Viele Gesetze beschlossen doch die Nachhaltigkeit in der Finanzierung fehlt

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1 BUNDESTAGSWAHL Viele Gesetze beschlossen doch die Nachhaltigkeit in der Finanzierung fehlt Jürgen Hohnl, Geschäftsführer des IKK e.v. Die Bundesregierung war und ist im Bereich der Gesundheitspolitik so fleißig wie bisher keine vor ihr 46 Gesetze, Richtlinien und Verordnungen sind in dieser Legislaturperiode bereits verabschiedet bzw. erlassen worden. Alle wichtig, viele nachhaltig und vom Grundsatz auch notwendig. Der Koalitionsvertrag wurde dabei erstaunlich still und unaufgeregt abgearbeitet. Dies wohl auch deshalb, weil in der Regel die Zumutungen mit Geldzuweisungen abgefedert wurden. Es wurde aus dem Vollen geschöpft, und aufgrund der konjunkturbedingt gut gefüllten Kassen wurde auf Nachhaltigkeit nicht immer Wert gelegt. Und so bleibt trotz all der versprochenen Qualitäts- und Strukturverbesserungen ein fader Nachgeschmack und ein vages Unbehagen mit Blick auf die Zukunft: Die Lösung des grundsätzlichen Problems der nachhaltigen Finanzierung der gesetzlichen Krankenkassen ist vom derzeitigen Bundesgesundheitsminister nicht angegangen worden. Die Finanzierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) ist weder gerecht, noch stabil. Das System ist in einer Schieflage. Dabei ist die Ausgangslage klar: Die Gesundheitsausgaben steigen. Im Jahre 2013, als Bundesgesundheitsminister Hermann Gröhe (CDU) sein Amt antrat, kamen die Krankenkassen noch mit 183 Milliarden Euro aus. Zwei Jahre später waren schon knapp 20 Milliarden Euro mehr erforderlich. Für dieses Jahr geht der Schätzerkreis des Bundesversicherungsamtes sogar von rund 229 Milliarden Euro Ausgaben aus. Ein weiteres Plus von mehr als 20 Milliarden Euro. Der Bundesminister hat die Leistungserbringer gut bedient: Ärzte, Kliniken, Apotheken, Heilmittelerbringer. Auch die Bundesländer wurden nicht zu hart rangenommen, um beispielsweise gesetzliche Vorgaben, wie die notwendigen Krankenhausinvestitionen, zu erfüllen. Kein Wunder: Um die Finanzen der Krankenkassen musste sich die Bundesregierung dank sehr guter Beschäftigung und der damit verbundenen Einnahmesituation keine Sorgen machen. Doch die Fassade bröckelt. Noch machen die Krankenversicherungen zwar einen Milliardenüberschuss Ende des vergangenen Jahres betrug er nach ersten Berechnungen 1,3 Milliarden Euro. Allerdings fiel das Ergebnis Ende Dezember 2016 mit mehr als 200 Millionen Euro deutlich niedriger aus als Ende September Die /17

2 JÜRGEN HOHNL AUSGABE 1-2/2017 von der Regierungskoalition in großer Eintracht beschlossenen teuren Gesetze zeigen nach und nach ihre finanzielle Wirkung. Und auch der Zusatzbeitrag, den die Versicherten zum allgemeinen Beitragssatz von 14,6 Prozent im Durchschnitt zahlen müssen, ist gestiegen: von unter 0,9 Prozent im Jahre 2015 auf derzeit 1,1 Prozent. bei der Sozialversicherung für Landwirtschaft forsten und Gartenbau. Die Innungskrankenkassen verzeichneten einen Fehlbetrag von rund 33 Millionen Euro, im September waren es nur sieben Millionen Euro. Die Aussage des Bundesgesundheitsministers Hermann Gröhe, dass die GKV mit Reserven Und noch etwas fällt stark ins Gewicht. Die finanziellen Überschüsse sind derzeit ungleich verteilt. Denn bis auf die AOKn haben alle Kassenarten ihr Ergebnis teils dramatisch verschlechtert. Die Ortskrankenkassen haben ihr Plus von 558 Millionen Euro auf 935 Millionen Euro dagegen steigern können. Die Ersatzkassen mussten Gewinneinbußen von 436 Millionen Euro verzeichnen, bei einem Überschuss von 321 Millionen Euro. Die Betriebskrankenkassen mussten eine Reduzierung von 91 Millionen auf 22 Millionen Euro hinnehmen, die Knappschaft von 124 Millionen auf 99 Millionen Euro. Eine Million Euro Defizit waren es 1 2/17 49

3 BUNDESTAGSWAHL MARTIN WEISER von 25 Milliarden Euro weiterhin auf einer guter Grundlage steht, ist sicherlich derzeit richtig. Aber langfristig? Mit Verlaub: Die Risiken sind unübersehbar und belasten perspektivisch einseitig die Versicherten, denn der Beitragssatz der Arbeitgeber ist festgeschrieben. Die alleinige Finanzierungsverantwortung für Kostensteigerungen im Gesundheitswesen durch die Arbeitnehmerbeiträge muss deshalb zurückgefahren werden. Die Innungskrankenkassen fordern: Es muss kurzfristig eine gesellschaftliche Diskussion über eine notwendige Verbreiterung der Finanzierungsbasis der GKV geführt werden. Ziel muss es sein, vom alleinigen Lohnkostenbezug abzurücken. Zur weiteren Entlastung der Lohnkosten muss die Steuerfinanzierung ausgebaut werden. Mindestens die gesamtgesellschaftlichen Aufgaben müssen künftig von allen Bürgerinnen und Bürgern des Landes getragen werden. Aber auch der Morbi-RSA macht den Kassen zu schaffen und ist daher dringend reformbedürftig. Er ist wettbewerbsverzerrend, manipulationsanfällig und in großem Maße präventionsfeindlich. Letzteres hat ein für die Innungskrankenkassen erstelltes Gutachten klar nachgewiesen. Wissenschaftler am Leipziger WIG2-Institut untersuchten hierfür Präventionsanreize im Morbi-RSA. Dazu führten sie eine retrospektive sekundärdatenbasierte, nicht-randomisierte Kontrollgruppenstudie durch. Insgesamt standen Daten von mehr als sechs Millionen Versicherten zur Verfügung. Das Ergebnis in Kurzfassung: Sowohl medizinisch als auch bezogen auf die Entwicklung der Leistungsausgaben zeigen Präventionsmaßnahmen eindeutig positive Effekte. Prävention lohnt sich. Doch der Morbi-RSA konterkariert die Bemühungen der Krankenkassen um zielgerichtete Prävention. Denn die positiven Effekte bei der Entwicklung der Leistungsausgaben werden durch das Finanzausgleichssystem in das Gegenteil verkehrt. So ist es außerordentlich begrüßenswert, dass sich das Bundesgesundheitsministerium unter dem wachsenden Druck der Kassen im Dezember dazu durchgerungen hat, noch in dieser Legislaturperiode ein Sondergutachten zur Wirkung des Morbi-RSA erarbeiten zu lassen. Abgabetermin: 30. September Die Innungskrankenkassen haben sich dafür ausgesprochen, dass für die notwendige Akzeptanz des Gutachtens auch die Kriterien Manipulationsresistenz, Versorgungsneutralität und die Wirkungen des RSA auf den Kassenwettbewerb bewertet werden. Im Hinblick auf die Krankheitsauswahl plädieren wir für eine Änderung: Durch eine Veränderung der Berechnungsweise können bestehende Manipulationsanreize verringert, Präventionsanreize wiederhergestellt und die Chancengleichheit im Wettbewerb der GKV verbessert werden. Mit Blick auf die aktuelle Diskussion zur Manipulationsanfälligkeit des RSA halten die Innungskrankenkassen die Entwicklung von Indikatoren für sinnvoll, die Hinweise auf mögliche Manipulationen geben können. Die Betrachtung der Norm-Ist-Kostenentwicklung im Zeitverlauf ist beispielsweise ein diskussionswürdiger Ansatz. Bleibt die Ausgabenentwicklung konstant, entwickeln sich aber die Zuweisungen überproportional im Vergleich zur GKV oder anderen Kassen mit ähnlicher /17

4 JÜRGEN HOHNL AUSGABE 1-2/2017 Versichertenstruktur, könnte dies gegebenenfalls ein Indikator für eine Beeinflussung sein. Dies müsste untersucht werden. Wir sind hoffnungsvoll, dass der wissenschaftliche Beirat nachvollziehbare Ergebnisse zur Weiterentwicklung des RSA auf den Tisch legt. Nicht zuletzt deshalb, weil das Anfang März von der Monopolkommission vorgestellte Sondergutachten zu Stand und Perspektive im Deutschen Krankenversicherungssystem eine Weiterentwicklung des RSA angeregt hat, um Wettbewerbsverzerrungen zu beheben. Nicht vorhandene Präventionsanreize sind nach Ansicht der Experten das zentrale wettbewerbliche Problem des Morbi-RSA. Die Monopolkommission hat sich bei ihrer Expertise unter anderem auf das Gutachten des IKK e.v. gestützt. Sind wir also gespannt, was die Evaluierung des RSA bringt. Mondpreisen Einhalt bieten Doch nicht nur das heutige Finanzierungssystem sorgt in den Reihen der Kassen für Unruhe und bedarf von der kommenden Bundesregierung einer gründlichen Korrektur. Auch die Arzneimittelpreisbildung ist weiter im Visier. Gerade hat die Bundesregierung das Arzneimittelversorgungsstärkungsgesetz (GKV-AMVSG) beschlossen. Die gute Nachricht ist, dass die ausgehandelten Preise für neue, patentgeschützte Arzneimittel wie bisher öffentlich zugänglich bleiben. Im Rahmen des stark wirtschaftslastigen Pharma-Dialogs war den pharmazeutischen Unternehmungen noch eine Vertraulichkeit der Preise in Aussicht gestellt worden. Dies wurde nun in allerletzter Minute einem dringend notwendigen Kompromiss zwischen den Koalitionsparteien geopfert. Begrüßenswert ist zudem auch die Verlängerung des Preismoratoriums. Teil des Kompromisses ist es aber auch, dass die Umsatzschwelle, mit der bereits im ersten Jahr nach dem Inverkehrbringen unangemessene Preise verhindert worden sollten, gestrichen wurde. Damit bleibt das Problem überzogener Preise im ersten Jahr weiterhin virulent. Den sogenannten Mondpreisen sind weiterhin Tür und Tor geöffnet. Unklar ist nach wie vor, ob die Bundesregierung am Versandhandel festhalten will. Die Innungskrankenkassen setzen sich dafür ein. In der gesetzlichen Krankenversicherung waren es nicht einmal ein Prozent (0,95%) von verschreibungspflichtigen Medikamenten, die über den Versandhandel vertrieben wurden. Dass damit eine Gefährdung der flächendeckenden wohnortnahen Versorgung mit Arzneimitteln vorliegt, wie vom Bundesgesundheitsminister immer wieder verkündet, ist bei diesen Größenordnungen völlig abwegig. Und ganz im Gegenteil: Nur durch den Versandhandel können die sich aufgrund der immer stärker werdenden Konzentration von Apotheken entstehenden Lücken in der Fläche versichertenfreundlich geschlossen werden. Notfallsystem weiter unübersichtlich Das große Thema in der jetzt zu Ende gehenden Legislaturperiode war die Qualität. Die von der Bundesregierung bisher unternommenen Anstrengungen, Qualitätsaspekten in der (sektorenübergreifenden) Versorgung mehr Bedeutung zu geben, sind aber nicht 1 2/17 51

5 BUNDESTAGSWAHL MARTIN WEISER abgeschlossen und bedürfen weiterer Bemühungen. Der Datenaustausch und Qualitätssicherungsmaßnahmen zwischen ambulant und stationär lassen derzeit noch zu wünschen übrig. Denken wir nur an das gerade heftig diskutierte Problem Notfallversorgung, die verändert werden soll im Krankenhausstrukturgesetz verankert. Da wird geredet, gestritten, diskutiert und abgewogen: Doch das derzeitige System der Notfallversorgung ist nach wie vor unübersichtlich. Die von der Bundesregierung geforderten Portalpraxen, die an die Krankenhäuser angeschlossen werden sollen, sind nur vereinzelt zu finden und arbeiten auch nicht rund um die Uhr. Auch die ambulante spezialfachärztliche Versorgung (ASV) läuft nur schleppend, obwohl sie bereits vor fünf Jahren beschlossen wurde. Vom Ziel der sektorenübergreifenden Zusammenarbeit und interdisziplinären Versorgung von Patienten mit schweren und seltenen Erkrankungen sind wir noch weit entfernt. Denn die Ausbeute ist mager. 62 Spezialistenteams sind gegenwärtig beim Bundesverband ASV bekannt. Von flächendeckender Versorgung kann also keine Rede sein. Nordrhein-Westfalen und Baden-Württemberg führen die Spitze mit je zehn bzw. vier Teams an, so eine Statistik des GKV-Spitzenverbandes von Anfang Januar. In vier Bundesländern, Mecklenburg-Vorpommern, Thüringen, Bremen und Saarland, hat sich noch kein Team gebildet. Kritische Stimmen mehren sich. Die Bundesregierung will bis Ende März (!) eine erste Bewertung, insbesondere der Versorgungsstrukturen, der Qualität sowie der Abrechnungen der Leistungen der ASV auch im Hinblick auf die Entwicklung der anderen Versorgungsbereiche vorlegen, kündigte vor gut einem Jahr die Staatssekretärin im Bundesgesundheitsministerium, Annette Widmann-Mauz, an. Aus Perspektive der Innungskrankassen ein überfälliger Schritt. Bisher hat sich beim Thema ASV nur der Satz bewahrheitet: Gut gemeint, ist nicht gleich gut gemacht! Baustelle Digitalisierung Die stationäre Versorgung hat durch das verabschiedete KHSG zwar neue Impulse erhalten, doch das dringendstes Problem die Investitionsfinanzierung wurde nicht angepackt und damit die Bundesländer verschont. Doch es gibt auch positive Ansätze für den stationären Bereich. Das neu geschaffene Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen soll sich der wissenschaftlich soliden Messung von Qualität widmen. Ziel ist eine qualitätsorientierte Vergütung, die transparent sein soll. Wer gute Arbeit leistet, bekommt mehr Geld. Leistungen mit unterdurchschnittlicher Qualität werden mit einem Abschlag bestraft. Noch ist nichts darüber entschieden und die Umsetzung wird nicht einfach. Doch, dass etwas passieren muss, steht außer Frage. Eine Baustelle bleibt für die kommende Bundesregierung: die Digitalisierung. Zwar wurde jetzt mit dem E-Health-Gesetz Druck auf die Partner der gematik aufgebaut, die Telematikinfrastruktur endlich zum Laufen zu bringen. Jetzt ist es die Industrie, die nicht in der Lage ist, rechtzeitig die notwendigen sicheren Konnektoren zur Verfügung zu stellen. Es bleibt ein Trauerspiel und hat bereits viel Geld gekostet. Die Ausgabenuhr auf der Sei /17

6 JÜRGEN HOHNL AUSGABE 1-2/2017 te hat die Grenze von 1,6 Mrd. Euro bereits überschritten. Wenn es denn nun aber gelingt, die Infrastruktur produktiv zu machen, dann gilt es, den Fokus auf die wild sprießende Anwendungslandschaft zu werfen. Hier müssen die Prozess-, Struktur und Produktinnovationen transparent und schnell evaluiert werden, damit sie zeitnah, bedarfsgerecht und zu einem angemessenen Preis zur Verfügung gestellt werden können. Wahrlich keine einfache Aufgabe. Keine Gängelung der Selbstverwaltung In einem guten halben Jahr ist die Bundestagswahl. Die Programmentwürfe der Parteien werden gerade erstellt. Mischen wir also mit, damit in der Gesundheitspolitik Patienten bzw. Versicherte von einem der besten Gesundheitssystem profitieren und das zu bezahlbaren Preisen langfristig. Und eine Sache sei den neuen Koalitionsparteien ins Stammbuch geschrieben: Die Selbstverwaltung ist ein hehres Gut und hat sich bewährt. Und deshalb bitte nicht noch einmal ein Versuch, sie zu gängeln und gefügig zu machen, wie es mit dem zuguterletzt deutlich abgeschwächten GKV-SVSG hätte erfolgen sollen. Die aus den ebenfalls in 2017 anstehenden Sozialwahlen hervorgehenden Selbstverwaltungen brauchen Handlungsund Entscheidungsfreiheiten. 1 2/17 53