Berufsdermatologie - Exogene Risikofaktoren

Transkript

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2 Inhalt 1 Überblick 3 2 Kontakt mit Irritanzien & Feuchtarbeit 5 3 Sonstige Irritanzien 8 4 Praxisbeispiele 11 5 Kontakt mit Allergenen 12 6 Impressum 15 2

3 1 Überblick An der Ätiologie bzw. Krankheitsentstehung berufsbedingter Dermatosen sind verschiedene Risikofaktoren beteiligt. Diese können entweder den exogenen (äußeren), umweltbedingten Einflüssen, die mit einer bestimmten beruflichen und/oder privaten Exposition einhergehen oder den endogenen (inneren) und somit konstitutionell bedingten Risikofaktoren zugeordnet werden (Abb.1). Als Schwerpunkt wird in diesem Abschnitt der Kontakt zu Irritanzien und Allergenen thematisiert. Diese beiden Faktoren sind ursächlich besonders häufig an der Ätiologie eines (irritativen oder allergischen) Kontaktekzems (weitere Informationen im Modul III: Irritative Kontaktdermatitis) beteiligt und somit bei vielen Patienten Auslöser beruflich bedingter Dermatosen. Abb. 1: Überblick über wichtige endogene und exogene Risikofaktoren in der Ätiologie berufsbedingter Dermatosen Neben den in Abbildung 1 dargestellten Risikofaktoren, können darüber hinaus noch andere äußere Einflüsse an der Entstehung einer berufsbedingten Hauterkrankung relevant sein. Untersuchungen haben ergeben, dass die Irritierbarkeit der Haut im Winter unter trockenen und kalten klimatischen Bedingungen erhöht ist und sich das Risiko für die Entstehung irritativer Hautschäden unter diesen Voraussetzungen nahezu verdoppelt (meteorologischer Einfluss). Hierzu zählen auch außergewöhnlich heiße und kalte Arbeitsplätze. Darüber hinaus können auch mechanische Hautbelastungen, UV-Strahlung, sowie Mikroorganismen ursächlich an der Ausbildung einer Hauterkrankung beteiligt sein. 3

4 Auch psychosoziale (Belastungs-)Faktoren (z.b. berufliche und/oder private Lebensumstände) können den Verlauf einer Hauterkrankung beeinflussen. Dieser Aspekt ist jedoch in der Regel im Rahmen einer unfallversicherungsrechtlichen Betrachtung nicht relevant. Abb. 2: Überblick über exogene Risikofaktoren am Arbeitsplatz Viele der in der Abbildung 2 dargestellten Risikofaktoren finden sich zusätzlich im privaten Bereich. 4

5 2 Kontakt mit Irritanzien & Feuchtarbeit Unter dem Begriff Irritanzien werden alle Stoffe zusammengefasst, die bei Haut- bzw. Schleimhautkontakt eine nicht-allergische Hautschädigung in Form einer Entzündung hervorrufen. Hierbei werden akut-toxisch wirkende von kumulativ-subtoxisch wirkenden Irritanzien unterschieden (weitere Informationen im Modul III: Irritative Kontaktdermatitis). Akut-toxische Stoffe (z.b. ätzende, hochkonzentrierte Säuren, Laugen, Lösungsmittel ) lösen bereits bei einmaligem Hautkontakt eine akute Entzündungsreaktion hervor, deren Schwere von der Konzentration und Einwirkzeit des Stoffes sowie von der individuellen Hautbeschaffenheit abhängt. Kumulativ-subtoxisch wirkende Irritanzien (z.b. reizende Stoffe, Seifen, Detergenzien ) führen erst nach andauerndem und wiederholtem Kontakt zu einer Entzündungsreaktion der Haut. Diese Form der Hautschädigung führt zur Entwicklung von kumulativ-subtoxischen Kontaktekzemen (Abnutzungsekzemen) (weitere Informationen im Modul III: Irritative Kontaktdermatitis). Da diese Form der beruflichen Hauterkrankung weit häufiger als akuttoxische Hautunfälle vorkommt, werden im Folgenden die kumulativ-subtoxischen Irritanzien betrachtet. Vor allem der ständige Kontakt zu Wasser bzw. Feuchtarbeit stellt in vielen Berufsfeldern, z.b. bei Pflege- und Reinigungspersonal und im Friseurhandwerk einen zentralen Risikofaktor dar. Feuchtarbeit Rechtlicher Bezugsrahmen Die arbeitsmedizinische Relevanz des Risikofaktors Feuchtarbeit wird deutlich durch die gesetzliche Verankerung in der aktuell gültigen Technischen Regel für Gefahrstoffe 401 Gefährdung durch Hautkontakt (TRGS 401, Juni 2008) 1, sowie in der Verordnung zur arbeitsmedizinischen Vorsorge (ArbMedVV, Dezember 2008) 2 (Modul V). Feuchtarbeit umfasst gemäß TRGS 401 Tätigkeiten bei denen die Beschäftigten einen erheblichen Teil ihrer Arbeitszeit Arbeiten im feuchten Milieu ausführen oder flüssigkeitsdichte Handschuhe tragen oder häufig intensiv ihre Hände reinigen (...). TRGS 401, Abschnitt

6 Berufsdermatologie - Exogene Risikofaktoren Als Beurteilungskriterien für das Vorliegen von Feuchtarbeit werden folgende Merkmale der beruflichen Tätigkeit herangezogen: 1. regelmäßiges, mehr als zweistündiges Ausführen von Arbeiten mit den Händen im feuchten Milieu oder 2. häufige bzw. intensive Händereinigung oder 3. das Tragen von Schutzhandschuhen mit Okklusionseffekt (Wärme- und Feuchtigkeitsstau). TRGS 401, Abschnitt (2) 4 Da flüssigkeitsdichte Schutzhandschuhe die Abgabe von Schweiß unterbinden, entsteht im Handschuh ein warm-feuchtes Klima. Aus diesem Grund werden zur Ermittlung der gesamten Feuchtarbeitszeit die Arbeitszeit in feuchtem Milieu und die Zeiten, in denen flüssigkeitsdichte Schutzhandschuhe getragen werden, addiert, sofern keine wirksamen Regenerationsmaßnahmen zum Schutz der Haut ergriffen werden. Der Arbeitgeber ist verpflichtet, technische, organisatorische oder persönliche Schutzmaßnahmen vor den Risiken der Feuchtarbeit zu ergreifen (weitere Informationen im Modul VII: Integrativer Hautschutz). Durchführung von arbeitsmedizinischen Angebots- und Pflichtuntersuchungen Gemäß Verordnung zur arbeitsmedizinischen Vorsorge (ArbMedVV, Stand: Oktober 2013) ist arbeitsmedizinische Angebotsvorsorge möglich, sofern ein Arbeitnehmer regelmäßig Feuchtarbeit von mehr als zwei Stunden pro Tag (>2h/Tag) ausübt. Arbeitsmedizinische Pflichtvorsorge ist indiziert, sobald regelmäßig Feuchtarbeiten von mehr als vier Stunden (>4h/Tag) durchgeführt werden. (ArbMedVV, Anhang Teil 1+2; TRGS 401 Absatz 8). Hautschädigende Wirkung von Feuchtarbeit 4 6

7 Da die Korneozyten (Hornzellen) in hohem Maße Wasser binden können, kommt es bei längerem Kontakt mit einem feuchten Milieu bzw. bei längerem Tragen von flüssigkeitsdichten Schutzhandschuhen zum Aufquellen der Hornschicht. Diese Quellung ändert die physikalischen Eigenschaften des Stratum corneum in hohem Maße, da die Reißfestigkeit sinkt und der normalerweise feste Zellverbund gelockert wird. Zudem werden wasserbindende Substanzen (NMF, Natural moisturizing factor) ausgewaschen. Paradox: Wasserkontakt trocknet aus Dieser Prozess führt in letzter Konsequenz zur Störung der Barrierefunktion und Austrocknung (Exsikkose), da das Wasser schlechter in der Hornschicht gebunden wird und verstärkt über die Hautoberfläche verdampft. Zudem können Irritanzien, potentielle Allergene und Mikroorganismen leichter eindringen und die Haut schädigen. Durch epidemiologische Studien und hautphysiologische Untersuchungen konnte die klinische Erfahrung bestätigt werden, dass Beschäftigte mit hohem Anteil an Feuchtarbeit (> 2-3h pro Tag) ein mindestens doppelt so hohes Risiko für irritative Hautschäden aufweisen, als Personen, die nicht in sogenannten Feuchtberufen tätig sind. Zusätzlich zur Lockerung des Zellverbands greift jeder Wasserkontakt auch ohne die Verwendung eines Reinigungsmittels den Wasser- Fett-Film ( Putz ) auf der Hautoberfläche an, da der Wasseranteil der Schweißdrüsen entfernt wird, sodass kleinere Stoffe und Allergene leicht in tiefere Hautschichten eindringen können (weitere Informationen im Modul III: Irritative Kontaktdermatitis) 7

8 3 Sonstige Irritanzien Es ist an dieser Stelle nicht möglich, alle potenziellen Irritanzien zu nennen, die zur Entstehung einer berufsbedingten Hauterkrankung in Form eines kumulativ-subtoxischen Kontaktekzems (Abnutzungsekzem) führen können (weitere Informationen im Modul III: Entstehung eines kumulativ-subtoxischen Kontaktekzems). Stattdessen sollen beispielhaft die Wichtigsten angesprochen werden. Abb. 3: Piktogramme für hautreizende Stoffe und Gemische (links: alte Kennzeichnung (Xi); rechts: neue Kennzeichnung gemäß GHS-System) Darüber hinaus sind bei der Betrachtung von Irritanzien sämtliche tensidhaltigen Mittel d.h. Reinigungs- und Waschmittel zu nennen. Diese Substanzen können stark entfettend auf die Haut wirken. Zum einen zerstört die Verwendung von waschaktiven Substanzen den Hydrolipidfilm auf der Hautoberfläche (analog dem Putz einer Mauer), sodass die Haut Umwelteinflüssen bzw. der Verwitterung (Abb. 4) unmittelbar ausgesetzt ist. Abb. 4: Ohne Putz (Hydrolipidfilm) ist die Haut der Verwitterung ähnlich ausgesetzt wie eine Mauer Ferner führt die regelmäßige Verwendung von Tensiden zu einer Strukturschädigung und zum Auswaschen der Hornschichtlipide zwischen den Korneozyten. Die Barrierefunktion der Haut wird auf diese Weise gravierend geschädigt. Aus der daraus resultierenden, erhöhten Wasserabdampfung von der Oberfläche (Abb.5) ergibt sich eine Zunahme der Hauttrockenheit. 8

9 Abb. 5: Intakte (links) und durch Schädigung gestörte Barrierefunktion (rechts) der Hornschicht Wird der Haut nicht genügend Zeit zur Regeneration ohne Kontakt zu Reinigungsmitteln und Wasser gegeben, können die hervorgerufenen Schädigungen langfristig nicht mehr kompensiert werden. Die Barrierefunktion wird dauerhaft geschädigt. Bei der Auswahl der Reinigungsmittel ist bereits an dieser Stelle auf die Verwendung sogenannter ph-hautneutraler Syndets (synthetische Detergenzien; künstliche, waschaktive Substanzen) zu verweisen. Im Gegensatz zu natürlich hergestellten Seifen, z.b. Kernseife, die häufig einen alkalischen ph-wert von etwa 9-10 aufweisen, wirken sich Syndets nicht negativ auf das ph-optimum der Haut aus. Der hauteigene ph-wert von knapp 5 würde langfristig durch die Anwendung von alkalischen Reinigungsprodukten verschoben. Gemäß TRGS 401 gelten (Gefahr-)Stoffe als hautgefährdend und ätzend, sobald ihr ph-wert 2 oder 11,5 liegt. Auch auf die Verwendung von reibemittelhaltigen Reinigungspräparaten mit Scheuerteilchen (z.b. Sand, Holzmehl, Kunststoffpartikel) sollte weitestgehend verzichtet werden. Die daraus resultierende mechanisch-irritative Hautbelastung durch physikalische Einwirkungen führt zu einem Abrieb der obersten Hornschichten und die Barrierefunktion wird weiter geschädigt. Aus demselben Grund sollte auch die Anwendung von Bürsten, Bimssteinen etc. bei der Hautreinigung vermieden werden (weitere Informationen im Modul VII: Integrativer Hautschutz). 9

10 Neben den o.g. Irritanzien sind alkoholhaltige, die Haut entfettende Desinfektionsmittel und alkoholische Lösungen (z.b. Franzbranntwein im pflegerischen Bereich) ebenfalls als Beispiele für potenziell hautreizende Stoffe zu nennen. Auch Lösungsmittel, die noch immer für die Reinigung der Haut von Farben und Lacken eingesetzt werden, entfernen in hohem Maße die Hornschichtlipide aus der Haut. Ferner können duftstoffhaltige Kosmetika und Reinigungspräparate, sowie die Verarbeitung bestimmter Nahrungsmittel, z.b. säurehaltige Früchte, eine kumulativ-subtoxische Wirkung auf die Haut ausüben. 10

11 4 Praxisbeispiele Friseurhandwerk Altenpflege Hauswirtschaft Wasser/Feuchtarbeit (z.b. durch Haarwäschen) Okklusion unter Schutzhandschuhen tensidhaltige Substanzen Reinigungs-/Waschmittel (z.b. Shampookonzentrate) (Friseur-)Chemikalien (z.b. Dauerwellenmittel, Färbungen, Fixierungen) duftstoffhaltige Kosmetika Wasser/Feuchtarbeit Okklusion unter Schutzhandschuhen tensidhaltige Substanzen Reinigungs-/Waschmittel Desinfektionsmittel alkoholische Lösungen, z.b. Franzbranntwein Wasser/Feuchtarbeit Okklusion unter Schutzhandschuhen tensidhaltige Substanzen (Reinigungs-/Waschmittel) bestimmte Nahrungsmittel (z.b. säurehaltige Früchte) DKG Standardreihe 11

12 5 Kontakt mit Allergenen Stoffe, die bei bestehender Sensibilisierung zur Ausbildung einer allergischen, ekzematösen Hautreaktion (Typ-IV-Allergie, Allergien vom Spät-Typ ) führen, werden als Kontaktallergene bezeichnet. Sofern bestimmte Grundvoraussetzungen erfüllt sind, z.b. Größe, Molekulargewicht und räumliche Struktur, kann potenziell jeder Stoff die Ausbildung einer Sensibilisierung und infolgedessen eine allergische Reaktion bedingen. Es sind bestimmte, berufsrelevante Kontaktallergene bekannt, die besonders häufig als Auslöser einer allergischen Typ-IV-Reaktion identifiziert werden konnten (Tabelle 1). Auch einige Inhaltsstoffe in Schutzhandschuhen können potenziell die Ursache für die Entstehung einer allergischen Kontaktdermatitis darstellen (weitere Informationen im Modul IV: Allergische Kontaktdermatitis, Modul VIII: Anwendung und Risiken des Handschuhtragens). DKG Standardreihe Tabelle 1: Häufige Allergene bei Berufsdermatosen Beruf Florist/in, Gärtner/in Häufige Allergene Sesquiterpenlactone (-Mix: Screening für Kompositen), Primin, Geraniol u.v.m. Cave: Nicht selten aerogene allergische Kontaktdermatitis Friseur/Friseurin Kfz- Mechatroniker/in Gesundheits- und Krankenpfleger/in, Altenpfleger/in Kunststoffver- Oxidationshaarfarben (p-phenylendiamin, p-toluylendiamin), Ammoniumpersulfat, Glycerylmonothioglykolat (in den letzten Jahren deutlich rückläufig, da von der Haarkosmetikindustrie weitgehend zurückgezogen), Duftstoffe, Konservierungsmittel (z. B. MCI/MI), Vulkanisationsbeschleuniger in Gummischutzhandschuhen (Thiurame und Dithiocarbamate) Vielfältige Expositionen möglich, insbesondere: N-Isopropyl-N -phenyl-p- Phenylendiamin (IPPD) Konservierungsmittel (z. B. MCI/MI), Desinfektionsmittel (z. B. Formaldehyd, Glutaraldehyd, Glyoxal), z. T. Duftstoffe, Vulkanisationsbeschleuniger in Gummischutzhandschuhen (Thiurame und Dithiocarbamate), selten: Medikamentenstäube (z. B. Benzodiazepine, aerogen wirksam) Unausgehärtete Kunstharze: Epoxidharzsysteme (Epoxidharze, Reaktivverdünner und härter), (Meth-)Acrylate, Phenol-Formaldehydharze, Iso- 12

13 arbeiter/in Maler/in und Lackierer/in Maurer, Fliesenleger, Bauberufe Metallbearbeiter/in (spanende Fertigung und Umformung) Reinigungskräfte Zahntechniker/in cyanate Konservierungsmittel (insbesondere Isothiazolinone), Epoxidharzsysteme, Kolophonium, Terpentin und Terpentinersatzstoffe, Farbpigmente, Formaldehydharze, Acrylate, Isocyanate Kaliumdichromat, Kobalt, Epoxidharzsysteme (Epoxidharze, Reaktivverdünner und -härter), zusätzlich: Vulkanisationsbeschleuniger in Schutzausrüstung wie Handschuhen Konservierungsmittel in Kühlschmierstoffen (z.b. Formaldehyd und formaldehydabspaltende Biozide, Isothiazolinone), Tallöl-Destillate ( Leitallergen : Kolophonium), Monoethanolamin Vulkanisationsbeschleuniger in Gummischutzhandschuhen (Thiurame und Dithiocarbamate), Desinfektionsmittel (Formaldehyd, Glutaraldehyd, Glyoxal) Acrylate bzw. Methacrylate, Melamin-Formaldehydharz Bei Durchführung einer Epikutantestung sind in der Standardreihe diejenigen Allergene zusammengefasst, die in der Allgemeinbevölkerung am häufigsten zu Kontaktsensibilisierungen führen. Bezüglich spezifischer Expositionen wurden darüber hinaus jeweilige Testreihen entwickelt, z.b. eine Friseurreihe, Gummireihe, Zahntechnikerreihe und Kühlschmierstoffreihe. Die in den o.g. Reihen zusammengefassten Allergene werden im Rahmen des Epikutantests auf die Haut aufgebracht. Die Identifikation der relevanten Allergene kann sich als schwieriger gestalten, sofern eine seltene Allergie auf einen Berufsstoff vorliegt, der nicht in diesen Testreihen erfasst ist. In diesem Fall ist die Testung von Berufssubstanzen angezeigt, wobei u.a. toxikologische Aspekte bei der Testung durch den Hautfacharzt unbedingt zu beachten sind. 13

14 Berufliche Kontaktallergie: Hilfreiche Links bzgl. weiterer Informationen und Meldung Hautstadt Knappe Übersichts-Informationen über eine Vielzahl von Kontaktallergenen aus dem beruflichen und außerberuflichen Bereich (kommerzielle Testallergene), hilfreich für die Schnell- Orientierung, mit Angaben von Synonymen. ABD-Arbeitsgruppe Bewertung der Allergene Sammlung von Publikationen der Arbeitsgruppe Allergenverbreitung der Arbeitsgemeinschaft für Berufs- und Umweltdermatologie (ABD) über das Vorkommen und allergologische Besonderheiten häufiger beruflicher Kontaktallergene. Geeignet für die vertiefte Auseinandersetzung mit Berufsallergenen. DKG (Deutsche Kontaktallergie-Gruppe e.v.) Homepage der Deutschen Kontaktallergie-Gruppe mit wichtigen Informationen, Empfehlungen und Stellungnahmen zur Epikutantestung (einschließlich der Berufsstoff-Testung) und detaillierter Darstellung aller DKG-Epikutantest-Reihen. DGUV Formtexte für Ärzte Downloadbereich für alle wichtigen Ärzte-Meldeformulare für Meldungen an die Träger der gesetzlichen Unfallversicherung, u.a.: F-6000: Anzeige Verdacht BK, F-6050: Erstbericht Hautarzt BK 5101, insbesondere: F : Betriebsärztlicher Gefährdungsbericht Haut BGWinfo Honorare in der Berufsdermatologie Um Hautärztinnen und -ärzten, die Versicherte der gesetzlichen Unfallversicherung betreuen, bei der Anwendung der UV-GOÄ zu unterstützen, hat die BGW diesen Leitfaden erarbeitet. Er informiert über die gesetzlichen Grundlagen und allgemeine Bestimmungen, erläutert die wichtigsten Abrechnungsziffern, die in der berufsdermatologischen Praxis relevant sind, und beantwortet häufig gestellte Fragen. 14

15 6 Impressum Abteilung Produktentwicklung Bereich E-Learning Thema: Berufsdermatologie - Exogene Risikofaktoren Stand 03/ Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege BGW Herausgeber Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege BGW Hauptverwaltung Pappelallee Hamburg Telefon: (040) Telefax: (040) Ansprechpartner AG-L Carsten Albrecht Bereich E-Learning Redaktion BGW Bereich E-Learning 15