. 2. Muster-Heimvertrag bitte beifügen. 3. Zuständige Aufsichtsbehörde nach dem Heimgesetz ist: II. Angaben zur Struktur der Einrichtung A. Wirtschaftliche Selbständigkeit Ist die wirtschaftliche Selbständigkeit der Pflegeeinrichtung dadurch sichergestellt, daß die Finanzierungskreise und Verantwortlichkeiten sowie die Rechnungslegung für den Bereich der vollstationären Pflege klar und eindeutig von anderen Leistungen und Aufgaben der Pflegeeinrichtung abgegrenzt sind und das Rechnungswesen nach der gültigen Pflege- Buchführungsverordnung organisiert wird? B. Verantwortliche Pflegefachkraft 1. Ist die ständige Verantwortung durch eine ausgebildete Pflegefachkraft gegeben?, ab a) Name, Vorname: b) Die verantwortliche Pflegefachkraft der Einrichtung besitzt die Erlaubnis zur Führung folgender Berufsbezeichnung: Krankenschwester/Krankenpfleger Gesundheits- u. Krankenpflegerin/Gesundheits- u. Krankenpfleger Kinderkrankenschwester/Kinderkrankenpfleger Altenpflegerin/Altenpfleger bzw. staatl. anerkannte(r) Altenpflegerin/Altenpfleger Sonstige entsprechend den gesetzlichen Bestimmungen in der jeweils gültigen Fassung. c) Im Rahmen der Weiterbildungsmaßnahme für leitende Funktionen mit einer Mindestanzahl von 460 Stunden wird/hat die verantwortliche Pflegefachkraft an der Bildungseinrichtung: die Ausbildung am beginnen, voraussichtl. Abschluss am. die Ausbildung am begonnen, voraussichtl. Abschluss am. die Ausbildung am beendet. d) Die verantwortliche Pflegefachkraft der Einrichtung übt diese Tätigkeit im Hauptberuf (sozialversicherungspflichtiges Beschäftigungsverhältnis) aus Seite 3

4 2. Stellvertretung der verantwortlichen Pflegefachkraft a) Name, Vorname: b) Die stellvertretende verantwortliche Pflegefachkraft der Einrichtung besitzt die Erlaubnis zur Führung folgender Berufsbezeichnung: Krankenschwester / Krankenpfleger Gesundheits- u. Krankenpflegerin/Gesundheits- u. Krankenpfleger Kinderkrankenschwester/Kinderkrankenpfleger Altenpflegerin/Altenpfleger bzw. staatl. anerkannte(r) Altenpflegerin/Altenpfleger Sonstige entsprechend den gesetzlichen Bestimmungen in der jeweils gültigen Fassung. C. Angaben zur Wirtschaftlichkeit und Leistungsfähigkeit 1. Zusatzleistungen nach 88 SGB XI Die Pflegeeinrichtung bietet über die in der Vergütungsvereinbarung vereinbarten Leistungen Zusatzleistungen an. a) Zusätzliche betreuerische Leistungen Leistung Entgelt b) Sonstige zusätzliche Leistungen Leistung Entgelt 2. Öffentliche Förderung der Betriebskosten. a) Die Betriebskosten der Pflegeeinrichtung werden durch den Landkreis und/oder die Kommune gefördert? Wenn ja, für welche Leistungen, in welcher Höhe und für welchen Zeitraum wird diese Förderung gewährt? Seite 4

5 b) Die Betriebskosten der Pflegeeinrichtung werden durch das Land gefördert? Wenn ja, für welche Leistungen, in welcher Höhe und für welchen Zeitraum wird diese Förderung gewährt? 3. Aufwendungen für betriebsnotwendige Investitionen/Instandhaltung Die Pflegeeinrichtung wurde bzw. wird hinsichtlich der betriebsnotwendigen Investitionen/Instandhaltung gefördert? a) durch das Land Wenn ja, in welcher Höhe und für welchen Zeitraum wird diese Förderung gewährt? EUR Zeitraum _ b) durch die Kommune/den Landkreis Wenn ja, in welcher Höhe und für welchen Zeitraum wird diese Förderung gewährt? EUR Zeitraum _ 4. Beteiligung der Pflegebedürftigen am Investitionsaufwand Dem Pflegebedürftigen werden Aufwendungen für betriebsnotwendige Investitionen berechnet Wenn ja: - die Höhe dieser Aufwendungen beträgt je Pflegebedürftigen EUR /Tag Seite 5

6 5. Personelle Besetzung Beispiele: Verantwortliche Pflegefachkraft mit Leitungsfunktionen Personal im Pflege- und Betreuungsbereich einschließlich der stellvertretenden verantwortlichen Pflegefachkraft Krankenschwester/-pfleger Gesundheits- u. KrankenpflegerIn Kinderkrankenschwester/-pfleger AltenpflegerIn Sonstige Pflegeberufe: Haus-/FamilienpflegerIn, KrankenpflegehelferIn, AltenpflegehelferIn, Haus-/FamilienpflegehelferIn, DorfhelferIn, FamilienbetreuerIn Ohne Ausbildung Auszubildende/Praktikanten: Auszubildende/Praktikanten, Schüler (Altenpflege, Heilerziehungspfleger, Krankenpfleger), Erzieher, Vorpraktikum Pflege und Hauswirtschaft, sonstige Auszubildende Sonstiges Personal Hauswirtschaftliches Fachpersonal: HauswirtschafterIn, FachhauswirtschafterIn, WirtschafterIn, hauswirtschaftstechnische HelferIn, hauswirtschaftliche BetriebsleiterIn, ÖkotrophologIn RaumpflegerIn/Küchenpersonal Vollzeitkraft Teilzeit geringfügig beschäftigt Anzahl der Mitarbeiter Anzahl der Mitarbeiter % RAZ Anzahl der Mitarbeiter ,75 2 % RAZ - 0,25 Verwaltungspersonal: Verwaltungsfachkräfte, Verwaltungskräfte, technisches Personal Therapeutische Berufe: Ärztin/Arzt, BeschäftigungstherapeutIn, KrankengymnastIn, LogopädIn, MasseurIn, MusiktherapeutIn, RhythmiklehrerIn, SportlehrerIn, HeilerziehungspflererIn Sozialbetreuerische Berufe: Diakon, ErzieherIn, HeilpädagogIn, PädagogIn, PsychologIn, SonderpädagogIn, SozialarbeiterIn, SozialpädagogIn, SoziologIn, TheologIn Sonstige Berufe: Sonstige, Hebammen/GeburtshelferInnen Bundesfreiwilligendienstleistender Ohne Ausbildung 6. Platzzahl a) Ganzjährig vorgehalten werden: vollstationäre Plätze. b) Davon werden vorgehalten: in Einbettzimmern: Plätze, in Zweibettzimmern: Plätze, in Dreibettzimmern: Plätze. Seite 6

7 7. Art der Belegung a) Welche Personenkreise werden in der Pflegeeinrichtung gepflegt und betreut? altersverwirrte Pflegebedürftige chronisch psychisch kranke Pflegebedürftige körperbehinderte Pflegebedürftige geistigbehinderte Pflegebedürftige pflegebedürftige Kinder und Jugendliche pflegebedürftige Erwachsene AIDS-Kranke MS-Kranke Sonstige b) Werden in der Pflegeeinrichtung Männer und Frauen nur Männer nur Frauen gepflegt und betreut? c) In die Pflegeeinrichtung werden bestimmte Pflegebedürftige nicht aufgenommen, und zwar: 8. Weiteres Leistungsangebot Von der Pflegeeinrichtung bzw. seinem Träger werden weitere Leistungen angeboten: Krankengymnastik Sprachtherapie Beschäftigungstherapie Physikalische Therapie Psychotherapie Hausnotrufdienst Kurse für häusliche Pflege Essen auf Rädern Pflegehilfsmittelverleih Sonstige 9. Ausstattung der Pflegeeinrichtung a) Pflege- und Therapieräume besondere Räume für Tagesbetreuung besondere Räume für Einzeltherapie Logopädie Ergotherapie Krankengymnastik b) besondere Räume für weitere Aktivitäten Sport bzw. Gymnastik Badeabteilung Freisitz, Terrasse Garten Seite 7

8 III. Pflegekonzeption Nach welcher pflegerischen Konzeption erbringt die Pflegeeinrichtung ihre Leistungen (Konzeption bitte beifügen)? Die Richtigkeit der Angaben wird bestätigt. Ort, Datum Unterschrift und Stempel Seite 8

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