Antrag auf Leistungen der Verhinderungspflege nach 39 SGB XI Bitte immer ausfüllen

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1 Antrag auf Leistungen der Verhinderungspflege nach 39 SGB XI Bitte immer ausfüllen Welche Sie normalerweise betreuende Person ist/war verhindert? In welchem Zeitraum ist/war diese Person verhindert? Aus welchen Gründen ist/war diese Person verhindert? Seit wann werden Sie von Ihrer Pflegeperson pflegerisch betreut? Besteht ein Anspruch auf Beihilfe oder Heilfürsorge nach beamtenrechtlichen Vorschriften oder Grundsätzen? Name, Vorname der bisherigen Pflegeperson vom bis Frau/Herr ist/war ganztägig verhindert wegen Urlaub Entbindung Kurmaßnahme Krankheit Frau/Herr ist/war stundenweise unter 8 Stunden täglich - verhindert (bitte Anlage 1 ausfüllen) wegen Entlastung sonstige private Gründe (z. B. Arztbesuche) Seit dem Nein ja Von Angaben zur privaten Ersatzpflegeperson (z. B. Verwandte, Verschwägerte, Bekannte) Wer führt(e) während der Verhinderung Ihrer Pflegeperson die Pflege durch? Name, Vorname Adresse Geburtsdatum Ehegatte Elternteil Kind Stiefkind Großeltern In welcher Beziehung steht Ihre Bruder/ Schwester Lebensgefährte / Lebensgefährtin Ersatzpflegekraft zu Ihnen? Schwager/Schwägerin Enkel/ Enkelin Schwiegermutter/ Schwiegervater Stiefelternteil Stiefenkelkind Schwiegerkind Schwiegerenkel Großeltern des Ehegatten Stiefgroßeltern Bekannter/Bekannte Nachbar/Nachbarin Leben Sie mit Ihrer Ersatzpflegekraft in einem gemeinsamen Haushalt? ja nein Haben Sie in den letzten 6 Kalendermonaten bereits einen weiteren Pflegebedürftigen im Rahmen der Ver- nein ja /vom bis hinderungspflege gepflegt? Name Vorname des Pflegebedürftigen Es entstehen voraussichtlich folgende Kosten: a) allgemeine Aufwendungen ja nein (Nachweise wie Quittungen, Verdienstausfallbescheinigung, b) Vereinbarter Stundensatz für die Ersatzpflege Fahrbelege sowie Kostenaufstellung der Ersatzpflegepeson sind c) Fahrkosten ja nein einzureichen) d) Verdienstausfall ja nein Die Erstattung meiner Unkosten soll auf mein folgendes Konto erfolgen: Name der Bank, Bankleitzahl, Kontonummer, Kontoinhaber (Pflegebedürftiger)

2 Bitte nur ausfüllen, wenn für die Verhinderungspflege ein professioneller Vertragsleistungserbringer (ambulanter Pflegee- dienst) in Anspruch genommen wird Welcher Vertragsleistungserbringer führt(e) während der Verhinderung Ihrer Pflegeperson die Pflege durch? Name, Vorname des Leistungserbringers Adresse Rechnung ist beigefügt Telefonnummer Abrechnung soll direkt mit Pflegekasse erfolgen Bitte nur ausfüllen, wenn die Verhinderungspflege außerhalb des üblichen Haushaltes in Anspruch genommen wurde. Welcher Vertragsleistungserbringer führt(e) während der Verhinderung Ihrer Pflegeperson die Pflege durch (z. B. Kurzzeitpflegeeinrichtung / Urlaubsort / Schule / Internat)? Name, Vorname des Leistungserbringers Adresse Telefonnummer Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass ich vorstehende Angaben vollständig und wahrheitsgemäß gemacht habe. Mir ist bewusst, dass unrichtige Angaben zu einer strafrechtlichen Verfolgung führen können. Ort, Datum Unterschrift des Pflegebedürftigen/Bevollmächtigten

3 Rückantwort: Vereinigte BKK Postfach Frankfurt a. M. Anlage 1 Nachweis für Verhinderungspflege(nur von privaten Ersatzpflegepersonen auszufüllen) Die Verhinderungspflege wurde durchgeführt von: Name, Vorname der Ersatzpflegeperson: Anschrift der Ersatzpflegeperson: Ich bestätige, dass ich während der Abwesenheit der bisherigen Pflegeperson von für den Zeitraum vom häusliche Pflege im Rahmen der Verhinderungspflege erbracht habe: im Haushalt des Pflegebedürftigen anderer Aufenthaltsort und zwar Fahrkosten: mir sind keine Fahrkosten entstanden Fahrt mit öffentlichen Verkehrsmitteln (Bus, Bahn) (Belege sind beigefügt) Kosten: Fahrt mit privatem PKW (kürzeste Strecke Hin- und Rückfahrt) Kilometer: Als Aufwandsentschädigung (siehe beiliegende Kostenaufstellung) für die ehrenamtliche Ersatz- pflege habe ich für den o. g. Zeitraum folgenden Betrag erhalten: Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass ich vorstehende Angaben vollständig und wahrheitsgemäß gemacht habe. Mir ist bewusst, dass unrichtige Angaben zu einer strafrechtlichen Verfolgung führen können. Ort, Datum Unterschrift der Ersatz-Pflegeperson

4 Kostenaufstellung und Nachweis für die Verhinderungspflege Tag der Verhinderungspflege Uhrzeit Von - bis Anzahl Stunden (täglich) Stundensatz Tagessatz Gesamtbetrag:

5 Kostenaufstellung und Nachweis für die Verhinderungspflege Tag der Verhinderungspflege Uhrzeit Von - bis Anzahl Stunden (täglich) Stundensatz Tagessatz Gesamtbetrag:

6 Häufig gestellte Fragen Was ist unter dieser Leistung zu verstehen? Welche Voraussetzungen müssen erfüllt sein? Wer erbringt diese Leistungen? Für welche Zeit und in welcher Höhe wird diese Leistung gewährt Welche Besonderheiten sind zu beachten? Informationen zur Verhinderungs- und Kurzzeitpflege Verhinderungspflege Die Pflegeperson kann die Pflege vorübergehend nicht leisten (z. B. wegen Erholungsurlaub, Krankheit oder anderer Gründe). Die Pflege übernimmt für die Zeit eine andere Pflegeperson oder ein ambulanter Pflegedienst Vor der erstmaligen Verhinderung müssen Pflegebedürftige mindestens sechs Mona- te in ihrer häuslichen Umgebung von privaten Pflegepersonen gepflegt worden sein. Die Verhinderungspflege kann im häuslichen Bereich durch eine private Pflegeperson oder durch einen zugelassenen Pflegedienst geleistet werden. Sie kann aber auch außerhalb der häuslichen Umgebung in anderen Einrichtungen (z. B. Schule, Internat, Wohnheim für behinderte Menschen) erbracht werden. Die Pflegekasse erstattet die pflegebedingten Aufwendungen, die nachweislich für die Verhinderungspflege bezahlt wurden. Dafür hat der Gesetzgeber einen maximalen Zeitraum von 28 Tagen im Kalender- jahr und einen maximalen Betrag von 1.550,00 EUR je Kalenderjahr festgelegt. Erbringen Verwandte / Verschwägerte bis zum zweiten Grad die Verhinderungspflege, erstattet die Pflegekasse die Kosten dafür bis zur Höhe des Pflegegeldes. Das gilt auch, wenn ein Haushaltsangehöriger die Verhinderungspflege erbringt. Für eventuell darüber hinausgehende Aufwendungen der Ersatzpflegekraft (z. B. Verdienstausfall, Fahrkosten) kann der Betrag bis auf maximal 1.550,00 EUR erhöht werden. Kurzzeitpflege Kurzzeitpflege wird vorübergehend gewährt, wenn die Pflege in der häuslichen Umgebung oder teilstationär nicht möglich ist. Die Pflege wird in der Regel in einer zugelassenen Kurzzeitpflegeeinrichtung erbracht. Die häusliche Pflege oder die teilstationäre Pflege ist vorübergehend nicht möglich (z. B. in der Übergangszeit nach einer stationären Krankenhausbehandlung oder in sonstigen Krisensituationen). Die Kurzzeitpflege kann in jeder hierfür zuge- lassenen Einrichtung erbracht werden. Eine Übersichert dieser Häuser erhalten Sie bei der Pflegekasse der Vereinigten BKK. Die Pflegekasse bezahlt die Pflegekosten direkt an die Kurzzeitpflegeeinrichtung. Dafür hat der Gesetzgeber einen maximalen Zeitraum von 28 Tagen im Kalenderjahr und einen maximalen Betrag von 1.550,00 EUR je Kalenderjahr festgelegt. Die Kosten für Unterkunft, Verpflegung sowie die gegebenenfalls anfallenden Investitionskosten der Pflegeeinrichtung und Fahr-/Transportkosten muss der Pflegebedürftige aus eigenen Mitteln bezahlen. Bei Pflegegeldempfänger wird die Hälfte des bisher bezogenen Pflegegeldes während die- ser Zeit weiter gezahlt. Für den ersten und letzten Tag wird das volle Pflegegeld gezahlt. Bei Anspruch auf Beihilfe reduziert sich die Höhe der Leistung jeweils auf die Hälfte! Auch eine stundenweise Verhinderungspflee- ge (z. B. bei stundenweiser Abwesenheit der Pflegeperson für persönliche Termine) ist möglich. Das Pflegegeld wird dabei nicht gekürzt und die stundenweise Verhinderungspflege ist auch nicht auf 28 Tage im Kalenderjahr begrenzt. Die stundenweise Abwesenheit muss weniger als acht Stunden am Tag betragen. Bei zu Hause gepflegten Kindern bis zum 25. Lebensjahr kann die Kurzzeitpflege auch in anderen geeigneten Einrichtungen erbracht werden. Dazu zählen zum Beispiel Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen

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