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1 Bildgebende Diagnostik beim Trockenen Auge Von Dieter F. Rabensteiner, Ingrid Boldin und Jutta Horwath-Winter Das Trockene Auge wird in den letzten Jahren immer häufiger beobachtet. Es handelt sich dabei um eine multifaktorielle Erkrankung des Tränenfilms und der Augenoberfläche, die mit subjektiven Beschwerden, Sehstörungen und Tränenfilminstabilität einhergeht. Begleitet wird sie von einer Hyperosmolarität des Tränenfilms, entzündlichen Veränderungen und einer potentiellen Schädigung der Augenoberfläche. 1 Das Trockene Auge wird nicht nur durch einen Mangel an Tränenflüssigkeit ausgelöst, sondern entsteht vor allem auch durch eine vermehrte Verdunstung des wässrigen Anteils bei Störungen in der Zusammensetzung der Tränenflüssigkeit, bei krankhaften Veränderungen der Augenoberfläche, der Lider und der Blinkfrequenz. FOTOS: MAG. BERNHARD STEINER; MED. UNI GRAZ; DR. ERICH FEICHTINGER / MEDICAL NETWORK Wir möchten in diesem Artikel einige der bildgebenden Geräte für die Diagnostik beim Trockenen Auge vorstellen und ihre wichtigsten Funktionen beschreiben. Um einen besseren Überblick zu bekommen, werden die Geräte den jeweils darzustellenden Strukturen zugeordnet. LIPIDSCHICHT Laut Literatur liegt bei über 75 Prozent der PatientInnen mit Trockenem Auge eine Störung der oberflächlichen Lipidschicht des präokulären Tränenfilms vor. 2 Die Lipidschicht ist für die Stabilität des Tränenfilms von enormer Bedeutung und auch für die Bildung einer optisch glatten Grenzfläche wesentlich. Mit Hilfe der Beleuchtungseinstellung für diffuses, helles Licht an der Dr. Dieter Franz Rabensteiner Priv.-Doz. Dr. Ingrid Boldin Spezialbereich für Benetzungsstörungen der Ambulanz der Universitäts-Augenklinik Graz, Medizinische Universität Graz Œ Spaltlampe ist es möglich, Aussagen über das Aussehen und die Dicke der Fettschicht zu treffen. Man macht sich hierbei das Phänomen von Interferenzen zunutze. Interferenzen entstehen, wenn Lichtstrahlen an der Vorder- und Rückseite dünner Schichten reflektiert werden und sich gegenseitig beeinflussen. Das entstehende Farbmuster variiert von Grau bis zu einem regenbogenartigen Schillern, das man zum Beispiel von Fett an Wasseroberflächen kennt. Die Beobachtung der Lipidinterferenzmuster mittels Spaltlampe erfordert Erfahrung. Im Gegensatz dazu stellt das TearScope-Plus der britischen Firma Keeler eine sehr gute, einfache und rasche Möglichkeit zur Visualisierung der Fettschicht dar. Das Auge wird mit der Spaltlampenoptik direkt durch das TearScope-Plus in einer Art diffuser Priv.-Doz. Dr. Jutta Horwath-Winter Abb. 1: Polaris Umfeldbeleuchtung betrachtet. Das TearScope-Plus selbst ist nicht mehr erhältlich, es gibt jedoch mittlerweile ein nahezu baugleiches Gerät mit moderner LED-Beleuchtung, das Polaris der deutschen Firma bon Optic (Abb. 1 3). Dank eines Universal-Adapters können beide Geräte an den meisten Spaltlampen verwendet werden. Weder das TearScope-Plus, noch das Polaris sind in der Lage, ein Bild aufzunehmen. Dies kann jedoch mit einer an die Spaltlampe angeschlossenen Kamera oder sogar mit einem Smartphone durch ein Okular bewerkstelligt werden. Mittels des Keratograph 5M der deutschen Firma Oculus können Fotos und Videoaufnahmen der Lipidschicht angefertigt werden. Eine automatische Analyse des Lipid films sowie eine Quantifizierung seiner Dicke ist nicht möglich. 10 MEDICAL NETWORK 2015 HERBST SPECIAL p

2 Mittlerweile gibt es ein neues Gerät zur automatisierten Messung der Lipidschichtdicke, das LipiView der amerikanischen Firma TearScience (Abb. 4). Sie wird dabei auf Nanometer genau gemessen, wobei es leider bei 100 nm einen Cut-off gibt, so dass eine dickere Lipidschicht nur mit 100+ angegeben wird. Oft ist eine Messung von 100+ auch nach der Anwendung von lipidhaltigen Augentropfen oder Augensalben zu beobachten, sodass empfohlen wird, einige Stunden vor der Untersuchung keine Lokaltherapie zu applizieren. Das LipiView wird unter anderem in Kombination mit einem Therapieapparat zur Erwärmung und Massage der Meibom- Drüsen, dem LipiFlow vertrieben. Auf Grund der hohen Anschaffungskosten ist dessen Verbreitung derzeit noch gering. TRÄNENMENISKUSHÖHE Der Tränenmeniskus kann nach seiner Höhe, Form und Regelmäßigkeit mit Hilfe des TearScope-Plus und des Polaris bewertet und mittels Spaltlampenfotografie dokumentiert werden. Der Keratograph 5M ermöglicht die digitale Ausmessung des Tränenmeniskus. Generell sei hier jedoch auf die hohe und rasche Variabilität der Tränenmeniskushöhe hingewiesen. NICHT-INVASIVE TRÄNENFILM- AUFREISSZEIT Die Tränenfilmaufreißzeit stellt ein generelles Maß für die Stabilität des Tränenfilms dar. Mit Hilfe verschiedener Ras ter FORTSETZUNG SEITE 13 > Abb. 2: Polaris Dünne Lipidschicht, rasches Aufbrechen und dadurch übermäßige Verduns - tung von Tränenflüssigkeit sehr wahrscheinlich Abb. 3: Polaris Ausreichend dicke Lipidschicht, stabiler Tränenfilm Abb. 4: LipiView - -Fettfilmdarstellung pwww.medical-network.at MEDICAL NETWORK 2015 HERBST SPECIAL 11

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4 BILDGEBENDE DIAGNOSTIK BEIM TROCKENEN AUGE lässt sich durch das TearScope-Plus und das Polaris die nicht-invasive Aufreißzeit (NIBUT) messen. Das TearScope-Plus verfügt dabei über eine integrierte Stoppuhr. Eine Fotodokumentation ist dabei wieder nur mittels Spaltlampenfotografie möglich. Der Keratograph 5M verfügt über eine spezielle Software, die die so genannte nicht-invasive Keratographen-Break-uptime (NIKBUT) automatisiert bestimmt. Die Hornhaut wird dabei in viele kleine Messfelder zerlegt und für jedes dieser Felder getrennt das Unscharfwerden der auf die Hornhaut projizierten Placido- Scheibe, also das Aufreißen des Tränenfilms lt. Definition, gemessen (Abb. 5). RÖTUNGSGRAD DER AUGEN- OBER FLÄCHE Neuerdings ist es möglich die Rötung der Augenoberfläche mittels des Keratograph 5M zu quantifizieren. Es wird dazu ein Foto der Augenoberfläche bei idealerweise maximal geöffnetem Auge aufgenommen und anschließend in automatisch definierten Bereichen der Rötungsgrad der Augenoberfläche bestimmt. Hin und wieder werden auch Teile der Lider in den automatisch definierten Bereichen ausgewählt, was zu einer Verfälschung des Ergebnisses führen kann. Leider ist derzeit noch keine manuelle Korrektur der Bereiche möglich. Dies wird aber eventuell mit einem zukünftigen Software-Update behoben. MEIBOGRAPHIE Eine praktische, schnelle und nicht-invasive Methode zur morphologischen Untersuchung der Meibom-Drüsen stellt die Meibographie dar. Sie ermöglicht eine fotografische Dokumentation der Drüsen bei PatientInnen nahezu aller Altersgruppen, inklusive Kindern. Ursprünglich erfolgte die Darstellung der Drüsen mittels Durchleuchtung der Lider. Aufgrund der umständlichen Handhabung und der für PatientInnen recht unangenehmen Prozedur wurde diese Methode mittlerweile nahezu vollständig durch die soge nannte Infrarot-Auflichtmeibographie verdrängt, die ohne Kontakt mit dem Lid durchgeführt wird. Das grundsätzliche System besteht aus einer Spaltlampe, die mit einer Infrarot- CCD (Charge-coupled device)-videokamera und einem Infrarot-Filter ausgestattet ist. Manche Hersteller (Topcon, Japan) bieten ein ähnliches System als Aufsatz für ihre Spaltlampen an. Bei der Untersuchung werden die Meibom-Drüsen des evertierten Ober- und Unterlides beobachtet und fotografisch dokumentiert. Der sichtbare Verlust von Meibom-Drüsen (Dropout) lässt sich für jedes Augenlid mittels verschiedener Graduierungen bestimmen (Abb. 6 und 7). Arita et al. unterscheiden vier Abstufungen, 3 Pult et al. 4 teilen den Ausfall der Meibom- Drüsen in fünf Grade ein. Auch an Möglichkeiten zur computergestützten Ausmessung der Dropout- Fläche wird gearbeitet. 5 Abb. 5: NIKBUT-Messung mit dem Keratograph 5M Abb. 6: Kein Dropout (Grad 0) Abb. 7: Dropout (Grad 2 nach Arita et al.) Handelsübliche Angiographiesysteme verfügen in der Regel über einen Infrarotmodus und ein System (z. B. eine Vorsatzlinse) für Aufnahmen im vorderen Augenabschnitt. An unserer Klinik haben wir positive Erfahrungen mit einer Retina- Angiographie-Kamera der deutschen Firma Heidelberg Engineering gemacht und konnten damit qualitativ hochwertige Meibographien anfertigen. Auf Grund ihrer weiten Verbreitung und Bildqualität stellen Angio graphiekameras eine gute Möglichkeit zur Durchführung von Meibographien, vor allem im klinischen Bereich, dar. Pult und Kollegen 6 konnten zeigen, dass Meibographien auch mittels handelsüblicher Infrarot-Sicherheitskameras möglich sind. Um eine ausreichende Auflösung zu erreichen, wurde eine +20-Dioptrien-Linse vor die Optik der Kamera positioniert. Mittlerweile gibt es zahlreiche ophthalmologische Multifunktionsgeräte (Keratometer, Autorefraktometer, Funduskameras, Scheimpflugkameras etc.) von verschiedenen Herstellern am Markt. Die Non-Kontakt-Infrarot-Meibographie FORTSETZUNG > pwww.medical-network.at MEDICAL NETWORK 2015 HERBST SPECIAL 13

5 BILDGEBENDE DIAGNOSTIK BEIM TROCKENEN AUGE Abb. 8: Meibographie mit dem System von bon Optic Abb. 10: Inkomplette Lidschläge Abb. 9: Meibographie mit dem LipiView ist bei vielen dieser Geräte bereits als Zusatzfunktion erhältlich. Zur besseren Beurteilung wird das Drüsengewebe häufig kontrastverstärkt dargestellt. Beispiele hierfür sind die Cobra Funduskamera, die Sirius Scheimpflugkamera, der EyeTop-S Topographer der deutschen Firmen CSO bzw. bon Optic, sowie der Keratograph 5M der Firma Oculus. Mit Hilfe eines Zusatzmoduls für das LipiView ist erstmals eine kombinierte Meibographie mittels aktuellem Auflicht- Infrarot- und dem ursprünglich verwendeten Durchleuchtungsverfahren möglich. Dies führt zu einer besonders deutlichen Kontrastierung und ermög licht eine fast dreidimensionale Darstellung des Drüsengewebes. Derzeit ist die Meibographiefunktion des LipiView auf die Anwendung am Unterlid beschränkt (Abb. 9). INKOMPLETTE LIDSCHLÄGE Spontane Lidschläge spielen eine wichtige Rolle bei der Aufrechterhaltung der Integrität der Augenoberfläche. Pathologischen Lidschlagmustern wird eine Schlüsselrolle bei der Entstehung von Augenoberflächen-Erkrankungen zugeschrieben. Insbesondere intensive Bildschirmarbeit von längerer Dauer führt zu einem veränderten Blinkverhalten bis hin zu vermehrt inkompletten Lidschlägen. 7 Bei der Messung der Lipidfilmschichtdicke erfasst das LipiView automatisch die Anzahl der inkompletten Lidschläge. Diese können dann bei der Auswertung des Bildmaterials getrennt beobachtet werden (Abb. 10). Wichtig ist, dass die Aufnahmen ohne Make-Up im Augenbereich durchgeführt werden, da es sonst eventuell zu einer fehlerhaften Detektion von inkompletten Lidschlägen kommen kann. Mittlerweile gibt es eine Vielzahl bildgebender Geräte, die eine genaue Analyse der unterschiedlichen Komponenten des Tränenfilms, der Augenoberfläche und der Lider ermöglichen. Diese Informationen ermöglichen uns ein zunehmendes Verständnis der pathophysiologischen Zusammenhänge von Benetzungsstörungen, eine verbesserte Diagnostik und bilden daher die Grundlage für eine optimierte Tränenfilm- und augenoberflächenorientierte Therapie. REFERENZEN 1 Report of the international dry eye workshop 2007 (DE- WS). The Ocular Surface Apr; 5(2): Heiligenhaus A, Koch JM, Kemper D, Kruse FE, Waubke TN. Therapie von Benetzungsstörungen. Klin Monatsbl Augenheilkd Mar; 204(3): Arita R, Itoh K, Inoue K, Amano S. Noncontact infrared meibography to document age-related changes of the meibomian glands in a normal population. Ophthalmology May; 115(5): Pult H, Nichols JJ. A Review of Meibography. Optom Vis Sci. 2012; 89(5): Pult H, Riede-Pult BH, Nichols JJ. Relation between upper and lower lids' meibomian gland morphology, tear film, and dry eye. Optom Vis Sci Mar; 89(3): E Pult H, Riede-Pult BH. Non-contact meibography: Keep it simple but effective. Cont Lens Anterior Eye Apr; 35(2): Portello JK, Rosenfield M, Chu CA. Blink rate, incomplete blinks and computer vision syndrome. Optom Vis Sci May; 90(5): Es besteht kein Interessenskonflikt. Die Autoren haben kein finanzielles Interesse an den genannten Systemen, die Liste der besprochenen Geräte erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit. 14 MEDICAL NETWORK 2015 HERBST SPECIAL p