Anmeldung zum Netzanschluss (Strom) Inbetriebsetzung Teil-Inbetriebsetzung Zählerrückgabe (Angaben s. Rückseite)

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1 Anmeldung zum Netzanschluss (Strom) Inbetriebsetzung Teil-Inbetriebsetzung Zählerrückgabe (Angaben s. Rückseite) Eingangsvermerk (NB) Erläuterungen auf der Rückseite Anschrift des Netzbetreibers (NB) Angaben zum Netzanschluss Straße und Haus-Nr. / Etage ggf. Anschlussnutzer Name des NB Postleitzahl Ort Ortsteil / Flurstück-Nr. Straße und Haus-Nr. bzw. Postfach Bei Neubaugebieten Name des Baugebietes / Baufeld Postleitzahl Ort Zählernummer und Zählerstand Angemeldet wird nach TAB: Neuanschluss Stilllegung Anschluss-/Anlagenveränderung Mitverlegung weiterer Sparten Zustimmungspflichtige Geräte: Austausch von Messeinrichtungen Anschluss weiterer Anlagen/Leistungserhöhung Anlagentrennung Anlagenzusammenlegung Veränderung Hausanschluss Wiederinbetriebsetzung zeitlich befristeter Anschluss (Baustrom, Schaustellerbetriebe, 6) Erzeugungsanlagen Photovoltaik Windkraft Notstromanlagen BHKW Bezeichnung des Gerätes Anschlussleistung (kva) Bezeichnung des Gerätes Anschlussleistung (kva) Für folgende Anlagen: Kennzeichnung des Zählerplatzes z.b. 5/3 (5.OG/Whg 3) Zählpunktbezeichnung Art: Messeinrichtung (Art/Anzahl): Gleichzeitig benötigte Zugeordnete Benötigte a ) Baustelle (zeitl. befristet) WS: Wechselstromzähler DS: Drehstromzähler b) Wohnung MZ: Mehrtarifzähler LGZ: Lastgangzähler Überstromschutz- Hausc) Gewerbe m. Branche MW: Messwandler SG: Steuergerät Leistung (kva) d) Gemeinschaftsanlage einrichtung (A) anschlusse) Eigenerzeugungsanlage f) Einbau Ausbau vor Zähler sicherung im Endausbaausbau im End- bisher neu Anzahl Art Anzahl Art bisher neu bisher neu (A) Erwarteter hresverbrauch (kwh) je Kundenanlage Messstellenbetrieb (MSB): MSB durch Netzbetreiber MSB durch (Name bzw. MSB-ID): Grundlage für den Netzanschlussvertrag ist die "Verordnung über Allgemeine Bedingungen für den Netzanschluss und dessen Nutzung für die Elektrizitätsversorgung in Niederspannung (Niederspannungsanschlussverordnung- NAV)". Dem Grundstückseigentümer obliegt es nach der NAV u. a. das Anbringen und Verlegen von Leitungen und Leitungsträgern zur Zu- und Fortleitung von Elektrizität und sonstiger Einrichtungen für die Zwecke der örtlichen Versorgung mit elektrischer Energie auf seinem Grundstück zu dulden ( 2, 6, 8, 10, 12 NAV). Die NAV ist beim Netzbetreiber (NB) und im Internet auf der Homepage des NB erhältlich. Die elektrische Anlage ist von einem eingetragenen Elektroinstallationsunternehmen unter Beachtung der einschlägigen Bestimmungen zu errichten und in Betrieb zu setzen. Wird kein Stromlieferant benannt, erfolgt die Stromlieferung gemäß 36, 38 EnWG durch den Grundversorger. Datenschutz-Hinweis: Die in Zusammenhang mit dem Vertragsverhältnis anfallenden Daten werden nach den Vorschriften des Bundesdatenschutzgesetzes (BDSG) zweckbezogen verarbeitet und genutzt. Angebot an: Zustimmung des Grundstückseigentümers: (wenn der Anschlussnehmer nicht Grundstückseigentümer ist) Name, Vorname bzw. Firmenname Name, Vorname bzw. Firmenname Geburtsdatum bei Privatpersonen bzw. Registergericht / Registernummer bei Firma Registergericht / Registernummer bei Firma Straße und Haus-Nr. Straße und Haus-Nr. Postleitzahl Ort Postleitzahl Ort Telefon, Fax, Telefon, Fax, Datum Unterschrift Name in Druckschrift Datum Unterschrift Name in Druckschrift Terminwunsch: Bemerkungen: Eingetragenes Elektroinstallationsunternehmen Firmenstempel Eingetragen bei: Firmenname NB Straße und Haus-Nr. Ausweisnummer Postleitzahl Ort Telefon, Fax, Datum Unterschrift Erklärung: Die aufgeführte(n) Installationsanlage(n) ist/sind unter Beachtung der geltenden Rechtsvorschriften und behördlichen Verfügungen sowie nach den anerkannten Regeln der Technik, insbesondere nach den DIN / DIN VDE Normen, den Technischen Anschlussbedingungen (TAB) und den sonstigen besonderen Vorschriften des oben genannten NB von mir/uns errichtet und fertiggestellt worden. Die Ergebnisse der Prüfung werden dokumentiert. Die Anlage kann gemäß NAV und TAB in Betrieb gesetzt werden. Soweit erforderlich, wird die Inbetriebsetzung im Namen des Anschlussnehmers/-nutzers beantragt. Ort, Datum Unterschrift der eingetragenen verantwortlichen Elektrofachkraft Name in Druckschrift

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3 !"#$%&$$' ( )*+!,$$'$-./& Straße, Hausnummer PLZ, Ort Ggf. Gemarkung, Ggf. Flurnummer(n)./ /01 2& Name, Vorname Fax Straße, Haus" nummer Telefon PLZ, Ort 3 04./ (./ /2& Name, Vorname Fax Straße, Haus" nummer # & Telefon PLZ, Ort Sonne Wind Wasser Sonstige: BHKW mit Biogas BHKW mit Erdgas / Öl Sonstige: %5 (./ ( 0 2& Bei PV"Anlagen: Modulleis" tung kwp "6 783$9*1 Begrenzung auf 70 % der Modulleis" tung Max. Wirkleistung P A max bei cos φ=1 (Bei PV"Anlagen: Des Umrichters) kw Max. Scheinleistung S A max (Bei PV"Anlagen: Des Umrich" ters) kva -)4& Inselbetrieb vorgesehen? Motorischer Anlauf vorgesehen? Wenn, Anlaufstrom in Ampere: A Lieferung in das Netz des Netzbetreibers (Überschusseinspeisung / Selbstverbrauch)? Einspeisung der gesamten Energie in das Netz des Netzbetreibers (Volleinspeisung)? Messstellenbetrieb durch e"werk Sachsenwald GmbH vorgesehen?

4 !"#$%&$$' ( )*+!,$$'$- 0:(./(./ /1 2 ; /0 <6 (( (=.// 2& Umrichter Synchrongenerator Asynchrongenerator Hersteller Typ Anzahl baugleicher Erzeugungseinheiten Stück '5 ( /0 <6 &=./2& Max. Wirkleistung P Emax kw Max. Scheinleistung S Emax kva >?.// ( /0 <6 Anfangs" Kurzschlusswechselstrom I k gemäß DIN EN 60909"0 ka oder bei Synchronmaschinen: Subtransiente Reaktanz des Ge" nerators x d in % $"* ( ( A././,1 & %,B./99 B (Bei Synchrongeneratoren ist hier nichts einzutragen.) * 0@/.92) (./ Lageplan, aus dem Orts" und Straßenlage, Flurstücksbezeichnung, die Grenzen des Grundstücks, sowie der Aufstellungsort der Anschlussanlage und der Erzeugungseinheiten hervorgehen (vorzugs" weise im Maßstab 1:10.000, innorts 1:1.000) beigefügt? / "./1 9"(1 0!"#$%&$$'2& Konformitätsnachweis und zugehöriger Prüfbericht für die Erzeugungseinheit(en) beigefügt (Anhänge G.2 und F.3 der FNN AR 4105)? (Für alle unterschiedlichen Einheiten je ein Zertifikat) / "./1 9,1 C./ C(4 ("./ 4( C 9 ( +(,"(" ( (0)*+!,$$'$-2& 6C* ( C*9C/ () & Einheiten"Zertifikat beigefügt (für alle unterschiedlichen Einheiten je ein Zertifikat)? 9./ 3$;$3& Das Generatordatenblatt des Herstellers beigefügt? 9./ $$'$3& Einheiten"Zertifikat beigefügt (für alle unterschiedlichen Einheiten je ein Zertifikat)? " ( 9D 4( E Ort, Datum Unterschrift des Anschlussnehmers (Vertragspartner)

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