Beantragung Mobiler Dienst SEHEN

Transkript

1 Hans-Würtz-Schule z.hd. Frau Lemburg Kruppstr.24a Braunschweig Fax: Hiermit bitten wir um Kontaktaufnahme durch den Mobilen Dienstes SEHEN Schule: Anschrift: Telefon: Klassenlehrkraft: Telefonnummer: Schüler/in: Klasse: Folgende Unterlagen habe ich beigefügt, da der Mobile Dienst SEHEN sonst nicht mit der Beratung und Unterstützung beginnen kann: Vor Einschulung o Datenblatt o Einverständniserklärung der Eltern o Bericht des Augenarztes (2 Seiten) o Endwicklungsbericht des Kindergartens o Förderpläne des Kindergarten o Einschulungsuntersuchung des Gesundheitsamtes Während des Schulbesuchs o Datenblatt o Einverständniserklärung der Eltern o Bericht des Augenarztes (2 Seiten) o Individueller Lernentwicklungsplan o Förderpläne o Kopie des letzten Zeugnisses o Stundenplan der Klasse o Lehrkraftverzeichnis der Klasse o Kopie des Bescheides der NLSCHB Mit freundlichen Grüßen Datum, Schulleitung

2 Datenblatt Bitte von der zuständigen Schule oder dem Kindergarten ausfüllen lassen und über die Schule oder den Kindergarten verschicken. Die Schule ist über meine Anfrage von mir informiert worden: O ja O nein Personalien - Kontaktdaten: Name Vorname geb. am Geburtsort Lebensalter Jahre Staatsangehörigkeit Geschlecht Straße PLZ / Ort Telefon Mail Erziehungsberechtigte/r Schule/ Kindergarten - Kontaktdaten: Schule / KiGa Klasse / Gruppe Straße PLZ / Ort Schul- Kigaleitung Klassenlehrer Telefon Mail Fax Ansprechpartner Schullaufbahn: Beginn der Schulpflicht: Zurückstellungsjahr/Schulkindergarten: Einschulungsjahr: Bitte um Kontaktaufnahme mit: Schulstempel Datum

3 Einverständniserklärung (von den Erziehungsberechtigten auszufüllen, nicht Zutreffendes bitte streichen) Name des Kindes,geboren am Erziehungsberechtigte/r Straße PLZ Ort Telefonnummer/n Ich/Wir bin/sind damit einverstanden, dass die Beratungskräfte des Mobilen Dienstes SEHEN Braunschweig Einsicht nehmen in unser Kind betreffende o ärztliche Gutachten o Berichte des Kindergartens o Berichte der Schule o Zeugnisse o Berichte von außerschulischen Experten z.b. Therapeuten, Psychologen o Berichte des Gesundheitsamtes o Berichte des Jugendamtes o o Zu Beratungszwecken gestatte/n ich/wir, dass Untersuchungsergebnisse und Berichte mit den behandelnden Ärztinnen und Ärzten, den Lehrerinnen und Lehrern der Schule sowie den Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern der Kindergärten, besprochen werden können. Ebenso genehmigen wir, dass von uns eingereichte Unterlagen im Zuge der Erstellung des Beratungsgutachtens zur Feststellung des Bedarfs an sonderpädagogischer Unterstützung im Bereich SEHEN an die beteiligten Institutionen in Kopie weitergereicht und für die Beratung der Förderkommission genutzt werden dürfen. Eine Kopie der eingereichten Unterlagen verbleibt in der Akte der Schülerin / des Schülers des Mobilen Dienstes SEHEN Braunschweigs. Datum / Unterschrift des/der Erziehungsberechtigten Anschrift der/des behandelten Augenärztin / Augenarzt Name Straße, PLZ, Ort Tel. / Fax

4 Ophthalmologische Daten (von dem zuständigen Augenarzt auszufüllen Seite 1 von 2) Betreff: Diagnose und aktueller Visus Sehr geehrte Damen und Herren, zur Beratung von werden u. a. Aussagen über die vorliegende Diagnose und den aktuellen Visus benötigt. Die Kosten für die Untersuchung werden NICHT vom Mobilen Dienst SEHEN übernommen. Daher bitten wir das Formular soweit erhoben auszufüllen. Bitte faxen Sie das Formular freundlicherweise an: Hans-Würtz-Schule z.hd. Frau Lemburg Fax: Herzlichen Dank und mit freundlichen Grüßen Das Team des Mobilen Dienstes SEHEN!

5 Augenärztliche Unterlagen vom (Datum) über Name geboren: Diagnose Angaben zur Sehschärfe (mit bester Korrektur) Fernvisus RA: (in m) LA: (in m) binocular: (in m) Sehtest: Nahvisus RA: (in m) LA: (in m) binocular: (in m) Sehtest: Optische Korrektur RA: LA: Gesichtsfeld Bitte fügen Sie, falls vorhanden, Unterlagen hinzu. Farbtüchtigkeit / Testverfahren Einschränkung bzgl. Sportunterricht (z.b. Gefahr der Netzhautablösung, Augeninnendruck) Prognose Ergänzungen Unterschrift / Stempel des Augenarztes