Stefan Wilderotter Referent Pflege Abteilung Gesundheit Verband der Ersatzkassen e. V.

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Lorenz Kruse
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1 Forum 2 Entgelttransparenz / Abwesenheitsvergütung / Investitionskosten Stefan Wilderotter Referent Pflege Abteilung Gesundheit Verband der Ersatzkassen e. V. BIVA Fachtagung - Bonn 28. April 2010 Das Wohn- und Betreuungsvertragsgesetz Rechtlicher Rahmen zum Schutz der Verbraucherrechte

Ersatzkassen e. V. BIVA Fachtagung - Bonn 28.

2 Ablaufplan 1 Berührungspunkte des Wohn- und Betreuungsvertragsgesetz WBVG und Soziale Pflegeversicherung SGB XI 2 Entgelttransparenz 2.1 Gesamtentgelt 2.2 Investitionskosten 2.3 Abwesenheitsregelung 3 Entgelttransparenz Möglichkeiten der Pflegekassen 2 Referat Pflege

XI 2 Entgelttransparenz 2.1 Gesamtentgelt 2.2 Investitionskosten 2.

3 1 Berührungspunkte WBVG und SGB XI 3 Referat Pflege

4 1 Berührungspunkte WBVG und SGB XI (I) 3 Informationspflichten vor Vertragsschluss Abs. 2 Nr. 3: Information über die Ergebnisse der Qualitätsprüfung gem. 115 Abs. 1a Abs. 3 Nr. 3: Information über die Leistungen und die Entgelte gem. 82 Abs. 3f SGB XI 6 Schriftform und Vertragsinhalt Abs. 3 Nr. 2: Information über die Leistungen und die Entgelte gem. 82 Abs. 3f SGB XI 7 Leistungspflicht Abs. 2: Höhe des Entgelts gilt als vereinbart und angemessen Abs. 5: Abwesenheit gem. 87a Abs. 1 Satz 7 SGB XI 4 Referat Pflege

3: Information über die Leistungen und die Entgelte gem. 82 Abs. 3f SGB XI 6 Schriftform und Vertragsinhalt Abs. 3 Nr.

5 1 Berührungspunkte WBVG und SGB XI (II) 8 Vertragsanpassung bei Änderung des Pflege- oder Betreuungsbedarfs Abs. 2: Anpassung durch einseitige Erklärung 10 Nichtleistung oder Schlechtleistung Abs. 4: Vorrangigkeit des 115 Abs. 3 SGB XI Vergütungskürzung Abs. 5: Kürzungsbetrag gem. 115 Abs. 3 SGB XI steht dem Pflegeversicherten zu 13 Nachweis von Leistungsersatz und Übernahme von Umzugskosten Abs. 1: 115 Abs. 4 SGB XI bleibt unberührt 5 Referat Pflege

3 SGB XI Vergütungskürzung Abs. 5: Kürzungsbetrag gem. 115 Abs.

6 1 Berührungspunkte WBVG und SGB XI (III) 14 Sicherheitsleistungen Abs. 4: Pflegeversicherte ( 42 und 43 SGB XI und 36 SGB XI) Sicherheiten nur für Wohnraum 15 Besondere Bestimmungen bei Bezug von Sozialleistungen Abs. 1: Vorrangigkeit des SGB XI Regelungen müssen dem SGB XI entsprechen Ungültigkeit 6 Referat Pflege

Wohnraum 15 Besondere Bestimmungen bei Bezug von Sozialleistungen Abs.

7 2. Entgelttransparenz 2.1 Gesamtheimentgelt 2.2 Investitionskosten 2.3 Abwesenheitsregelung 7 Referat Pflege

8 2.1 Gesamtheimentgelt (I) Gesamtheimentgelt 43 SGB XI 1. Allgemeine Pflegeleistungen (inklusive Ausbildungskosten) Pflege und anteilig hauswirtschaftliche Versorgung Soziale Betreuung Behandlungspflege Zahlungspflichtige 82 SGB XI Pflegeversicherung bis zum pauschalen Höchstbetrag entsprechend der Pflegestufe Bewohner oder Sozialhilfeträger den über die Pauschale hinausgehenden Betrag 82 Abs. 1 Satz 2,3 SGB XI 2. Unterkunft Bewohner oder Sozialhilfeträger 82 Abs. 1 Satz 4 SGB XI 3. Verpflegung Bewohner oder Sozialhilfeträger 82 Abs. 1 Satz 4 SGB XI 4. Investitionskosten Bewohner oder Sozialhilfeträger 82 Abs. 3 und 4 SGB XI 8 Referat Pflege

Zahlungspflichtige 82 SGB XI Pflegeversicherung bis zum pauschalen Höchstbetrag entsprechend der Pflegestufe Bewohner oder Sozialhilfeträger den über die

9 2.1 Gesamtheimentgelt (II) Gesamtheimentgelt ( 43 SGB XI) 5. Zusatzleistungen Bewohner 6. ggf. ergänzende Hilfe im Einzelfall (z. B. Eingliederungshilfe) Zahlungspflichtige ( 82 SGB XI) 88 Abs. 1 SGB XI Bewohner oder Sozialhilfeträger 8, 35 und 82 SGB XII 9 Referat Pflege

B. Eingliederungshilfe) Zahlungspflichtige ( 82 SGB XI) 88 Abs.

10 2.2 Investitionskosten - Definition Kosten für Unterkunft und Verpflegung dürfen keine Investitionskosten enthalten. 82 Abs. 2 SGB XI Betriebsbedingte Investitionskosten oder Aufwendungen für Miete, Pacht, Nutzung oder Mitbenutzung von Gebäuden oder sonstige abschreibungsfähige Anlagegüter, die durch öffentliche Förderung nicht vollständig gedeckt sind, kann die Pflegeeinrichtung dem Pflegebedürftigen gesondert in Rechnung stellen. 82 Abs. 3 SGB XI 10 Referat Pflege

2 SGB XI Betriebsbedingte Investitionskosten oder Aufwendungen für Miete, Pacht, Nutzung oder Mitbenutzung von

11 2.2 Investitionskosten - Verfahren geförderte Einrichtungen gesonderte Berechnung bedarf der Zustimmung der zuständigen Landesbehörde geregelt nach Landesrecht nicht geförderte Einrichtungen 82 Abs. 3 SGB XI Berechnung ohne Zustimmung der zuständigen Landesbehörde Mitteilungspflicht gegenüber der zuständigen Landesbehörde keine Mitteilungspflicht gegenüber den Pflegekassen 82 Abs. 4 SGB XI 11 Referat Pflege

Abs. 3 SGB XI Berechnung ohne Zustimmung der zuständigen Landesbehörde Mitteilungspflicht gegenüber

12 2.2 Investitionskosten Zuständigkeit/Umsetzung kein Rechtsanspruch der Pflegeeinrichtungen oder der Pflegebedürftigen auf Übernahme der Investitionskosten durch die jeweiligen Bundesländer Länder zuständig und verantwortlich, allerdings ist die Förderverpflichtung nicht eindeutig formuliert Landesgesetzgeber erlässt Landespflegegesetz Landesministerien und behörden führen aus 9 SGB XI 12 Referat Pflege

zuständig und verantwortlich, allerdings ist die Förderverpflichtung nicht eindeutig formuliert

13 2.2 Investitionskosten Bremen vollstationäre/teilstationäre Pflege Sozialhilfeempfänger Allg. Vergütung Einbettzimmer Sozialhilfeempfänger Allg. Vergütung Zweibettzimmer Sozialhilfeempfänger Klasse I - III Einbettzimmer Sozialhilfeempfänger Klasse I - III Zweibettzimmer Selbstzahler Allg. Vergütung Einbettzimmer Kurzzeitpflege Sozialhilfeempfänger Allg. Vergütung Sozialhilfeempfänger Klasse I - III Selbstzahler Allg. Vergütung Selbstzahler Klasse I - III Selbstzahler Allg. Vergütung Zweibettzimmer Selbstzahler Klasse I - III Einbettzimmer Selbstzahler Klasse I - III Zweibettzimmer 13 Referat Pflege

Vergütung Einbettzimmer Kurzzeitpflege Sozialhilfeempfänger Allg. Vergütung Sozialhilfeempfänger Klasse I - III Selbstzahler Allg.

14 2.2 Investitionskosten Sachsen vollstationäre/teilstationäre Pflege Kurzzeitpflege (eingestreut) anerkannte Investitionskosten einheitlich anerkannte Investitionskosten - Sozialhilfeempfänger anerkannte Investitionskosten - Selbstzahler allgemein anerkannte Investitionskosten Selbstzahler Einzelzimmer anerkannte Investitionskosten Selbstzahler - Doppelzimmer anerkannte Investitionskosten Selbstzahler - Doppelzimmer als Einzelzimmer Kurzzeitpflege (solitär) anerkannte Investitionskosten der Einrichtungen anerkannte Investitionskosten - Sozialhilfeempfänger anerkannte Investitionskosten - Selbstzahler anerkannte Investitionskosten der Einrichtungen 14 Referat Pflege

Investitionskosten Selbstzahler - Doppelzimmer anerkannte Investitionskosten Selbstzahler - Doppelzimmer als Einzelzimmer Kurzzeitpflege (solitär) anerkannte

15 2.2 Investitionskosten Rheinland-Pfalz vollstationäre/teilstationäre Pflege Kurzzeitpflege Einzelzimmer (gefördert) Doppelzimmer (gefördert) Einzelzimmer (nicht gefördert) Doppelzimmer (nicht gefördert) 15 Referat Pflege

Einzelzimmer (gefördert) Doppelzimmer (gefördert)

16 2.3 Abwesenheitsregelung 7 Abs. 5 WBVG Abwesenheitszeiten: ab drei Tagen muss sich der Unternehmer den Wert der ersparten Aufwendungen anrechnen lassen Abschlagsregelung: Pauschalierung des Anrechnungsbetrages kann im Vertrag vereinbart werden Ausnahmeregelung für SGB XI-Leistungsbezieher: Anspruch ergibt sich aus 87a Abs. 1 Satz 7 SGB XI 16 Referat Pflege

Aufwendungen anrechnen lassen Abschlagsregelung: Pauschalierung des Anrechnungsbetrages

17 2.3 Abwesenheitsregelung 87a Abs. 1 S. 5f SGB XI Mit dem PfWG wurden die in den Rahmenverträgen gem. 75 SGB XI vereinbarten Regelungen vereinheitlicht Abwesenheitszeiten: vorübergehende Abwesenheit bis zu 42 Tages im Kalenderjahr verlängert sich bei Krankenhausaufenthalten oder in Rehabilitationseinrichtungen um die Dauer des Aufenthaltes 17 Referat Pflege

75 SGB XI vereinbarten Regelungen vereinheitlicht Abwesenheitszeiten: vorübergehende

18 2.3 Abwesenheitsregelung 87 Abs. 1 S. 5f SGB XI Abschlagsregelung: für die ersten drei Tage einer jeden Abwesenheit ist der gesamte Pflegesatz zu zahlen danach Abschläge von mindestens 25 % der Pflegevergütung, der Entgelte für Unterkunft und Verpflegung Abschließende Regelung in den Rahmenverträgen gem. 75 SGB XI Keine Abschlagsregelung für die Investitionskosten, diese sind in voller Höhe weiter zu zahlen 18 Referat Pflege

zu zahlen danach Abschläge von mindestens 25 % der Pflegevergütung, der Entgelte für Unterkunft und

19 3 Entgelttransparenz Möglichkeiten der Pflegekassen 19 Referat Pflege

20 3. Entgelttransparenz Möglichkeiten der Pflegekassen Pflegeberatung der Pflegekassen Information zur Pflegesituation / Pflegeversicherung zur Verfügung stellen von Preisvergleichslisten vdek-pflegelotse: unterstützt Versicherte bei der Suche nach einer Pflegeeinrichtung informiert über Preise, Qualität und z. B. Größe der Einrichtung 20 Referat Pflege

Preisvergleichslisten vdek-pflegelotse: unterstützt Versicherte bei der Suche nach einer

21 3. Entgelttransparenz 21 Referat Pflege

22 3. vdek-pflegelotse 22 Referat Pflege

23 3. vdek-pflegelotse 23 Referat Pflege

24 3. Entgelttransparenz Möglichkeiten der Pflegekassen Grenzen der Transparenz? Investitionskosten müssen den Pflegekassen nicht direkt bekannt gegeben werden daher keine umfassende Information der Versicherten oder Angehörigen möglich. Veröffentlichung der Investitionskosten im PflegeLotsen einzelne Einrichtungen fühlen sich wettbewerbsrechtlich benachteiligt. 24 Referat Pflege

25 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Stefan Wilderotter Referent Pflege Abteilung Gesundheit des vdek e. V. Tel.: 0 30/ , Fax: 0 30/ , stefan.wilderotter[at]vdek.com

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