Anamnesebogen. Name und Vorname(n) des Kindes: (Bei mehreren Vornamen bitte Rufnamen unterstreichen) Wohnanschrift: Name und Vorname der Mutter:

Transkript

1 Anamnesebogen Liebe Eltern! Damit wir Ihr Kind optimal in seiner Entwicklung unterstützen können, sind wir auf Ihre Mithilfe angewiesen, denn niemand kennt Ihr Kind besser als Sie! Dazu benötigen wir neben Informationen zur aktuellen Lebenssituation Ihres Kindes vor allem auch solche Informationen, die sich auf seine bisherige Entwicklung beziehen. Denn: Je besser wir Ihr Kind kennen und je mehr wir von ihm wissen, desto leichter fällt es uns, herauszufinden, was es für seine Entwicklung braucht. Dabei sollen uns Ihre Antworten Hinweise liefern. Sie dienen nicht dazu, Ihr Kind und seine Fähigkeiten in irgendeiner Weise zu bewerten. Alle Angaben, die Sie machen, sind freiwillig und unterliegen der Schweigepflicht. Bitte nehmen Sie sich ein wenig Zeit für die folgenden Fragen. Sollten Sie sich bei der einen oder anderen Frage unsicher sein, können wir diese später noch einmal gemeinsam durchgehen. Name und Vorname(n) des Kindes: (Bei mehreren Vornamen bitte Rufnamen unterstreichen) Geburtsdatum: Geburtsort: Wohnanschrift: Name und Vorname der Mutter: Geburtsdatum: (erlernter) Beruf: zurzeit berufstätig? nein Vollzeit Teilzeit Schichtdienst Montagetätigkeit Anschrift, falls abweichend: Telefon: Sorgerecht: ja nein Name und Vorname des Vaters: Geburtsdatum: (erlernter) Beruf: zurzeit berufstätig? nein Vollzeit Teilzeit Schichtdienst Montagetätigkeit Anschrift, falls abweichend: Telefon: Sorgerecht: ja nein Eltern verheiratet (seit ) getrennt lebend (seit ) geschieden (seit ) sonstiges

2 Geschwister Name, Vorname(n) Geburtsdatum Kita/ Schule (Name und Ort) Gab es Fehl- oder Totgeburten? ja nein Leben alle Geschwister mit dem Kind zusammen? ja nein Sind darunter Adoptiv- oder Pflegekinder? ja nein Folgende Personen leben zusammen in einem Haushalt mit dem Kind: Mutter Vater Geschwister: weitere Personen (z.b. Großeltern, Lebensgefährte/in, ): Gibt es weitere wichtige Bezugspersonen (z.b. Großeltern, Verwandte, Freunde, ), die das Kind regelmäßig mitbetreuen? nein ja, folgende: Familiäre Situation Psychische Belastungen Körperliche Belastungen Trennungen Todesfälle Veränderungen in der Familie Sonstiges: Erkrankungen in der Familie War oder ist ein näheres Familienmitglied durch eine chronische Erkrankung oder Behinderung belastet? (z.b. Schlaganfall, Herzprobleme, Asthma, Epilepsie, Depression, Angststörung, Allergien, Schizophrenie, Neurodermitis, Diabetes, ) Wenn ja, wer und wodurch?

3 Entwicklung und Verhalten des Kindes Grund der Vorstellung in der Frühförderung: Schwangerschaftsverlauf War die Schwangerschaft geplant? ja nein Tätigkeit der Mutter vor und während der Schwangerschaft: Gab es körperliche und/ oder seelische Belastungen, Beschwerden oder Komplikationen in der Schwangerschaft? Wenn ja, welche? Gab es weitere Besonderheiten in der Schwangerschaft? Blutungen Vorzeitige Wehen Krankheiten/Infektionen Schwangerschaftsdiabetes Psychische Probleme Medikamente Nikotin Alkohol Drogen Geburt Geburtstermin: Geburtsgewicht: g Geburt war in der Schwangerschaftswoche Größe: cm Klinik: Geburtshaus: Hausgeburt Spontangeburt eingeleitete Geburt Kaiserschnitt Normalgeburt Steißgeburt Entbindung mit Zange Saugglocke Gab es Komplikationen vor, während und/ oder nach der Geburt? Sauerstoffmangel Hirnblutung starke Blutungen Verschlechterung der Herztöne Beatmung nach der Geburt Neugeborenengelbsucht Sonstiges: Wurden in den ersten Tagen ärztliche Maßnahmen/ Behandlungen durchgeführt? (Was? Wo? Verlegung in eine Kinderklinik?)

4 Weitere Entwicklung Wird bzw. wurde Ihr Kind gestillt? ja (wie lange? ) nein Hat Ihr Kind viel geschrien? (v.a. im ersten halben Jahr) ja nein Gibt/ Gab es Ein- bzw. Durchschlafprobleme? Können Sie diese kurz beschreiben? Gibt/ Gab es Probleme bei der Nahrungsaufnahme? Können Sie diese kurz beschreiben? Mit wieviel Monaten konnte Ihr Kind aus eigener Kraft, ohne Hilfe sitzen? mit Monaten Ist es (schon) gekrabbelt? nein ja, mit Monaten Mit wieviel Monaten konnte das Kind frei laufen? mit Monaten Ist Ihr Kind schon sauber? ja ( tagsüber Mittagschlaf nachts) nein Pädagogische Betreuung Mein Kind besucht die Krippe den Kindergarten eine Tagesmutter für ca. Stunden täglich. Seit wann? Einrichtung (Name und Anschrift): Name des/der Erzieher/in: Wurde es zuvor schon vor einer anderen Einrichtung/ Tagesmutter betreut? nein ja Gibt/ Gab es im Kindergarten etc. Verhaltensauffälligkeiten o.a. Probleme? nein ja Ärztliche und therapeutische Betreuung (Fachrichtung, Name, Ort) Hausarzt Kinderarzt SPZ weitere behandelnde Ärzte

5 bisherige Therapeuten: Physiotherapie Ergotherapie Logopädie Sonstige Welche Kinderkrankheiten hatte Ihr Kind? Gab es Komplikationen? Welche (ernsthaften) Erkrankungen und/ oder Unfälle hatte ihr Kind? Musste Ihr Kind wegen einer Erkrankung, Operation o.ä. im Krankenhaus behandelt werden? (Wann? Wo? Warum? Wie lange?) Leidet Ihr Kind an einer chronischen Krankheit? (Allergien, Asthma, Epilepsie, Diabetes, Neurodermitis, ) nein ja, folgende Bekommt Ihr Kind Medikamente? nein ja, folgende Persönlichkeit und Eigenschaften Helfen Sie uns, die Persönlichkeit Ihres Kindes besser kennenzulernen. Bitte vervollständigen Sie die Sätze: Mein Kind bewegt sich Mein Kind spielt gern (womit, wo, mit wem, was,.) Mein Kind fühlt sich wohl, wenn In neuen Situationen oder gegenüber Fremden In stressigen Situationen Mein Kind beruhigt sich am besten durch Zuhause ist mein Kind Im Kindergarten/ Bei der Tagesmutter Auf eine Sache konzentrieren kann sich mein Kind Kuscheln möchte mein Kind

6 Ich merke, dass sich meine Kind unwohl fühlt, wenn Welche Eigenschaften an Ihrem Kind mögen Sie besonders? In welchem/n Entwicklungsbereich(en) hat das Kind seine Stärken? In welchem/n Entwicklungsbereich(en) hat das Kind Schwächen? Folgendes kann ich bei meinem Kind häufiger beobachten: Daumenlutschen Nägelkauen Schaukelbewegungen Wutausbrüche/ Aggressivität Weinen/ Unsicherheit Sonstiges: In welchen Situationen tritt dies besonders auf? Welche Stimmungslagen und Eigenschaften zeigt das Kind am häufigsten? ausgeglichen sprunghaft weinerlich/ traurig fröhlich ängstlich zornig/ wütend überdreht gleichgültig distanzlos scheu/ zurückhaltend bleibt gern allein redselig aufmerksamkeitsfordernd Welche Wünsche und Erwartungen haben Sie an das Team bzw. die Arbeit der Frühförderstelle? Vielen Dank für Ihre Unterstützung! Ort, Datum Unterschrift der/ des berichtenden Elternteile/s