Psoriasis-Arthritis Wenn Psoriasis die Gelenke und die Wirbelsäule betrifft

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1 MEDIZIN HS 1/2016 Psoriasis-Arthritis Wenn Psoriasis die Gelenke und die Wirbelsäule betrifft CHRISTA INGLIN Dr. med. Thomas Langenegger ist Leitender Arzt der Medizinischen Klinik / Rheumatologie und Osteoporose im Zuger Kantonsspital Zürich. Er wird den Expertenchat der SPVG zum Thema Psoriasis-Arthritis vom 18. Februar 2016 als Rheuma-Spezialist betreuen. Der Hautsache hat Dr. Langen egger in einem Interview ein paar allgemeine Fragen rund um Psoriasis-Arthritis beantwortet. Herr Dr. Langenegger, Sie sind Rheumatologe. Was genau macht ein Rheumatologe? Rheumatologen sind Spezialisten für alle Erkrankungen des Bewegungsapparates und zwar unabhängig davon, ob sie entzündlich sind oder nicht. Allgemein herrscht demgegenüber häufig die Meinung, Rheumatologen würden sich nur mit entzündlichen Krankheiten beschäftigten, was nicht stimmt. Der Bewegungsapparat setzt sich zusammen aus dem Rücken, den Extremitäten und Gelenken und allem, was diese zusammenhält, also Sehnen, Bänder etc. Zusammenfassend geht es in der Rheumatologie um alle Erkrankungen, die den Bewegungsapparat beziehungsweise das Bewegen beeinträchtigen. Unter Rheuma fallen rund zweihundert verschiedene, häufige bis seltene Krankheiten. Rheuma ist ein Oberbegriff für verschiedene Krankheitsbilder. Welches sind die bekanntesten oder häufigsten? Unter Rheuma fallen rund zweihundert verschiedene, häufige bis seltene Krankheiten. Ein sehr bekanntes Krankheitsbild, das rund ein Drittel der Fälle ausmacht, ist die Arthrose. Sie gehört zu den nichtentzündlichen Rheumakrankheiten. So wird bei Arthrose die Entzündung nicht durch Entzündungszellen hervorgerufen, sondern durch eine Abnützung des Gelenkknorpels, in deren Folge es zu Schmerzen kommt. Die entzündlichen Rheumaerkrankungen machen die zweite grosse Gruppe aus. Dazu gehören einerseits die Rheumatoide Arthritis und andererseits die 6 PSORIASIS-ARTHRITIS

2 HS 1/2016 MEDIZIN sogenannten Spondylarthropathien, zu denen auch die Psoriasis-Arthritis gehört. In die Gruppe der entzündlichen Rheumaerkrankungen fallen weiter infekt-assoziierte Erkrankungen, wie beispielsweise Borrelien-Arthritis, Krankheitsbilder wie Kollagenosen, also Erkrankungen des Bindegewebes, oder Erkrankungen von Gefässen, sogenannte Vaskuliten. Die dritte grosse Gruppe besteht aus rheumatischen Erkrankungen der Weichteile, beispielsweise Fersensporn, Tennisarm oder Fibromyalgie. Daneben gibt es weitere Rheumakrankheiten wie die Osteoporose oder die Kristallartropathien, zu denen die Gicht zählt. Sie haben die Gruppe der Spondylarthropatien erwähnt, zu denen die Psoriasis-Arthritis gehört. Welches sind die gemeinsamen Merkmale der Krankheiten, die unter diese Kategorie fallen? Spondylarthropatien gehören zu den entzündlichen Rheumaerkrankungen und betreffen rund 0,6 bis 0,8 Prozent der Schweizer Bevölkerung. Charakteristisch für Spondylarthropatien ist, wie es der Name sagt, dass sie sowohl die Wirbelsäule («spondyl» für Wirbelsäule), als auch jedes periphere Gelenk («arthro» für Gelenk) betreffen können. Auch Sehnenansätze wie die Achillessehne können entzündet sein. Ein typisches Knochenwucherung Finger (eingerahmtes Feld) bei Psoriasis-Arthritis. Erscheinungsbild sind Zehen- und Fingerschwellungen, sogenannte Daktylitis, im Volksmund auch als «Wurstzehen oder -finger» bezeichnet. Die häufigsten Spondylarthropatien sind Morbus Bechterew (auch Spondylitis ankylosans), gefolgt von Psoriasis Arthritis, mit einer Häufigkeit von 0,2 Prozent, reaktive Arthritis und Gelenkentzündungen bei Morbus Crohn oder Colitis ulcerosa. Psoriasis-Arthritis und rheumatoide Arthritis sind beide entzündliche Autoimmunerkrankungen. Worin liegen die grössten Unterschiede der beiden Krankheitsbilder? Rheumatoide Arthritis ist die häufigste entzündliche Rheumaerkrankung. Rund ein Prozent der schweizerischen Bevölkerung ist davon betroffen. Die wichtigs- Bild: Rheumaliga Schweiz PSORIASIS-ARTHRITIS 7

3 MEDIZIN HS 1/2016 ten Unterschiede zur Psoriasis-Arthritis sind typische Merkmale bei den Gelenkschädigungen, die sich auch in Röntgenbildern zeigen und die bei Psoriasis-Arthritis fehlen. Psoriasis-Arthritis betrifft häufig die grossen Gelenke und zwar meist asymmetrisch, wohingegen bei der Rheumatoiden Arthritis typischerweise viele, kleinere Gelenke symmetrisch betroffen sind. Bei der Rheumatoiden Arthritis sind weiter ausser der Halswirbelsäule keine weiteren Entzündungen der Wirbelsäule zu finden. Demgegenüber kann eine Psoriasis-Arthritis die ganze Wirbelsäule betreffen und dort vor allem den Beckenring und das Iliosakralgelenk, also das Gelenk zwischen dem Kreuzbein und dem Becken. Im Vergleich zur Rheumatoiden Arthritis ist der Verlauf einer Psoriasis-Arthritis in der Regel milder und schreitet die Gelenkschädigung meist nicht so schnell voran. Ein weiteres Merkmal bei Psoriasis-Arthritis, das allen Spondylarthropatien gemeinsam ist, ist die rötliche bis violette Färbung der Haut über den betroffenen, entzündeten Gelenken. Was genau passiert in einem wegen Psoriasis-Arthritis entzündeten Gelenk und wodurch werden die Schmerzen hervorgerufen? Eine Entzündung ist ein komplexer Vorgang, der verschiedene Abwehrzellen, Eine Entzündung ist ein komplexer Vorgang. beispielsweise die weissen Blutkörperchen, aktiviert. Diese Abwehrzellen stossen Entzündungsbotenstoffe aus. Die bekanntesten sind hier vor allem TNF-α, Interleukin 17 und andere Zytokine 1. Diese Entzündungsbotenstoffe lösen ihrerseits Vorgänge aus, welche die Schmerznerven aktivieren. Es passiert also etwas Ähnliches wie bei einem Bienenstich, bei dem ebenfalls Entzündungsvorgänge aktiviert werden. Es gibt im Körper ganz viele, verschiedene Entzündungszellen und Entzündungsbotenstoffe. Im Fall von Psoriasis werden Entzündungsbotenstoffe aktiviert, die am Ende des Vorganges zu den typischen Hautveränderungen, den Plaques, oder im Fall von Psoriasis-Arthritis zu den Gelenk- und Sehnenschmerzen führen können. Wenn die Psoriasis-Arthritis jedoch in einem sehr fortgeschrittenen Stadium ist und die Gelenke selber Schaden nehmen, basiert die Schmerzauslösung auf einer anderen Ursache. Dann sind es nicht mehr die Entzündungsbotenstoffe selbst, die den Prozess auslösen und Schmerznerven aktivieren, sondern der Schmerz ist wie bei der Arthrose ein mechanischer. Psoriasis-Arthritis kann im schlimmsten Fall sogar Gelenke zerstören. Wie muss man sich das vorstellen? 8 PSORIASIS-ARTHRITIS

4 HS 1/2016 MEDIZIN Ein Gelenk besteht aus zwei Gelenk- Knochen, die mit Knorpelüberzug miteinander verbunden und von einer Gelenkkapsel mit einer Gelenk innenhaut umgeben sind. Die Entzündung geht vom Gelenkknorpel und der Gelenkinnenhaut, und zwar vor allem vom Gelenkknochenansatz aus. Der Gelenkknochen ansatz findet sich dort, wo die Gelenkkapsel an den Knochen geht. Die Entzündung frisst sich in den Knochen und in den Knorpel hinein und kann beide schädigen. Wenn bei einer Psoriasis-Arthritis die Gelenke beschädigt sind, dann ähneln sie denjenigen bei einer Arthrose: Der Knochen wuchert und es gibt eine Knochenausstülpung. Den Auslöser für eine Psoriasis-Arthritis kennt man nicht. Als multifaktorielle Erkrankung braucht es für den Ausbruch einer Psoriasis auf der Haut neben der genetischen Grundlage einen Auslöser, den sogenannten Trigger. Gilt dies auch für die Psoriasis-Arthritis und wenn ja, welche Faktoren können eine Psoriasis-Arthritis auslösen? Den Auslöser für eine Psoriasis-Arthritis kennt man nicht. In jedem Fall braucht es wie bei jeder Autoimmunerkrankung eine genetische Grundlage und dann einen Faktor, der die Psoriasis-Arthritis auslöst. Man weiss aber heute, dass Stressfaktoren sowohl psychische als auch körperliche das Erkrankungspotenzial demaskieren, das heisst zum Vorschein bringen können. Dies bedeutet, dass der Stress der Faktor Aller Anfang ist heiter, die Schwelle ist der Platz der Erwartung. Johann Wolfgang von Goethe PSORIASIS-ARTHRITIS 9

5 MEDIZIN HS 1/2016 ist, der die Entzündungsreaktion hervorruft. Trotzdem wäre es eine zu einfache Erklärung, wenn man einfach sagen würde, dass beispielsweise psychischer Stress eine Psoriasis-Arthritis bewirkt. Es handelt sich hier, wie bereits gesagt, um einen sehr komplexen Vorgang, an dem neben der genetischen Disposition verschiedene Faktoren mitbeteiligt sind. Heute weiss man, dass es auch bei der Psoriasis-Arthritis etwas Vergleichbares wie das Koebner-Syndrom 2 bei der Psoriasis-Plaque gibt. So können mechanische Reize, in diesem Fall nicht auf der Haut, sondern lokal in den Gelenken eine Entzündung auslösen. Als Beispiel kann ich Ihnen eine Verstauchung nennen, in deren Folge anstelle des sonst üblichen Heilungsprozesses am betroffenen Gelenk eine Psoriasis-Arthritis auftritt. Somit kann bei einer gegebenen genetischen Grundlage der Stress, der durch den mechanischen Reiz oder das Trauma, hier die Verstauchung, verursacht worden ist, eine Psoriasis-Arthritis auslösen. In diesen Fällen lassen sich in der Gelenkflüssigkeit hohe Entzündungswerte nachweisen. Sie haben erwähnt, dass die Entzündungsbotenstoffe, die die Psoriasis-Plaque auslösen, andere sind als diejenigen, die für die Gelenkentzündung verantwortlich sind. Besteht trotzdem ein gewisser Zusammenhang zwischen der Haut- und der Gelenkbetroffenheit? Die Betroffenheit von Haut und Gelenken verlaufen bei Psoriasis nicht zwangsweise parallel. Hingegen gibt es andere Faktoren, die einen Einfluss auf beide Krankheitsbilder haben. Es sind dies die Risikofaktoren wie Übergewicht, das metabolische Syndrom, Rauchen oder Alkohol, um die wichtigsten zu nennen. Wenn beispielsweise ein vorhandenes Übergewicht reduziert wird, dann beein- Haut- und Gelenksymptome? Testen Sie ob es Psoriasis-Arthritis sein könnte. Ihre Haut- und Gelenksymptome könnten etwas miteinander zu tun haben: Psoriasis-Arthritis (PsA). Erfahren Sie mehr über PsA und machen Sie einen kurzen Symptomtest. CHHUR / PSORIASIS-ARTHRITIS

6 HS 1/2016 MEDIZIN flusst dies sowohl den Zustand der Haut als auch der Gelenke. Bei Übergewicht kommt hinzu, dass dieses die Gelenke zusätzlich belastet. Ihre Patienten kommen auf Zuweisung, meist durch einen Dermatologen, Hausarzt oder Orthopäden zu Ihnen. Welches sind die häufigsten Fragen oder Ängste ihrer Patienten? Viele Patienten wollen wissen, ob Psoriasis-Arthritis heilbar ist oder ob die Gelenke einen irreparablen Schaden erleiden. Hier ist anzumerken, dass sich die Zuweisungspraxis in den letzten zehn bis fünfzehn Jahren geändert hat und die Patienten früher zum Spezialisten kommen. Damit werden Krankheiten wie Psoriasis-Arthritis auch früher erkannt, im günstigen Fall noch bevor die Gelenke geschädigt sind. Auch bezüglich der Medikamente bestehen Fragen. Zum Beispiel, ob man die Medikamente ein Leben lang einnehmen muss und welches die möglichen Nebenwirkungen sind. Röntgenbild einer Knochenwucherung (Parasyndesmophyt) an der Wirbelsäule bei Psoriasis. Können Sie uns zu den Medikamenten, die bei einer diagnostizierten Psoriasis-Arthritis eingesetzt werden, etwas sagen? Ganz allgemein verschreiben wir in 80 Prozent der Fälle sogenannte Basismedikamente. 40 Prozent unserer Patienten erhalten dabei konventionelle, herkömmlich synthetische Basismedikamente mit Wirkstoffen wie Methotrexat, Leflunomid, Sulfasalazin, Cyclosporin oder Apremilast. 30 bis 40 Prozent der Patienten verschreiben wir biotechnologisch hergestellte Basismedikamente, sogenannte Biologika und zwar sowohl TNF-Blocker als auch Interleukin-Hemmer. Bei den milderen Formen von Psoriasis-Arthritis, die bei uns zwischen 15 und 20 Prozent der Fälle ausmachen, genügt zur Bekämpfung der Schmerzen eine reine Symptomtherapie mit Analgetika (Wirkstoffe wie Paracetamol, Codein oder Tramal), mit nichtsteroidalen Antirheumatika wie Diclofenac oder mit Cortisonpräparaten. Welches sind die Therapieziele bei diagnostizierter Psoriasis-Arthritis? Bild: Rheumaliga Schweiz PSORIASIS-ARTHRITIS 11

7 MEDIZIN HS 1/2016 Das Therapieziel ist klar definiert: Die Patienten sollen keine Schmerzen mehr haben und die Gelenke längerfristig keinen Schaden nehmen. Dieses Therapieziel erreichen wir heute in 60 bis 70 Prozent der Fälle! Wenn die Gelenke schon beschädigt sind, dann geht es darum, die Entzündung zu behandeln. Wenn jedoch der Gelenkschaden selber bereits Schmerzen verursacht, dann muss eventuell der Chirurg beigezogen werden. Es ist deshalb ganz wichtig: Je früher eine Psoriasis-Arthritis diagnostiziert wird, umso besser können die Schmerzen behandelt werden und umso kleiner ist das Risiko, dass die Gelenke geschädigt werden. Ich halte hier aber fest: Nicht jede Psoriasis-Arthritis führt zu Gelenkschäden! Nicht jede Psoriasis- Arthritis führt zu Gelenkschäden! Worin liegt ganz allgemein die grösste Herausforderung bei der Diagnose einer Psoriasis-Arthritis? Die klassische Psoriasis-Arthritis sollte für Rheumatologen keine diagnostische Schwierigkeit darstellen. Wenn allerdings die Haut nicht betroffen ist und der Gelenkbefall zuerst eintritt, dann sind weitere Untersuchungen nötig. Dies betrifft ungefähr 10 Prozent aller Fälle. Als Herausforderung erlebe ich jedoch Situationen, wenn Patienten eine Therapie mit ihrem Verhalten nicht unterstützen. So gibt es leider Patienten, die allenfalls zusätzlich vorhandenen Risikofaktoren wie beispielsweise Übergewicht nicht angehen oder sogar die Medikamente nicht wie besprochen einnehmen. Erschwerend kommt hinzu, dass vor allem Basismedikamente erst Dr. med. Thomas Langenegger ist Leitender Arzt der Medizinischen Klinik / Rheumatologie und Osteoporose im Zuger Kantonsspital Zürich. Er engagiert sich unter anderem als Vizepräsident der Rheumaliga Schweiz und als beratender Arzt bei der Schweizerischen Polyarthritikervereinigung für die Interessen von Menschen, die von Rheuma und deren rund 200 verschiedenen Krankheitsbildern betroffen sind. Daneben hat Dr. Langenegger einen Lehrauftrag an der Medizinischen Fakultät der Universität Zürich für Rheumatologie. Die Rheumaliga Schweiz informiert auf ihrer Website unter ausführlich über die verschiedenen Rheumaerkrankungen. Zu einigen Rheumaerkrankungen hat die Rheumaliga jeweils eine spezielle Broschüre erstellt, die als PDF heruntergeladen werden kann. Die Broschüre über Psoriasis-Arthritis ist ab Frühling 2016 wieder in einer überarbeiteten Auflage erhältlich. 12 PSORIASIS-ARTHRITIS

8 HS 1/2016 MEDIZIN nach einer gewissen Zeit wirken. Der Zeitraum, bis Resultate sichtbar sind, ist jedoch nicht absolut bestimmbar, was von den Patienten Geduld verlangt. Was raten Sie Psoriasis-Betroffenen, die regelmässig Schmerzen zum Beispiel im Rücken oder in einem Fussgelenk haben? Wenn Personen mit Psoriasis auf der Haut Schmerzen haben und diese entzündlich sind, dann sollten sie unbedingt ihren Dermatologen oder Hausarzt aufsuchen und eine Überweisung an eine Rheumatologin oder einen Rheumatologen verlangen. Entzündliche Schmerzen erkennt man daran, dass sie in der Ruhe verstärkt sind und dass sie zu Anlaufschwierigkeiten wie zum Beispiel Morgensteifigkeit führen. Bei entzündlichen Rückenschmerzen sind die Beschwerden ebenfalls in der Ruhe stärker, also in der Nacht und am Morgen, nach dem Aufstehen. Neben der medikamentösen Behandlung rate ich allen Betroffenen, zusätzlich auch die anderen beteiligten Faktoren zu beachten und den Erfolg einer Therapie zu unterstützen: Ich empfehle deshalb allgemein, auf eine gesunde Lebensführung inklusive Ernährung zu achten, die erwähnten Risikofaktoren, die eine Psoriasis allgemein verschlechtern, zu vermeiden und sich ausreichend zu bewegen. Herr Dr. Langenegger, ich danke Ihnen sehr herzlich für dieses sehr interessante Gespräch. Fussnoten 1 Die Abwehrzellen des Immunsystems kommunizieren miteinander unter anderem mittels sogenannter Zytokine. Zytokine sind körpereigene Proteine des Organismus und helfen dem Immunsystem als Botenstoffe verschiedene Eindringlinge wie Bakterien, Viren, Pilze oder Parasiten zu bekämpfen. Zytokine werden in unterschiedliche Gruppen wie beispielsweise Interleukine (IL) oder Tumornekrosefaktor-α (TNF-α) und weitere eingeteilt. 2 Man spricht vom Koebner-Syndrom, wenn bei Hautkranken an gesunder Haut nach einer Reizbelastung eine neue Läsion auftritt oder sich entwickelt. PSORIASIS-ARTHRITIS 13