GS-Eingang RS Direktions-Eingang RS ADM Vers.-Schein-Nr. PBD OBD IBD BEZ GA Antr. Nr. M M J

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1 Es betreut Sie: GS-Eingang RS Direktions-Eingang RS ADM Vers.-Schein-Nr. PBD OBD IBD BEZ GA Antr. Nr. M M J Kooperationsfeld 0130 INTER GewerbeSchutz Antrag zur Gewerblichen Haftpflichtversicherung bei der INTER Allgemeine Versicherung AG für Betriebe der Baubranche (Bauhaupt- und Baunebengewerbe) Bitte unbedingt angeben (sofern vorhanden) Neuantrag Änderungsantrag zu Vertrags-Nr. Angebots-Nr.: Grund der Änderung: A. Antragsteller (Versicherungsnehmer) Firmierung, Vor- und Zuname des Ansprechpartners Telefon privat (mit Vorwahl)* Telefon geschäftlich (mit Vorwahl)* Straße/Haus-Nr. Ihre Berufsgruppe Handwerker/in PLZ Ort Sonstige Besteht eine Mitgliedschaft im Versorgungswerk der INTER? Abweichender Versicherungsort Weiterer Versicherungsort ja, Vertrags-Nr. nein Straße/Haus-Nr. Bereits INTER-Kunde ja nein /Internet-Adresse* PLZ Ort *freiwillige Angaben B. SEPA-Lastschriftmandat Ich ermächtige die INTER Krankenversicherung AG 1), Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der INTER Krankenversicherung AG 1) auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Ich ermächtige die INTER Service GmbH 2), den Mitgliedsbeitrag des Versorgungswerkes von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der INTER Service GmbH 2) auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Kontoinhaber Kreditinstitut Straße/Haus-Nr. IBAN PLZ Ort an ko bauhaft 1801 br Ort, Datum Unterschrift des Kontoinhabers 1) Die INTER Krankenversicherung AG, mit der Gläubiger-Identifikationsnummer: DE84ZZZ , führt den Lastschrifteinzug auch für die INTER Lebensversicherung AG und die INTER Allgemeine Versicherung AG durch. 2) Gläubiger-Identifikationsnummer der INTER Service GmbH: DE51ZZZ C. Firma Firma besteht seit Anzahl der Beschäftigten inkl. Inhaber Besitzverhältnisse Betrieb: Antragsteller ist Eigentümer Pächter Besitzverhältnisse Gebäude: Antragsteller ist Eigentümer Pächter/Mieter Zu- und Vorname des Inhabers/Geschäftsführers Geburtsdatum Seite 1 von 6

2 D. Angaben zu Vorschäden und Vorversicherungen der letzten 5 Jahre inklusive zu vom Antragsteller gekaufter, geerbter oder übernommener Betriebe sowie zur Privathaftpflicht-, Hunde- und Pferdehalterhaftpflichtversicherung, sofern beantragt. Bevor Sie die Fragen nach Vorversicherung und Vorschäden beantworten, lesen Sie bitte das Informationsblatt Wichtiger Hinweis zur Beantwortung von Fragen des Versicherers im Zusammenhang mit dem Abschluss von Versicherungsverträgen. Sind in den letzten 5 Jahren Schäden eingetreten? ja nein Wurde ein Versicherungsantrag bereits abgelehnt? ja nein Bestehen oder bestanden Vorversicherungen? ja nein Gekündigt Schaden- Schadenhöhe durch VN** Vers.* jahr Schadenursache (EUR) Versicherer Versicherungsnummer oder VR*** Ablauf *Versicherung: BHV = Betriebshaftpflicht, PHV = Privathaftpflicht **Versicherungsnehmer ***Versicherer E. Prämie, Zahlungsweise, Versicherungsbeginn, Vertragsdauer Hinsichtlich der Vertragsdauer besteht die Möglichkeit, eine Laufzeit von 1 oder 3 Jahren zu wählen. Vertragsbeginn 0 Uhr Vertragsablauf 12 Uhr Vertragsdauer in Jahren 1 3 Zahlungsweise: jährlich ½-jährlich (+3 ) ¼-jährlich (+5 ) monatlich (+10 ) Die Prämien außer Pos. F Ziff. VIII (Endprämie pro Fälligkeit) sind Jahresnettoprämien. Sie berücksichtigen noch nicht etwaige Ratenzahlungszuschläge sowie die gesetzliche Versicherungsteuer. Die Bruttoprämien sind jeweils am 1. des Monats fällig, in dem die Versicherungsperiode beginnt. Versicherungsverträge von mindestens einjähriger Dauer verlängern sich nach Ablauf der Vertragsdauer stillschweigend um ein Jahr, wenn nicht drei Monate vor Ablauf eine Kündigung in Textform zugegangen ist. Auf die Möglichkeit zur Prämienangleichung während der Vertragsdauer aufgrund von zugrundeliegenden Versicherungsbedingungen und Klauseln wird hingewiesen. F. Tariflinie, vertragliche Versicherungssummen und Risikofragen zur Betriebshaftpflichtversicherung I. Tariflinie Exklusiv Premium II. Versicherungssumme und Selbstbeteiligung Die Versicherungssummen (doppelt maximiert je Versicherungsjahr) pauschal für Personen-, Sach-, Vermögens- und inklusive sonstigen Tätigkeitsschäden betragen: EUR EUR EUR EUR In der Betriebshaftpflichtversicherung wird folgende Selbstbeteiligung (SB) je Versicherungsfall vereinbart: Keine 150 EUR 500 EUR EUR III. Fragen zur Haftpflichtversicherung Hat eine Frage keine Relevanz für den Betrieb des Versicherungsnehmers, muss diese nicht beantwortet werden. Beauftragen Sie andere Unternehmen (Subunternehmer) mit von Ihnen selbst übernommenen Aufträgen? nein ja, nur von mir selbst durchgeführte, beantragte Tätigkeiten Jahresumsatz EUR Welche Produkte importieren Sie aus Nicht-EU-Ländern? Welche Fremdprodukte werden unter Ihrem n, Ihrer Marke oder Ihrem Warenzeichen vertrieben? Mit welchen Produkten handeln Sie, bei denen der Hersteller nicht bekannt ist? ja, folgende unternehmensfremde Tätigkeiten Jahresumsatz EUR Werden auch Arbeiten außerhalb der Betriebsstätten durchgeführt? nein ja: Bau Montage Reparatur Wartung Sonstiges: Welche Produkte und in welche Länder exportieren Sie? Ist Ihnen bekannt, ob Ihre Produkte über Abnehmer im Inland auch nach Be- oder Verarbeitung ins Ausland gelangen? ja nein Nehmen Sie wenn auch nur gelegentlich Bau-, Montage-, Wartungs- und Reparaturarbeiten im außereuropäischen Ausland vor? ja, in folgenden Staaten nein Produzieren und/oder montieren, warten oder reparieren Sie IT-, Mess- und Regeltechnik, Maschinen und/oder deren Teile? ja (Spezial-Fragebogen beifügen) nein Verwenden Sie nachfolgend aufgeführte eigene oder fremde nicht zulassungs- und nicht versicherungspflichtige Fahrzeuge? a) nur auf nicht öffentlichen Wegen und Plätzen verkehrende Kraftfahrzeuge ohne Rücksicht auf eine bauartbedingte Höchstgeschwindigkeit oder b) Kraftfahrzeuge mit nicht mehr als 6 km/h bauartbedingter Höchstgeschwindigkeit oder c) Stapler mit nicht mehr als 20 km/h bauartbedingter Höchstgeschwindigkeit oder d) selbstfahrende Arbeitsmaschinen mit nicht mehr als 20 km/h bauartbedingter Höchstgeschwindigkeit oder e) Kraftfahrzeug-Anhänger, die nicht zulassungspflichtig sind oder nur auf nicht öffentlichen Wegen und Plätzen verkehren. nein Hinweis: Die vom Gesetzgeber festgelegten Höchsthaftungssummen gem. 12 StVG betragen für Personenschäden 5 Mio. EUR und für Sachschäden 1 Mio. EUR. Sofern Sie die Frage mit Ja beantworten, achten Sie bei der Auswahl Ihrer Versicherungssumme auf eine entsprechende Höhe. Ja Seite 2 von 6

3 IV. Beantragte Versicherte Risiken mit detailliertem/r Betriebscharakter/Tätigkeitsbeschreibung (ggf. separates Blatt beifügen): Wagniskennziffer Versicherte(s) Tätigkeit/Risiko Umsatzsumme in EUR* Grundprämie in EUR Mindestprämie in EUR Prämie in EUR EUR Prämie gesamt EUR *) Umsatzsumme (US) ist die Gesamtjahresumsatzsumme ohne Umsatzsteuer. Die US ist immer auf volle tausend Euro aufzurunden. Anzugeben ist auch der Umsatz, der durch die Vergabe von Aufträgen an Subunternehmer in den jeweiligen Tätigkeiten erzielt wird. Es ist bei einer Kombination von mehreren versicherten Tätigkeiten grundsätzlich die höchste Mindestprämie anzusetzen. Soweit die Tätigkeiten anteilig aufgeteilt werden können, sprich es kann eine prozentuale Aufteilung sinnvoll nachvollzieh- und -weisbar erfolgen, sind die jeweiligen Grundprämiensätze unter Wahrung der höchsten Mindestprämie für diese Tätigkeiten anzusetzen. V. Sonstige Umwelt-Risiken (ggf. Risikofragebogen sonstige Umweltrisiken benutzen) Sonstige Umweltrisiken (z. B. Öltank sonstige nicht versichert, Säuren, andere Flüssigkeiten, Abwasseranlagen oder Ölabscheider) ja nein Wassergefährdungsklasse (WGK) Art der Risiken ggf. Umweltfragebogen zur Erstprüfung beifügen! G. Flugdrohnen und unbemannte Flugsysteme Nur in der Tariflinie Premium: Versichert ist eine betrieblich genutzte Flugdrohne oder ein betrieblich genutztes unbemanntes Flugsystem (Unmanned Aircraft Systems) ohne Verbrennungsmotor bis 5 kg Gesamtgewicht. Die Versicherungssumme für Personen- und Sachschäden beträgt pauschal EUR, nach 37 LuftVG mindestens jedoch Sonderziehungsrechte (SZR). Wagniskennziffer (WKZ) Sofern eine Beantragung zum Einschluss gemäß Punkt G. erfolgt und das Abfluggewicht mehr als 2 kg beträgt, muss dem Antrag eine Kopie des Kenntnisnachweises ( Führerschein ) beigefügt werden. Sollte dem Antrag keine Kopie des zuvor genannten Nachweises beigefügt sein, so geht der Versicherer von einem Abfluggewicht von max. 2 kg aus. Für die Versicherung weiterer Flugdrohnen bitte ergänzenden Fragebogen einreichen. Halter der Flugdrohne Versicherungsnehmer andere Person (nur Gesellschafter oder Inhaber des versicherten Betriebes) Firmierung, Vor- und Zuname Kennzeichen Straße/Haus-Nr. Hersteller/Modell PLZ Ort Serien-Nr. H. Einschluss privater Haftpflichtrisiken Tariflinie Basis Exklusiv Premium Privathaftpflichtversicherung Basis Exklusiv Premium Wagnis-Nr. Versicherungssumme für Personen- und Sachschäden 6 Mio. EUR pauschal 8 Mio. EUR pauschal 10 Mio. EUR pauschal Vermögensschäden EUR EUR EUR Mietsachschäden an Räumen in Gebäuden EUR EUR EUR Anzahl Privathaftpflichtversicherungen (bei mehreren Inhabern) Prämie je PHV EUR EUR EUR Prämie gesamt EUR EUR EUR Die Gesamtleistung für alle Versicherungsfälle eines Versicherungsjahres beträgt das Doppelte dieser Versicherungssummen. Seite 3 von 6

4 Nennung der Versicherungsnehmer (VN): Titel, Vor- und Zuname (VN 1) Geburtsdatum Titel, Vor- und Zuname (VN 2) Geburtsdatum Mitversichert werden soll für die Dauer der häuslichen Gemeinschaft die gesetzliche Haftpflicht des unverheirateten Lebenspartners und dessen Kinder. Gegenseitige Ansprüche sind ausgeschlossen. Lebenspartner/in (VN 1) Lebenspartner/in (VN 2) und dessen Kinder und dessen Kinder Zusatzangaben zum Hunde- und Pferdehalterrisiko zur PHV (ggf. separate Anlage beifügen): als Halter von Hunden (VN 1) Rasse Geburtsjahr Chip-Nummer Sogenannte Kampfhunde werden nicht versichert! als Halter von Hunden (VN 2) Rasse Geburtsjahr Chip-Nummer Sogenannte Kampfhunde werden nicht versichert! als Halter von Pferden (VN 1) Rasse 1. Geburtsjahr Farbe Rasse 2. Geburtsjahr Farbe als Halter von Pferden (VN 2) Rasse 1. Geburtsjahr Farbe Rasse 2. Geburtsjahr Farbe *) Hilfsweise auch Equidenpass-Nr. oder Foto des Tieres beilegen. I. Besondere Vereinbarungen und tarifliche Nachlässe Zuschläge: Reduzierung der Selbstbeteiligung ja Vertragsmindestprämie 1) EUR Nachlässe: Meisterbetriebenachlass ja 10 nein Vorverlaufsnachlass ja nein Dauernachlass bei Laufzeit 3 Jahre Versorgungswerknachlass ja 10 nein Kostennachlass ja nein 5 Zahlungsweise 1/ jährlich 2) Nettoprämie EUR Gesetzl. Vers.-Steuer EUR Endprämie pro Fälligkeit EUR Wir weisen darauf hin, dass auch bei Erfüllung aller tariflicher Risikokriterien die Annahme eines Antrags der Direktion vorbehalten bleibt. Nachlässe: Grundsätzlich gilt Zuschläge vor Nachlässen, d. h. es sind zuerst evtl. Risiko-Zuschläge auf die Tarifprämien und -prämiensätze zu rechnen, bevor die Nachlässe gewährt werden. Nachlassreihenfolge (verbindlich): 1. Meisterbetriebenachlass 2. Vorverlaufsnachlass 3. Versorgungswerknachlass 4. Kostennachlass 5. Dauernachlass Zum Vorverlaufsnachlass: Keine Nachlassberechtigung bei Firmengründungen sowie bei Versicherungsnehmern, für die in den letzten 5 Jahren nicht durchgehend eine Betriebshaftpflichtversicherung bestand. 1) Eine Reduzierung der Mindestprämien ist möglich. Die Tarifprämien dürfen jedoch nach Abzug aller in der oben genannten Art und Weise berechneter Nachlässe um nicht mehr als 50 unterschritten werden. 2) Zuschläge bei unterjähriger Zahlweise: 1/2-jährlich 3, 1/4-jährlich 5 und monatlich 10 J. Kollektiv(rahmen)vertrag Der Antragsteller tritt dem Versorgungswerk bei. Alternativ bestätigt der Antragsteller, dass die Firma, für die er, sein Ehegatte oder seine un terhaltspflichtigen Eltern als Arbeitnehmer oder Arbeitgeber tätig sind, dem Versorgungswerk bereits beigetreten ist. Er bestätigt, dass die Voraussetzungen für die Aufnahme in den jeweiligen Kollektiv(rahmen)vertrag erfüllt sind. Der Verband bzw. das Versorgungswerk wird hiermit bevollmächtigt, gemäß den Bestimmungen des Kollektiv(rahmen)vertrages alle das Versicherungsverhältnis betreffenden Willenserklärungen rechtswirksam abzugeben und von der INTER Allgemeine Versicherung AG entgegenzunehmen. Zur Deckung der Verwaltungskosten des Versorgungswerks wird der in der Beitragsordnung festgelegte Mitgliedsbeitrag erhoben. Die Erhebung des Mitgliedsbeitrags erfolgt einmal jährlich zu Beginn des jeweiligen Kalenderjahres. Für die Mitgliedschaft in Verbänden ist der Antrag auf Mitgliedschaft des jeweiligen Verbandes beizufügen. Seite 4 von 6

5 Bevor Sie diesen Antrag unterschreiben, lesen Sie bitte auf Seite 6 Wichtige Erklärungen und Hinweise, insbesondere die Einwilligungsklausel nach dem Bundesdatenschutzgesetz (BDSG). Die Unterschrift des Antragstellers ggf. des gesetzlichen Vertreters gelten für alle beantragten Versicherungen. Unrichtige Beantwortung vorstehender Fragen nach Gefahrenumständen sowie arglistiges Verschweigen auch sonstiger Gefahrenumstände können den Versicherer berechtigen, den Versicherungsschutz zu versagen. Eine Durchschrift dieses Antrags wird Ihnen nach Unterschrift sofort ausgehändigt. Bestandteile des Antrags ist auch die Seite 6. Die Annahmefrist für den Versicherer beträgt einen Monat. Wird der Antrag innerhalb dieser Frist nicht angenommen, ist kein Vertrag zustande gekommen. Wichtiger Hinweis: Über die Annahme Ihres Versicherungsantrags entscheiden wir auf der Grundlage Ihrer Antworten auf die gestellten Fragen. Unrichtige oder unvollständige Angaben können uns je nach Grad Ihres Verschuldens und in Abhängigkeit von deren Bedeutung für uns berechtigen, vom Vertrag zurückzutreten, ihn anzupassen, zu kündigen oder anzufechten. Sie können dadurch Ihren Versicherungsschutz verlieren, gegebenenfalls sogar rückwirkend für bereits eingetretene Versicherungsfälle! Bevor Sie die gestellten Fragen beantworten, lesen Sie deshalb bitte das Informationsblatt Wichtiger Hinweis zur Beantwortung von Fragen des Versicherers im Zusammenhang mit dem Abschluss von Versicherungsverträgen, das diesem Antrag beigefügt ist. Widerrufsbelehrung Widerrufsrecht Sie können Ihre Vertragserklärung innerhalb von 14 Tagen bei der INTER Krankenversicherung AG bzw. der INTER Allgemeine Versicherung AG und 30 Tagen bei der INTER Lebensversicherung AG ohne Angabe von Gründen in Textform (z. B. Brief, Fax, ) widerrufen. Die Frist beginnt, nachdem Sie den Versicherungsschein, die Vertragsbestimmungen einschließlich der Allgemeinen Versicherungsbedingungen, die weiteren Informationen nach 7 Abs. 1 und 2 des Versicherungsvertragsgesetzes in Verbindung mit den 1 bis 4 der VVG-Informationspflichtenverordnung und diese Belehrung jeweils in Textform erhalten haben. Zur Wahrung der Widerrufsfrist genügt die rechtzeitige Absendung des Widerrufs. Der Widerruf ist zu richten an I NTER Krankenversicherung AG bzw. INTER Lebensversicherung AG, Erzbergerstr in Mannheim (oder Postfach , Mannheim) oder an INTER Allgemeine Versicherung AG, Erzbergerstr in Mannheim (oder Postfach , Mannheim). Bei einem Widerruf per Telefax ist der Widerruf an folgende Faxnummer zu richten: , - Adresse Widerruf@inter.de. Widerrufsfolgen Im Falle eines wirksamen Widerrufs endet der Versicherungsschutz, und wir erstatten Ihnen den auf die Zeit nach Zugang des Widerrufs entfallenden Teil der Prämie, wenn Sie zugestimmt haben, dass der Versicherungsschutz vor dem Ende der Widerrufsfrist beginnt. Den Teil der Prämie, der auf die Zeit bis zum Zugang des Widerrufs entfällt, dürfen wir in diesem Fall einbehalten. Der Prämienbetrag, der auf den Zeitraum vor und nach Zugang Ihres Widerrufs aufzuteilen ist, errechnet sich aus dem im Versicherungsschein genannten Prämie, dem dort angegebenen Prämienzahlungszeitraum und der Dauer des Versicherungsschutzes bis zum Widerruf. Die genaue Höhe des einzubehaltenden Betrags hängt also davon ab, zu welchem Zeitpunkt nach Versicherungsbeginn uns Ihr Widerruf zugeht und kann erst zu diesem Zeitpunkt beziffert werden. Einen gegebenenfalls vorhandenen und Ihnen bedingungsgemäß zustehenden Rückkaufswert einschließlich der Überschussanteile nach 169 des Versicherungsvertragsgesetzes zahlen wir Ihnen aus. Die Erstattung zurückzuzahlender Beträge erfolgt unverzüglich, spätestens 30 Tage nach Zugang des Widerrufs. Beginnt der Versicherungsschutz nicht vor dem Ende der Widerrufsfrist, hat der wirksame Widerruf zur Folge, dass empfangene Leistungen zurückzugewähren und gezogene Nutzungen (z. B. Zinsen) herauszugeben sind. Haben Sie Ihr Widerrufsrecht nach 8 VVG wirksam ausgeübt, sind Sie auch an einen mit dem Versicherungsvertrag zusammenhängenden Vertrag nicht mehr gebunden. Ein zusammenhängender Vertrag liegt vor, wenn er einen Bezug zu dem widerrufenen Vertrag aufweist und eine Dienstleistung des Versicherers oder eines Dritten auf der Grundlage einer Vereinbarung zwischen dem Dritten und dem Versicherer betrifft. Eine Vertragsstrafe darf weder vereinbart noch verlangt werden. Besondere Hinweise Ihr Widerrufsrecht erlischt, wenn der Vertrag auf Ihren ausdrücklichen Wunsch sowohl von Ihnen als auch von uns vollständig erfüllt ist, bevor Sie Ihr Widerrufsrecht ausgeübt haben. Ich bin damit einverstanden, dass der Versicherungsschutz schon vor Ende der Widerrufsfrist beginnt. Durch meine Unterschrift gebe ich die vorgenannten Vertragserklärungen ab. Ich bestätige als Vermittler, dass außer den hier gemachten Angaben mir gegenüber weder mündlich noch schriftlich weitere Erklärungen abgegeben wurden. Die Unterschriften wurden von den jeweiligen Personen getätigt. Vermittlernummer (eigene bzw. Ihres Pools) Ort, Datum Unterschrift des Antragstellers (bei Minderjährigen Mitunterschrift des gesetzlichen Vertreters) Eigene IHK Registrierungsnummer Dieser Antrag umfasst 6 Seiten. Diese habe ich zur Kenntnis genommen insbesondere Wichtige Erklärungen und Hinweise. Ferner habe ich/haben wir das Informationsblatt Wichtiger Hinweis zur Beantwortung von Fragen des Versicherers im Zusammenhang mit dem Abschluss von Versicherungsverträgen gelesen und zur Kenntnis genommen. Ort, Datum und Unterschrift des Vermittlers Ort, Datum Unterschrift des Antragstellers (zwingend erforderlich) (bei Minderjährigen Mitunterschrift des gesetzlichen Vertreters) Empfangsbestätigung Der Antragsteller (Versicherungsnehmer) hat folgende Unterlagen zu seinem Antrag erhalten und ausreichend Zeit gehabt, von dem Inhalt der Unterlagen Kenntnis zu nehmen: Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Betriebshaftpflichtversicherung des Bauhaupt- und Baunebengewerbes (AVB BHV-BauHG / BauNG), H Verbraucherinformationen gem. 1 VVG Merkblatt Datenverarbeitung Belehrung nach 19 Abs 5 VVG Ort, Datum Unterschrift Antragsteller (Versicherungsnehmer) Seite 5 von 6

6 Wichtige Erklärungen und Hinweise A: Allgemeine Hinweise und Verbraucherinformationen 1. Für die Versicherungen gelten die Allgemeinen Versicherungsbedingungen und das Recht der Bundesrepublik Deutschland. 2. Die für uns zuständige Aufsichtsbehörde ist die Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht Bereich Versicherungen Graurheindorfer Str Bonn. Unser Unternehmen ist Mitglied im Verein Versicherungsombudsmann e.v. Damit ist für Sie als besonderer Service die Möglichkeit eröffnet, den unabhängigen und neutralen Ombudsmann in Anspruch zu nehmen, wenn Sie mit einer Entscheidung einmal nicht einverstanden sein sollten. Sie müssten die Beschwerde innerhalb von acht Wochen einreichen. Das Verfahren ist für Sie kostenfrei. Versicherungsombudsmann e.v. Postfach , Berlin Tel.: , Fax: Nebenabreden mit dem Vermittler sind ungültig. Der Vermittler ist nicht berechtigt, über die Bedeutung oder Erheblichkeit der in diesem Antrag gestellten Fragen verbindliche Erklärungen namens des Versicherers abzugeben. Für die Richtigkeit der Angaben bin ich auch dann verantwortlich, wenn ein Dritter, z. B. der Vermittler, den Antrag niederschreibt. 4. Gebühren und Kosten für die Aufnahme des Antrages werden nicht erhoben. Die Vermittler der INTER Versicherungsgruppe sind nicht berechtigt, Prämien zu kassieren. 5. Vertragsgrundlagen in der Haftpflichtversicherung AVB H-103 Stand , Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Betriebshaftpflichtversicherung des Bauhaupt- und Baunebengewerbes (AVB BHV-BauHG / BauNG) Besondere Bestimmungen zum Vermittlungsservice für Forderungsbeitreibung Merkblatt zur Datenverarbeitung Versicherungsantrag / Deckungsaufgabe und die gesetzlichen Bestimmungen 6. Einwilligungsklausel nach dem Bundesdatenschutzgesetz (BDSG) Ich willige ein, dass der Versicherer im erforderlichen Umfang Daten, die sich aus den Antragsunterlagen oder der Vertragsdurchführung (Versicherungsfälle, Risiko-/Vertragsänderungen) ergeben, an Rückversicherer zur Beurteilung des Risikos und zur Abwicklung der Rückversicherung sowie zur Beurteilung des Risikos und der Ansprüche an andere Versicherer und/oder an den Gesamtverband der Deutschen Versicherungswirtschaft e.v. GDV zur Weitergabe dieser Daten an andere Versicherer übermittelt. Diese Einwilligung gilt auch für entsprechende Prüfungen bei anderweitig beantragten (Versicherungs-) Verträgen und bei künftigen Anträgen. Ich willige ferner ein, dass die Versicherer der INTER Versicherungen, soweit dies der ordnungsgemäßen Durchführung meiner Versicherungs ange legen heiten dient, allgemeine Antrags-, Vertrags- und Leistungsdaten in gemeinsamen Datensammlungen führen und an ihre Vertreter weitergeben. Ohne Einfluss auf den Vertrag und jederzeit widerrufbar willige ich weiter ein, dass der/die Vermittler meine allgemeinen Antrags-, Vertrags- und Leistungsdaten darüber hinaus für die Beratung und Betreuung auch in sonstigen Finanzdienstleistungen nutzen darf/dürfen. Diese Einwilligung gilt nur, wenn ich bei Antragstellung vom Inhalt des Merkblattes zur Datenverarbeitung Kenntnis nehmen konnte, das mir zu dem gesetzlich für die anderen Verbraucherinformationen vorgesehenen Zeitpunkt auf Wunsch auch sofort überlassen wird. 7. Vertragsrechtliche Bestimmungen Die gegenseitigen Rechte und Pflichten regeln sich nach dem Antrag, nach den bei den einzelnen Sparten aufgeführten Allgemeinen Versicherungsbestimmungen und Klauseln sowie nach den gesetzlichen Bestimmungen. Es gelten die bei Vertragsabschluss gültigen Tarifbestimmungen des Versicherers. 8. Vertragsstatus Die aufgrund dieses Antrages abgeschlossenen Versicherungen sind rechtlich selbstständige und voneinander unabhängige Verträge. 9. Vorläufige Deckung a) Beginn Der Vertrag über die vorläufige Deckung wird mit entsprechender schriftlicher Erklärung des Versicherers oder einer hierzu bevollmächtigten Person ab dem vereinbarten Zeitpunkt wirksam. b) Inhalt Der Vertrag über die vorläufige Deckung richtet sich nach den Vertragsgrundlagen der INTER Allgemeine Versicherung AG, die dem endgültigen Versicherungsvertrag zugrunde liegen sollen. Der Versicherungsnehmer erhält die für die vorläufige Deckung geltenden Versicherungsbedingungen und die Information für Versicherungsnehmer zusammen mit dem Versicherungsschein. c) Ende Der Vertrag über die vorläufige Deckung endet mit dem Beginn des endgültigen Versicherungsschutzes. Kommt der endgültige Versicherungsvertrag nicht zustande, weil der Versicherungsnehmer seinen Antrag nach 8 des Versicherungsvertragsgesetzes widerruft oder einen Widerspruch nach 5 Absatz 1 und 2 des Versicherungsvertragsgesetzes erklärt, endet die vorläufige Deckung mit dem Zugang des Widerrufs oder des Widerspruchs beim Versicherer. Der Versicherer und der Versicherungsnehmer können den Vertrag über die vorläufige Deckung jederzeit kündigen. Kündigt der Versicherer, wird die Kündigung erst nach Ablauf von zwei Wochen nach Zugang beim Versicherungsnehmer wirksam. d) Wegfall des Versicherungsschutzes Der Versicherungsschutz aus einer vorläufigen Deckung entfällt rückwirkend, wenn der Versicherungsnehmer die Prämie für die vorläufige Deckung oder, falls eine gesonderte Prämie für die vorläufige Deckung nicht erhoben wird, die Prämie für den endgültigen Versicherungsvertrag nicht rechtzeitig gezahlt hat, und er dies zu vertreten hat. Die Zahlung gilt als rechtzeitig, wenn sie unverzüglich nach Zugang der Deckungszusage und der Zahlungsaufforderung erfolgt. e) Prämie Sofern in diesem Vertrag nichts anderes vorgesehen ist, steht dem Versicherer als Prämie für die vorläufige Deckung ein der Laufzeit der vorläufigen Deckung entsprechender Teil der Prämie zu, der beim Zustandekommen des endgültigen Versicherungsvertrages für diesen zu zahlen wäre. 10. Schweigepflichtentbindung: Ich ermächtige die INTER Allgemeine Versicherung Aktiengesellschaft bei allen Vorversicherern des im Antrag nachgefragten Zeitraumes alle risikorelevanten Daten, insbesondere die Anzahl und Höhe der Vorschäden, nachzuprüfen. B: Erläuterung zur Gewerblichen Haftpflichtversicherung Sondertarif für Mitglieder im Versorgungswerk: Mitglieder in Versorgungswerken, die einen Kollektivrahmenvertrag mit der INTER Versicherungsgruppe haben, erhalten einen Prämiennachlass von 10. Die Berechtigung für den Nachlass durch die Mitgliedschaft in einem der vorgenannten Versorgungswerke ist vom Versicherungsnehmer nachzuweisen. Der Nachlass entfällt bei Beendigung der Mitgliedschaft im Versorgungswerk ab der auf den Austritt folgenden Hauptfälligkeit des Versicherungsvertrages. Meisterbetriebenachlass: Die Nachlassberechtigung von 10 besteht, wenn der Antragssteller den Nachweis einer vom Betriebsinhaber oder einem angestellten Mitarbeiter bestandenen Meisterprüfung vor einer deutschen Handwerkskammer für eine versicherte Tätigkeit erbringen kann. Höherwertige Ausbildungen, z. B. ein Studium als Bauingenieur, werden gleichgestellt. Dauernachlass: Bei einer 3-jährigen Vertragslaufzeit besteht die Möglichkeit 5 Nachlass einzuräumen. INTER Allgemeine Versicherung AG Direktion Erzbergerstraße Mannheim; Vorstand: Matthias Kreibich (Sprecher), Michael Schillinger, Roberto Svenda, Holger Tietz; Aufsichtsratsvorsitzender: Peter Thomas; Sitz: Mannheim; Handelsregister-Nr. HRB 3181 beim Amtsgericht Mannheim Seite 6 von 6

7 Wichtiger Hinweis zur Beantwortung von Fragen des Versicherers im Zusammenhang mit dem Abschluss von Versicherungsverträgen Sehr geehrte Kundin, sehr geehrter Kunde, um über die Annahme Ihres Antrags auf Abschluss eines Versicherungsvertrags entscheiden oder ein verbindliches Angebot für den von Ihnen gewünschten Versicherungsschutz abgeben zu können, müssen wir das individuelle Risiko einschätzen. Zu diesem Zweck stellen wir Ihnen Fragen in Textform, die Sie bitte genau lesen und beantworten. Falsche oder unvollständige Angaben können den Bestand Ihres Vertrages und Ihren Versicherungsschutz gefährden. Ihre vorvertragliche Anzeigepflicht und die Rechtsfolgen, die im Falle der Verletzung dieser Pflicht eintreten können, sind in des Versicherungsvertragsgesetzes geregelt. Bitte lesen Sie auch den unten abgedruckten Gesetzestext. 1. Welche vorvertragliche Anzeigepflicht besteht? Sie erfüllen Ihre Anzeigepflicht, wenn Sie die gestellten Fragen vollständig und richtig beantworten. In Ihren Antworten müssen Sie angeben, was Ihnen und wenn ein Vertreter für Sie handelt, auch diesem und den zu versichernden Personen bekannt ist. Benötigen wir aufgrund Ihrer Angaben weitere Auskünfte, können wir Nachfragen an Sie richten. Wir können Sie auch bis zum Abschluss des Versicherungsvertrages danach fragen, ob zwischenzeitlich Risikoveränderungen eingetreten sind. 2. Welche Rechtsfolgen können eintreten, wenn die Anzeigepflicht verletzt wird? Die Rechtsfolgen richten sich danach, ob die Anzeigepflicht unverschuldet oder schuldhaft verletzt wurde und welcher Grad des Verschuldens vorliegt. Machen Sie geltend, die Anzeigepflicht nicht vorsätzlich verletzt zu haben, müssen Sie einen nur geringeren Verschuldensgrad oder fehlendes Verschulden nachweisen. a) Rücktritt und Wegfall des Versicherungsschutzes Bei vorsätzlicher oder grob fahrlässiger Anzeigepflichtverletzung können wir vom Vertrag zurücktreten. Versicherungsschutz besteht dann nicht, es sei denn die Anzeigepflichtverletzung ist weder für den Eintritt noch die Feststellung oder den Umfang der Leistungsverpflichtung ursächlich. Die Prämie gebührt uns bis zum Zugang der Rücktrittserklärung. Bei einer Lebensversicherung haben Sie Anspruch auf die Auszahlung eines ggf. vorhandenen Rückkaufswertes. b) Kündigung Bei einfach fahrlässiger oder unverschuldeter Anzeigepflichtverletzung sind wir unter Einhaltung einer Frist von einem Monat zur Kündigung des Vertrages berechtigt. In der Krankenversicherung ist bei unverschuldeter Anzeigepflichtverletzung keine Kündigung möglich. Bei einer Lebensversicherung wandelt sich der Versicherungsvertrag in eine beitragsfreie Versicherung um, sofern die dafür vereinbarte Mindestversicherungsleistung erreicht wird. c) Vertragsänderung Der Rücktritt wegen grob fahrlässiger Anzeigepflichtverletzung und die Kündigung wegen fahrlässiger oder unverschuldeter Anzeigepflichtverletzung sind ausgeschlossen, wenn wir bei Kenntnis von dem nicht angezeigten Umstand den Versicherungsvertrag zu anderen Bedingungen (z. B. mit Risikoausschluss oder gegen Prämienzuschlag) geschlossen hätten. Wir können verlangen, dass der Vertrag mit Wirkung ab Vertragsschluss entsprechend angepasst wird, im Fall der unverschuldeten Anzeigepflichtverletzung ab der laufenden Versicherungsperiode. Der Versicherungsschutz und der Prämienanspruch richten sich dann rückwirkend zu den genannten Zeitpunkten nach dem geänderten Vertragsinhalt. Erhöht sich durch die Vertragsänderung die Prämie um mehr als 10 oder schließen wir die Gefahrabsicherung für den nicht angezeigten Umstand aus, können Sie den Vertrag innerhalb eines Monats nach Zugang unserer Mitteilung über die Vertragsänderung fristlos kündigen. Auf dieses Recht werden wir Sie in unserer Mitteilung hinweisen. In der Krankenversicherung ist bei unverschuldeter Anzeigepflichtverletzung keine Vertragsanpassung möglich. d) Anfechtung Bei arglistiger Täuschung sind wir zur Anfechtung des Versicherungsvertrags berechtigt, mit der Folge, dass dieser von Anfang an nichtig ist. Es besteht zu keinem Zeitpunkt Versicherungsschutz, eventuell erbrachte Versicherungsleistungen sind zurückzugewähren und die Prämie gebührt uns bis zum Zugang der Anfechtungserklärung. 3. Wann können wir keine Rechte wegen einer Anzeigepflichtverletzung geltend machen? Wir können unsere Rechte nur innerhalb eines Monats ab Kenntnis von der Anzeigepflichtverletzung durch schriftliche Erklärung ausüben, bei Arglistanfechtung formfrei innerhalb eines Jahres. Wir müssen außer bei Arglistanfechtung alle Umstände innerhalb der Monatsfrist angeben, auf die wir unsere Rechtsausübung stützen. Unsere Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung und zur Vertragsänderung erlöschen mit Ablauf von fünf Jahren (bei Krankenversicherungen: 3 Jahre) nach Vertragsschluss. Dies gilt nicht für Versicherungsfälle, die vor Ablauf dieser Frist eingetreten sind. Die Frist beträgt zehn Jahre, wenn Sie die Anzeigepflicht vorsätzlich oder arglistig verletzt haben. War uns die Anzeigepflichtverletzung oder der nicht angezeigte Umstand bei Vertragsschluss bekannt, können wir keine Rechte wegen Anzeigepflichtverletzung ausüben. 4. Stellvertretung durch eine andere Person Lassen Sie sich bei Abschluss des Vertrages durch eine andere Person vertreten, so sind bezüglich der Anzeigepflicht, des Rücktritts, der Kündigung, der Vertragsänderung, der Arglistanfechtung und der Ausschlussfrist für die Ausübung unserer Rechte die Kenntnis und Arglist Ihres Stellvertreters als auch Ihre eigene Kenntnis und Arglist zu berücksichtigen. Sie können sich darauf, dass die Anzeigepflicht nicht vorsätzlich oder grob fahrlässig verletzt worden ist, nur berufen, wenn weder Ihrem Stellvertreter noch Ihnen Vorsatz oder grobe Fahrlässigkeit zur Last fällt. Auszug aus dem Versicherungsvertragsgesetz: Anzeigepflicht (1) Der Versicherungsnehmer hat bis zur Abgabe seiner Vertragserklärung die ihm bekannten Gefahrumstände, die für den Entschluss des Versicherers, den Vertrag mit dem vereinbarten Inhalt zu schließen, erheblich sind und nach denen der Versicherer in Textform gefragt hat, dem Versicherer anzuzeigen. Stellt der Versicherer nach der Vertragserklärung des Versicherungsnehmers, aber vor Vertragsannahme Fragen im Sinn des Satzes 1, ist der Versicherungsnehmer auch insoweit zur Anzeige verpflichtet. (2) Verletzt der Versicherungsnehmer seine Anzeigepflicht nach Absatz 1, kann der Versicherer vom Vertrag zurücktreten. (3) Das Rücktrittsrecht des Versicherers ist ausgeschlossen, wenn der Versicherungsnehmer die Anzeigepflicht weder vorsätzlich noch grob fahrlässig verletzt hat. In diesem Fall hat der Versicherer das Recht, den Vertrag unter Einhaltung einer Frist von einem Monat zu kündigen. (4) Das Rücktrittsrecht des Versicherers wegen grob fahrlässiger Verletzung der Anzeigepflicht und sein Kündigungsrecht nach Absatz 3 Satz 2 sind ausgeschlossen, wenn er den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätte. Die anderen Bedingungen werden auf Verlangen des Versicherers rückwirkend, bei einer vom Versicherungsnehmer nicht zu vertretenden Pflichtverletzung ab der laufenden Versicherungsperiode Vertragsbestandteil. (5) Dem Versicherer stehen die Rechte nach den Absätzen 2 bis 4 nur zu, wenn er den Versicherungsnehmer durch gesonderte Mitteilung in Textform auf die Folgen einer Anzeigepflichtverletzung hingewiesen hat. Die Rechte sind ausgeschlossen, wenn der Versicherer den nicht angezeigten Gefahrumstand oder die Unrichtigkeit der Anzeige kannte. (6) Erhöht sich im Fall des Absatzes 4 Satz 2 durch eine Vertragsänderung die Prämie um mehr als 10 Prozent oder schließt der Versicherer die Gefahrabsicherung für den nicht angezeigten Umstand aus, kann der Versicherungsnehmer den Vertrag innerhalb eines Monats nach Zugang der Mitteilung des Versicherers ohne Einhaltung einer Frist kündigen. Der Versicherer hat den Versicherungsnehmer in der Mitteilung auf dieses Recht hinzuweisen. 20 Vertreter des Versicherungsnehmers Wird der Vertrag von einem Vertreter des Versicherungsnehmers geschlossen, sind bei der Anwendung des 19 Abs. 1 bis 4 und des 21 Abs. 2 Satz 2 sowie Abs. 3 Satz 2 sowohl die Kenntnis und die Arglist des Vertreters als auch die Kenntnis und die Arglist des Versicherungsnehmers zu berücksichtigen. Der Versicherungsnehmer kann sich darauf, dass die Anzeigepflicht nicht vorsätzlich oder grob fahrlässig verletzt worden ist, nur berufen, wenn weder dem Vertreter noch dem Versicherungsnehmer Vorsatz oder grobe Fahrlässigkeit zur Last fällt. 21 Ausübung der Rechte des Versicherers (1) Der Versicherer muss die ihm nach 19 Abs. 2 bis 4 zustehenden Rechte innerhalb eines Monats schriftlich geltend machen. Die Frist beginnt mit dem Zeitpunkt, zu dem der Versicherer von der Verletzung der Anzeigepflicht, die das von ihm geltend gemachte Recht begründet, Kenntnis erlangt. Der Versicherer hat bei der Ausübung seiner Rechte die Umstände anzugeben, auf die er seine Erklärung stützt; er darf nachträglich weitere Umstände zur Begründung seiner Erklärung angeben, wenn für diese die Frist nach Satz 1 nicht verstrichen ist. (2) Im Fall eines Rücktrittes nach 19 Abs. 2 nach Eintritt des Versicherungsfalles ist der Versicherer nicht zur Leistung verpflichtet, es sei denn, die Verletzung der Anzeigepflicht bezieht sich auf einen Umstand, der weder für den Eintritt oder die Feststellung des Versicherungsfalles noch für die Feststellung oder den Umfang der Leistungspflicht des Versicherers ursächlich ist. Hat der Versicherungsnehmer die Anzeigepflicht arglistig verletzt, ist der Versicherer nicht zur Leistung verpflichtet. (3) Die Rechte des Versicherers nach 19 Abs. 2 bis 4 erlöschen nach Ablauf von fünf Jahren nach Vertragsschluss; dies gilt nicht für Versicherungsfälle, die vor Ablauf dieser Frist eingetreten sind. Hat der Versicherungsnehmer die Anzeigepflicht vorsätzlich oder arglistig verletzt, beläuft sich die Frist auf zehn Jahre. 22 Arglistige Täuschung Das Recht des Versicherers, den Vertrag wegen arglistiger Täuschung anzufechten, bleibt unberührt. Erkl. Anzeigepflicht/Komposit