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1 - 1 - (Träger), den An den Märkischen Kreis Fachdienst Pflege Heimaufsicht Bismarckstr Altena Durchführung des Wohn Teilhabegesetz NRW (WTG) in der Fassung vom Anzeige über die Inbetriebnahme eines Wohn oder Betreuungsangebotes nach 9 Abs. 1 WTG Hiermit wird die Betriebsaufnahme einer Einrichtung mit umfassendem Leistungsangebot ( 18 ff WTG) einer Wohngemeinschaft mit Betreuungsleistungen ( 24 ff. WTG) eines Angebot des Servicewohnen ( 31 f. WTG) eines Ambulanten Dienstes ( 33 ff. WTG) einer Gasteinrichtung ( 36 ff. WTG) angezeigt. 1. Name und Standort des Wohn oder Betreuungsangebotes: Telefon Nr.: 2. Anzahl der Betreuungsplätze: Das Wohn oder Betreuungsangebot soll insgesamt über Plätze verfügen, davon Kurzzeitpflegeplätze eingestreut angegliedert 3. Datum der geplanten Betriebsaufnahme:

2 Betreiber: Telefon: Internet Adresse Betreibt der Träger bereits ein oder mehrere Wohn oder Betreuungsangebote im Sinne des WTG? ja Name/ Anschrift: 5. Rechtsform des Betreibers: Einzelfirma eingetragener Verein Kapitalgesellschaft andere Rechtsform und zwar und zwar Bei juristischen Personen als Träger wird Gesellschaftsvertrag/Satzung beigefügt nachgereicht Auszug aus d. Handelsregister/Vereinsregister beigefügt nachgereicht 6. Angaben zur vertretungsberechtigten Person: (falls eine Gesellschaft/ ein Verein Träger der Betreuungseinrichtung ist, beziehen sich die folgenden Fragen auf die Person/en, die die Gesellschaft/den Verein rechtsverbindlich nach außen vertritt/vertreten) Name, Vorname Geburtsdatum Anschrift Ein polizeiliches Führungszeugnis als Nachweis der persönlichen Zuverlässigkeit: Ein Auszug aus dem Gewerbezentralregister als Nachweis der persönlichen Zuverlässigkeit Ein Nachweis über die Geschäftsführerbestellung Ein Organigramm für die Betreuungseinrichtung

3 7. Verband/Vereinigung auf Landesebene: Telefon Nr.: Die vorgesehene Zahl der Mitarbeiterstellen ergibt sich aus der Anlage 1: Anlage 1 9. Pflegedienstleitung / Verantwortliche Fachkraft: Name, Vorname: berufl. Ausbildung: Anlage 1 Die Pflegedienstleitung / verantwortliche Fachkraft hat eine mindestens 3 jährige förderliche Ausbildung abgeschlossen. ja (Nachweis ) Die Pflegedienstleitung / verantwortliche Fachkraft verfügt über eine mindestens zweijährige einschlägige Berufstätigkeit. ja (Nachweis ) Die Pflegedienstleitung / verantwortliche Fachkraft hat eine geeignete Weiterbildungsmaßnahme zur Vorbereitung auf die Leitungstätigkeit absolviert. ja (Nachweis ) Ein aktueller Auszug aus dem Bundeszentralregister (polizeiliches Führungszeugnis zur Vorlage bei einer Behörde (Belegart 0)) als Nachweis der persönlichen Eignung: Ein Auszug aus dem Gewerbezentralregister als Nachweis der persönlichen Eignung: Ein aktueller Lebenslauf Die Pflegedienstleitung / verantwortliche Fachkraft steht zum Zeitpunkt der Anzeige noch nicht fest, die Mitteilung wird zum frühestmöglichen Zeitpunkt nachgeholt. 10. Allgemeine Leistungsbeschreibung (Beschreibung der in der Einrichtung durch den Träger allgemein angebotenen Leistungen, insbesondere Art, Inhalt und Umfang der Unterkunft, Verpflegung und Betreuung ggf. der Zusatzleistungen): 11. Konzeption der Betreuungseinrichtung (Beschreibung des zur Aufnahme vorgesehenen Personenkreises und der sich daraus ergebenden Aufgabenstellung. Beschreibung, wie diese Aufgabenstellung personell und inhaltlich umgesetzt werden soll): 12. Vorgesehenes Qualitäts und Beschwerdeverfahren

4 Versorgungsvertrag nach 72 SGB XI: 14. Vergütungsvereinbarung nach 84 SGB XI: 15. Vereinbarung nach 75 Abs. 3 SGB XII: 16. Muster des mit dem Bewohner abgeschlossenen Vertrages: 17. Vorgesehene Hausordnung besteht nicht Wichtige Hinweise! Entsprechend 9 Abs. 1 WTG ist der Betrieb einer Betreuungseinrichtung spätestens 2 Monate vor der geplanten Inbetriebnahme der zuständigen Behörde anzuzeigen. Stehen die Einrichtungsleitung, die Pflegedienstleitung, die verantwortliche Fachkraft oder die Betreuungskräfte zum Zeitpunkt der Anzeige noch nicht fest, ist die Mitteilung zum frühestmöglichen Zeitpunkt, spätestens vor Betriebesaufnahme, nachzuholen. Die Prüfung der Voraussetzungen für die Betriebsaufnahme kann erst bei Vollständigkeit der Anzeigeunterlagen erfolgen. Der zuständigen Behörde sind Änderungen der Angaben aus der Anzeige und der dazu gehörigen Anlage unaufgefordert und unverzüglich anzuzeigen. Wer vorsätzlich oder fahrlässig eine Anzeige entgegen 9 Abs. 1 WTG nicht oder nicht rechtzeitig erstattet, kann gem. 42 Abs. 1 Nr. 1 WTG mit einer Geldbuße bis zu zwanzigtausend Euro belegt werden. Mit nachfolgender Unterschrift erkläre(n) ich/wir, dass die gemachten Angaben wahrheitsgemäß und vollständig sind. (Ort und Datum) (Unterschrift des Trägers)

5 Anlage 1: Vorgesehene Zahl der Mitarbeiterstellen: Funktionsbereich: Pflege: Therapie/ soz. Betreuung/ Förderung: Qualifikation: Zahl der Kräfte: Stellenanteile: Krankenschwester/ pfleger Altenpfleger/ in Heilerziehungspfleger/ in Kinderkrankenschwester/ pfleger Hilfspersonal Psychologe/in Diplom Pädagoge/in Sozialarbeiter/in Sozialpädagoge/in Beschäftigungs Arbeitstherapeut/in Sprachtherapeut/in Krankengymnast/in Erzieher/in Hauswirtschaft: Reinigung:

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