Schwerpunktthema innere medizin

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1 Schwerpunktthema innere medizin Klinik für Innere Medizin / Gastroenterologie Klinik für Kardiologie Marienhospital Bottrop BLICKPunkt Zweite Ausgabe 2009

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3 im BlickPunkt Im Grunde sind es immer die Verbindungen mit Menschen die dem Leben seinen Wert geben. - Wilhelm von Humboldt - dr. med. Ulrike Ellebrecht In diesem Sinne ein herzliches Dankeschön für die gute Zusammenarbeit und das entgegengebrachte Vertrauen. Für die kommenden Feiertage wünschen wir Ihnen und Ihrer Familie eine schöne und friedliche Zeit sowie einen guten Start ins neue Jahr. 3

4 BlickWechsel ADVENT Die kalte und dunkle Jahreszeit hat unlängst begonnen Pfarrerin barbara BOSKAMP Die Tage werden kürzer und das Leben zieht sich in die Häuser zurück. Gerade jetzt, wenn draußen Dunkelheit herrscht, haben wir Menschen das Bedürfnis, es uns gemütlich zu machen: Freunde einzuladen, uns zu treffen, Kerzen anzuzünden, Wohnungen adventlich zu schmücken. Gerade jetzt nehmen wir Menschen wahr, was für uns wichtig ist. Die Sinne sind sozusagen geschärft in dieser Zeit. In der Adventszeit werden die Wohnungen geschmückt mit Tannenzweigen, Sternen, Kerzen, um sich an diesem Besonderen zu erfreuen. Auch im Krankenhaus lohnt es sich, einmal genauer hinzusehen, wie sich hier der Advent bemerkbar macht. In diesem sonst so nüchtern und funktional angelegten Haus ist es den Menschen, die hier arbeiten, wichtig, zu zeigen: Wir sind in der Adventszeit und möchten auch Sie, die Patienten, daran teilnehmen lassen. Auch wenn s manchmal nur ein kleiner Stern an der Zimmertür ist: er ist dafür da, dass Sie sich an ihm erfreuen. Und vielleicht erinnert er Sie ja an eine Adventsfeier in der letzten Zeit oder sogar in der Kindheit. Gerade jetzt sind wir eingeladen, achtsam mit uns umzugehen und wach zu bleiben für das, was wir benötigen. Es gibt viele Menschen, die Sie unterstützen wollen, wieder gesund zu werden, oder Ihnen zumindest ein Stück in Ihrem Leben weiterhelfen wollen, wo immer Sie sich befinden. Ich glaube, es lohnt sich, jetzt in der Adventszeit Augen und Ohren zu öffnen auch dafür, welche spirituellen Angebote Ihnen hier gemacht werden, in Form von Andachten, Gottesdiensten und Chören. Vielleicht tut es Ihnen gut. Jetzt im Advent, wünsche ich Ihnen, dass Sie ankommen bei sich und Ihren Wünschen, Träumen und Bedürfnissen. Pfarrerin BARBARA BOSKAMP Evangelische Seelsorgerin 4

5 BlickWechsel von musch ZU mönkemüller Chefarztwechsel im Marienhospital Mit einer Dankandacht begann die offizielle Verabschiedung von Herrn Prof. Dr. med. Eugen Musch. Nach fast 20-jähriger Tätigkeit im Marienhospital Bottrop als Chefarzt der Inneren Abteilung bedankte sich die Geschäftsführerin Frau Dr. med. Ulrike Ellebrecht mit einer Feier und vielen Gästen zur Verabschiedung von Herrn Prof. Dr. med. Musch. Sein Nachfolger ist seit Mai diesen Jahres Herr PD Dr. med. Klaus Mönkemüller. 5

6 Medizin im Blick Magenkarzinom Eine vermeidbare Krankheit? PD Dr. med. Klaus Mönkemüller Das Magenkarzinom steht als Krebstodesursache weltweit an zweiter Stelle. Trotz rückläufiger Inzidenz rangiert der Magenkrebs auch in Deutschland immer noch an zweiter Stelle der malignen Erkrankungen im Verdauungstrakt. Zum Zeitpunkt der Diagnose finden sich weniger als 15 % der Patienten in einem Stadium in dem eine Heilung des Karzinoms erzielt werden kann. Die Behandlung des Magenkarzinoms ist nach wie vor sehr unzureichend. Seine Verhütung ist daher ein vordergründiges Anliegen. Die Infektion mit dem Bakterium H. pylori darf heute als Hauptrisikofaktor für die Entstehung des Magenkarzinoms angesehen werden. Zum jetzigen Zeitpunkt ist die H. pylori- Eradikation zur Karzinomprävention bei Patienten und Volksgruppen mit stark erhöhtem Risiko angezeigt, aber es bedarf noch weiterer Untersuchungen, bevor eine generelle und globale H. pylori-eradikation zur Magenkarzinomprävention ausgeführt werden kann. Es bleibt eine große Herausforderung, den Zeitpunkt und die Art der Veränderungen an der Magenschleimhaut zu identifizieren, die eine erfolgreiche Prävention des Karzinoms durch H. pylori- Eradikation noch zulassen. Geschichte: Der deutsche Arzt, Pathologe und Forscher Robert Koch ( ) war der erste Wissenschaftler dem es gelang, Bakterien durch Kultivierung, mikroskopische Untersuchung und Übertragung in einen Kausalzusammenhang mit Infektionskrankheiten zu bringen. Diese wichtigen Erkenntnisse gelten bis heute. Zusätzlich meinte Dr. Koch, dass alle Karzinome durch eine chronische Entzündung initiiert werden. Heute wissen wir, dass viele Mikroorganismen chronische Entzündungen verursachen und somit auch viele Krankheitsbilder und verschiedene Karzinome verursachen können. Das Magenkarzinom, welches im Wesentlichen durch eine chronische Entzündung durch das Bakterium Helicobacter pylori initiiert wird, ist ein Beispiel dafür. Die Entdeckung von H. pylori ist eines der wichtigsten medizinischen Erkenntnisse des letzten Jahrhunderts, da dieses Bakterium schon seit ewigen Zeiten im Menschen lebt und es bedurfte Jahrzehnte, bis die medizinische Welt einsah, dass dieser Keim Krankheiten verursacht. Vor der Entdeckung des H. pylori als Ursache von Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüren wurde von den meisten Experten geglaubt, dass die Säureproduktion des Magens, Essensgewohnheiten sowie der Einfluss von psychischen Faktoren die Hauptgründe für diese Krankheiten waren. Anfang des 20. Jahrhunderts meinte Dr. Georg Ernst Konjetzny, dass die Entzündung des Magens ein Ausgangspunkt und nicht nur ein Begleitphänomen der Magengeschwüre war. Er ahnte nicht, dass diese Entzündung durch das Bakterium H. pylori verursacht wird. Schon 1906 hatte der Halberstädter Arzt die Präsenz von Bakterien bei Patienten mit Magenkrebs 6

7 Medizin im Blick dokumentiert und in der Zeitschrift Deutsche Medizinische Wochenschrift veröffentlicht. Jedoch wurden keine weiteren vertiefenden Arbeiten fortgeführt und diese wichtige Erkenntnis blieb unbeachtet, bis die australischen Ärzte Dr. Barry Marshall und Dr. John Robin Warren das Bakterium H. pylori im Jahre 1983 entdeckten. Obwohl es heute klar ist, dass H. pylori ein Keim ist, der Krankheiten verursacht, wurde die Entdeckung von Warren und Marshall von der medizinischen Forschung und Welt lange Zeit nicht ernst genommen. Erst 6 Jahre danach, im Jahre 1989, kam es zum Durchbruch und das Bakterium wurde als Ursache des Magen- und Zwölffingerdarmgeschwürs akzeptiert. Für diese wichtige Erkenntnis wurden Warren und Marshall im Dezember 2005 mit dem Nobelpreis für Physiologie und Medizin ausgezeichnet. Epidemiologie der Helicobacter pylori Infektion H. pylori ist eine der am weitesten verbreiteten chronischen bakteriellen Infektionen beim Menschen. Obwohl die H. pylori-infektion eine sinkende Prävalenz zeigt, sind in Deutschland immer noch etwa 40 Prozent der über 50-jährigen (ca. 33 Millionen Menschen) mit diesem Bakterium infiziert. Die meisten Infektionen mit H. pylori erfolgen im Kindes- und Jugendalter; das Neuinfektionsrisiko des Erwachsenen ist gering. Die Prävalenz der H. pylori-infektion in verschiedenen Populationen weist große Unterschiede auf. In Europa ist die Durchseuchung in den Ländern des Mittelmeerraumes und des Ostens am höchsten. So sind in Ländern wie Rumänien oder der Türkei bereits Kinder zu 60% und mehr mit H. pylori infiziert. In den Ländern der westlichen Welt ist in Zukunft von einem Rückgang der Prävalenz mit 10-20% im Erwachsenenalter auszugehen. H. pylori und Magenkarzinom Der Magenkrebs zeigt sich entweder als lokalisierter oder diffuser Typ. Abhängig von der Lokalisation des Magenkarzinoms werden unterschiedliche Ursachen in Betracht gezogen. Für das distale Magenkarzinom ist belegt, dass es sich in der Regel auf dem Boden einer H. pyloriinduzierten Gastritis entwickelt. Für die Karzinome im proximalen Magenabschnitt werden H. plyori-unabhängige Faktoren wie Refluxkrankheit und Rauchen angeschuldet. Weitere, seltene Vorerkrankungen beim Magenkarzinom stellen die perniziöse Anämie, die hypertrophische Gastropathie (Morbus Ménétrier) und adenomatöse Schleimhautpolypen dar. Alle diese Formen der Gastritis werden nach heutigem Verständnis auch durch die H. pylori-infektion ausgelöst. Epidemiologische, zellmolekulare, tierexperimentelle und Therapiestudien bestätigen eine Assoziation von H. pylori-infektion und Magenkarzinom. Kann ein Magenkarzinom vermieden werden? Das Vermeiden eines Magenkarzinoms durch H. pylori-eradikation ( Abheilung ) durch die Gabe von Antibiotika wurde in einer Studie aus Japan gezeigt. In dieser Studie wurden 1526 Patienten (82% H. pylori-positive) 7,8 Jahre begleitet. Ein Magenkarzinom entwickelte bei 36 (2,9%) der infizierten Patienten und bei keinem der H. pylori-negativen Patienten. Eine vor drei Jahren veröffentlichte weitere Arbeit aus China zeigt etwas differenzierter, dass die Karzinomentwicklung durch die H. pylori-eradikation nur dann vermeidbar ist, wenn die Entzündung des Magens ( Gastritis ) in ihrer Evolution noch nicht bis zum Grad von atrophischen Veränderungen (d.h. Verdünnung der Schleimhaut ) oder intestinaler Metaplasie ( Änderung der Schleimhaut durch eine neuartige Schleimhaut ) fortgeschritten ist. Aber auch wenn diese Läsionen nicht reversibel sind, ist es möglich, dass die H. pylori-eradikation bei vielen Betroffenen zu einem Arrest der Progredienz der präneoplastischen Läsionen führt. Pathologe und Forscher Robert Koch ( ) Bakterium Helicobacter pylori Dr. Georg Ernst Konjetzny 7

8 Medizin im Blick Dr. Barry Marshall und Dr. John Robin Warren Boden einer H. pylori-induzierten Gastritis (Magenprobe / Histologie) MagenKarzinom Perspektive Es ist inzwischen unbestritten, dass die H. pylori-induzierte, chronische Gastritis für die Entstehung des Magenkarzinoms die entscheidende Prädisposition darstellt. Zum jetzigen Zeitpunkt ist die generelle Prävention des Magenkarzinoms aufgrund der hohen Durchseuchungsrate in der asymptomatischen Bevölkerung aus gesundheitsökonomischen Gründen noch nicht machbar. Einer der Gründe, warum diese Strategie nicht implementiert werden kann, sind die Kosten, welche mit der Antibiokatherapie assoziiert sind. Der zweite Grund, warum eine generalisierte H. pylori-eradikation noch nicht implementiert worden ist, ist der fehlende endgültige und unumstrittene Beweis, dass die H. pylori-eradikation die Magenkrebsinzidenz signifikant verringert. Dafür müssen noch weiter große, aussagekräftige Studien durchgeführt werden. Weltweit laufen zudem Studien, in denen auch versucht wird, mittels einer Impfung die Helicobater-Infektion zu verhüten. Dieses würde folgerichtig zu einer Magenkrebsprävention führen. PD Dr. med. Klaus Mönkemüller Chefarzt der Klinik für Innere Medizin / Gastroenterologie Die ideale Prävention eines Magenkarzinoms kann durch die Vermeidung einer H. pylori Infektion erreicht werden. Die ideale Impfung sollte ähnlich wie bei der Kinderlähmung als Schluckimpfung verabreicht werden, wie Nobelpreisträger Dr. Barry Marshall mit Dr. Mönkemüller bei einem Abendessen in Kopenhagen zum Spaß zeigen. Literaturzitate: 1. Mönkemüller K, Fry L, Malfertheiner P. Das Magenkarzinom ist eine infektiöse Krankheit. Der Gastroenterologe 2006;1: Malfertheiner P, Fry LC, Mönkemüller K. Can gastric cancer be prevented by Helicobacter pylori eradication? Ballieres Clin Gastroenterol 2006;20: Uemura N, Okamoto S, Yamamoto S, Matsumura N, Yamaguchi S, Yamakido M, Taniyama K, Sasaki N, Schlemper RJ. H.pylori infection and the development of gastric cancer. N Engl J Med 2001;345:

9 Medizin im Blick Endoskopie Eine wunderbare Methode Menschen mit Krankheiten des Verdauungssystems zu helfen PD Dr. med. Klaus Mönkemüller Ein Endoskop ist ein Gerät, mit dem man das Innere des Menschen untersuchen und gegebenenfalls behandeln kann. Heutzutage beinhaltet die Endoskopie alle Untersuchungen, bei denen mit Hilfe eines Instruments (Endoskop) Hohlorgane wie Blase, Bauchhöhle, Magen, Dünn- und Dickdarm sowie die Gallengänge durch direkte Beobachtung untersucht werden. Im täglichen Sprachgebrauch wird statt Endoskopie häufig der Begriff Spiegelung verwendet, da im 19. und bis Mitte des 20. Jahrhunderts die Untersuchungen der Speiseröhre und Magen mittels starren Geräten mit Spiegelreflexmethoden untersucht wurde. Im Jahre 1806 führte der in Mainz geborene Arzt Philipp Bozzoni ( ) mit einem starren Rohr, in dem er eine Kerzenflamme als Lichtquelle benutzte, die Lichtleiter genannt wurde, die ersten Enddarmuntersuchungen durch. Nachdem Bozzoni frühzeitig verstarb, geriet sein Apparat in Vergessenheit. Erst 50 Jahre später verbesserte der französische Arzt Antonin J. Desormeaux die Erfindung Bozzonis, indem er die Kerze durch eine wesentlich hellere Gasogenflamme ersetzte. Sein Instrument nannte er Endoscope. Der Begriff Endoskopie stammt aus dem griechischen Wort ἔνδον éndon innen und σκοπεῖν skopein beobachten. Mit seinem Gerät hat Desormeux die Harnblase von innen betrachtet (Zystoskopie). Der Freiburger Internist Adolf Kussmaul versuchte 1868 erstmals bei einem Schwertschlucker die erste Magenspiegelung oder Ösophagogastroskopie, aber der Versuch misslang aufgrund der schlechten Beleuchtung. Erst 1879 wurde das erste praktisch anwendbare Endoskop durch Max Nitze und dem Wiener Instrumentenmacher Josef Leiter konstruiert, welches hauptsächlich zur Untersuchung der Harnblase benutzt wurde. Mit der Zeit kam es zu zahlreichen Neuerungen in der Technik der Endoskope entwickelte der Münchner Arzt Rudolf Schindler ( ) mit dem Berliner Instrumentenmacher Georg Wolf ( ) das halbflexible Gastroskop. Aber der größte Durchbruch in der Endoskopie kam in den 50er-Jahren als der in Südafrika geborene amerikanische Arzt Basil Hirschowitz das Konzept der Glasfasertechnik ins Endoskop mit einbezog (Abbildung 1). Der große Vorteil bestand darin, dass gebündelte Glasfasern sowohl lichtleitend als auch biegsam sind. Sein erstes Gastroskop wurde 1959 vorgestellt und seitdem kam es zu einer rasanten Entwicklung in der Endoskopie. In den ersten 20 Jahren dominierte die fiberoptische Endoskopie, aber in den 80er-Jahren entwickelten japanische Ingenieure die Videoendoskopie. Die Möglichkeiten zur Abbildung 1: Dr. Basil Hirschowitz Beobachtung der inneren Oberflächen der Hohlorgane haben sich soweit entwickelt, dass wir heutzutage die Strukturen mittels einer Kombination aus Vergrößerungslupen und computergestützten Methoden die individuellen Zellen oder Einzelteile des Körpers beobachten können. Die Flexibilität des Gastroskops ermöglichte nun die Untersuchung von mehreren inneren Organen und es wurde auch möglich, therapeutische Eingriffe durchzuführen. Die Endoskopie wird heutzutage von fast allen medizinischen Fachrichtungen benutzt. In der Gastroenterologie bietet uns die Endoskopie neben der alleinigen Beurteilung des Organs (diagnostische Untersuchung) im Rahmen von z.b. Vorsorgeuntersuchung auch die Möglichkeiten eines direkten Eingriffes (therapeutische Endoskopie, Abbildung 2). In den nächsten Paragrafen werden wir einige Beispiele darstellen. Unsere Endoskopieabteilung ist mit modernsten Geräten ausgestattet, die diese Untersuchungen ermöglichen. Abbildung 2: Moderne Videoendoskopie 9

10 Medizin im Blick Abbildung 3: GroSSer Darmpolyp Abbildung 4: Abtragungsstelle des Darmpolypen Abbildung 5: Drahtschlingen Abbildung 6: Blutstillung mittels Argon-Beamer Therapeutische und interventionelle Endoskopie Die Begriffe therapeutische und interventionelle gastrointestinale Endoskopie werden heute überwiegend synonym für alle Eingriffe verwendet, die unter endoskopischer Kontrolle durchgeführt werden. Die erste therapeutische Maßnahme, die über den Arbeitskanal des flexiblen Endoskops durchgeführt wurde, war die Abtragung von Dickdarmgeschwülsten oder Polypen mit einer elektrischen Drahtschlinge (Abbildung 3-5). Die Möglichkeiten der therapeutischen Endoskopie sind seitdem größer geworden. Abbildung 7: Stent Endoskopische Blutstillung Es gibt mehrere Methoden, eine endoskopische Blutstillung durchzuführen. Die Art und Weise mit der eine Blutstillung erfolgt, hängt vom Typ der Läsion oder des Geschwüres ab. Die meistbenutzten Methoden der endoskopischen Blutstillung sind: Argon-Plasma-Koagulation (auch Argon-Beamer oder Laser genannt, obwohl dies keine echte Laser-Methode ist), Clip, Ligatur, Sklerosierung und Unterspritzung mit verschiedenen Substanzen (Abbildung 6). Polypektomie Die meisten Polypen im Dickdarm sind Vorstufen von Darmkrebs, die so genannten Adenome. Die Entwicklung zum Karzinom wird durch die Abtragung dieser Adenome bzw. Polypen unterbunden (Abbildung 3-5). Endoskopische Einlage von Prothesen oder Stents Jeder Bereich des Verdauungstraktes kann sich durch verschiedene Krankheitsbilder verschließen. Oft ist es möglich, diese Verschlüsse mittels Dehnungsmethoden zu öffnen. Durch Einlagen von Prothesen in Speiseröhre, Gallenwege oder Darm können Passagestörungen durch entzündliche oder tumoröse Erkrankungen beseitigt werden (Abbildung 7). Die endoskopische Gallengangsdrainage mittels Stenting ist sowohl in der palliativen Behandlung des krebsinduzierten Verschlussikterus als auch bei der Therapie von benignen (gutartigen) Verschlüssen (Stenosen oder Strikturen) der Gallenwege heute das Verfahren der Wahl (Abbildung 8). ABBILDUNG 8: STENTIMPLANtat im Gallengang 10

11 Medizin im Blick Abbildung 9: Gallensteinentfernung Abbildung 10: ERCP Abbildung 11: Doppelballonenteroskopie - ERCP Endoskopische Entfernung von Gallensteinen aus den Gallengängen Nicht alle Gallensteine bleiben innerhalb der Gallenblase. Öfters kommt es dazu, dass einer oder mehrere Steine (Konkremente) aus der Gallenblase in die Gallengänge hineinrutschen und dem Patienten Schmerzen und Entzündungen verursachen. Die Gallengänge verbinden die Leber und Gallenblase mit dem Zwölffingerdarm. Mit einer speziellen Untersuchung (endoskopische retrograde Cholangio-Pankreatographie = ERCP) können wir diese Steine entfernen, um einen großen oder komplizierten chirurgischen Eingriff zu vermeiden (Abbildung ). Auch wenn die Gallengänge schwer erreichbar sind, wie zum Beispiel nach Magenresektion oder bei verschiedenen anderen Darmoperationen können wir mittels modernster Doppelballonenteroskopie den Gallengangsausgang erreichen und somit endoskopische Eingriffe am Gallengang ausführen (Abbildung 11). Dies ist nur eine kleine Ausführung der vielen Möglichkeiten der endoskopischen Intervention des Verdauungstraktes, die am Marienhospital von uns durchgeführt werden können. In der nebenstehenden Tabelle sind die Eingriffe gelistet, die unsere Abteilung durchführt. In diesem Jahr feiern wir die 50-jährige Erfindung des flexiblen Gastroskops. Verschiedene endoskopische interventionelle und therapeutische Eingriffe im Marienhospital: Stillung von Blutungen aus der Speiseröhre, Magen, Dünn- und Dickdarm Entfernen von Speiseröhren-, Magen-Darm-Polypen Entfernung von Frühkarzinomen (Mukosektomie) des ganzen Verdauungstraktes Dehnung von Stenosen der Speiseröhre, Magenausgang, Gallengängen und Dickdarm mittels Bougie und Ballon Einlage von Ernährungssonden durch den Magen oder Dünndarm (Gastrostomie, PEG, Jejunostomie, PEJ) Protheseneinlagen (Stent) bei Speiseröhren- und Gallenwegstumoren Steinentfernung sowie mechanische Lithotrypsie (Steindestruktion) in den Gallengängen Endoskopische Drainage von Bauchspeicheldrüsenpseudozysten oder abszessen (Eiteransammlungen) Neodynium-Yag-Lasertherapie von Blutungen und Tumoren Argon-Plasma-Koagulation bzw. Beamer Behandlung v. Blutungen und Tumoren Fremdkörperextraktionen Achalasiebehandlung mit Ballon oder Botulinuminjektion Behandlung des Zenker-Divertikels Doppelballonenteroskopie: gesamte Untersuchung des Dünndarms Diesen Artikel widme ich meinen Lehrer und Freund Basil Hirschowitz. Prof. Dr. Hirschowitz ist in meinen Augen einer der größten Ärzte unserer Zeit. Seine Idee, die Lichtfasertechnologie innerhalb von flexiblen Röhren zu benutzen, um einen besseren Einblick in den Magen der Menschen zu erreichen, war bahnbrechend. Der von Hirschowitz geplante Einsatzbereich seines flexiblen Gastroskops erstreckte sich so auch auf alle Bereiche des Körpers. Basil Hirschowitz hat die Möglichkeiten der Wissenschaft und des technischen Fortschritts erkannt, kombi- niert und uns eine wunderbare Untersuchungsmethode vererbt, welche sich noch weiter entwickelt und es uns ermöglicht, Patienten bei der Diagnose und Behandlung von vielen Krankheitsbildern zu helfen. Literaturverzeichnis: 1. Reuter M. Philipp Bozzinni. Urologe 2006;45: Mönkemüller K, Wilcox CM, Muñoz-Navas M, eds. Interventional and Therapeutic Gastrointestinal Endoscopy Karger Verlag, Basel,

12 Medizin im Blick Der implantierbare Cardioverter-Defibrillator (ICD) Lebensrettung durch permanente Herz-Rhythmusüberwachung und Therapie Priv.-Doz. Dr. med. Ludger J. Ulbricht Was ist ein implantierbarer Cardioverter-Defibrillator (ICD)? Herzrhythmusstörungen sind nur der Überbegriff für eine Vielzahl von Fehlregulationen in der normalen Abfolge der elektrischen Herzaktivität. Es ist wichtig, durch genaue klinische Untersuchungen herauszufinden, ob es sich bei den vorliegenden Rhythmusstörungen des Patienten um die häufiger vorkommenden, eher harmlosen Varianten handelt oder um möglicherweise zum Tode führende, gefährliche Arrhythmien. Falls ein Patient die letztgenannte Form der bösartigen Rhythmusstörungen aufweist, ist häufig die operative Implantation eines Cardioverter-Defibrillators (ICD) erforderlich. Hierbei handelt es sich um ein Gerät, das den Herzrhythmus permanent überwacht und im Falle der gefährlichen Rhythmusstörung einen Elektroschock abgibt, um den regelmäßigen Rhythmus wiederherzustellen. Der ICD ist insofern wie ein eingebauter Notarzt tätig. Neben der Behandlung der schnellen Arrhythmien leisten die neuen Geräte noch viele weitere Dienste, sie können bei zu langsamem Puls auch als Herzschrittmacher arbeiten. Unsere Auslagen im Glasschrank vor der Intermediate - Care Station 4B zeigen einige heute gebräuchliche ICD-Systeme (Abbildung 1). Abbildung 1 Die Idee und historische Entwicklung des ICD Schon lange bevor die schnellen, aus der Herzkammer entspringenden Rhythmusstörungen und das Kammerflattern/-flimmern als der eigentliche hauptsächliche Verursacher des plötzlichen Herztodes charakterisiert waren, hat man sich mit der Defibrillation, der Elektroschocktherapie dieser lebensbedrohlichen tachykarden Arrhythmien ( bösartige Rhythmusstörungen) beschäftigt. Die älteste dokumentierte Überlieferung ist die von Charles Kite aus dem Jahre Mit einem Ramsden elektrostatischen Generator schockte er elektrisch den Körper eines leblosen 3-jährigen Jungen, der daraufhin wieder erwachte. Dieses Vorgehen blieb jedoch nur ein Einzelfall, denn es dauerte weitere 100 Jahre, bevor MacWilliams eine erste Verbindung von plötzlichem Herztod und Kammerflimmern sah führten Prevost und Batelli Tierexperimente durch, bei denen sie Kammerflimmern bei Hunden auslösten und dieses mit elektrischen Impulsen von 4800 Volt über 1-2 Sekunden erfolgreich beendeten. Diese Experimente fanden wenig Widerhall, denn es dauerte bis 1933, als Hooker beweisen konnte, dass Wechselstrom geeignet war, die tödliche Rhythmusstörung des Kammerflimmerns zu beenden beschrieb Beck die erste Wechselstromapplikation am Menschen, er konnte während eines thoraxchirurgischen Eingriffes Kammerflimmern durch eine Abgabe von 110 Volt in einen normalen Herzrhythmus, den Sinusrhythmus konvertieren. Währenddessen bis dahin nur experimentell oder am offenen Herzen gearbeitet worden war, begann das Zeitalter der transthorakalen Defibrillation (Abgabe von Strom über den intakten Brustkorb des Menschen) durch Zoll Er benutzte Kupferelektroden, um Kammerflimmerereignisse mit Wechselstrom transthorakal zu beenden. Lown und Mitarbeiter benutzen dann einige Jahre später (1962) Gleichstrom zur Defibrillation. Sie bewiesen, dass diese Art der Stromabgabe effizienter war und weniger gefährlich für den Patienten. Die Geräte, die dann auf den ab den frühen 60er-Jahren immer mehr verbreiteten Intensivstationen stationär vorhanden waren, zeigten eine erhebliche Größe und ein erhebliches Gewicht. Ein Versuch, ein solches Gerät mit seinen Energieerfordernissen zu miniaturisieren und bei entsprechend gefährdeten Patienten zu implantieren, erschien unmöglich. Trotzdem hatte Mirowski den Ehrgeiz, eine Verkleinerung zu versuchen. Der Grund war ein sehr persönlicher: Sein Freund, Lehrer und Chef Harry Heller litt an bedrohlichen Herzrhythmusstörungen aus der Herzkammer, die letztendlich kurzfristig zu dessen Tod führten. Heller starb Bereits 1969 hatten Mirowski (Abbildung 2) und Mower (Abbildung 3) einen Prototyp eines implantierbaren Defibrillators entwickelt. Der erste erfolgreiche Test an einem Hund erfolgte im gleichen Jahr. Hierbei bestand das Defibrillations- 12

13 Medizin im Blick system aus einer Anode, die in der rechten Herzkammer lag und einer Kathode, die als Flächenelektrode unter der Brusthaut implantiert war. Die ersten Experimente zielten bereits darauf ab, eine transvenöse Elektrodenkonfiguration, so wie man es von einem normalen Herzschrittmacher her kennt, zu entwickeln. Dear Mr. Mirowski! We have conducted a complete and careful review of the current status of the defibrillator program. Unfortunately the technical obstacles in the program are quite severe. In addition, our marketing estimates for any product developed under the program do not appear very promising. Therefore we have decided to terminate the project at the present time... Sept.,14,1972 (Übersetzt: Wir haben den augenblicklichen Stand des Defibrillatorprogramms komplett und sorgfältig unter die Lupe genommen. Unglücklicherweise sind die sich abzeichnenden technischen Probleme schwerwiegender Natur. Darüberhinaus schätzt unser Marketing die aus dem Programm resultierenden Produkte als nicht sehr erfolgversprechend ein. Deshalb haben wir entschieden, das Projekt jetzt einzustellen... ) Abbildung 2: Michel Mirowski Abbildung 3: Morton M. Mower Trotz sehr guter Fortschritte hatte die Arbeitsgruppe Mirowski und Mower dann im Jahre 1972 einige Rückschläge hinzunehmen. Lown verfasste ein niederschmetterndes Editorial mit dem Titel Implanted standby defibrillators und der Sponsor, der das Projekt bisher unterstützte, entzog der Arbeitsgruppe Mirowski und Mower weitere Forschungsgelder. In einem Brief an Mirowski vom 14. September 1972 heißt es: In anderen Abschnitten des Briefes war die Rede von schwierigen Bedingungen der Zusammenarbeit mit Mirowski und Mower. Die Vorwürfe bestanden in: advertising blurb (Werbegag) imperfect solution (imperfekte Lösung) unbelievibly simplicistic (unglaublich simplifizierend) frightening (furchterregend) not scientific extravagant (nicht wissenschaftlich extravagant) fraught with a multitude of technical difficulties (überfrachtet mit jeder Menge technischer Probleme) associated with insurmountable problems (verbunden mit unüberwindlichen Problemen) Im weiteren Verlauf traf Mirowski mit Dr. Stephan Heilman zusammen. Dessen Unternehmen (Medrad in Pittsburgh), das sich primär eigentlich nur mit Angiographietechnologie beschäftigte, bekundete ein Interesse, dass die Studien von Mirowski und Mower weitergeführt werden sollten. Heilman gründete eine neue Unternehmung, die Intec, die allein der Weiterentwicklung des Defibrillators (AICD) gewidmet war. Ab 1976 war ein Tiermodell verfügbar, in dem der implantierbare Defibrillator auch lebenden Versuchstieren implantiert werden konnte. Die Versuche liefen erfolgreich, sie wurden filmisch dokumentiert. Bei einer Kongress-Präsentation unter Vorsitz von Prof. Slama in Frankreich 1976 wurde jedoch Skepsis durch die Fachkollegen geäußert. Nach der Filmvorführung wurde die Frage gestellt, mit welcher Pawlow- Technik man den Hund dressiert hätte, auf Kommando umzufallen und wieder aufzustehen. Zur Unterstützung der Authentizität der Versuche wurden die folgenden Filme deshalb mit den Echtzeit- EKGs der Hunde unterlegt. Die Fachwelt äußerte trotzdem Skepsis. Bis zu diesem Zeitpunkt hatte sich offensichtlich die aus dem Jahre 1935 stammende Ansicht von De Boer durchgehalten, der in einer Publikation geschrieben hatte: Flimmern und hier insbesondere das Vorhofflimmern wurden im klinischen Alltag bedeutsam. Da das Kammerflimmern normalerweise den plötzlichen Herztod zur Folge hat, ist es natürlicherweise von geringerer Bedeutung. Man konnte sich insofern eher mit dem plötzlichen Herztod aufgrund von 13

14 Medizin im Blick Kammerflimmern abfinden, als mit der Tatsache der Entwicklung eines automatischen implantierbaren Cardioverter/ Defibrillatorsystems. Trotz aller Imponderabilien erfolgte die humane Erstimplantation eines ICD am 4. Februar 1980 im Johns-Hopkins-Hospital. Aufgrund der positiven Erfahrung dieser Implantation, erhielten noch weitere 36 Patienten einen ICD der ersten Generation. Bis zur endgültigen Zulassung des ICD durch die Federal Food and Drug Administration (FDA) waren bereits 800 Patienten mit einem ICD versorgt. Die endgültige Zulassung wurde 1985 erteilt. Die weiteren Entwicklungen der ICD-Therapie Die ersten ICDs verfügten nur über eine Elektroschockfunktion, sie waren nicht programmierbar und mussten individuell vom Herstellerwerk für den individuellen Patienten eingestellt werden. Das heißt, dass die Frequenzgrenze, ab der ein Schock abgegeben werden sollte, fest programmiert war. Eine Herzschrittmacherfunktion war nicht verfügbar. Die Entwicklung gestaltete sich im Folgenden dann aber sehr rasant, die heutigen automatischen, implantierbaren Cardioverter Defibrillatoren (ICDs) sind weiter verkleinert, sie haben eine zusätzliche Herzschrittmacherfunktion und sind vielfach programmierbar. Die neueren Generationen der Geräte sind teilweise jetzt schon über einen Telefonkontakt mit der implantierenden Klinik kommunikabel. Die ICD-Therapie in der Klinik für Kardiologie des MHB Die Therapie der Defibrillator-Implantation wird in unserer Klinik für Kardiologie bei lebensbedrohlichen Rhythmusstörungen durchgeführt und hat bezüglich ihrer Vorgeschichte eine lange Tradition. Ich war 1984 Assistent in der Universitätsklinik Düsseldorf, an der im besagten Jahr der erste Defibrillator europaweit implantiert worden ist. Im Folgenden hatte ich dann als damaliger Oberarzt im Herzzentrum Wuppertal der Universität Witten/Herdecke im Zeitraum von 1990 bis 1997 die Aufgabe, die Arbeitsgruppe Elektrophysiologie (mit Defibrillatorimplantationen) aufzubauen und zu betreuen. Wichtige Hinweise wurden mir in diesem Rahmen auch immer wieder von Morton M. Mower, dem Miterfinder/ -entwickler des ICD gegeben. Ich hatte Herrn Dr. Mower einmal zu einem Symposion nach Wuppertal eingeladen, auf dem er 1994 über die Zukunftsentwicklungen gesprochen hat. Nach dem Symposium entwickelte sich ein erster von vielen weiteren freundschaftlichen Kontakten. Die Abbildung, die Dr. Mower und mich auf Schloss Burg an der Wupper zeigt, wurde von Dr. Mowers Ehefrau aufgenommen. Morton M. Mower mit Ludger J. Ulbricht in SchloSS Burg an der Wupper (1994) Die anfängliche Skepsis der Medizinproduktehersteller gegenüber dem Defibrillator ist sehr schnell verflogen. Heute bieten alle Hersteller von Herzschrittmacheraggregaten natürlich auch ICDs an. Die zunächst als extravagant eingeschätzte Therapie hat in der neueren Medizingeschichte bereits eindrücklich bewiesen, das Leben entsprechend gefährdeter Patienten sicher und effektiv unter guter Lebensqualität retten und deutlich verlängern zu können. In der ICD-Ambulanz unserer Klinik für Kardiologie werden zur Zeit ca. 180 Patienten mit implantierten ICDs betreut und versorgt. Priv.-Doz. Dr. med. Ludger J. Ulbricht Chefarzt der Klinik für Kardiologie 14

15 Medizin im Blick EINE HÄUFIG GESTELLTE FRAGE WAS BEDEUTET PRIVATDOZENT? REDAktion Der Privatdozent ist ein habilitierter Lehrer an einer Hochschule, der keine Professorenstelle innehat, aber als selbstständiger Hochschullehrer zur akademischen Lehre berechtigt ist. In der Regel wird der akademische Titel Privatdozent mit Abschluss des Habilitationsverfahrens verliehen. In manchen Universitäten wird zwischen Lehrbefähigung und Lehrberechtigung unterschieden: Die Habilitation umfasst die Lehrbefähigung und den Titel Dr. habil.. Die Lehrberechtigung, mit dem Titel Privatdozent und der Zugehörigkeit zur Hochschullehrerschaft, muss anschließend separat beantragt werden. Gerüchte besagen, dass diese Aufspaltung in den 30er-Jahren des letzten Jahrhunderts erfunden wurde, um jüdischen Privatdozenten die Lehrberechtigung zu entziehen. In den theologischen Fakultäten ist die Unterscheidung bedeutsam, da die Lehrberechtigung außer der Habilitation auch eine kirchliche Erlaubnis voraussetzt. Der Titel Privatdozent ist an die Verpflichtung gebunden, Vorlesungen zu halten. Wenn der Privatdozent dieser Verpflichtung nicht nachkommt, kann er den Anspruch auf seinen Titel verlieren. Wenn das Herz schwach wird Das Internetportal informiert über Herzerkrankungen Das gesunde Herz Schrittmacher & mehr Herz-Kreislauf-Erkrankungen Untersuchungen Leben mit Herzkrankheit Boston Scientific Medizintechnik GmbH Daniel-Goldbach-Straße Ratingen Tel: Fax: GER /2009 Mit freundlicher Unterstützung 15

16 Medizin im Blick Die chronische Herzinsuffizienz Ein Kurzüberblick zu Diagnostik und medikamentöser Therapie Dr. med. Bernhard Gremmler Epidemiologie der chronischen Herzinsuffizienz Schätzungen zufolge leiden ca. 0,4% bis 2% der europäischen Gesamtpopulation an einer bereits symptomatischen Herzinsuffizienz. Hierbei steigt mit zunehmendem Alter die Prävalenz der Herzinsuffizienz deutlich. Das Durchschnittsalter der herzinsuffizienten Population wurde im Jahre 2001 durch die European Society of Cardiology mit 74 Jahren veröffentlicht. Da der Anteil der älteren Menschen an der Gesamtbevölkerung weiter steigt, ist mit einer Erhöhung der Inzidenz der Herzinsuffizienz zu rechnen. Männer sind mit einer Geschlechterrelation von ca. 1,5:1 häufiger als gleichaltrige Frauen betroffen. Die Prognose der Herzinsuffizienz ist übereinstimmend schlecht, wenn die zu Grunde liegenden Ursachen nicht behoben werden. Ungefähr die Hälfte der Patienten mit Herzinsuffizienz versterben innerhalb von 4 Jahren. Bei Fällen von schwerer Herzinsuffizienz liegt die Ein-Jahresmortalität bereits bei 50%. Definition der chronischen Herzinsuffizienz Bei der Herzinsuffizienz ist das Herz nicht mehr in der Lage, die Gewebe mit genügend Blut und damit genügend Sauerstoff zu versorgen, um den Gewebestoffwechsel in Ruhe oder unter Belastung sicherzustellen (pathophysiologische Definition). Klinisch liegt dann eine Herzinsuffizienz vor, wenn typische Symptome (Dyspnoe, Müdigkeit, Flüssigkeitsretention) bestehen, denen ursächlich eine kardiale Funktionsstörung zu Grunde liegt. Somit stellt die Diagnose Herzinsuffizienz eine klinische Diagnose dar, die auf der Anamnese, der körperlichen Untersuchung sowie den einzelnen apparativen und labor-chemischen Parametern beruht. Ursachen der Herzinsuffizienz Eine chronische Herzinsuffizienz kann durch eine Dysfunktion des Myokards (entzündlicher, ischämischer oder degenerativer Genese), Hochdruck, Herzklappenfehler, Perikarderkrankungen oder durch Herzrhythmusstörungen verursacht sein. Zusätzlich beeinflussen aber auch Anämien, Nieren-, Schilddrüsenerkrankungen sowie Medikamente das Krankheitsbild. Somit ist es wichtig, Erkrankungen anderer Organe mit in Betracht zu ziehen und andererseits potenziell exazerbierende, reversible Faktoren zu erkennen und auszuschalten (Medikamentennebenwirkungen, übermäßige Flüssigkeits- und Natriumzufuhr, übermäßiger Alkoholkonsum). Die häufigste Ursache einer Herzinsuffizienz ist in westlichen Ländern die koronare Herzkrankheit (54-70%), die bei 35-52% dieser Patienten von einem Bluthochdruck begleitet wird. Eine alleinige Bluthochdruckerkrankung wird in 9-20% als Herzinsuffizienzursache angenommen und unterstreicht somit die Wichtigkeit der Beobachtung des Blutdrucks speziell auch in der 24-Stunden-Verlaufsbeobachtung. Diagnose der Herzinsuffizienz in der klinischen Praxis Man unterscheidet eine Herzinsuffizienz der Linksherzanteile, der Rechtsherzanteile sowie die Kombination aus beiden. Zeichen der Linksherzinsuffizienz sind neben schneller Ermüdbarkeit und Erschöpfung speziell Luftnot (zuerst unter Belastung, dann zunehmend bis zur Ruheluftnot oder gar dem Erstickungsanfall im Lungenödembild). Zeichen der Pumpschwäche des Rechtsherzsystems sind periphere Ödeme, Lebervergrößerungen, Ascites und Stauung der Halsvenen. Die Kombination beider Beschwerdebilder 16

17 Medizin im Blick entspricht der globalen Herzinsuffizienz. Um die Schwere einer Herzinsuffizienz abzuschätzen, bedient man sich meistens der Stadien-Einteilung der New York Heart Association. NYHA Stadium 1: Keine Beschwerden unter körperlicher Aktivität NYHA Stadium 2: Leichte Einschränkung der körperlichen Leistungsfähigkeit, Luftnot bei alltäglicher Belastung NYHA Stadium 3: Deutliche Einschränkung der körperlichen Aktivität: keine Ruhebeschwerden, jedoch Luftnot und Beeinträchtigung bei geringer Belastung NYHA Stadium 4: Schon in Ruhe Luftnot und körperliche Schwäche Das Erkennen dieser Symptome und Anzeichen macht die Verdachtsdiagnose Herzinsuffizienz erst möglich. Diese Verdachtsdiagnose muss durch objektivere technische Untersuchungen bestätigt werden. % 60 % Ischämische HE Hypertensive HE Hypertrophe KMP 0 Ischämische Dilatative HE KMP Klappenbedingte HE andere Hypertensive HE Hypertrophe KMP % Dilatative KMP Klappenbedingte HE andere 60 % Ätiologie der Herzinsuffizienz IHN-Register Würzburg (N = 997) VERTEILUNG der NYHA-STadien Prospektive Kohortenstudie Würzburg (n = 1054) % NYHA 3 4 NYHA 10 Männer Männer Frauen Frauen Männer Frauen Spezielle Diagnostik bei der Herzinsuffizienz Nach der gründlichen körperlichen Untersuchung mit sorgfältiger Anamneseerhebung erfolgen die technischen diagnostischen Untersuchungen. Hierbei sollte die Röntgenaufnahme des Thorax ein Teil der Initial- und auch Verlaufsdiagnostik der Herzinsuffizienz sein. Weiterhin ist die Anfertigung eines EKG erforderlich, da herzinsuffiziente Patienten oft EKG-Veränderungen aufweisen. Speziell das Linksschenkelblockbild und Herzrhythmusstörungen sind von Interesse. Eine herausragende Rolle nimmt die echokardiografische Diagnostik ein, die mit laufenden Innovationen der technischen Bildgebung und zusätzlichem Gebrauch von Doppler-gesteuerten Untersuchungen wesentlich zur ätiologischen Aufklärung und auch zum pathophysiologischen Verständnis der aktuellen Krankheitssituation beiträgt. So werden mittels transthora- 0 Ischämische HE Hypertensive HE Hypertrophe KMP kaler Echokardiographie die globale und lytspiegel auf eine herzinsuffizienzbedingte Nierenfunktionsstörung hin bzw. Dilatative KMP Klappenbedingte HE andere regionale systolische Funktion, die Myokarddicke, eine % diastolische Dysfunktion und Klappenvitien 60 beurteilt. Weiterhin 50 kann mit dieser Technik bei einer Trikuspidalklappeninsuffizienz der systolische 40 pulmonalarterielle Druck bestimmt und Perikard- sowie Pleuraergüsse erkannt werden. 30 können umgekehrt Nierenerkrankungen eine Herzinsuffizienz verkomplizieren. Endokrinologisch sind die Schilddrüsenfunktionsstörungen auszuschließen. Als neuere laborchemische Diagnostik gilt die Bestimmung des so genannten NTproBNP -Wertes. Dieser Wert findet sich Die invasiven Untersuchungstechni- bei einer Herzinsuffizienz gegenüber 20 ken mittels Rechtsherz- und / oder Linksherzkatheterismus dem gesunden Normalkollektiv deutlich 10 stellen die aufwän- digste Diagnostik dar und bedürften einer erhöht. Im Rahmen unserer eigenen Untersuchungen konnten wir eine posi- streng überprüften 1 Indikation 2 unter tive 3 Korrelation 4zwischen den einzelnen 0 Abwägung aller Vorbefunde. NYHA Schweregraden nach der NYHA-Einteilung Mit der Magnetresonanzkardiographie ist eine weitere Methode der bildgebenden Verfahren entwickelt worden, die Interpretation dieser Befunde ist teilweise noch in wissenschaftlicher Diskussion. Laborchemisch weisen besonders erhöhte Nierenwerte und veränderte Elektro- und den NT-proBNP-Werten sehen. Weiterhin weisen sehr stark erhöhte Werte auf eine ungünstige Krankheitsprognose hin. Zudem besteht mit diesem Laborparameter die Möglichkeit, die Effizienz einer Therapie zu überprüfen, wie wir in einigen Vorstudien beobachten konnten. 17

18 Medizin im Blick Die Therapie der Herzinsuffizienz Zuerst sollte ein intensives Augenmerk auf die Möglichkeiten der Prävention gelegt werden. Dies beinhaltet beispielsweise die konsequente Therapie koronarvaskulärer Risikofaktoren (arterielle Hypertonie, Hyperlipidämie, Diabetes mellitus),die Behandlung einer Myokardischämie, die frühzeitige Revaskularisation bei akutem Myokardinfarkt, die Vorbeugung eines Re- Infarktes sowie eine zeitgerecht Therapie von Klappenfehlern, angeborenen Herzvitien und Rhythmusstörungen. Sodann ist es primäres Behandlungsziel in der Therapie der Herzinsuffizienz, naturgemäß soweit wie möglich die die Herzinsuffizienz verursachende Krankheit zu behandeln. Nicht immer ist dieses allein möglich und bei fortgeschrittenem Krankheitsbild sind neben der kausalen Therapie noch ergänzende Behandlungen erforderlich. Hierbei darf zwischen Basismaßnahmen und spezieller medikamentöser Therapie differenziert werden. Je schwerer das Stadium der Herzinsuffizienz klinisch ist, um so enger gehört zur Basistherapie eine genaue Beobachtung der Flüssigkeitsaufnahme (1,5- bis 2 Liter) / ggf. mit Gewichtskontrolle. In diesem Zusammenhang sollte auf eine Einschränkung der Salzzufuhr geachtet werden. Eine Adipositas gilt es durch Gewichtsreduktion zu bessern. Auch wird ein Rauchverzicht gefordert. Die körperliche Belastbarkeit muss unter Würdigung der einzelnen Untersuchungsergebnisse individuell in Absprache mit dem Arzt festgelegt werden, wobei diskontinuierliche Spitzenbelastungen vermieden werden sollten. Je fortgeschrittener das Herzinsuffizienzstadium ist, um so intensiver ist neben den genannten Basismaßnahmen eine ergänzende medikamentöse Behandlung erforderlich, diese wird stufenweise aufgebaut. Als Therapie der ersten Wahl wird derzeit in den Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie der ACE-Hemmer bei Patienten mit gestörter Linksherzfunktion empfohlen. Die Therapie sollte einschleichend und unter laborchemischer Kontrolle der Elektrolyte und Nierenwerte erfolgen. Große Studien (z.b. AIRE; TRACE, SAVE, ATLAS) bestätigen den Nutzen und die Lebensverlängerung unter der ACE-Hemmer-Gabe. Als Alternative zum ACE-Hemmer werden zunehmend auch die AT1-Rezeptor-Antagonisten erwähnt, speziell im Falle der ACE-Hemmer-Unverträglichkeit. Beim Auftreten von Stauungszeichen in Form peripherer Ödeme oder pulmonaler Ödemneigung ist eine Therapieergänzung mit einem Diuretikum erforderlich. Ebenfalls aufgrund guter Ergebnisse in groß angelegten Studien wird eine medikamentöse Therapieerweiterung mit Beta-Rezeptorenblockern durch die Europäische Gesellschaft für Kardiologie empfohlen, die wiederum einschleichend begonnen werden sollte. Neben diesen kurz geschilderten Grundsäulen der medikamentösen Herzinsuffizienztherapie, die bereits eine strenge ärztlich Therapieüberwachung erforderlich machen, bestehen noch zusätzliche Therapieoptionen, wie zum Beispiel die Kombinationsbehandlung von ACE-Hemmern mit Sartanen, die in speziellen Fällen erforderlich sind und deren Steuerung fachkardiologisch mitüberwacht werden sollte, wobei die Leitlinien zur Therapie der chronischen Herzinsuffizienz der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie berücksichtigt werden müssen. In wieweit eine Beeinflussung des die Herzinsuffizienz mitunterhaltenden Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems durch Einsatz von Renin- Hemmern erfolgreich ist, wird derzeit noch in großen Studien überprüft. Im Rahmen unserer diesbezüglichen Einzelfallbeobachtungen fand sich ein Benefit, dessen Ergebnisse beim Herzinsuffizienzkongress der Europäischen Herz-Gesellschaft positiv diskutiert wurden. Rhythmologische Therapie Neben der medikamentösen Therapie von herzinsuffizienzverstärkenden Herzrhythmusstörungen ist mitunter eine Schrittmacher- und ggf. Kardiovertertherapie erforderlich, wobei in besondern Fällen von schwerster Herzinsuffizienz auch eine so genannte biventrikuläre Stimulation das Beschwerdebild lindern kann. Chirurgische Therapie der Herzinsuffizienz Die chirurgischen Interventionen beschränken sich auf ausgesuchte Fälle und sind mit Ausnahme der Herztransplantation meist noch Gegenstand wissenschaftlicher Beobachtung, wie zum Beispiel die so genannten Kunstherzsysteme, die derzeit an Großzentren erforscht werden und vornehmlich der Überbrückungsphase vor Transplantation dienen. Dr. med. bernhard gremmler Ltd. Oberarzt der Klinik für Kardiologie 18

19 Medizin im Blick Auswahl eigener Literatur zur Thematik: Improvement of cardiac output in patients with severe heart failure by use of ACE-inhibitors combined with the AT1-antagonist eprosartan Autor: B. Gremmler, M. Kunert, H. Schleiting, L. J. Ulbricht European Journal of Heart failure 2000;2: The course of potassium and creatinine in patients with severe heart failure by use of ACE-inhibitors combined with AT1-antagonists either eprosartan either telmisartan Autor: B. Gremmler, K. Kisters, M. Kunert, H. Schleiting, L. J. Ulbricht Trace elements and electrolytes 2002;19/1:1-5 Effects of AT1-receptor antagonists therapy in patients with severe heart failure pretreated with ACE-inhibitors Autor: B. Gremmler, K. Kisters, M. Kunert, H. Schleiting, L. J. Ulbricht Experimental & Clinical Cardiology 2003 ;7,No.4: Relation between N-terminal pro-brain natriuretic peptide values And invasively measured left ventricular hemodynamic indices Autor: B. Gremmler, M. Kunert, H. Schleiting, K. Kisters, L. J. Ulbricht Experimental & Clinical Cardiology 2003;8 No2: Candesartan combined with ACE-inhibitors: the course of potassium and creatinine in patients with severe heart failure or hypertension Autor: B. Gremmler and K. Kisters Trace elements and electrolytes 2006;23/2: Effects of several AT1-receptor antagonists in the therapy of ACE-inhibitors pretreated patients with severe heart failure Autor: B. Gremmler, K. Kisters, M. Kunert, H. Schleiting, L. J. Ulbricht Acta cardiologica 2007; 62 (4): Improvement of hypertension-induced diastolic dysfunction under sustained released dipyridamole Autor: B. Gremmler, K. Kisters, M. Hausberg, M. Kunert, L. J. Ulbricht Trace elements and electrolytes 2008;25/1:

20 Medizin im Blick Klinischer Stellenwert der transösophagealen Echokardiographie (TEE) Dr. med. Matthias Kunert Neben der farbkodierten Doppler- Analyse und dem Harmonic-imaging-Modus zählt die transösophageale Echokardiographie (TEE) zu den größten diagnostischen Fortschritten der Echokardiographie in den letzen Jahren. Im Rahmen der TEE ( Schluck- Echo ) werden alle Verfahren wie in der Standardechokardiographie, d.h. 2-D- und Doppler-Verfahren, verwendet. Die Verknüpfung mit der Farb-Doppler-Echokardiographie führt zu einer verbesserten Betrachtungsmöglichkeit von intrakardialen Blutströmungen (Abbildung 1). Den letzten Stand der Entwicklung stellt die dreidimensionale Echokardiographie dar (Abbildung 2), deren diagnostische Bedeutung viel versprechend ist und die z.b. zur Planung von Operationen oder interventionellen Eingriffen (ASD-Verschluss per Okkluder) eingesetzt werden kann. Die Vorzüge der TEE ergeben sich primär aus den engen anatomischen Beziehungen zwischen Ösophagus, Magen und Herz bzw. den großen Gefäßen. Von der Speiseröhre und vom Magenfundus aus lassen sich Herz und thorakale Aorta 1. Verdacht auf Endokarditis Die transösophageale Echokardiographie (TEE) ist heutzutage die Methode der Wahl, wenn es um die Abklärung einer bakteriellen Endokarditis geht. In aller Regel gestattet der morphologische Ultraschallbefund unter Beachtung des klinischen Krankheitsbildes, die Diagnose sicherzustellen und eine adäquate Therapie durchzuführen. Die Endokarditisdiagnose wird in unserer Abteilung nach allgemein gültigen Major- und Minor-Kriterien gestellt. Diese Kennzeichen der infektiösen Endokarditis wurden an der Duke-Universität in den USA validiert, sodass man von Duke-Kriterien spricht. Die klinische Relevanz der Visualisierung und Vermessung von Vegetationen wird durch Studien belegt, die zeigen konnten, dass Patienten mit einer Vegetationsgröße größer als 1 cm eine signifikant höabbildung 1: exzentrische Mitralklappeninsuffizienz aus nächster Nachbarschaft und ohne lästige Interposition der Brustwand sichtbar machen. Untersuchungsablauf Als invasive, der Gastroskopie vergleichbare Methode ist eine hinreichende, schriftliche Aufklärung und Einverständniserklärung des Patienten mind. 24 h vor dem Eingriff erforderlich. Die Untersuchung beginnt nach Rachenanästhesie in Linksseitenlage. Das Vorschieben der TEE-Sonde muss leicht und ohne Widerstand möglich sein. Bei Verwendung der multiplanen TEE-Sonde sollten zu Beginn ähnlich wie bei der biplanen Untersuchung Standardschnittebenen in 0 und 90 eingestellt werden, bevor Zwischenebenen gewählt werden. Wie bei der Magenspiegelung sind durch Rotation und Vor- und Zurückziehen bzw. durch Angulation nach links / rechts bzw. dorsal und ventral verschiedene Steuerungsmöglichkeiten der Sonde gegeben. Die Schnittebenen werden je nach aktueller Fragestellung modifiziert. Die bei uns vorgehaltene multiplane TEE lässt Abbildung 2: reduzierte Mitralklappenöffnungsfläche bei Mitralstenose hier unzählige Variationen zu. Doch nicht nur das Herz, auch die Hauptschlagader (Aorta) kann im Quer- und Längsschnitt auf Plaques, Thromben, Dissektionen usw. bis zum Bogenbereich untersucht werden, wobei der Aortenfluss gut im Farb-Doppler nachweisbar ist. Im Querschnitt kann der Querdurchmesser der Aorta reproduzierbar exakt analysiert werden. Indikationen zur TEE Wichtige Fragestellungen für eine TEE sind zum Beispiel: 1. Verdacht auf Endokarditis 2. Verdacht auf Prothesendysfunktion nach Herzklappenersatz 3. Erkrankungen der thorakalen Aorta 4. Kardiale Emboliequellen 5. Vorhofflimmern und Kardioversion 20