Doppeluntersuchungen - Fakt oder Fiktion?

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1 (Herausgeber) Gesa Kröger, M.A. Soziologie, MPH Doppeluntersuchungen - Fakt oder Fiktion? Autorin: Gesa Kröger, Wissenschaftliche Mitarbeiterin im NAV-Virchow-Bund, Verband der niedergelassenen Ärzte Deutschlands e.v. Korrespondenzadresse: Chausseestr. 119 b, Berlin gesa.kroeger@nav-virchowbund.de

2 Doppeluntersuchungen - Fakt oder Fiktion? Im Kontext der bisherigen Diskussion, um den recht umstrittenen und verworrenen Begriff der Doppeluntersuchungen sowie dem vermuteten, daraus resultierenden Kostenanstieg im Gesundheitswesen, hat der NAV-Virchow-Bund die Brendan-Schmittmann-Stiftung beauftragt, diese Thematik weiter zu untersuchen. Neben einer Operationalisierung des Begriffs, der Ursachendarlegung, der Beleuchtung historischer Aspekte sowie einem Einblick in die Studienlage, werden abschließend Lösungsansätze für das Beheben defizitärer Umstände in der Regelversorgung, innerhalb derer ggf. Doppeluntersuchungen erfolgen können, aufgeführt. 1. Definition und Ursachen Der Terminus Doppeluntersuchungen resultiert aus der politischen Diskussion um die Gesundheitsreformen und wird bislang sehr unspezifisch verwendet. Oftmals wird ohne eine einheitliche Terminologie und/oder ohne gesicherte Daten, insbesondere im politischen Kontext, davon ausgegangen, dass Doppeluntersuchungen unnötig durchgeführte medizinische Leistungen darstellen würden. Der Begriff hat somit eine negative Konnotation. Sofern Doppeluntersuchungen jedoch medizinisch erforderlich sind, sollten Verlaufskontrollen und -untersuchungen erfolgen und auch als notwenige Untersuchung dargestellt werden, um unnötigen Doppeluntersuchungen bzw. einem falschen Verständnis vorzubeugen. Gelegentlich werden z. B. bei falschen Erstbefunden, die Termini Parallel- oder Mehrfachuntersuchungen verwendet. Allerdings sollte man bei dem Einsatz dieser Begriffe vorsichtig sein, da es keine einheitlichen Definitionen gibt. Als Ursachen entsprechender Untersuchungen werden in der öffentlichen Diskussion immer wieder fünf grobe Aspekte genannt: 2 Sektorenwechsel: Durch einen Wechsel des Patienten von der hausärztlichen zur fachärztlichen Versorgung oder von der ambulanten zur stationären Behandlung bzw. andersrum (s. Kapitel 3.2), kann es speziell an den sektoralen Schnittstellen der Patientenversorgung durch uneinheitliche Konzepte bzgl. Diagnostik und Behandlung u. U. zu Doppeluntersuchungen kommen [1, 2]. Diese sektorale Schnittstellenproblematik wird u. a. durch bestehende sektorspezifische Budgets verstärkt; d. h. dieselben Untersuchungen werden in den verschiedenen Sektoren durchgeführt und individuell abgerechnet [3]. Inzwischen bestehen jedoch gesetzliche Regelungen im Rahmen der Gesundheitsreformen, die dieser Problematik Einhalt gewähren sollen (s. Kapitel 2). Zudem ist an dieser Stelle allerdings auch auf mögliches Fehlverhalten von Patienten hinzuweisen, infolgedessen z. B. unnötig oft verschiedene Ärzte konsultiert werden, unnötigerweise Krankenhausambulanzen aufgesucht werden oder (Zwischen)befunde nicht zu neu aufgesuchten Ärzten mitgebracht werden. Sektorenübergreifende Versorgung: Von der sektoralen Problematik abgeleitet, werden Kooperations- und Kommunikationsprobleme 1 zwischen den behandelnden Ärzten sowie mögliche Qualifikationsmängel niedergelassener Ärzte als weitere, nicht unwesentliche Aspekte, als Ursachen für vermeidbare Doppeluntersuchungen von den Kritikern der niedergelassenen Ärzte diskutiert [5]. Ihrer Meinung nach führen die ärztlichen Niederlassungen, die neben Deutschland auch in Frankreich, der Schweiz und den USA zu finden sind, im internationalen Vergleich zu auffälligen Ineffektivitäten und Ineffizienzen im Gesundheitssektor. Sofern man tatsächlich der Forderung der Kritiker 1 So ergab auch die Studie von Lundt et al. (2014) [4], dass aus Patientenperspektive überwiegend Versorgungsdefizite in der Kommunikation/Information sowie Mängel in der Versorgungskoordination an den intersektoralen Schnittstellen empfunden wurden.

3 nachkommen würde und die Tätigkeiten der niedergelassenen Fachärzte abzuschaffen oder einzuschränken, würde das bedeuten, dass sowohl die Hausärzte als auch die Krankenhäuser wesentlich weitreichendere Aufgaben zu bewältigen hätten [6]. Darüber hinaus fällt die Kritik derer, die Doppeluntersuchungen als Problem oder Begründung für Veränderungsnotwendigkeiten darstellen, oft auf die freie Arztwahl und die doppelte Facharztschiene 2, die in diesem Kontext häufig als institutionelle Voraussetzung [5: 10] für unnötigen Ressourceneinsatz durch Doppeluntersuchungen angesehen werden [5: 3]. Medizinische Versorgung: Es gibt Untersuchungen, die mangelhaft durchgeführte Erstuntersuchungen als eigentliche Ursache für unnötige Doppeluntersuchungen betrachten [8]. Ökonomie: Wirtschaftliche Anreize der Leistungserbringer infolge der Leistungsausweitung werden ebenfalls als Ursachen für Doppeluntersuchungen bezichtigt [5]. 2. Historie und Einstellung zu Doppeluntersuchungen In den 70er Jahren erfolgte zunächst ein starker Ausbau der Gesundheitsversorgung. Das Wirtschaftswachstum führte in diesem Kontext zu einem bedeutenden Einnahmezuwachs bei den Krankenkassen und zu einer Kostensteigerung im ambulanten und stationären Sektor. Dieser Kostenanstieg wurde u. a. durch den demografischen Aufstieg sowie Lohn- und Preiserhöhung begünstigt wurde das Krankenhausfinanzierungsgesetz zum Ausgleich infrastruktureller Mängel, die durch den 2. Weltkrieg verursacht waren, eingeführt. Die Weltwirtschaftskrise in 1973/74 bewirkte jedoch insbesondere eine Stagnation der Wachstumsraten und einen Anstieg der Arbeitslosenzahlen, wodurch zusehends weniger Geld in die Krankenkassen strömte. Aufgrund zunehmend unwirtschaftlicher und unkoordinierter Arbeit, Vernachlässigung der Gesundheitsvorsorge und Nichtbeachtung der ganzheitlichen Situation des Patienten, wurde behauptet, dass u. a. unnötige Doppel- und Mehrfachleistungen erfolgen würden. Insgesamt führte dies zu einer aufsteigenden Kritik gegenüber dem Gesundheitssystem. Infolgedessen wurde ein integriertes System zur organisatorisch und technischen Verzahnung von medizinischen Einrichtungen und zentralen Informationssystemen gefordert, um eine verbesserte und fokussierte Nutzung gewährleisten zu können [9]. Seit mehr als 30 Jahren werden nun eine Erweiterung von Vernetzung, Kooperation, Integration und/oder Schnittstellenmanagement zur Vermeidung von Doppeluntersuchungen diskutiert und inzwischen auch gefördert [10]. 3 Zahlreiche Politiker meinen, dass die um den Patienten konkurrierenden niedergelassenen Ärzte, Mitverursacher für unnötige Doppeluntersuchungen wären. Die doppelte Facharztschiene würde zudem Kostendruck verursachen und nur der Einkommensmonopolabsicherung der niedergelassenen Ärzte dienen. Im Gegensatz dazu würde in Kliniken automatisch kooperiert werden, so z. B. Prof. Lauterbach [7] 3. 2 Prof. Lauterbach führt bei der doppelten Facharztschiene primär unnötige Krankenhauseinweisungen, Untersuchungen und Behandlungen an [7]. 3 Zu den Risiken und Problemen der Gesundheitskarte wird ausführlicher in 4.7 Bezug genommen.

4 3. Studienlage zu (indikationsbedingten) Doppeluntersuchungen Die zentrale Frage im Hinblick auf Doppeluntersuchungen ist, wann eine wiederholte Untersuchung gerechtfertigt ist und wann nicht. Bislang gibt es aber nur wenig (aktuelle) Studien zu Doppeluntersuchungen, inwiefern diese tatsächlich ein reales Problem darstellen und ob daraus möglicherweise negative Auswirkungen auf die Patienten und auf das Gesundheitswesen in Deutschland resultieren 4. Ebenfalls existieren gegenwärtig nur wenige aussagekräftige Publikationen bzgl. Kosten-Effizienz-Analysen von Doppeluntersuchungen. 3.1 Vorgehen Einschlägige Abstracts und Texte wurden in den Datenbanken MedLine, DIMDI, Google-Scholar, bei den online-zeitschriften Ärzteblatt und Ärztezeitung, sowie im Internet recherchiert. Graue Literatur wurde dabei ebenfalls berücksichtigt. Darüber hinaus wurde ein Schneeballverfahren durchgeführt. Als Suchbegriffe in unterschiedlichen Kombinationen wurden insbesondere Begriffe wie: Doppeluntersuchung(en), Mehrfachuntersuchung(en), Doppeldiagnostik, Paralleluntersuchung(en), Indikationen, Kosten, Nutzen, double investigation, cost, repeated investigation sowie control examination verwendet. Dabei wurde deutsch- und englischsprachige Literatur gesichtet und beachtet. Nicht alle selektierten Studienfunde sind auf Deutschland bezogen, können allerdings dennoch als Vergleich bspw. für spezifische Programme zur Vermeidung von Doppeluntersuchungen herangezogen werden. 3.2 Studienergebnisse In einer internationalen Querschnittsstudie von Sawicki (2005) [11] ergab eine dort enthaltene Patientenbefragung, dass im Vergleich zu Australien, Kanada, Neuseeland, Großbritannien und den USA, in Deutschland öfter Doppeluntersuchungen von Ärzten angeordnet wurden. Bei einem entsprechenden Vergleich sollte man allerdings nicht außer Acht lassen, dass zum einen nicht nur national sondern auch international Probleme mit der Terminologie von Doppeluntersuchungen bestehen; sowohl auf politischer als auch auf nichtpolitischer Ebene. Zum anderen ist es erforderlich, dass die unterschiedlichen Konzepte der Gesundheitssysteme und folglich auch die sehr verschiedenartigen, finanziellen Ressourcen und Anreize für mögliche Doppeluntersuchungen in Betracht gezogen werden. Ein weiteres Ergebnis der Studie war, dass Patienten mit mittlerem und überdurchschnittlichem Einkommen signifikant häufiger von entsprechenden Doppeluntersuchungen berichteten als jene mit unterdurchschnittlichem Einkommen, was für einen finanziellen Anreiz sprechen könnte. Zudem gaben 33% der PKV- und 18% der GKV-Patienten an, von unnötigen Doppeluntersuchungen betroffen gewesen zu sein. Eine mögliche Erklärung für den letzten Sachverhalt besteht darin, dass Privatpatienten statistisch gesehen insgesamt häufiger das Gesundheitssystem bzw. deren Ressourcen in Anspruch nehmen, indem sie bspw. häufiger Fachärzte aufsuchen, öfter stationär behandelt und/oder vermehrt elektiv operiert werden als gesetzlich Versicherte. Des Weiteren ist noch eine geschlechtliche Komponente feststellbar, die darin besteht, dass Frauen im Gegensatz zu Männern eher von Doppeluntersuchungen berichteten. Gleichzeitig wurde ermittelt, dass Frauen eher Informationsdefizite, wie unzureichende Aufklärung über Behandlungsalternativen, Therapieziele, Warnsymptome und Arzneimittelnebenwirkungen bzgl. ihrer behandelnden Ärzte bemängelten. Möglicherweise werden so ggf. erforderliche Kontrolluntersuchungen o. ä., auch als unnötige Doppeluntersuchungen wahrgenommen und folglich missinterpretiert. 4 4 Auf direkte Anfragen bei der AOK, der BKK, der Knappschaft, dem GKV-Spitzenverband, der IKK und der Vdek konnten keine entsprechenden Studien, Evaluationen, Ergebnisse oder entsprechende Hinweise zu Doppeluntersuchungen zur Verfügung gestellt werden.

5 Lundt et al. (2014) [4] kamen in ihrer Untersuchung zu dem Ergebnis, dass bei einer überdurchschnittlich hohen Anzahl von Patienten in Deutschland, speziell bei der Ein- und Überweisung oftmals Doppeluntersuchungen wahrgenommen und beklagt wurden. Ein ähnliches Ergebnis ergab sich im Rahmen der 18. Welle des Gesundheitsmonitors in 2011 [12], in dem Patienten zu ihren Erfahrungen und ihrer Nutzung zu diverse Reihen von Übergangsbereichen befragt wurden. Die empfundenen Doppeluntersuchungen lagen beim Übergang vom haus- zum fachärztlichen Bereich bei etwa 25 % und beim Übergang vom stationären zum ambulanten nachstationären Bereich bei 27,5 % (Abb. 1 und 2). In beiden Fällen stellten Doppeluntersuchungen die am häufigsten wahrgenommenen Probleme dar. Fragwürdig bei derartigen Untersuchungen und Ergebnissen ist jedoch stets, ob die Patienten die Notwendigkeit der Doppeluntersuchung überhaupt beurteilen können bzw. ob es sich nicht ggf. eher um eine Verlaufskontrolle o. ä. handelt. Genau diesen Aspekt sollten Wissenschaftler zuvor verifizieren bzw. falsifizieren. Nur so ist eine Verzerrung im Ergebnis und der schlussendlichen Schlussfolgerung zu vermeiden. Abb.1 5

6 Abb.2 6

7 Einem Gutachten zufolge konnte beobachtet werden, dass im Gegensatz zu CT/MRT insbesondere im Rahmen von Röntgenaufnahmen des Öfteren wiederholte Untersuchungen erfolgten [5:11/12]. Die medizinische Notwendigkeit war hierbei nur sehr begrenzt ermittelbar. Den Ergebnissen zufolge wäre zwar ein Einsparpotential durch das Vermeiden von Mehrfachuntersuchungen gegeben, allerdings nicht in überwältigender Höhe [5]. Durch den anschließend eingeführten Röntgenpass 5 und dessen Ziel medizinisch nicht gerechtfertigte Röntgenuntersuchungen zu reduzieren und Vergleichsmöglichkeiten mit vorherigen Aufnahmen zu ermöglichen, kann man von einer Reduktion der Doppeluntersuchungen in diesem Kontext ausgehen [13]. Die kürzlich erschienene retrospektive Studie von Van Such et al. (2017) [14] untersuchte 286 Patienten, die ihren Hausarzt (primary-care physicians), ihre Arzthelfer/-in (physician assistant) und/oder ihre Krankenschwester (nurse practitioners) zwischen 2009 bis 2010 aufgesucht hatten. 2/3 der Patienten waren jünger als 64 Jahre und insgesamt primär weiblich. Mit oder ohne der Hilfe ihrer medizinischen Grundversorger holten sich diese Patienten an der Mayo-Klinik eine zusätzliche Meinung ein. Es ist also davon auszugehen, dass der Gesundheitszustand ernst genug war, um renommierte Ärzte des Landes zu konsultierten. Bei 62 Fällen (21%) zeigte sich, dass sich die Zweitmeinung deutlich von der ersteren, also der der medizinischen Grundversorger (=primary care provider), unterschied (Kategorie 3). In 36 Fällen (12%) war die Diagnose dieselbe (Kategorie 1) und in den verbleibenden 188 Fällen (66%) waren die Diagnosen zumindest teilweise richtig, konnten durch die Zweitmeinung jedoch noch verfeinert werden (Kategorie 2). Betrachtet man die totalen Kosten der Kategorie 3 so waren diese signifikant höher als die Kosten für Kategorie 1 (P=.0001) und Kategorie 2 (P= <.0001). In dieser Studie wird deutlich, dass für undifferenzierte Probleme zusätzliche Meinungen, ggf. in Verbindung mit Doppeluntersuchungen, wesentliche Komponenten für eine angemessene Patientenversorgung sein können. Darüber hinaus können sie möglicherweise einen sich verschlechternden Gesundheitszustand und die sich daraus ergebenden, ansteigenden Kosten im Gesundheitswesen verhindern bzw. reduzieren. 7 Im Folgenden werden beispielhaft Studien in tabellarischer Übersicht dargestellt, bei denen die Indikationen für Doppeluntersuchungen aufgeführt wurden. Datum Studiendesign Stellungnahme Indikation für D.U. Untersuchungsmethode Einsparpotenzial (konkret in ) -akute medizinische Probleme, -potenziell übertragbare Infektionen (inklusive Tuberkulose), -spezifische Impflücken, -andere behandlungsbedürftige Erkrankungen -Anamnese (E, A, S) -Impfstatus (E, A, S) -fokussierte Untersuchung ((E), A und S mit vollständiger körperl. Untersuchung) -Impfungen (E, A, (S: event. nachimpfen)) -TBC-Screening E (E, S event. nachholen) -Blutbild, Serologie (A, S) -MRE-Screening (S) E= Erstaufnahme A= Ambulant S= Stationär Einsparpotenzial nicht angegeben! Dokumentation und Weitergabe medizinischer Befunde an den Schnittstellen sind eine essenzielle Voraussetzung für die adäquate medizinische Versorgung von Kindern und Jugendlichen. Ein Dokument über die Basisuntersuchung inklusive eines Impfpasses soll dem Flüchtling/ Asylsuchenden mitgegeben werden, entweder in Papierform oder elektronisch. Konsequenz wären 5 Der Röntgenpass ist beim BfS oder in jeder Praxis erhältlich. Der Röntgenpass wird auf Wunsch des Patienten vom Arzt ausgestellt. 6 Pfeil, J. et al.: Versorgung von Flüchtlingen: Diagnostik und Prävention im Kindes- und Jugendalter. In: Deutsches Ärzteblatt 2015; 112(47): A-1980 / B-1636 / C-1588.

8 Datum Studiendesign Fragebogenbasierte Erhebung Überblicksarbeit Epilepsie- Netzwerk-Bericht vermutlich gewisse Kostenersparnisse. Indikation für D.U. Untersuchungsmethode Einsparpotenzial (konkret in ) Geistige oder mehrfache Behinderungen -medizinische Fragen bzgl. Sozialleistungen. Daneben besteht auch der gesetzliche Auftrag, trägerübergreifend den Bedarf an Leistungen anderer Träger zu benennen. -ambulanter Behandlung: im Begutachtungsfall geht es vor allem darum, welche Leistung zu welchem Zeitpunkt die richtige für den Patienten ist -Beurteilung bzgl. Krankenhausbehandlung durch den MDK: Notwendigkeit der Aufnahme; Dauer der Behandlung; korrekte Abrechnung. - Präventions- und Rehabilitationsleistungen durch MDK-Ärzte: umfassenden Bedarfsfeststellung, auch bezüglich anderer Leistungsträger. -Pflegeversicherung: insbesondere Pflegebedürftigkeitsstufe und die Indikation von Rehabilitationsleistungen sind festzustellen. insgesamt sind häufige Anlässe: Arbeitsunfähigkeit, Rehaleistungen, Arbeitslosengeld, Erwerbsminderungsrente, Schwerbehinderung Abgrenzung nicht-epileptischer Anfälle gegenüber epileptischer spezialisierte Zentren mit entsprechenden Verfahren für jeweilige Problematik (SPZ im Kinder-Jugendalter; später dann MZEB+Hausärzte) enge Vernetzung und ein intensiver Datenaustausch erforderlich. Muster für eine geeignete Dokumentation sind zu erarbeiten, um die wesentlichen Informationen zu übermitteln Fachärzte mit entsprechenden Verfahren Basis sozialmedizinischer Beurteilungen: Angaben der Patienten, Informationen der behandelnden Ärzte, Rehaentlassungsberichte, vorhandene Gutachten oft ausreichend zur schnellen Leistungsentscheidung seitens des Leistungsträgers und zur Vermeidung von Doppeluntersuchungen EEG, craniale Computer- oder Magnetresonanztomographie (Telemedizinprojekt TelEp ermöglicht überregionale Einsparpotenzial nicht angegeben! Es ist unschwer abzusehen, dass eine Verbesserung der spezifischen Qualifikation von Ärztinnen und Ärzten im Gebiet der Medizin für Menschen mit geistiger oder mehrfacher Behinderung nicht nur eine Verbesserung des Gesundheitszustandes der betroffenen Personen bewirken würde, sondern vermutlich auch eine deutliche Kosteneinsparung im Gesundheitswesen. Einsparpotenzial nicht angegeben! Einsparpotenzial nicht angegeben! Durchs telemedizinische Netzwerk könnten Kosten 8 7 Mau et al.: Geistig oder mehrfach behinderte Erwachsene: Bessere Versorgung möglich. In: Deutsches Ärzteblatt 2015; 112(47): A-1980 / B-1636 / C Nüchtern, E.; Mittelstaedt, G. v.: Unabhängig und fair in der Beurteilung. In: Deutsches Ärzteblatt 2015; 112 (1-2): A-24 / B-20 / C Krüger-Brand, Heike E.: Epilepsie-Netzwerk: EEG-Expertise per Telemedizin. In: Deutsches Ärzteblatt 2014; 111(38): A

9 Datum Studiendesign Editorial Diagnostik und Therapie) telemedizinisches Konzil fokussiert sich bes. auf: Therapiefragen bei pharmakorefrektärer Epilepsie, zur Medikation, Epilepsiechirurgie, Diagnose, Therapieempfehlung beim Status Epilepticus eingespart werden (durch frühe Therapie, Vermeidung von Fehlbehandlungen, Einsparen von Doppeluntersuchungen und stationären Aufenthalten) Indikation für D.U. Untersuchungsmethode Einsparpotenzial (konkret in ) Diagnostik vaskulärer Erkrankungen - keine Strahlenbelastung, daher gut für serielle Untersuchungen Feindarstellung interstitieller Strukturen MRT CT Einsparpotenzial nicht angegeben! Das teilweise mangelhafte Wissen hinsichtlich vielfältigen radiologischen Bildgebungsmethoden (z. B. bedingt durch eine schlechte Ausgangsinformation über die klinische Symptomatik und über die durch die CT zu klärende Fragestellung), führt oft dazu, dass (CT-) Doppeluntersuchungen veranlasst werden müssen, da sie das erste Mal nicht der Fragestellung entsprach. 9 Trotz der schlechten Studienlage werden folgende Lösungsansätze für die behaupteten Doppeluntersuchungsprobleme diskutiert (s. Kap. 4). 4. Optimierter Ablauf Regelversorgung Um den Forderungen nach Erweiterung von Vernetzung, Kooperation, Integration und/oder Schnittstellenmanagement zur Vermeidung von unnötig hohen Kosten, z. B. durch Vermeidung von Doppeluntersuchungen, nachkommen zu können, müssen existierende Versorgungsstrukturen weiterentwickelt und neuartige Versorgungskonzepte entwickelt werden [10: 19]. Bereits bestehende Versorgungsformen, die bislang ggf. eher Insellösungen abbilden, bieten eine gute Basis für das Beheben von defizitären Umständen in der Regelversorgung, innerhalb derer ggf. unnötige Doppeluntersuchungen erfolgen können. Diese werden im Folgenden ausführlicher dargestellt. [15: 535]. 4.1 Integrierte Versorgungsstrukturen Integrierte Versorgung Die integrierte Versorgung (IV) basiert auf der Gesundheitsreform und wurde mit Hilfe des GKV- Modernisierungsgesetzes (2004) nach und nach weiter umgesetzt. Sie dient insbesondere der Koordination und somit Effizienzsteigerung der Behandlung und wird als ein zentraler Lösungsansatz diskutiert [2, 10]. Neben einer strukturierten und sektorübergreifenden Versorgung stehen eine stärkere Vernetzung der beteiligten Versorger im Vordergrund (Hausärzte, Fachärzte, Krankenhaus, 10 Welte, T.: Bildgebung in der Diagnostik von Lungenerkrankungen. Differenzierte Verfahren erfordern eine stärkere interdisziplinäre Zusammenarbeit In: Deutsches Ärzteblatt 2014; 111(11): Die Gesetzesgrundlage befindet sich im SGB V.

10 Reha (ambulant + stationär) Pflegeeinrichtungen, Pflegeversicherung) [2]. Anders ausgedrückt soll ein vereinfachter Übergang von stationärer in ambulante oder rehabilitative Versorgung sowie ein verkürzter, stationärer Aufenthalt angestrebt und ermöglicht werden (s. Abb. 3). Abb.3: Integrierte Versorgung: Zusammenspiel einzelner Fachbereiche zur verbesserten Versorgung des Patienten [2: 100]. Besonders sektorübergreifende Ansätze, wie z. B. die integrierte Versorgung, sind ausschlaggebend für interorganisationale Netzwerke und die Verzahnung der Gesundheitsversorgung [10: 21]. Das GKV- Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG; 2007) ermöglichte, dass es hinsichtlich der IV-Leistungen bei der bisherigen Rechtslage [bleiben kann], wonach auch nicht ärztliche Heilberufe, sofern sie die Voraussetzung des 140b Abs. 1 SGB V erfüllen, Integrationsverträge abschließen dürfen. [10, 16]. Nur so können die Patienten letzten Endes verbesserte Behandlungen erhalten, mehr eingebunden und vor unnötigen Doppel- bzw. Mehrfachuntersuchungen geschützt werden [2]. Die IV ist unter der Ärzteschaft jedoch nicht ganz unumstritten, da z. T. befürchtet wird, dass daraus eine standardisierte, nicht mehr dem Prinzip der Therapiefreiheit erfolgende medizinische Versorgung resultieren könnte [17: 334] Disease-Management-Programme Weder in Gesetzestexten noch in der internationalen Literatur sind eindeutig und klar begrenzte Definitionen von Disease-Management-Programs (DMP; 137 Abs. 1 SGB V) vorhanden. DMP sind strukturierte Behandlungsprogramme für einzelne Personengruppen (z. B. Diabetes Typ 2), deren Ausgangspunkte evidenzgestützte Leitlinien sind, um langfristig eine qualitätsgesicherte Patientenberatung und -betreuung, insbesondere von chronisch Erkrankten, ermöglichen zu können [18, 17]. Angestrebt wird eine gesteuerte und betreute Behandlung von Patienten mit definierten Gesundheitsstörungen über professionelle, institutionelle und sektorspezifische Grenzen hinweg [18]. Der Weg zu einer sektorübergreifenden Versorgung innerhalb der DMP ist allerdings noch längst nicht gesichert. 10 Für die DMP-Einführung ist ein einzuhaltender Zeitplan von oberster Priorität. Darüber hinaus ist es verpflichtend, die Behandlungsanforderungen möglichst auf der Basis evidenzbasierter Leitlinien zu formulieren [18]. Problematisch kann dabei u. U. sein, dass die Leitlinien stets aktualisiert werden müssen, weshalb es ggf. zu Umsetzungsschwierigkeiten der DMP kommen kann [18]. Auch müssen deutsche Verhältnisse stets berücksichtigt werden, was nicht immer machbar ist. Insgesamt wird aber die Implementierung weiterer DMP angestrebt [10]. Die Förderung der DMP ist zudem auch von besonderer Bedeutung für den Handlungsbedarf zur Weiterentwicklung des morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich (Morbi-RSA) [19]. Der Morbi- RSA soll geschaffenen Anreizen zur Risikoselektion entgegenwirken und versucht darüber hinaus bei den Krankenkassen den unterschiedlich hohen Versorgungsbedarf von kostenintensiven Versicherten (chronisch und schwerwiegend Kranke) finanziell auszugleichen [19]. Derzeit sind hier insgesamt 80 verschiedene Krankheitsgruppen aufgelistet, welche eine umfangreiche Zahl von ICD- Schlüsselnummern mit entsprechenden Codierungsmöglichkeiten umfassen [20].

11 4.2 Versorgungsmanagement Anrecht auf einen unmittelbaren Übergang in ein angemessenes, intersektorales Versorgungsmanagement innerhalb des Gesundheitswesens besteht für alle Versicherten seit dem GKV-WSG in Verträge zwischen Krankenkassen, Krankenhäusern und den Vertragsärzten, ermöglichen hierbei eine adäquate Anschlussversorgung. Die Integration von Case-Management- Strukturen ist dabei speziell als sektorübergreifende bzw. transsektorale Methode für eine verbesserte Vernetzung, Koordination und Kooperation von Bedeutung (s. 4.3) [10]. 4.3 Transsektorales Case Management Case Management (CM) hat sich zunächst in den USA als Einzelfallhilfserweiterung entwickelt, ist dann allerdings im Laufe der Zeit zu einer methodischen Neuorientierung in der Sozialen Arbeit und im Gesundheitswesen geworden [21]. Der Schwerpunkt liegt nach wie vor insbesondere auf der patientenorientierten Einzelfallebene. Darüber hinaus gilt es zusätzlich der sektorenübergreifenden Versorgung auf Systemebene zugute zu kommen. Speziell dem im klinischen Sektor vorherrschenden DRG-Fallpauschalensystem kann CM dabei behilflich sein, über die Sektorengrenzen hinaus die Fallsteuerung zu ermöglichen [10]. Im Gegensatz zum Disease Management, das sich einzelnen Indikationen mit definierten Krankheiten annimmt (z. B. Diabetes Typ 2), geht es beim Case Management um die integrierte und intensivierte Behandlung einzelner Patienten mit besonderen Problemstellungen (z. B. Multimorbide, Schwerkranke, häufig Hospitalisierte) [17: 335]. Insbesondere steht eine systematische Steuerung der für den Einzelfall notwendigen Vernetzung, Koordination und Kooperation medizinischer Kontexte im Fokus. Diese kommen einer sektorenübergreifenden Versorgung auf Systemebene zugute und können in diesem Rahmen auch unnötige Doppeluntersuchungen reduzieren [10]. 4.4 Netzwerkmodelle 11 Die unter 4.1 bis 4.3 aufgeführten Aspekte sind stark von politischen Veränderungen abhängig und stellen zugleich Rahmenbedingungen für nachhaltige Anreize zur Konzeption von verschiedenen Netzwerkmodellen und -konzepten dar. Eine Beschäftigung mit Netzwerkdimensionen kommt der Erläuterung der Netzwerkkomplexität innerhalb der Gesundheitsversorgung und der damit in Verbindung stehenden Differenzierung und Zuordnung unterschiedlicher Modelle zugute. Die entsprechenden Netzwerkdimensionen sind zwangsweise unterschiedlich ausgeprägt, weshalb es allerdings auch Schnittstellen bzw. nicht explizit abgrenzbare Übergänge gibt. 4.5 Medizinische Versorgungszentren (MVZ) Medizinische Versorgungszentren sind als Leistungserbringer in der vertragsärztlichen Versorgung inzwischen etabliert und werden nicht nur von angehenden Ärztinnen und Ärzten häufig als interessanter Arbeitgeber genannt, sondern haben sich teilweise auch als ein wichtiges Bindeglied bei der Verzahnung von ambulanter und stationärer Versorgung erwiesen [22]. Häufige Gründer sind zugelassene Krankenhäuser oder auch niedergelassene Ärzte. Gründungsberechtigt sind darüber hinaus auch Erbringer nichtärztlicher Dialyseleistungen, Kommunen oder gemeinnützige Träger, die an der medizinischen Versorgung aufgrund der Zulassung, Ermächtigung oder einem Vertrag teilnehmen. Bei Neugründung sind lediglich Personengesellschaften, eingetragene Genossenschaften (e.g.), Gesellschaften mit beschränkter Haftung (GmbH) oder eine öffentlich-rechtliche Rechtsform, nicht aber Aktiengesellschaften erlaubt. In MVZ können die unterschiedlichsten Fachrichtungen vertreten sein. Das der Bedarfsplanung unterliegende MVZ benötigt durch den Zulassungsausschuss eine erteilte Zulassung [23, 24, 25]. Die im Rahmen der vertragsärztlichen Tätigkeit erbrachte ärztliche Leistung bzw. die ausgestellte

12 Rechnung erfolgt im Namen des MVZ. Der vertragsärztliche Status bleibt auch nach dem Ausscheiden des Arztes aus dem MVZ erhalten, auch im Falle, dass dieser anschließend eine eigene (selbständige) Praxis eröffnet [26]. Das GKV-Versorgungsstärkungsgesetz (2015) versucht spezifische Versorgungsformen zu fördern, wodurch für die MVZ eine gesetzliche Gleichstellung und somit zunächst ein zahlenmäßiger Anstieg erreicht werden konnte. Allerdings zielt die Rechtsprechung gegenwärtig wieder eine andere Richtung an [27, 28]. Ärzte können entweder a.) als Vertragsärzte mit eigener Zulassung im MVZ tätig werden oder b.) sie übergeben ihre Zulassung ans MVZ und arbeiten dort als angestellte Ärzte. Allerdings wurde dieser Weg durch das BSG-Urteil stark erschwert, indem fortan ein angestellter Arzt nicht nur noch 3 Monate, sondern vielmehr 3 Jahre dort arbeiten muss, bevor die Stelle von einem anderen Arzt besetzt werden kann [28]. Die an der Behandlung des Patienten beteiligten Ärzte können in den MVZ gut Hand-in-Hand arbeiten und so mögliche sektorale Trennungen verhindern. Letzten Endes können so nicht nur Parallelstrukturen, sondern auch unnötige Doppeluntersuchungen reduziert werden [1]. 4.5 Hausarztmodell hausärztlich zentrierte Versorgung (HzV) Besonders das 2. GKV-Neuordnungsgesetz (1997) mit seinen spezifischen Modellvorhaben neuer Versorgungsformen und Vereinbarungen von Strukturverträgen kann als Basis für die Einführung von Hausarztmodellen und Praxisnetzen angesehen werden [10: 20/21]. Mit dem in 2004 eingeführtem Hausarztmodell, wird den Gruppen von Hausärzten der Abschluss sogenannter Selektivverträge mit einzelnen Krankenkassen ermöglicht. Damit erhält der Hausarzt eine Lotsenfunktion, mittels derer er in der Hand hat, ob und wann er ggf. an Fachärzte überweist. Im Fokus dieses Modells steht, u. a. durch das Vermeiden von Doppeluntersuchungen, eine strukturiertere, verbesserte und effizientere Versorgung sowie das Erhöhen von Arzneimittelsicherheit [29] Digitalisierung - elektronische Gesundheitskarte und Patientenakte Im Rahmen der Digitalisierung besitzt insbesondere die elektronische Gesundheitskarte sowie die elektronische Patientenakte das Potential, Doppeluntersuchungen vermeiden zu können. Nachweislich werden Schadensfälle durch nichtausgetauschte Patientendaten zwischen den verschiedensten Leistungserbringern beobachtet. Infolgedessen kann es dadurch vermehrt zu nicht gewährleisteter Arzneimittelsicherheit, Doppeluntersuchungen und lückenhaften Versorgungsketten beim Sektorwechsel kommen [30]. Die Telemedizin 12 mit ihrer Vermittlung von zeit- und raumunabhängigem medizinischem Wissen und Expertisen sowie die egesundheitskarte und epatientenakte 13, können Doppeluntersuchungen vermeiden, indem zwischenärztliche Kommunikation ermöglicht wird und Befunde, angeordnete Therapien etc. aus anderen Praxen oder Krankenhäusern digital abgerufen werden. Eine Studie der Barmer zeigte in diesem Kontext, dass sich 90% der Befragten von der ega (s. Fußnote 13) eine Vermeidung von Doppeluntersuchungen erhofften [31]. Als zukunftsorientiertes Beispiel kann hier das 2017 bis 2019 von der KVWL und der Barmer GEK angelegte Projekt AdAM ("Anwendung für ein digital unterstütztes Arzneimitteltherapie- und Versorgungs-Management") angeführt werden. Alle Arzneimittel eines Patienten werden zentral bei dem jeweiligen Hausarzt gespeichert. Finanziert wird dieses Projekt aus Fördermitteln des Innovationsfonds. Insbesondere multimorbide Patienten können von AdAM profitieren, da sie so eher vor Medikationsfehlern geschützt werden können, wodurch eine Optimierung der Behandlung erfolgen kann. Darüber hinaus können so langfristig 12 Der Telemedizin ist die Telediagnostik, -kooperation, -konsultation, -therapie, -monitoring, -konferenz und die telemedizinische Notfallversorgung zuzuordnen. 13 Die elektronische Patientenakte wird auch elektronische Gesundheitsakte (ega) genannt.

13 gesehen ebenfalls in der sonstigen Bevölkerung unerwünschte Arzneimittelwirkungen, weniger Todesfälle und Krankenhauseinweisungen erzielt werden. Das Projekt soll neben einer Verbesserung der Versorgung ebenfalls auch Einsparpotenziale bewirken [32]. Ein ähnliches Modell in Westfahlen- Lippe konnte in der Vergangenheit etwa 11% bei Arzneimittelmenge und den Preisen einsparen. Die hier erzielten Arzneimitteleinsparungen kommen den teilnehmenden Ärzten zu Gute. Ärzte, die in dem Projekt eingeschrieben sind, erhalten einmalig 80 Euro pro Patient und Jahr, ein innerärztliches Konsil zur Besprechung von Medikationen wird zusätzlich mit einmalig 40 Euro pro Patient und Jahr honoriert. Der Arzthonoraranteil des Projektes beläuft sich nach Angaben der KVWL auf rund sieben Millionen Euro [33]. Doppeluntersuchungen mitverursachende Schwachstellen im Rahmen der Sektorentrennung, der medizinischen Versorgung, der Demografie sowie innerhalb der Ökonomie, wurden eingangs näher dargestellt. Um diesen Ursachen entgegenzuwirken, bedarf es spezifischer Lösungsansätze. Eine adäquat ablaufende Gesundheitsversorgung, eine funktionierende Vernetzung, Koordination und Kooperation (MVZ, HzV) gewährleisten zu können, sind insbesondere sektorübergreifende Ansätze integrierter Versorgungsstrukturen, wie z. B. das transsektorale CM, aber auch das dafür notwendige Versorgungsmanagement erforderlich. Speziell Netzwerkmodelle, wie z. B. Arztnetze sollten zudem im Kontext der Unterstützung von Vernetzung sowie der Optimierung von Koordination und Kooperation nach Möglichkeit gestärkt und ausgebaut werden. Zur Vermeidung von Doppeluntersuchungen leistet darüber hinaus inzwischen auch die Telemedizin einen entscheidenden Beitrag. Fraglich bleibt dabei zunächst jedoch, ob die bisherige Gestaltung der vertragsärztlichen Versorgung im Hinblick auf Regulierung für telemedizinische Innovationen adäquat ausgerichtet ist. In diesem Kontext muss die im Gesundheitswesen immer wichtiger werdende Digitalisierung mehr von den Ärzten mitgestaltet werden, wodurch sie sozusagen selber zum Triebwerk der Digitalisierung werden. Der Prozess muss dabei allerdings schneller erfolgen [34]. Natürlich bestehen im Rahmen der Digitalisierung stets Risiken und Gefahren, wie jüngst die Cyber- Attacke im Mai 2017 zeigte, bei dem speziell in England insbesondere das Gesundheitssystem betroffen war. Es sollte in diesem Kontext immer berücksichtigt werden, dass nicht direkt Technologien die Welt verändern, [ ] sondern die Art, wie die Menschen die Technik benutzen [35]. "Die Datenströme könnten künftig am Arzt vorbei an Versicherungen oder andere Interessierte geleitet werden " [34] weshalb eine angemessene Debatte schnellstens erfolgen müsse, um zu klären "welche Daten, Prozesse und Entscheidungen in die Hand der Ärzte gehören und wo es klarer roter Linien bedarf [34]. Denn viele der Internetkonzerne sind schon heute in Forschungen engagiert, [die] nicht viel mit der ärztlichen Ethik zu tun haben [34]. Insbesondere niedergelassene Ärzte müssen sich als Bestandteil der ambulanten und stationären Versorgung sehen. Ob die Digitalisierung schlussendlich allerdings tatsächlich die Lösung des Problems der Schnittstelle zwischen ambulanter und stationärer Versorgung ist, sei noch dahingestellt [34] Diskussion Betrachtet man nun die Studien, in denen möglicherweise bestehende Doppeluntersuchungen ermittelt werden sollen, zeigt sich als Hauptmerkmal, dass der Begriff insgesamt sehr unterschiedlich operationalisiert, verwendet und/oder falsch verstanden wird. Dadurch ist eine angemessene Evaluation der Sachlage nicht möglich. Insbesondere von Politikern wird nicht nur die Terminologie missverständlich verwendet, sondern darüber hinaus werden auch noch sehr fragwürdige Aussagen zu den durch die Mehrfachuntersuchungen resultierenden Kosten getroffen. Insgesamt gibt es nur wenige aktuelle Studien zu vermeintlichen Doppeluntersuchungen sowie kaum valide und reliable Evaluationen zu resultierenden, unnötig hohen Kosten.

14 Hinsichtlich der freien Arztwahl und der doppelten Facharztschiene ist zu erwähnen, dass laut Eurostat Deutschland 2014 im Hinblick auf die Anzahl der praktizierenden Ärzte je Einwohner im europäischen Vergleich mit 410,8 an 5. Stelle lag (Platz 1 belegt AU, gefolgt von N, Li, CH) [36]. Die Ärzte in Deutschland sind nach wie vor im Hinblick auf die Versorgungsstruktur und der Arbeitsteilung somit sinnvoll verteilt, weshalb besser von einer gemeinsamen Facharztschiene gesprochen werden sollte [37]. Auch der demografische Wandel sollte hier noch einmal thematisiert werden: Der sich abzeichnende Bevölkerungsrückgang führt nicht zu einem sinkenden Bedarf an medizinischer Versorgung durch niedergelassene Fachärzte. Die alternde Gesellschaft und eine dadurch bedingte zunehmende Inzidenz an (chronischen und multimorbiden) Erkrankungen bewirkt vermutlich sogar eher eine Zunahme der Inanspruchnahme einer entsprechenden medizinischen Versorgung [38]. Insbesondere hinsichtlich der Chroniker-Versorgung wurde lange Zeit beanstandet, dass bspw. eine systembedingte, unzureichende Kooperation zwischen den behandelnden Fachdisziplinen bestünde, woraus Doppeluntersuchungen resultieren würden. Um eine mangelhafte Versorgung zu vermeiden, wurde in Deutschland 1999 u. a. die integrierte Versorgung (s. Kapitel 4) eingeführt [15]. Aus ärztlicher Sicht stellen Doppeluntersuchungen in Deutschland gegenwärtig keine erwähnenswerten Mehrkosten dar [8]. Im stationären Sektor werden aufgrund zunehmender Pauschalierung seit der DRG-Einführung, zur Betriebskostensenkung immer mehr externe Vorbefunde eingebunden, wodurch Doppeluntersuchungen folglich zunehmend unproblematisch werden [3]. Auch im ambulanten Bereich wurden unnötige Doppeluntersuchungen durch die mit befreiender Wirkung bezahlte Pauschale durch die Krankenkassen an die KVen, regelrecht verhindert. Leistungen, die sich außerhalb der Morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (MGV) befinden, werden von den Krankenkassen finanziert. Die Leistungen, die innerhalb der MGV erfolgen, werden durch die Budgetierungen, so sie unnötig sein sollten, von den niedergelassenen Ärzten getragen. Entsprechende Doppeluntersuchungen sind folglich unrentabel und würden nur zu deren Lasten gehen [3, 8]. 14 Studien, in denen Patienten bspw. über unnötig empfundene durchgeführte Untersuchungen, Analysen etc. berichten, sollten zudem stets mit großer Vorsicht betrachtet werden. Oftmals wird nicht dezidiert darauf Bezug genommen, dass in manchen Fällen mehrfach durchgeführte Untersuchungen zwar als eine Doppeluntersuchung empfunden werden, diese in manchen Fällen jedoch medizinisch notwendig waren und sie somit z. B. eher Verlaufskontroll- bzw. Kontrolluntersuchungen darstellen. Ein möglicher Bias besteht infolge dessen also oft in der Tatsache, dass der Patient häufig nicht wirklich beurteilen kann, wann es eine nötige oder unnötige Untersuchung ist und dementsprechend die Terminologie falsch wählt. Das Einbeziehen für die Indikationen von vermeintlichen Doppeluntersuchungen ist daher von großer und wichtiger Tragweite für Aussagen zu der Thematik. Darüber hinaus können Faktoren, wie Geschlecht, Status, Einkommen und Alter für mögliche (empfundene) Doppeluntersuchungen, wie berichtet, zu Verzerrungen führen. Insgesamt sind einheitliche Begriffsdefinitionen, die Studienqualität und die Vergleichbarkeit von zu untersuchenden Parametern für kontextbezogene, aussagekräftige Schlussfolgerungen also von immenser Bedeutung. Generell ist eine korrekte, medizinische Diagnostik nicht einfach. There are 10,000 diseases and only 200 to 300 symptoms [39]. Um auf diesem Gebiet noch besser zu werden, bedarf es unbedingt weiterer Forschung, Studien und mehr Informationen. Doppelt durchgeführte Leistungen, wie z. B. Doppelmeinungen, sind häufig unverzichtbar, da sie nicht nur zusätzliche Informationen und ggf. Hilfestellungen für den Patienten liefern, sondern langfristig gesehen auch Leben retten können. Darüber hinaus ist aber auch eine Kostenersparnis zu erwarten, da so in vielen Fällen möglicherweise eine Verschlimmerung des Zustands verhindert werden kann (z. B. Chronifizierung) und

15 weitreichendere finanzielle Kosten für die Behandlung verhindert werden können. Für die Kostensteigerung im Gesundheitswesen bestehen insgesamt gesehen allerdings oftmals Gründe, wie z. B. eine zunehmende Überalterung (demografische Entwicklung), steigende Personalkosten, die steigende Anzahl der Arztbesuche und sich permanent weiterentwickelnde medizinisch-technische Verhältnisse, für die die Ärzte gar nichts können [40]. 6. Schlussfolgerung Grundsätzlich kann und sollte nicht von einer Über- oder Fehlversorgung im Rahmen von Doppeluntersuchungen ausgegangen werden. Sicher kann es im medizinischen Alltag durch die verschiedensten, bereits angeführten Ursachen, hin- und wieder zu doppelten und somit unnötig durchgeführten Untersuchungen derselben Art kommen. Allerdings gibt es bislang keine reliablen und validen Studien, die belegen können, dass diese in Deutschland in einem so hohen Maße erfolgen, dass dadurch immens hohe Kosten im Gesundheitswesen zu verzeichnen sind, wie es seitens einiger Politiker gerne dargestellt wird. Festzuhalten bleibt darüber hinaus, dass es relativ belanglos bleibt, ob die Ursachen entsprechend unnötig erfolgter Untersuchungen in monetären Anreizen bestehen oder aus mangelhaften medizinischen Erstuntersuchungen resultieren. Neben einer finanziellen Belastung der Krankenkassen, bleibt es der Patient, der unnötig belastet wird - in finanzieller Hinsicht und im Hinblick auf belastende Untersuchungen (z. B. Röntgenaufnahmen). Literatur: [1] Euteneier, A.: Handbuch Klinisches Risikomanagement. Grundlagen, Konzepte, Lösungen - medizinisch, ökonomisch, juristisch. Springer-Verlag, Berlin Heidelberg [2] Jacob, E.: Versorgungsmanagement im Alter. In: Weatherly, John N. (Hrsg.): Versorgungsmanagement in der Praxis des Deutschen Gesundheitswesens. Konkrete Projekte, Theoretische Aufarbeitung (Gesundheit. Politik - Gesellschaft - Wirtschaft). Springer VS, Wiesbaden 2016; [3] ArztWiki: Doppeluntersuchung letzter Zugriff: [4] Ludt, S.; Heiss F. et al.: Die Patientenperspektive jenseits ambulant-stationärer Sektorengrenzen Was ist Patientinnen und Patienten in der sektorenübergreifenden Versorgung wichtig? In: Gesundheitswesen 2014; 76(06): [5] Institut für Gesundheits- und Sozialforschung (IGES); Rürup, B.: Effiziente Strukturen ärztlicher Versorgung. Gutachten zur Entwicklung fachärztlicher Leistungen im deutschen Gesundheitssystem. Kurzfassung. neu_ger.pdf [6] Wille, E.; Erdmann, D.: Gesundheitspolitischer Stellenwert einer flächendeckenden ambulanten Facharztversorgung Entwicklung und Perspektiven. Gutachten im Auftrag des Deutschen Facharztverbandes e.v. / Potsdamer Runde e.v - Kurzfassung Deutscher Facharztverband [7] Lauterbach, K.: Gesundheit - Unsere Gegner sind die Patienten. In: Der Spiegel. 2007; 4: [8] Geraedts, M.: Integrative und personenzentrierte Gesundheitsversorgung aus der Perspektive des Gesundheitssystems. In: Gesundheitswesen 2014; 76(11): e74-e78. [9] Stumm, G.: Historische Aufarbeitung der Entwicklung des Deutschen Versorgungsmanagements im Gesundheitswesen. In: Weatherly, John N. (Hrsg.): Versorgungsmanagement in der Praxis des Deutschen Gesundheitswesens. Konkrete Projekte, Theoretische Aufarbeitung (Gesundheit. Politik - Gesellschaft - Wirtschaft). Springer VS, Wiesbaden 2016;

16 [10] Böhnisch, S.: Interorganisationale Netzwerke im Gesundheitswesen. Eine wirkungsorientierte Betrachtung. Springer VS, Wiesbaden [11] Sawicki, P. T.: Qualität der Gesundheitsversorgung in Deutschland. Ein randomisierter Simultaner Sechs- Länder-Vergleich aus Patientensicht. In: Medizinische Klinik 2005; 100(11): [12] Braun, B.; Marstedt, G.; Sievers, C.: Gesundheitsmonitor. Zur Bedeutung von Schnittstellen und Übergängen im deutschen Gesundheitssystem (3). [13] Bundesamt für Strahlenschutz: Strahlenbelastung in Deutschland weiter senken. Pressemitteilungen 2007; letzter Zugriff: [14] Van Such, M.; Lohr, R. et al.: Extent of diagnostic agreement among medical referrals. In: Journal of Evaluation in Clinical Practice. 2017; 23(4): [15] Klinger, C.; Marckmann, G.: Was ist gute Versorgung? Ein ethisches Framework zur Bewertung der Versorgung kchronisch Kranker. In: Gesundheitswesen 2015; 77(08/09): [16] Grothaus, F. J.: Entwicklung der integrierten Versorgung in der Bundesrepublik Deutschland Bericht gemäß 140d SGB V auf der Grundlage der Meldungen von Verträgen zur integrierten Versorgung ; letzter Zugriff: [17] Siegrist, J.: Medizinische Soziologie. Elsevier Urban & Fischer, München Jena, 6. Auflage [18] Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen (SVR Gesundheit): Disease Management. letzter Zugriff: [19] Rosenbrock, R.; Gerlinger, T.: Gesundheitspolitik. Eine systematische Einführung. Huber [20] Rybarczyk, C.: Ermittlungen gegen Kassen und Ärzte In: Hamburger Abendblatt 2017; 142: 11. [21] Deutsche Gesellschaft für Care und Case Management (dggc): Was ist CM? Offizielle Definition der DGCC (2012) letzter Zugriff: [22] Bundesgesundheitsministerium (BMG): Medizinische Versorgungszentren ; letzter Zugriff: [23] Misslbeck, Angela: Vertragsärzte drängen in Versorgungszentren. Ärzte Zeitung letzter Zugriff: [24] KBV; NAV: Ärztemonitor 2016: Tabellenband Haus- und Fachärzte Tabellenband Facharztgruppen Juni [25] NAV-Merkblatt: Der Weg zum MVZ-Arzt [26] Frank, Matthias: Praxisgründung & Praxismanagement. Erfolgreich selbstständig in der Arztpraxis. Schattauer, Stuttgart, [27] IVM plus: Selektivverträge und MVZ. Extra mit Potenzial Letzter Zugriff:

17 [28] Misslbeck, Angela: Arztsitzübernahme. Nun wird alles noch komplizierter. Ärzte Zeitung letzter Zugriff: [29] Studenten-Krankenversicherungs.net: Das Hausarztmodell. letzter Zugriff: [30] Bundestag.de: Fragenkatalog für das öffentliche Fachgespräch des Ausschusses Digitale Agenda des Deutschen Bundestages zum Thema ehealth am 12. November [31] Kirchner, H.: Nutzen und Akzeptanz von elektronischen Gesundheitsakten. Abschlussbericht zum Forschungsvorhaben der BARMER GEK 2010 Kurzfassung. Letzter Zugriff: [32] Sucker-Sket, K.: Barmer startet Polypharmazie-Projekt ohne Apotheker [33] May / Ärzteschaft: Polypharmazie: Barmer GEK und Kassenärzte wollen Therapiesicherheit erhöhen Therapiesicherheit-erhoehen; [34] Beerheide, Rebecca; Kahl, Kristin: NAV-Virchow-Bund: Die Ärzteschaft muss zusammenhalten Deutsches Ärzteblatt 2016; 113(47): A-2134 / B-1774 / C [35] Lobo, S.: eigene Rede auf der NAV-Bundeshauptversammlung [36] Eurostat: Praktizierende Ärzte je Einwohner letzter Zugriff: [37] Spitzenverband Fachärzte Deutschlands e.v. (SPFIA): Facharzt 2020 fachärztliche Versorgung in Klinik und Praxis Grundsatzpapier des SPIFA e.v. [38] Wille, E.: Fachärztliche ambulante Versorgung. In der Zukunft zu wenig Basisversorger. In: Deutsches Ärzteblatt 2010; 41(A 1954), JG.107. [39] Bernstein, L.: 20 percent of patients with serious conditions are first misdiagnosed, study says misdiagnosed-study-says/2017/04/03/e386982a-189f-11e a5314b56a08_story.html?utm_term=.dcc0357bb390; In: Washington Post: 4. April 2017; letzter Zugriff: [40] Krug, B. et al.: Häufigkeit von Doppeluntersuchungen in der B-Bild-sonographischen Abteilung einer radiologischen Universitätsklinik In: Fortschr Röntgenstr 2000; 172(1):