Fragebogen Kfz-Versicherung für Krafträder und Roller

Transkript

1 Fragebogen Kfz-Versicherung für Krafträder und Roller Versicherungsnehmer (VN) Name / Firma Vorname Anschrift Geburtsdatum Führerscheinherkunft Führerscheindatum Nationalität VN weiblich männlich Familienstand verheiratet ledig getrennt lebend geschieden verwitwet Wagniskennziffer (WKZ) Kleinräder/-roller WKZ 001- bis 50 ccm Leichtkraftroller WKZ 012 bis 80 ccm WKZ 016 bis 125 ccm (bis 80 km/h) WKZ 018 bis 125 ccm (über 80 km/h) Leichtkrafträder WKZ 022 bis 80 ccm WKZ 026 bis 125 ccm (bis 80 km/h) WKZ 028 bis 125 ccm (über 80 km/h) Krafträder WKZ 003 mehr als 125 ccm Fahrzeugdaten HSN Herstellerschlüsselnr. (s. Fzg.schein zu 2.1) Herstellername TSN Typschlüsselnummer (s. Fzg.schein zu 2.2) Fahrzeugtyp Kradtyp Leistung KW (s. Fzg.schein zu P.2) PS Leergewicht in kg (s. Fzg.schein zu G) Hubraum in ccm (s. Fzg.schein zu P.1) Höchstgeschwindigkeit ABS ja nein Finanzierung eigenfinanziert Kredit Leasing Finanzierung Erstzulassung (s. Fahrzeugschein zu B) Erwerbdatum / Zulassung auf Halter Kennzeichen PLZ Halter Neuwert / Zeitwert EUR /

2 Sonderausstattung EUR Allgemeine Merkmale Fahrleistung (km/jahr) Tachostand Abstellplatz Einzel- / Doppelgarage Gitterbox in Sammelgarage Tief- / Sammelgarage Innenhof umfriedetes Grundstück Carport auf eigenem Grundstück Carport (sonstige) Parkhaus Parkplatz Straße Nutzung ausschl. privat überwiegend privat überwiegend gewerblich ausschl. gewerblich Das Fahrzeug ist als Betriebsausgabe anerkannt ja nein Privatfahrzeug Vorsteuerabzugsberechtigt ja nein Versicherungsschutz Deckungssumme (Haftpflicht) Höchstdeckung 100 Mio. pauschal 50 Mio. pauschal gesetzlich Kasko ohne Teilkasko (TK) Vollkasko (VK) Selbstbehalt (TK / VK) Teilkasko Vollkasko Tarifgruppe, Branche, Beruf Ausgeübter Beruf Branche: Firma / Arbeitgeber Status VN Angestellter Arbeiter/Facharbeiter arbeitslos Auszubildender Berufsrichter Berufssoldat Beamter Freiberufler Hausfrau / Hausmann Körperschaft / Behörde / juristische Person Landwirt Pers.gesellschaft Rentner/Pensionär Schüler/Kind Selbständig Student Wehrpflichtiger Zivildienstleistender unbekannt/ Tarifgruppe Normal (nicht A oder B) A (Landwirte) B (Beamte) Berufsbeamte Arbeitsweise Innendienst (Büroberuf ohne dienstl. Fahrzeugnutzung) Innendienst (übrige) Außendienst Fahrzeughalter Halter ist Versicherungsnehmer (VN) Versicherungsnehmer abw. Anschrift Ehepartner d. VNs in h.g. Ehepartner abw. Anschrift Lebenspartner d. VNs in h.g. Lebenspartner abw. Anschrift Behindertes Kind Behindertes Elternteil Kind in h.g. Kind abw. Anschrift Elternteil in h.g. Elternteil abw. Anschrift Person im Haushalt des VN Firmeninhaber Geschäftsführer Firma des VN Mitarbeiter des VN Arbeitgeber des VN Leasinggeber des VN Werksangehöriger eines Autoherst. Werksangehöriger eines Autoimporteurs Automobilhersteller/-Händler Halterdaten Name / Firma Vorname Anschrift

3 Fahrerkreis Festgelegter Fahrerkreis Versicherungsnehmer (VN) Ehepartner des VN Lebenspartner des VN in h.g. Kind des VN Elternteil des VN festgelegter Fahrer Leben alle Nutzer in häuslicher Gemeinschaft des VN? ja nein Sind alle Nutzer Familienangehörige des VN? ja nein Alle Nutzer besitzen den Führerschein eines EU-Landes Alle Nutzer sind seit mind. 10 J. wohnhaft in der BRD Beliebiger Fahrerkreis Wird das Fahrzeug vom VN gesteuert? ja nein Jüngster männlicher Fahrer neben dem VN (Alter) Jüngste weibliche Fahrerin neben dem VN (Alter) Älteste(r) Fahrer(in) neben dem VN (Alter) Fahrer mit Führerscheinbesitz unter 3 J. (Dauer in Jahren) Alle Nutzer besitzen den Führerschein eines EU-Landes Alle Nutzer sind seit mind. 10 J. wohnhaft in der BRD Unbekannter Fahrerkreis Risiko Vom Vorversicherer gekündigt? ja nein Nichtzahlung der Prämie sonstige Gründe schadenbedingte Kündigung Weitere Angaben Anzahl der Kinder im Haushalt des VN Jüngste Kind geboren am älteste Kind geboren am

4 Sicherheitstraining absolviert am Automobilclubmitglied seit Versicherungsumfang Haftpflichtversicherung Kasko Mallorcapolice (für im Ausland gemietete versicherungspfl. Fahrzeuge) GAP (nur bei Leasing/Finanzierung) Schutz bei gr. Fahrlässigkeit Verzicht auf Abzug NfA Mehrwert freie Werkstattwahl Partnerwerkstatt Teilkasko Tier-/Marderbiss Folgeschäden Marderbiss EWS (erw. Wildschadenklausel) EES (mitvers.lawinen-erdrut.) Dachlawinen Parkschäden Fahrer-Unfall Reise Fahrerschutz-Versicherung Schutzbrief Auslandsschadenschutz SF-Herkunft Mit Übernahme des Schadenverlaufs (z.b.fzg.-,tarif-,vr-wechsel) Ohne Übernahme des Schadenverlaufs (z.b. Anfänger-,FS-Regelung) Abweichender SF-Berechtigter Nein, der VN ist SF berechtigt Partner Kind Eltern Firmeninhaber Geschäftsführer Firma (VN ist Mitarbeiter) Unternehmen desselben Konzerns Mit Übernahme des Schadenverlaufs Fahrzeugwechsel Versicherer-/Tarif-/Änderungswechsel (kein Fahrzeugwechsel) Schadenverlauf einer n Person (SF-Übernahme vom Dritten) Wechsel zw. Winter-/Sommerfahrzeug bzw. Saisonkennzeichen Rabatttausch Von einem Fahrzeug im Bestand auf ein neu hinzukommendes Fzg. Von einem ausgeschiedenen Fahrzeug auf ein Fahrzeug im Bestand Rabatttausch unter mehreren Verträgen im Bestand Ohne Übernahme des Schadenverlaufs Zweitwagen-,(Ehe-)Partner-,Eltern/Kindregelung Erstfahrzeug ist zugelassen auf Weitere Regelungen (Führerschein, Anfänger, Firmenfzg.) Erstfahrzeug ist versichert für Erstfahrzeug versichert bei VR Wagnis SF-Klassse KH/VK VN/Halter Erstfzg. Fzg.nutzung Fahrerkreis Alter jüngster Fahrer Zu berechnende Schadenfreiheitsklasse (SF-Klasse) SF-Klasse KH / Jahr SF-Klasse VK / Jahr

5 Vorversicherungsangaben Vorfahrzeug (Wagnis z.b. PKW) Vorversicherer Vorschäden Haftpflicht im laufenden Jahr im letzten Jahr im vorletzten Jahr Vorschäden Vollkasko im laufenden Jahr im letzten Jahr im vorletzten Jahr Vorschäden Teilkasko im laufenden Jahr im letzten Jahr im vorletzten Jahr SF-Herkunft Eigener Vertrag ohne SF-Sonderregelungen Eigener Vertrag mit SF-Sonderregelungen Keine Vorversicherung: Klasse 0 keine Sonderregelung Keine Vorversicherung: Zweitwagenregelung Keine Vorversicherung: Ehegattenregelung Keine Vorversicherung: Eltern-/ Kind-Regelung Keine Vorversicherung: Führerscheinregelung Keine Vorversicherung: Gleicher SFR wie das Erstfahrzeug Abweichender SFR-Berechtigter (Partner) Abweichender SFR-Berechtigter (Firma) Abweichender SFR-Berechtigter ( als VN, Partner o. Firma) Versicherungsbeginn/Zahlungsweise/Zahlungsart/Kennzeichenart Versicherungsbeginn Zahlungsweise monatlich (nur mit Bankeinzug möglich) vierteljährlich halbjährlich jährlich Zahlungsart per Rechnung per Lastschrift Bank IBAN BIC Saisonkennzeichen ja nein Zeitraum von bis evb-nummer erwünscht? ja nein Wichtig! Die hier getätigten Angaben habe ich nach bestem Wissen vorgenommen und sollen ausschließlich zur Ermittlung eines Kfz-Versicherungs- Angebotes Verwendung finden. Ich wurde darüber informiert, dass es sich nicht um einen Kfz-Versicherungs-Antrag handelt. Ort, Datum Unterschrift