Der Plexus cervicalis aus regionalanästhesiologischer Sicht: eine anatomische Untersuchung

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1 Diplomarbeit Der Plexus cervicalis aus regionalanästhesiologischer Sicht: eine anatomische Untersuchung eingereicht von Manuel Schantl zur Erlangung des akademischen Grades Doktor der gesamten Heilkunde (Dr. med. univ.) an der Medizinischen Universität Graz ausgeführt am Gottfried Schatz Research Center, Lehrstuhl für makroskopische und klinische Anatomie, Medizinische Universität Graz, Österreich unter der Anleitung von Senior Lecturer FA Priv.-Doz. Dr. med. univ. Georg Feigl und Senior Lecturer FA Dr. med. univ. Manuel Dreu Graz, am 28. Jänner 2019

2 Eidesstattliche Erklärung Ich erkläre ehrenwörtlich, dass ich die vorliegende Arbeit selbstständig und ohne fremde Hilfe verfasst habe, andere als die angegebenen Quellen nicht verwendet habe und die den benutzten Quellen wörtlich oder inhaltlich entnommenen Stellen als solche kenntlich gemacht habe. Graz, am 28. Jänner 2019 Manuel Schantl eh i

3 Danksagungen Zu allererst möchte ich mich bei meiner Familie bedanken, allen voran bei meiner Mutter, ihrem Lebensgefährten sowie meiner Luna, die mich auf meiner schulischen und universitären Laufbahn immer unterstützt haben. Vielen Dank für euren Beistand, den ihr mir auf meinem bisherigen Lebensweg stets geleistet habt. Ein großes Dankeschön geht an meinen Diplomarbeitsbetreuer Priv.-Doz. Dr. med. univ. Georg Feigl für die kompetente Unterstützung während der Erstellung meiner Diplomarbeit, aber auch für die lehrreiche Studienzeit im Gesamten. Die fachlich wie auch didaktisch hervorragenden Anatomievorlesungen, aber auch das ein oder andere nicht so geglückte Testat weckten mein Interesse am Fach Anatomie und motivierten mich zur tiefergehenden Auseinandersetzung, was mich letztendlich zu dieser Diplomarbeit gebracht hat. Vielen Dank für diese Möglichkeit und für das mir entgegengebrachte Engagement. Weiters möchte ich mich beim leider viel zu früh verstorbenen Ordinarius O. Univ.- Prof. Dr. med. univ. Friedrich Anderhuber für die unzähligen, faszinierenden Anatomievorlesungen bedanken, sowie für die Chance, dass ich meine Diplomarbeit an seinem Institut erarbeiten durfte. Sie werden immer mein großes akademisches Vorbild sein. Dank gebührt auch Herrn Ass.-Prof. Dr. med. univ. Norbert Tesch für sein Engagement, mir im Seziersaal bei der Zuordnung meiner präparierten, aber von mir nicht zuordenbaren Nerven zu helfen und mich mit Freude und Begeisterung über mir bis dahin unbekannte Variationen zu unterrichten. Mein Dank gilt auch allen Verstorbenen, die ihre Körper nach dem Tod der Anatomie zu wissenschaftlichen Zwecken zur Verfügung gestellt haben und mir dadurch erst diese Diplomarbeit ermöglicht haben. Der respektvolle, ethische Umgang mit den Leichnamen war und ist mir stets ein großes Anliegen. Zu guter Letzt möchte ich mich bei all meinen Freunden und Kollegen bedanken, die mich während meiner Studienzeit stets begleitet und unterstützt haben. ii

4 Zusammenfassung Einleitung Blockaden des oberflächlichen, sensiblen Anteils des Plexus cervicalis (N. occipitalis minor, N. auricularis magnus, N. transversus colli, Nn. supraclaviculares) im Bereich der Area nervosa zwischen der Fascia cervicalis superficialis und der Fascia prevertebralis am Hinterrand des M. sternocleidomastoideus führen möglicherweise zu mangelhafter Analgesie einzelner Äste. Deshalb wurden die Entfernungen der Durchtrittspunkte der oben genannten Nn. supraclaviculares durch die Fascia prevertebralis gemessen. Material und Methoden Es wurden 104 nach Thiel scher Methode konservierte Halshälften untersucht. Die Area nervosa wurde oberflächlich präpariert, um danach die Durchtrittspunkte der Nn. supraclaviculares durch die Fascia prevertebralis darzustellen zu können. Die Entfernungen der Nn. supraclaviculares sowie des N. occipitalis minor zum N.auricularis magnus und/oder N. transversus colli wurden gemessen, notiert und fotodokumentiert. Ergebnis In 26 Fällen durchbrach der N. occipitalis minor die Fascia cervicalis superficialis mit einer Maximaldistanz von 12 mm (Minimaldistanz 0 mm) kranial in Bezug auf die Durchtrittsstelle des N. auricularis magnus. In 13 Fällen lag die Maximaldistanz bei 25 mm (zwischen 13 mm und 25 mm). In 99 Fällen durchbrach der Stamm der Nn. supraclaviculares die Fascia prevertebralis in einer Entfernung von 18 mm (Minimaldistanz 5 mm, Maximaldistanz 35 mm) kaudal vom Durchtrittspunkt des N. transversus colli durch die Fascia cervicalis superficialis. In lediglich 5 Fällen lag die Entfernung bei unter 5 mm ( Punctum nervosum ). Diskussion Häufig sind die Nerven der Area nervosa bei Durchtritt durch die Fascia prevertebralis schon weit voneinander entfernt. Dies sollte bei regionalanästhesiologischen Verfahren im Halsbereich berücksichtigt werden. Mittel der Wahl sind dabei ultraschallgezielte Blockadetechniken. iii

5 Abstract Introduction Blockades of the superficial, sensitive part of the plexus cervicalis (lesser occipital nerve, great auricular nerve, transverse cervical nerve, supraclavicular nerves) in the area nervosa between the superficial cervical fascia and the prevertebral fascia at the posterior margin of the sternocleidomastoid muscle may lead to inadequate analgesia of individual nerves. Therefore, the distances of the points of passage of the abovementioned supraclavicular nerves through the fascia prevertebralis were measured. Materials and methodes 104 neck halves conserved with Thiels method were investigated. The area nervosa was superficially dissected to be able to represent the crossing points of the supraclavicular nerves through the prevertebral fascia. The distances of the supraclavicular nerves and the lesser occipital nerve to the great auricular nerve and/or transverse cervical nerve were measured, noted and documented by photography. Results In 26 cases, the lesser occipital nerve pierced the superficial cervical fascia with a maximum distance of 12 mm (minimum distance 0 mm) cranially with reference to the crossing point of the great auricular nerve. In 13 cases, the maximum distance was 25 mm (between 13 mm and 25 mm). In 99 cases, the trunk of the supraclavicular nerves pierced the prevertebral fascia at a distance of 18 mm (minimum distance 5 mm, maximum distance 35 mm) caudally from the crossing point of the transverse cervical nerve through the superficial cervical fascia. In only 5 cases the distance was lesser than 5 mm ("punctum nervosum"). Discussion Frequently the nerves of the area nervosa are already far away from each other when passing through the prevertebral fascia. This should be considered in regional anesthesiological procedures in the neck area. The preferred method is ultrasonically targeted blockade techniques. iv

6 Inhaltsverzeichnis Danksagungen.....ii Zusammenfassung.iii Abstract.....iv Inhaltsverzeichnis....v Glossar und Abkürzungen... viii Abbildungsverzeichnis...ix Tabellenverzeichnis xi 1. Einleitung Allgemeine anatomische Grundlagen Regionen des Kopf-Halsbereiches Regio colli anterior Regio colli lateralis Regio sternocleidomastoidea Regio colli posterior Muskelsystem des Halses Schichten, Faszien und Bindegewebsräume des Halses Die Haut Faszien Fascia cervicalis superficialis Fascia cervicalis media Fascia cervicalis profunda Fascia intercarotica Fascia prevertebralis Bindegewebsräume Spatium suprasternale Spatium pretracheale Spatium pretracheale interfasciale Spatium prevertebrale Plexus cervicalis Allgemeines Rückenmarksnerven und Plexusbildung v

7 Embryologie Lage und Topographie des Plexus cervicalis Oberflächlicher sensibler Anteil des Plexus cervicalis N. occipitalis minor N. auricularis magnus N. transversus colli Nn. supraclaviculares Tiefer motorischer Anteil des Plexus cervicalis Rami musculares Radix inferior der Ansa cervicalis profunda N. phrenicus N. phrenicus accessorius Pars cervicalis des Truncus sympathicus Zervikale Plexusanästhesie Ziel der Arbeit Material und Methode Demographie Sezierutensilien Lagerung und Präparationstechnik Präparation des oberflächlichen Anteils des Plexus cervicalis Präparation des N. phrenicus Messungen Datenaufzeichnung Datenauswertung Ergebnisse Resultate Hautnerven des Plexus cervicalis N. occipitalis minor/n. auricularis magnus N. auricularis magnus/n. transversus colli Nn. supraclaviculares Auswertung der durchschnittlichen Abstände N. transversus colli/n.auricularis magnus Hinterrand des M. sternocleidomastoideus Variationen der Nn. supraclaviculares Rückenmarkssegmente 62 vi

8 3.2. N. phrenicus Rückenmarkssegmente Diskussion Literaturrecherche vor Beginn der Arbeit Erfahrungszuwachs im Laufe der Präparationen Gezielte Blockade des oberflächlichen Plexus cervicalis Fazit Literaturverzeichnis.72 Anhang 77 vii

9 Glossar und Abkürzungen A. Arteria Aa. Arteriae bzw. beziehungsweise cm Zentimeter Entf. Entfernung HR Hinterrand inkl. inklusive kg Kilogramm Lig. Ligamentum M. Musculus Mm. Musculi ml Milliliter mm Millimeter N. Nervus n. nervi Nn. Nervi NnS Nervi supraclaviculares P Präparat/Präparate Prof. Professor PN Punctum nervosum R. Ramus res. reseziert Rr. Rami sog. sogenannte usw. und so weiter V. Vena viii

10 Abbildungsverzeichnis Abbildung 1: Halsgrenzen- und Regionen von vorne (Pernkopf, 1952, p. 13).. 3 Abbildung 2: Halsmuskulatur von vorne (Leonhardt and Rauber, 1987, p. 663)...5 Abbildung 3: Schematische Darstellung der Fascia cervicalis superficialis (Georg Feigl, Lehrstuhl für Makroskopische und Klinische Anatomie)....9 Abbildung 4: Präparation der Fascia cervicalis superficialis (Georg Feigl, Lehrstuhl für Makroskopische und Klinische Anatomie) Abbildung 5: Schematische Darstellung der Fascia cervicalis media (Georg Feigl, Lehrstuhl für Makroskopische und Klinische Anatomie) Abbildung 6: Präparation der Fascia cervicalis media (Georg Feigl, Lehrstuhl für Makroskopische und Klinische Anatomie) Abbildung 7: Schematische Darstellung der Fascia intercarotica und der Vagina carotica (Georg Feigl, Lehrstuhl für Makroskopische und Klinische Anatomie)..13 Abbildung 8: Präparation der Fascia intercarotica (Georg Feigl, Lehrstuhl für Makroskopische und Klinische Anatomie).14 Abbildung 9: Schematische Darstellung der Fascia prevertebralis (Georg Feigl, Lehrstuhl für Makroskopische und Klinische Anatomie)..15 Abbildung 10: Schematische Darstellung der Bindegewebsräume des Halses (Georg Feigl, Lehrstuhl für Makroskopische und Klinische Anatomie...17 Abbildung 11: Präparatorische Darstellung des Spatium prevertebrale interfasciale sive Danger Space (Georg Feigl, Lehrstuhl für Makroskopische und Klinische Anatomie) ix

11 Abbildung 12: Präparatorische Darstellung des Spatium prevertebrale (Georg Feigl, Lehrstuhl für Makroskopische und Klinische Anatomie)..20 Abbildung 13: Hautäste des Plexus cervicalis (Waldeyer and Fanghänel, 2009, p. 268). 28 Abbildung 14: Kategorische Einteilung der Abstandmessungen (Skizze basierend auf der Zeichnung von Georg Feigl)...50 Abbildung 15: Präparation des Punctum nervosum (Lehrstuhl für Makroskopische und Klinische Anatomie)...55 Abbildung 16: Entfernungen der Nn. supraclaviculares zu kranialeren Nerven des Plexus cervicalis (Georg Feigl, Lehrstuhl für Makroskopische und Klinische Anatomie)...56 Abbildung 17: Nn. supraclaviculares intermedii et laterales mit in Richtung Manubrium sterni ziehenden N. suprasternalis (Lehrstuhl für Makroskopische und Klinische Anatomie)..57 Abbildung 18: Zwei Nn. supraclaviculares aus dem Punctum nervosum (Lehrstuhl für Makroskopische und Klinische Anatomie) 58 Abbildung 19: Separate Durchtritte der Nn. supraclaviculares durch die Fascia prevertebralis (Lehrstuhl für Makroskopische und Klinische Anatomie) 60 Abbildung 20: Variation: N. supraclavicularis intermedius durchbohrt die V. cervicalis superficialis (Lehrstuhl für Makroskopische und Klinische Anatomie)..61 Abbildung 21: Verwendetes Datenblatt für die Dokumentation im Seziersaal. 77 x

12 Tabellenverzeichnis Tabelle 1: Geschlechterverteilung der Körperspenden.. 41 Tabelle 2: Demographische Kennzahlen..42 Tabelle 3: Entfernungen des N. auricularis magnus vom N. transversus colli am Hinterrand des M. sternocleidomastoideus...53 Tabelle 4: Entfernungen der Nn. supraclaviculares zum Hinterrand des M. sternocleidomastoideus innerhalb der Kategorien II.A-II.F.58 Tabelle 5: Rückenmarkssegmente, die an der Bildung der Nn. supraclaviculares beteiligt waren 62 Tabelle 6: Rückenmarkssegmente, die an der Bildung der Nn. phrenici beteiligt waren..63 Tabelle 7: Demographische Daten der KörperspenderInnen inklusive Messwerte in Millimeter 80 xi

13 1 Einleitung 1.1 Allgemeine anatomische Grundlagen Regionen des Kopf-Halsbereiches Regio colli anterior Die Regio colli anterior ist jenes dreieckige Feld, das bei geradeausgerichtetem Blick und leicht erhobenem Kinn am besten zur Ansicht gelangt. Die Spitze des Dreiecks richtet sich gegen das Sternum, die Basis mandibulae begrenzt nach kranial und die Vorderränder der Mm. sternocleidomastoidei bilden die Seiten des Dreiecks. In der Tiefe gelegen finden sich median der Eingeweideschlauch, seitlich davon der Gefäß-Nervenstrang und unterhalb der Mandibula die Glandula submandibularis. (Waldeyer and Fanghänel, 2009, p. 343) Regio colli lateralis Unter der Regio colli lateralis versteht man jenen dreieckigen Bereich, der auf beiden Halshälften seine Begrenzungen vorne durch den Hinterrand des M. sternocleidomastoideus, hinten durch den Vorderrand des M. trapezius und unten durch den Oberrand der Clavicula erhält. Dieses Dreieck wird auch als Trigonum colli laterale bezeichnet Der Venter inferior des M. omohyoideus kreuzt die Regio colli lateralis und scheidet von dieser ein kleines Dreieck, das Trigonum omoclaviculare, ab. Dieses senkt sich zur Fossa supraclavicularis major ein. Begrenzt wird dieses Dreieck vorne vom Hinterrand des M. sternocleidomastoideus, hinten vom Venter inferior des M. omohyoideus und unten vom Oberrand der Clavicula. (Hafferl and Thiel, 1969, p. 224) 1

14 Regio sternocleidomastoidea Die Regio sternocleidomastoidea liegt zwischen der Regio colli lateralis und der Regio colli anterior und entspricht daher der flächigen Ausdehnung des M. sternocleidomastoideus zu beiden Seiten des Halses. Jene seichte Eindellung, die bei mageren und muskelschwachen Menschen zwischen den beiden Ursprungsköpfen des M. sternocleidomastoideus zum Vorschein kommt, wird als Fossa supraclavicularis minor bezeichnet. Sowohl die Regio colli lateralis als auch die Regio sternocleidomastoidea führen die Leitungsbahnen des Kopf-Halsbereiches weiter nach distal. (Hafferl and Thiel, 1969, p. 224) Regio colli posterior Unter der Regio colli posterior oder Regio nuchae versteht man jenen Bereich, der an der Körperrückseite zwischen Kopf und Rumpf liegt. Begrenzt wird die Region kranial von der Linea nuchae superior mit der Protuberantia occipitalis externa. Die Regio colli posterior oder Regio nuchae setzt sich kranial in die Regio occipitalis fort. Die laterale Begrenzung erfolgt durch eine gedachte Linie zwischen dem Processus mastoideus des Os temporale (Regio mastoidea) und dem Acromion. Kaudal grenzt eine nahezu waagrechte Linie zwischen Processus spinosus des siebenten Halswirbels und Acromion die Regio colli posterior/regio nuchae vom Rücken, Dorsum, ab. (Waldeyer and Fanghänel, 2009, p. 654) 2

15 Abbildung 1: Halsgrenzen- und Regionen von vorne (Pernkopf, 1952, p. 13) 3

16 1.1.2 Muskelsystem des Halses Die Halsmuskulatur, welche als quergestreifte Skelettmuskulatur mesodermalen Ursprungs ist, lässt sich systematisch in drei Schichten gliedern: 1) Oberflächliche Muskelschicht: Platysma M. sternocleidomastoideus 2) Mittlere Muskelschicht: a. Untere Zungenbeinmuskeln (Mm. infrahyoidei oder. Mm detractores laryngis)) M. sternohyoideus M. sternothyroideus M. thyreohyoideus M. omohyoideus b. Obere Zungenbeinmuskeln (Mm. suprahyoidei) M. stylohyoideus M. digastricus M. mylohyoideus M. geniohyoideus 3) Tiefe Muskelschicht: a. Skalenusgruppe (Mm. scaleni) M. scalenus anterior M. scalenus medius 4

17 M. scalenus posterior M. scalenus minimus (In rudimentärer Form ist dieser inkonstante Muskel nur als fibröser Streifen ausgebildet und wird, wenn er zur Pleurakuppel zieht, als Lig. costopleurovertebrale oder Lig. transversocupulare bezeichnet. Dieses zählt zu den Zuckerkandl- Sebileauschen Bändern und ist Teil des Aufhängeapparates der Pleurakuppel.) b. Prävertebrale Gruppe M. longus colli M. longus capitis M. rectus capitis anterior (Waldeyer and Fanghänel, 2009, pp ) (Hafferl and Thiel, 1969, pp ) (Leonhardt and Rauber, 1987, p. 668) Abbildung 2: Halsmuskulatur von vorne (Leonhardt and Rauber, 1987, p. 663) 5

18 1.1.3 Schichten, Faszien und Bindegewebsräume des Halses Die Haut Die Haut (Cutis) besteht aus zwei Schichten, welche entwicklungsgeschichtlich aus unterschiedlichen Keimblättern hervorgehen. Die Oberhaut (Epidermis) als epitheliale Schicht ist ektodermalen Ursprungs, die Lederhaut (Corium oder Dermis) als bindegewebige Schicht ist mesodermalen Ursprungs. Durch vorsichtiges, schichtweises Präparieren lässt sich nach einem Hautschnitt die Cutis von der darunterliegenden Subcutis (Unterhaut, Tela subcutanea), welche ein lockeres Bindegewebe mit Ansammlungen von Fettzellen (Panniculus adiposus) darstellt, trennen. Die Menge des läppchenartig aufgebauten Fettes variiert je nach Körperregion und Ernährungszustand beträchtlich. Unregelmäßig straffe Bindegewebszüge, welche die Subcutis durchziehen und sich stellenweise zu derben Bündeln, sog. Retinacula cutis, formieren, sorgen für die Fixierung der Dermis und die unterschiedlich gute Beweglichkeit der Haut an verschiedenen Körperstellen. Die Subcutis beherbergt versorgende Nerven und Gefäße. Speziell am Hals findet man im Vergleich zu anderen Körperregionen wenig subkutanes Fettgewebe und nur eine dünne Hautschicht. Unter der Subcutis findet man im Halsbereich das Platysma, eine nahezu trapezförmige, dünne Muskelplatte, die bei einigen Wirbeltieren wesentlich mächtiger ausgebildet ist und dort als Panniculus carnosus bezeichnet wird. Die schräg nach lateral und kaudal verlaufenden Muskelfasern reichen von der Kinngegend abwärts, die Clavicularlinie überschreitend, bis an die Brustgegend, wo sie sich im subkutanen Fettgewebe verlieren. Lediglich in der Gegend der Fossa jugularis wird ein dreieckiger Bereich, dessen Spitze Richtung Kinn zeigt, vom Platysma ausgespart. Dieser beim Menschen rudimentäre Rest zeigt eine große Variabilität in Gestalt und Ausdehnung, besonders was seine Verbindungen zur Gesichtsmuskulatur betrifft, deren oberflächliche Schichte durch Auswanderung von Myoblasten vom Hals in die Gesichtsregion von ihm abstammt. Innerviert wird das Platysma, wie alle Muskeln des zweiten Schlundbogens, vom N. facialis. Es besitzt, wie die mimische Muskulatur, keine eigene Faszie, ist fest mit der Haut verwachsen und liegt der Fascia cervicalis superficialis auf. 6

19 (Junqueira et al., 2002, pp ) (Tandler, 1926, p. 336) (Moore, Persaud and Torchia, 2013, p. 226) (Thiel, 2009, pp. XI XIII) Faszien Allgemein versteht man unter Faszien bindegewebige Hüllen, welche Strukturen umscheiden. Am Hals umfasst der Begriff Faszie nicht nur straffes geflechtartiges kollagenes Bindegewebe, dessen Fasern scherengitterartig angeordnet sind und beispielsweise Muskeln als Muskelfaszien umhüllen, sondern auch die kompliziert gebauten Bindegewebsbestände- und Verdichtungen als Gesamtes, die in Form und Ausdehnung inkonstant und variabel sind und nur durch entsprechende Konservierung der Leichen und sorgfältige Präparation darstellbar sind. Sie stehen untereinander und mit den Halseingeweiden über lockeres Bindegewebe in Verbindung. Speziell im Bereich der vorderen Halsregion, wo es aufgrund von entwicklungsgeschichtlichen Gruppierungen und Wanderungen einzelner Muskeln zu einer Art Zwischenraumbildung kommt, werden Lücken, welche nicht vollständig vom Eingeweide- und Gefäßnervenstrang ausgefüllt werden, durch Unterbringung von Fett- und Bindegewebe ausgeglichen. Diese komplexe Anordnung ist notwendig, da im vorderen Halsbereich eine Reihe morphologisch und funktionell vollkommen verschiedener Gebilde neben- und hintereinander untergebracht sind und diese sich entsprechend den Bewegungen des Halses oder der einzelnen Systeme gegeneinander verschieben müssen, um die entsprechenden Funktionen gewährleisten zu können. Die Nomenklatur des Bindegewebsapparates des Halses ist aufgrund von Komplexität und Variabilität uneinheitlich. Fallweise wird die Existenz von Gebilden gar geleugnet, was wohl auf den Mangel an entsprechend konservierten Leichenmaterial und/oder mangelnder Sorgfalt bei den Präparationen zurückzuführen ist. Auch uneinheitliche Nomenklatur und sprachliche Barrieren dürften zu den unterschiedlichen Ansichten beitragen. Faszien sind keine homogen abgeschlossenen, verklebten Bindegewebsblätter, die lediglich der Verschieblichkeit der umliegenden Strukturen gegeneinander dienen. Gefäße und Nerven bahnen sich aus der Tiefe ihren Weg Richtung Oberfläche, um im subkutanen Fett zu liegen zu kommen und von dort aus durch feinste 7

20 Verästelungen an ihr Versorgungsgebiet zu gelangen. Dies geschieht jedoch nicht, wie in den meisten anatomischen Darstellungen fälschlicherweise dargestellt, durch Löcher oder Schlitze in der jeweiligen Faszie, denn es handelt sich dabei um dreidimensionale und damit räumliche Bindegewebsverdichtungen. Die Tunica adventitia der Gefäße, die eine kollagene Bindegewebsschichte (bei Arterien und Arteriolen mit elastischen Fasern) darstellt, sowie das Perineurium der kleinen peripheren Nerven, welches aus konzentrisch geschichteten Lamellen von epitheloid differenzierten, modifizierten Bindegewebszellen besteht und ein Abkömmling der Arachnoidea mater ist, folgen diesen, die faszialen Grenzschichten durchsetzenden Gebilden und haben dadurch eine dreidimensionaler Gestalt. Dies gewährleistet, dass die Leitungsbahnen beim Durchtritt durch das straffe Bindegewebe der Faszien in das lockere Bindegewebe der Subcutis oder das lockere, von Sieglbauer als Paramysium bezeichnete Gleitgewebe, nicht bereits durch leichte Scherkräfte geschädigt oder gar abgerissen werden und dementsprechend einer mechanischen Beanspruchung standhalten können. Diese Verschiebeschicht findet sich zwischen der Muskelfaszie und dem Perimysium eines Muskels, bei Muskelgruppen auch zwischen der Gruppenfaszie und den einzelnen Faszienschläuchen, sowie unterhalb von oberflächlichen Körperfaszien. (Tandler, 1926, p. 344) (Thiel, 2009, pp. XI XII) (Ovalle, Nahirney and Netter, 2013, p. 124) (Ovalle, Nahirney and Netter, 2013, pp ) (Sieglbauer, 1944, p. 198) 8

21 Fascia cervicalis superficialis Abbildung 3: Schematische Darstellung der Fascia cervicalis superficialis in grün; Georg Feigl, Lehrstuhl für Makroskopische und Klinische Anatomie Die unter der Subkutis und dem Platysma gelegene zarte Fascia cervicalis superficialis umscheidet Hals und Nacken in vollem Umfang und entspricht der oberflächlichen Körperfaszie. Sie setzt sich kranial in die Fascia parotideomasseterica fort. Im Bereich des Angulus mandibulae bekommt die oberflächliche Halsfaszie in Form von derben Bindegewebszügen eine Fortsetzung in die Tiefe, wo sie die Glandula parotis von der Glandula submandibularis trennt. Diese als Tractus angularis bezeichnete Faserverstärkung separiert diese beiden großen Speicheldrüsen in jeweils eigene bindegewebige Logen. Unterhalb des Zungenbeins ist die Fascia cervicalis superficialis mit der im Folgenden besprochenen Fascia cervicalis media verwachsen. Die Verschmelzung dieser bindegewebigen Blätter kann über das Cricoid hinaus bis zum Isthmus glandulae thyreoideae reichen. Im Halsbereich umscheidet die Faszie den M. sternocleidomastoideus und den M. trapezius vollständig, indem sie sich aufspaltet. Im oberen Abschnitt ist sie derber als im unteren, im Bereich zwischen Clavicula und M. sternocleidomastoideus ist 9

22 sie teilweise ausgespart. Hier treten Venen und die Nn. supraclaviculares durch. Größere Aussparungen sind mit Fettträubchen ausgefüllt und geben der Faszie nach Abpräparation derer ein gitterartiges Aussehen. Nach kaudal Richtung Thorax setzt sich die oberflächliche Halsfaszie in die Fascia thoracica superficialis fort. (Feigl, 2009, p. 7) (Hafferl and Thiel, 1969, p. 228) (Feigl, 2015) Abbildung 4: Präparation der Fascia cervicalis superficialis; Georg Feigl, Lehrstuhl für Makroskopische und Klinische Anatomie 10

23 Fascia cervicalis media Abbildung 5: Schematische Darstellung der Fascia cervicalis media in blau; Georg Feigl, Lehrstuhl für makroskopische und klinische Anatomie Die im Vergleich zur oberflächlichen Halsfaszie wesentlich derbere Fascia cervicalis media umhüllt die infrahyale Muskulatur (Mm. detractores laryngis) mit aponeurotischen Charakter. Diese flächige, kollagenfaserige Verdichtung ist vor allem an der ventralen Seite sehr stark entwickelt und wird in der älteren Literatur als Halsaponeurose bezeichnet. Sie ist im Kehlkopfbereich untrennbar mit der Fascia cervicalis superficialis verwachsen. Ihre Ausdehnung ist auf jenen Bereich beschränkt, der zwischen Os hyoideum oben, Mm. omohyoidei seitlich und den Claviculae mit der Incisura jugularis unten liegt. Entwicklungsgeschichtlich geht die Fascia cervicalis media vermutlich auf eine Muskelschichte zurück, die bei niederen Vertebraten ausgebildet ist, beim Menschen jedoch nur als Varietät vorkommt und von einem M. omohyoideus zum anderen reicht. (Hafferl and Thiel, 1969, pp ) (Tandler, 1926, p. 347) 11

24 Abbildung 6: Präparation der Fascia cervicalis media (die von ihr eingescheideten Mm. detractores laryngis mit blauer Schnur unterlegt); Georg Feigl, Lehrstuhl für Makroskopische und Klinische Anatomie Fascia cervicalis profunda Die tiefe Halsfaszie teilt sich in ein oberflächliches Blatt, Fascia intercarotica als Lamina superficialis und ein tiefes Blatt, Fascia prevertebralis als Lamina profunda, wobei das oberflächliche Blatt keine Muskelfaszie ist, sondern eine plattenförmige Verdichtungszone von Bindegewebe darstellt. Dies verdeutlicht, dass es sich bei den beiden Blättern der Fascia cervicalis profunda nicht um einheitliche Gebilde handelt, sondern um Bindegewebsformationen variablen Ausmaßes. (Hafferl and Thiel, 1969, p. 229) 12

25 Fascia intercarotica Abbildung 7: Schematische Darstellung der Fascia intercarotica in orange, Vagina carotica in lila; Georg Feigl Lehrstuhl für Makroskopische und Klinische Anatomie Als Fascia intercarotica bezeichnet man die flächige Bindegewebsverdichtung, welche sich zwischen den beiden Vaginae caroticae, also den beiden Gefäß- Nervensträngen des Halses, ausspannt. Die Vagina carotica scheidet als bindegewebiger Schlauch die A. carotis communis, die V. jugularis interna und den N. vagus ein und umhüllt die einzelnen Strukturen noch zusätzlich mit separaten Scheiden. Da im kaudalen Abschnitt die A. carotis communis und die V. jugularis interna auseinanderweichen, wird auch die Vagina carotica in diesem Bereich auseinandergezogen. Die Fascia intercarotica reicht kranial bis an die Schädelbasis, kaudal läuft sie ins vordere obere Mediastinum aus, wo die großen herznahen Gefäße ihren Ursprung nehmen. Sie wird vom Eingeweidestrang, zu dem im Halsbereich Larynx, Glandula thyroidea und Trachea zu zählen sind, durchsetzt, sodass dieser kranial noch vor der Fascia intercarotica, kaudal jedoch hinter dieser zu liegen kommt. (Feigl, 2009, pp. 8 11) (Hafferl and Thiel, 1969, p. 229) 13

26 Abbildung 8: Präparation der Fascia intercarotica (mit Pinzette unterlegt, die im Danger space liegt; Halseingeweidestrang abpräpariert); Georg Feigl Lehrstuhl für Makroskopische und Klinische Anatomie 14

27 Fascia prevertebralis Abbildung 9: Schematische Darstellung der Fascia prevertebralis in lila; Georg Feigl Lehrstuhl für Makroskopische und Klinische Anatomie Sie reicht von der Schädelbasis bis zum dritten Brustwirbelkörper, bedeckt dabei die prävertebrale Muskulatur als sehr derbe Hülle und geht im Brustraum in die Fascia endothoracica über. Nach lateral hin bedeckt die Fascia prevertebralis die tiefe Halsmuskulatur und setzt sich über den M. levator scapulae mit den tiefen fibrösen Platten des Nackens in Verbindung. Im Bereich zwischen Schädelbasis und zweitem Halswirbel ist sie meist mit der Fascia intercarotica verwachsen. Weiter nach kaudal weichen die beiden Blätter dann immer weiter auseinander. Die Fascia prevertebralis spaltet sich im Halsbereich ab dem Tuberculum caroticum, also dem Tuberculum anterius des Processus transversus des sechsten Halswirbels, welches auch Tuberculum CHASSAIGNAC genannt wird, auf. Nach lateral folgt sie dem M. scalenus anterior, medial umhüllt sie den M. longus colli. Zwischen diesen beiden Muskeln findet sich das tiefe Halsdreieck, das Trigonum scalenovertebrale. Im Bereich der unteren Halswirbelsäule kann es eine nahezu sagittal eingestellte bindegewebige Verbindung zwischen den Fascia prevertebralis und der Vagina carotica geben, welche Fascia alaris genannt wird. 15

28 Neben den drei großen Halsfaszien und der Vagina carotica findet sich im Halsbereich noch die als Eingeweidefaszie oder Fascia pretrachealis sive buccopharyngea sive visceralis bezeichnete Bindegewebsformation. Diese umscheidet die Pharynxmuskulatur inklusive M. buccinator, Ösophagus, Larynx und Trachea. Sie beteiligt sich auch an der Begrenzung der Submandibularisloge. (Feigl, 2009, pp ) (Hafferl and Thiel, 1969, pp ) (Platzer and Spitzer, 2009, p. 330) Bindegewebsräume Zwischen den oben beschriebenen Faszien und Verdichtungszonen bleiben Spalten und Hohlräume, die mit lockerem Bindegewebe erfüllt sind. Sie erfüllen eine Haltefunktion für Halseingeweide- und Muskulatur und bilden Durchgangsstraßen für Gefäße und Nerven. Die Räume ermöglichen jedoch auch eine per continuitatem- Ausbreitung von Ergüssen und Eiteransammlungen, weshalb Kenntnisse über die anatomischen Gegebenheiten dieser besonderen Bindegewebsformationen im Kopf-Halsbereich von großer klinischer Bedeutung sind. (Hafferl and Thiel, 1969, p. 230) (Waldeyer and Fanghänel, 2009, p. 242) 16

29 Abbildung 10: Schematische Darstellung der Bindegewebsräume des Halses; Georg Feigl Lehrstuhl für Makroskopische und Klinische Anatomie Spatium suprasternale Dieser Raum kommt dadurch zustande, dass sich die im Kehlkopfbereich untrennbar mit der Fascia cervicalis media verwachsene Fascia cervicalis superficialis während ihrer kaudalen Ausbreitung in Richtung ventralwärts löst, da die mittlere Halsfaszie dem Innenrand des Sternums anhaftet, die oberflächliche Halsfaszie aber über die Vorderfläche des Sternums hinwegzieht. So entsteht ein im Sagittalschnitt dreieckiger Raum, das Spatium suprasternale oder Spatium interaponeuroticum suprasternale, dessen Tiefe der Dicke des Sternums entspricht. Die Spitze dieses Dreiecks zeigt nach oben, die Basis wird vom Hinterrand der Incisura jugularis sterni und von den Claviculae gebildet. Der mit Fettgewebe, Corpus adiposum in jugulo, und dem die beiden Venae jugulares anteriores verbindenden Venenbogen, Arcus venosus juguli, gefüllte Raum erstreckt sich 17

30 lateral bis hinter die Mm. sternocleidomastoidei, wo die beiden Blätter verschmelzen. Lateral vom M. sternocleidomastoideus findet sich noch ein Spatium interaponeuroticum supraclaviculare, welches zwischen der Clavicula und dem kranial verlaufenden M. omohyoideus liegt. Dieser Spaltraum entsteht dadurch, dass sich die Fascia cervicalis superficialis an die Vorderseite der Clavicula anlegt, während die Fascia cervicalis media erst an der Hinterseite der Clavicula ihr Ende findet. Da die oberflächlichen Halsvenen, vor allem die der unteren Halspartie, mit ihren Wänden an die darunterliegende Fascia cervicalis superficialis bindegewebig fixiert sind, besteht bei Manipulationen mit Eröffnung derer die Gefahr von Luftembolien. (Feigl, 2009, pp ) (Hafferl and Thiel, 1969, ; ) (Tandler, 1926, pp ) Spatium pretracheale Dieser Raum liegt zwischen der ventral gelegenen Fascia cervicalis media und der dorsal gelegenen Fascia intercarotica. Er setzt ich auf Larynxhöhe hinter dem Eingeweideschlauch fort und wird dann als Spatium retropharyngeale bezeichnet. Dieser Raum darf nicht mit dem in der angloamerikanischen Literatur als retropharyngeal space bezeichneten Verschiebespalt gleichgesetzt werden, da diese Literatur die Fascia intercarotica negiert. Anschluss findet der sich nach kaudal verjüngende retropharyngeale Raum an das vordere obere Mediastinum. (Feigl, 2009, p. 13) Spatium prevertebrale interfasciale sive Danger Space Dieser Raum liegt zwischen der ventral gelegenen Fascia intercarotica und der dorsal gelegenen Fascia prevertebralis. Im unteren Halswirbelbereich grenzt die Fascia alaris dieses Spatium nach lateral hin ab. Die kraniokaudale Ausdehnung reicht von der Schädelbasis bis zum Zwerchfell, wobei kranial die beiden Blätter der tiefen Halsfaszie verklebt sein können und der Raum deshalb erst etwa auf Höhe 18

31 des zweiten Halswirbels in Form des Spatium parapharyngeum seine Ausdehnung findet. Kaudal nimmt der nach Grodinsky und Holyoke benannte Danger Space enorm an Volumen zu, da die ihn einscheidenden Blätter der Fascia cervicalis profunda, wie oben beschrieben, auseinanderweichen. Das Trigonum scalenovertebrale ist Teil dieses Raumes und hat nach dorsal keinerlei Faszienbegrenzung. Die Bezeichnung Danger space weist darauf hin, dass wichtige Leitungsbahnen durch diesen Raum, der sich kaudal ins hintere Mediastinum fortsetzt, ziehen, und pathologische Prozesse oder applizierte Medikamente sich deshalb ungehindert dorthin ausbreiten können. (Feigl, 2009, pp ) (Hafferl and Thiel, 1969, p. 232) (Grodinsky and Holyoke, 1938) Abbildung 11: Päparatorische Darstellung des Spatium prevertebrale interfasciale sive Danger Space (eingeführte Pinzette veranschaulicht dessen Ausdehnung); Georg Feigl Lehrstuhl für Makroskopische und Klinische Anatomie 19

32 Spatium prevertebrale Das sehr enge Spatium prevertebrale wird vorne vom tiefen Blatt der Fascia cervicalis profunda, der Fascia prevertebralis, umhüllt und von der prävertebralen Muskulatur ausgefüllt. Es erstreckt sich von der Schädelbasis bis zum dritten Halswirbel. Aufgrund der sehr derben Struktur der Fascia prevertebralis kann dieser unmittelbar vor der tiefen Halsmuskulatur liegende Raum als osteofibröse Loge angesehen werden, der pathologischen Prozessen im Vergleich zu anderen Bindegewebsräumen starken Widerstand leisten kann. (Feigl, 2009, pp ) (Hafferl and Thiel, 1969, p. 232) Abbildung 12: präparatorische Darstellung des Spatium prevertebrale (eingeführte Pinzette veranschaulicht dessen Ausdehnung; Fascia prevertebralis angehoben); Georg Feigl Lehrstuhl für Makroskopische und Klinische Anatomie 20

33 1.1.4 Plexus cervicalis Allgemeines Rückenmarksnerven und Plexusbildung Aus dem Rückenmark entspringen, entsprechend den 31 Rückenmarkssegmenten, 31 Paare von Segmentalnerven. Jeder dieser Nerven setzt sich aus zwei Wurzeln, einer Radix anterior und einer Radix posterior, zusammen, die sich zum Spinalnerv, N. spinalis, vereinigen und über Foramina intervertebralia oder Foramina sacralia den knöchernen Wirbelkanal verlassen. Im Halsbereich findet man 8 solcher Segmentalnerven, Nn. cervicales. Jeder Spinalnerv zerfällt in vier Äste: 1) Ramus anterior: Der vordere Ast zieht ventralwärts und versorgt Haut und Muskulatur. Vom Kaliber her sind die Rr. anteriores die stärksten dieser vier Zweige, mit Ausnahme der Rr. anteriores des 1. und 2. Zervikalsegments, wo die Rr. posteriores in Form von N. suboccipitalis und N. occipitalis major die vorderen Äste an Stärke übertreffen. Die Rr. anteriores der kranialen Spinalnerven (C1-C3) verbinden sich untereinander zu bogenförmigen oder spitzwinkligen Schlingen, Ansae, ziehen also nicht isoliert zu ihren Versorgungsgebieten, wie dies bei den Thorakalnerven der Fall ist. Durch die Ausbildung solcher Anastomosen kommt es im Halsbereich zum Faseraustausch zwischen den einzelnen Segmenten. Die Stämme, die sich aus diesen Schlingen entwickeln, gehen untereinander wiederum Verbindungen ein, sodass Geflechte, Plexus, entstehen, aus denen dann die einzelnen Nerven zur Versorgung der Haut und der Muskulatur hervorgehen. Jeder dieser Nerven setzt sich aus den Fasern mehrerer Segmente zusammen, wobei eine gewisse regelmäßige Zugehörigkeit bestimmter Haut- und Muskelpartien zu bestimmten 21

34 Nervensegmenten vorliegt, sodass von segmentaler Innervation gesprochen werden kann. Der Plexus cervicalis wird von den Rr. anteriores der Zervikalsegmente 1-4 bzw. deren Ansae gebildet. Der R. anterior steht in Form des R. communicans albus mit dem entsprechenden sympathischen Ganglion in Verbindung, in dem die Umschaltung auf das zweite Neuron stattfindet. 2) Ramus posterior: Der hintere Ast durchbohrt die tiefe Rückenmuskulatur und versorgt diese und die Haut des Rückens. 3) Ramus meningeus: Dieser wendet sich rückläufig durch das Foramen intervertebrale in den Wirbelkanal, um dessen Periost, die Disci intervertebrales und Dura mater sensibel zu versorgen. 4) Ramus communicans griseus: Dieser Ast stellt eine Verbindung zum sympathischen Nervensystem her, wobei bereits eine Umschaltung im Ganglion stattgefunden hat. (Tandler, 1929, pp ) Embryologie Die Bestandteile des peripheren Nervensystems, dem die Plexus systematisch und funktionell angehören, entwickeln sich schon relativ früh. Bereits beim knapp 35 Tage alten Embryo, der eine ungefähre Länge von 10 mm aufweist, erkennt man, wie sich die vorderen Äste mehrerer aufeinanderfolgender Spinalnerven, vor allem im Bereich der Extremitätenknospen der ventrolateralen Rumpfwand, schleifenartig miteinander verbinden und sich so zu Plexus formieren. Das Rückenmark als Abkömmling des kaudalen Neuralrohranteils weist bereits in der frühen Entwicklung eine metamere Anordnung auf. Jedes 22

35 Rückenmarkssegment hat eine enge Nahebeziehung zum entsprechenden Wirbelsäulenabschnitt (Sklerotom) und zur innervierten quergestreiften Muskulatur (Myotom). Jenes Hautareal, welches von einer Radix posterior segmental sensibel innerviert wird, nennt man Dermatom. Dies verdeutlicht, dass auch das Unterhautbindegewebe, vor allem im Bereich der Extremitäten, segmental entsteht. Die Nervenfasern der ventralen Wurzel entspringen von Zellen der motorischen Grundplatte des sich in Entwicklung befindlichen Rückenmarks, um sich entsprechend der zu versorgenden Muskelgruppen eines bestimmten Körpersegments zu Faserbündeln zusammen zu lagern und so die vordere Wurzel des entsprechenden Spinalnervs zu bilden. Die Nervenfasern der dorsalen Wurzel entstehen aus den Axonen von Neuralleistenzellen, die zur dorsolateralen Seite des Rückenmarks gewandert sind und sich dort zu den pseudounipolaren Neuronen der Spinalganglien differenziert haben. Die zentralen Fasern bilden Bündel und wachsen im Bereich der sensiblen Flügelplatte des Rückenmarks ein. Die peripheren Fasern wachsen auf die dem Segment entsprechenden vorderen Rückenmarkswurzeln zu, um sich diesen anzulagern und so den Spinalnerv zu bilden. Dieser führt dadurch sowohl motorische als auch sensible Fasern. Nach Teilung eines embryonalen Spinalnervs ziehen der Ramus anterior und der Ramus posterior, entsprechend ihrer zu versorgenden Dermatomyotome, Richtung ventral bzw. dorsal. Der R. posterior biegt zum dorsomedialen Anteil des entsprechenden Dermatomyotoms um, um die dorsale Achsenmuskulatur, das Periost der Wirbelkörper, die Wirbelgelenke und Teile der Rückenhaut zu innervieren. Der R. anterior, der meistens den Hauptteil eines N. spinalis enthält, läuft auf den ventrolateralen Anteil des entsprechenden Dermatomyotoms zu, um die Haut und Muskulatur der ventrolateralen Rumpfwand zu versorgen. Das Auswachsen der Nerven in die Peripherie beginnt im Übergangsbereich vom Rhombencephalon (Rautenhirn) zum kranialen Ende des Rückenmarks, also dort, wo sich das Neuralrohr zuerst schließt. Die Wurzeln des N. hypoglossus und die oberen cervicalen Spinalnerven erscheinen in diesem Bereich als erstes. (Hinrichsen and Beier, 1993, pp ) (Moore, Persaud and Torchia, 2013, pp ) 23

36 Lage und Topographie des Plexus cervicalis Der Plexus cervicalis setzt sich aus den ventralen Ästen der vier obersten Halsnerven (C1-C4) zusammen. Dabei liegt er vor den Ursprüngen des M. scalenus medius und des M. levator scapulae, vorne wird er vom M. scalenus anterior und vom M. longus capitis bedeckt. Die genannten Muskeln werden, wie bereits oben erwähnt, von der Fascia prevertebralis umhüllt. Ventral liegen in unmittelbarer Nähe der Truncus sympathicus sowie der Gefäß-Nerven-Strang, welcher sich seinen Weg in Richtung Kopf bahnt. Die Rr. ventrales der Zervikalnerven bilden gemeinsam mit einem Teil des R. ventralis des ersten Thorakalnerven den Plexus brachialis, der in der hinteren Skalenuslücke zwischen dem M. scalenus anterior und dem M. scalenus medius austritt. Oberhalb des dritten Halswirbels wird diese Spalte von vorn durch den M. longus capitis fortgeführt, wo bereits die Verzweigungen der Rr. anteriores der oberen Zervikalnerven zum Vorschein kommen. Des Weiteren steht der Plexus cervicalis in inniger Beziehung zum 11. und 12. Hirnnerven. (Thiel, 2009, p. 474) (Leonhardt and Rauber, 1988, p. 181) (Tandler, 1929, p. 311) Oberflächlicher sensibler Anteil des Plexus cervicalis Die sensiblen Hautäste des Plexus cervicalis erscheinen oberflächlich am Hinterrand des M. sternocleidomastoideus. Dieser Bereich wird Area nervosa oder Punctum ERBI genannt. In der Literatur taucht häufig die Bezeichnung Punctum nervosum für jene Stelle am Hinterrand des M. sternocleidomastoideus auf, an der in den schematischen Lehrbuchdarstellungen oft alle sensiblen Hautäste die oberflächliche Halsfaszie in einem Punkt durchsetzen. Da in den meisten Fällen aber nur zwei dieser Hautnerven gemeinsam durch die Faszie treten ist die Bezeichnung Area nervosa näher an der Realität. Im Ergebnis- und Diskussionsteil dieser Arbeit wird darauf dann näher eingegangen. Nach Durchtritt durch das Platysma und die Fascia cervicalis superficialis weichen die Nerven fächerförmig auseinander und versorgen die Haut hinter dem Ohr, am Kieferwinkel, im Bereich der vorderen und seitlichen Halsregion, bis unterhalb der Clavicula an die Brustdrüse heranreichend, sowie die Haut in der Schultergegend. 24

37 (Leonhardt and Rauber, 1988, p. 181) (Waldeyer and Fanghänel, 2009, pp ) (Hafferl and Thiel, 1969, p. 223) N. occipitalis minor Der Nerv wird hauptsächlich von den Rr. anteriores des zweiten und dritten Zervikalnerven gespeist. Er folgt dem Hinterrand des M. sternocleidomastoideus, von dem er noch ein Stück weit bedeckt wird, und zieht steil kranialwärts in Richtung Occipitalgegend hinter das Ohr. Dort geht er Verbindungen mit dem N. occipitalis maior, dem Ramus posterior des 2. Zervikalnerven, ein, wobei beide in einem sogenannten vikariierenden Verhältnis stehen. Dieses besagt, dass bei sehr dickem N. occipitalis maior der N. occipitalis minor dünn ist und umgekehrt. Der N. occipitalis minor ist in der Regel der schwächste Hautast des Plexus cervicalis. (Waldeyer and Fanghänel, 2009, p. 267) (Leonhardt and Rauber, 1988, p. 181) (Thiel, 2009, p. 520) N. auricularis magnus Dieser ist meist der kaliberstärkste Nerv des Plexus cervicalis. Er wird, wie der N. occipitalis minor, mit dem er auch Anastomosen bildet, von C2 und C3 gespeist, durchbricht die oberflächliche Halsfaszie aber kaudaler als dieser. Er zieht etwa fingerbreit hinter der V. jugularis externa in Richtung Ohr, überkreuzt dabei den M. sternocleidomastoideus und teilt sich meist auf Höhe der Mandibula in zwei Äste, wobei beide schon vorzeitig voneinander getrennt die Fascia cervicalis superficialis durchbrechen können. 1) Ramus anterior: Dieser versorgt die Haut an der Vorderseite der Ohrmuschel und über dem Kieferwinkel, wobei er dabei häufig die Glandula parotis durchsetzt und Anastomosen mit dem Plexus intraparotideus des N. facialis bildet. 25

38 2) Ramus posterior: Dieser versorgt sensibel die Haut hinter dem Ohr und auf der konvexen Fläche der Ohrmuschel. (Waldeyer and Fanghänel, 2009, pp ) (Leonhardt and Rauber, 1988, p. 181) (Tandler, 1929, pp ) N. transversus colli (N. cutaneus colli) Er wird, wie auch die vorher genannten Nerven, von C2 und C3 gespeist und tritt oft in unmittelbarer Nähe zum N. auricularis magnus durch die oberflächliche Halsfaszie. Er zieht, vom Platysma bedeckt, horizontal über den M. sternocleidomastoideus nach vorne Richtung Os hyoideum, wobei er die V. jugularis externa meist unterkreuzt, um sich danach in mehrere Äste aufzuspalten, welche das Platysma durchbrechen und die Haut an der Vorderseite des Halses sensibel versorgen. Sein oberster Ast geht eine Verbindung mit dem R. colli des N. facialis ein, welcher hinter dem Angulus mandibulae abwärts in Richtung Hals zieht. Durch diese Anastomose, welche Ansa cervicalis superficialis genannt wird, werden dem N. transversus colli motorische Fasern zur Innervation des Platysmas zugeführt. (Waldeyer and Fanghänel, 2009, pp ) (Leonhardt and Rauber, 1988, p. 181) (Tandler, 1929, p. 313) Nn. supraclaviculares Die nach ihrer Lage in Nn. supraclaviculares mediales, intermedii und laterales benannten Nerven werden von den Rr. anteriores der Zervikalsegmente 3 und 4 gebildet und treten teils gebündelt, teils einzeln in einiger Entfernung vom N. transversus colli und vom Hinterrand des M. sternocleidomastoideus durch die oberflächliche Halsfaszie. Dabei ziehen sie im Fettgewebe des seitlichen Halsdreiecks unter dem Platysma und unter der oberflächlichen Halsfaszie fächerförmig abwärts, um in der Nähe der Clavicula epifaszial zu werden. 26

39 1) Nn. supraclaviculares mediales: Diese innervieren die Haut über dem medialen Drittel der Clavicula, bis an die Articulatio sternoclavicularis heranreichend, und im oberen Brustbereich. Nicht selten zieht ein meist kaliberschwacher Nerv in einiger Entfernung von den anderen Nn. supraclaviculares zur Haut über dem Manubrium sterni im Bereich der Articulatio sternoclavicularis, welcher dann als N. suprasternalis bezeichnet wird. 2) Nn. supraclaviculares intermedii: Diese versorgen die Haut im Bereich des mittleren Drittels über der Clavicula und die Haut der seitlichen oberen Brustregion. 3) Nn. supraclaviculares laterales: Diese ziehen über den Vorderrand des M. trapezius in Richtung Acromion und M. deltoideus, um im Hals- und Schulterbereich die Haut über dem lateralen Drittel der Clavicula sensibel zu versorgen. (Leonhardt and Rauber, 1988, p. 181) 27

40 Abbildung 13: Hautäste als oberflächlicher sensibler Anteil des Plexus cervicalis (Waldeyer and Fanghänel, 2009, p. 268) 28

41 Tiefer motorischer Anteil des Plexus cervicalis Die motorischen Äste des Plexus cervicalis sind im Vergleich zu den sensiblen Hautnerven kaliberschwächer und wesentlich variabler in Form und Anzahl, was die vollständige präparatorische Darstellung erschwert Rami musculares Die vorderen Äste der Spinalnerven aller Halssegmente geben vor ihrer weiteren Teilung kurze motorische Rr. musculares ab. Die der Zervikalsegmente 1 bis 4 ziehen direkt zur tiefen Halsmuskulatur, ohne sich an der Plexusbildung zu beteiligen, und versorgen auf diesem Wege die Mm. longus colli, longus capitis, rectus capitis anterior, rectus capitis lateralis, scalenus anterior, scalenus medius, levator scapulae und intertransversarii cervicis. Zwei Äste sind, insofern ausgebildet, kaliberstärker und gehen eine geflechtartige Verbindung mit dem 11. Hirnnerven, dem N. accessorius, in Form des Plexus accessoriocervicalis ein, um ihre gleichnamigen Zielmuskeln motorisch zu innervieren. Es sind dies der R. sternocleidomastoideus für den M. sternocleidomastoideus, der häufig durch mehrere dünne und kurze Rr. sternocleidomastoidei repräsentiert wird, und der R. trapezius für den M. trapezius. Sie liegen konstant kaudal vom N. accessorius in dem mit Fettgewebe und Lymphknoten erfüllten oberen Bereich des Trigonum colli laterale und laufen annähernd parallel zu diesem, um dann in die Muskulatur einzudringen. (Tandler, 1929, p. 313) (Waldeyer and Fanghänel, 2009, p. 268) Radix inferior der Ansa cervicalis profunda Die Ansa cervicalis profunda oder auch Ansa nervi hypoglossi ist eine Schleife von motorischen Nervenfasern der Zervikalsegmente 1-3, die der Innervation der Mm. detractores laryngis und des M. geniohyoideus dient. Sie wird von der Radix superior (R. descendens n. hypoglossi) und der Radix inferior (N. cervicalis descendens inferior) gebildet. 29

42 Die Radix superior stellt jene vorübergehende Faseranlagerung der Rückenmarkssegmente C1-C2 an den N. hypoglossus dar, die dadurch zustande kommt, dass der aus der Verschmelzung mehrerer segmentaler Kopfnerven entstandene 12. Hirnnerv mit seinen Fäden aus dem Sulcus anterolateralis der Medulla oblongata austritt, in deren Tiefe sein Kerngebiet, der Nucleus n. hypoglossi, liegt. Die Fäden formieren sich zu zwei Bündeln, welche getrennt die Dura durchbohren, um sich dann im Canalis n. hypoglossi zum N. hypoglossus zu vereinigen. Dieser verlässt die Schädelbasis, um anschließend zur Muskulatur der Zunge zu gelangen. Vor dem Durchtritt durch die Schädelbasis nimmt er Fasern von C1 und C2 auf, die ihn nach Erscheinen im Trigonum caroticum als Radix superior wieder verlassen, bevor er in Richtung Zungenmuskulatur zieht. Die Radix superior verläuft medial der V. jugularis interna und vor der A. carotis communis in Richtung kaudal, um im unteren Winkel des Trigonum caroticum, manchmal auch erst hinter dem M. omohyoideus, Fasern von C2-C3 in Form der Radix inferior aufzunehmen und so die Ansa cervicalis profunda zu bilden. Die Radix inferior läuft medial vom N. phrenicus, dem mächtigsten motorischen und viszerosensiblen Ast des Plexus cervicalis, und unter dem M. sternocleidomastoideus schräg von kraniolateral nach kaudomedial über die V. jugularis interna hinweg, um sich, wie oben beschrieben, mit der Radix superior zur Ansa cervicalis profunda sive Ansa n. hypoglossi zu vereinigen. (Leonhardt and Rauber, 1988, pp ) (Hafferl and Thiel, 1969, pp ) (Waldeyer and Fanghänel, 2009, pp ) (Kahle, Frotscher and Spitzer, 2009, p. 72) (Tandler, 1929, p. 131) (Pernkopf, 1952, p. 155) N. phrenicus Der Nervus phrenicus wird variabel von den Segmenten C3-C5 gebildet und innerviert motorisch das Zwerchfell, wobei sich die Innervationsgebiete der beiden Nn. phrenici nicht überlappen. Den Hauptanteil des Nervs bildet konstant das Segment C4. Er führt auch sensible, afferente Fasern des Herzbeutels, der Pleura mediastinalis und vom Peritoneum parietale des Oberbauches. Mit dem Truncus sympathicus steht der N. phrenicus über das Ganglion cervicale inferius in Verbindung. 30

43 Die doch beträchtliche Entfernung des N. phrenicus von seinem Ursprung im Bereich der mittleren Halswirbelsäule bis zum Zwerchfell lässt sich durch seine Entwicklungsgeschichte erklären. Die ursprüngliche Anlage des Zwerchfells liegt im Bereich des Halsmarks in Form des Septum transversum, einer Mesenchymplatte, welche die erste Scheidewand zwischen der Perikardhöhle und der Bauchhöhle darstellt. Dieses primitive Zwerchfell erhält bereits seine Nervenfasern aus den zugehörigen Zervikalsegmenten. Bedingt durch das schnelle Wachstum des Rückens in der embryonalen Entwicklung verlagern sich die Bauch- und Brusteingeweide inklusive dem Septum transversum relativ zur entstehenden Wirbelsäule nach kaudal (Descensus viscerum). Die Nn. phrenici verlängern sich aufgrund dieses Zwerchfelldeszensus und erreichen beim Erwachsenen eine Länge von ungefähr 30 Zentimeter. Ein Rest der Zwerchfellanlage bleibt im Halsbereich hängen und wird dort zum M. subclavius, welcher zur ventralen Schultergürtelmuskulatur gehört. (Elze, 1960, p. 74) (Moore, Persaud and Torchia, 2013, pp ) (Leonhardt and Rauber, 1988, p. 182) Der N. phrenicus läuft, von der Fascia prevertebralis bedeckt, auf der Vorderfläche des M. scalenus anterior, nach distal. Er zieht dabei in der hinteren Wand der vorderen Scalenuslücke, hinter dem Bulbus der V. jugularis interna, herab, um unter Aufnahme von Ästen des Truncus sympathicus und eventuell von Zweigen des Plexus cervicalis die obere Thoraxapertur zu erreichen. Begleitet wird der medialwärts ziehende N. phrenicus dabei von der am medialen Rand des am M. scalenus anterior verlaufenden A. cervicalis ascendens, welche ein Ast des Truncus thyreocervicalis ist. Ventral wird er von den Aa. transversa colli et suprascapularis gekreuzt, welche als lateral verlaufende Äste des Truncus thyreocervialis in die Peripherie ziehen. Der N. phrenicus zieht zwischen A. und V. subclavia in die Brusthöhle, wo er im vorderen Mediastinum mit der A. thoracica interna über die Pleurakuppel zieht, um dann, vor der Lungenwurzel liegend und zwischen der Pars pericardiaca der Pleura parietalis und dem Herzbeutel verlaufend, unter Begleitung der Vasa pericardiacophrenica, das Zwerchfell zu erreichen. Auf diesem Wege gelangen auch sensible Äste in Form von Rr. pericardiaci zur Vorderfläche des Herzbeutels, sowie sensible Äste zur Pleurakuppel und zur Pleura mediastinalis. 31

44 Auf der rechten Seite verläuft der N. phrenicus annährend senkrecht nach unten, um am lateralen Umfang der V. cava inferior das Zwerchfell zu erreichen. Auf der linken Seite macht der N. phrenicus, entsprechend der Verlagerung des Herzens, einen lateralwärts konvexen Bogen, um am vorderen Umfang des Centrum tendineum, nahe der vorderen Brustwand, das Zwerchfell zu erreichen. Dieses wird von den Endästen der Nn. phrenici, den Rr. phrenicoabdominales motorisch und sensibel innerviert. Teile vom Peritoneum viscerale der Leber und des Magens, sowie Anteile vom Peritoneum parietale der vorderen Bauchwand sollen über sensible Fasern der Nn. phrenici versorgt werden. Diese sollen auch an die V. cava inferior und an Teile des Pancreas herantreten und so sensibel innervieren. Mit dem Sympathicus stehen die Rr. phrenicoabdominales über den Plexus phrenicus in Verbindung. (Leonhardt and Rauber, 1988, pp ) (Waldeyer and Fanghänel, 2009, pp ) (Hafferl and Thiel, 1969, p. 356) (Elze, 1960, p. 53) (Hafferl and Thiel, 1969, p. 281) N. phrenicus accessorius Als Nebenphrenikus oder N. phrenicus accessorius bezeichnet man Äste vom Plexus brachialis, die sich dem N. phrenicus, welcher normalerweise aus den Segmenten C4 oder C3 und C4 stammt, anlagern und Fasern zuführen. Dieser Zufluss stammt vom Segment C5 und nähert sich meist von lateral kommend dem N. phrenicus an. In der Literatur sind auch Zuflüsse vom Segment C6 beschrieben. Meist verbinden sich die Nerven noch über der oberen Thoraxapertur zum definitiven N. phrenicus, der dann von den Segmenten C3, C4 und C5 oder von C4 und C5 gespeist wird. Die vom Plexus brachialis kommenden Fasern können vor der V. subclavia in der vorderen Skalenuslücke, zwischen dem M. sternocleidomastoideus und dem M. scalenus anterior, herabziehen und so eine Schlinge um das Gefäß bilden. Auf die Häufigkeiten und die segmentale Zugehörigkeit der Nn. phrenici accessorii wird im Ergebnisteil dieser Arbeit eingegangen. (Leonhardt and Rauber, 1988, p. 183) (Hafferl and Thiel, 1969, p. 281) 32

45 1.1.5 Pars cervicalis des Truncus sympathicus Zu den Nerven im Halsbereich sind noch jene des Truncus sympathicus, also die des vegetativen Nervensystems, zu zählen, da sie bei chirurgischen Eingriffen und Regionalanästhesien bzw. bei deren Komplikationen von Bedeutung sind. Die Pars sympathica des autonomen Nervensystems gelangt mit den großen Gefäßen in die Peripherie und innerviert im Kopf-Hals-Bereich Haarmuskeln pilomotorisch, Hautgefäße vasokonstriktorisch, Schweißdrüsen und Drüsen in Mund, Nasehöhle, Auge, Rachen, Kehlkopf und Schilddrüse sekretorisch. Sympathische Fasern gelangen auch zum M. dilatator pupillae, M. tarsalis superior und M. orbitalis MÜLLER. Die Pars sympathica ist auch Bestandteil der paramedullären Schmerzbahn, die, neben dem Tractus spinothalamicus als eigentliche Schmerzbahn, der Nozizeption, also der Schmerzwahrnehmung, dient. Der Truncus sympathicus mit all seinen Fasern und Ganglien ist, wie auch der Plexus cervicalis mit all seinen Nerven, ein Abkömmling der Neuralleiste. Sympathicoblasten wandern in der Embryogenese in den Bereich des künftigen Seitenhorns des Rückenmarks in Höhe der Segmente C8-L3/L4 ein, um sich dort zu speziellen Perikaryen des vegetativen Nervensystems zu entwickeln. Es fällt auf, dass sich das Ursprungsgebiet des Sympathicus auf jenen Rückenmarksbereich beschränkt, der zwischen Plexus brachialis und Plexus lumbosacralis gelegen ist. Nur segmentale, an Plexus angrenzende Nerven führen präganglionäre sympathische Fasern. Dies legt nahe, dass die Pars sympathica des autonomen Nervensystems nicht die gleiche streng segmentale Anordnung aufweisen kann wie die sensiblen Nerven des peripheren Nervensystems. Der Halsteil des Truncus sympathicus stellt die kraniale Fortsetzung der Pars thoracica dar und umfasst jene sympathischen Nervenfasern, die von den Perikaryen des Nucleus intermediomedialis und des Nucleus intermediolateralis im Seitenhorn des Rückenmarks ausgehen, um im Grenzstrangganglien der Pars cervicalis trunci sympathici umzuschalten. Im Halsbereich finden sich häufig drei Ganglia cervicalia sympathica, die über dünne, teils schlingenartige Rr. interganglionares verbunden sind und über Rr. communicantes mit dem Spinalnerv des entsprechenden Segmentes in Verbindung 33

46 stehen. Gelegen ist der Halsteil vor dem Gefäß-Nerven-Strang in der Tiefe des Trigonum caroticum zwischen den beiden Blättern der Fascia cervicalis profunda im Danger Space, wobei er dem tiefen Blatt, der Fascia prevertebralis, aufgelagert oder stellenweise in dieses eingelassen ist. Am Sezierpräparat lässt sich der Truncus sympathicus jedoch meist stumpf von der Fascia prevertebralis abheben. (Hafferl and Thiel, 1969, p. 281) (Feigl, 2009, pp ) (Kahle, Frotscher and Spitzer, 2009, p. 298) (Pernkopf, 1952, p. 151) (Feigl, 2009, pp ) (Elze, 1960, p. 345) Die Pars cervicalis des Truncus sympathicus gliedert sich, dem Faserverlauf in kaudokranialer Richtung entsprechend, in folgende Ganglien: 1) Ganglion cervicale inferius: Das Ganglion cervicale inferius ist häufig mit dem kaudal gelegenen Ganglion thoracicum primum zum Ganglion cervicothoracicum sive stellatum verschmolzen. Dieses liegt vor dem Hals der ersten Rippe und dorsomedial von der A. vertebralis im Trigonum scalenovertebrale, also im Danger space. Es entlässt Rr. vasculares für die A. subclavia und deren Äste, Rr. viscerales für Schilddrüse und Nebenschilddrüsen, den N. cardiacus inferior zum Plexus cardiacus, sowie Rr. communicantes grisei zu den Spinalnerven der Segmente C7, C8 und Th1, also postganglionäre Fasern, die im Ganglion bereits auf das zweite Neuron der Pars sympathica des autonomen Nervensystems umgeschaltet haben, um mit diesen zur oberen Extremität zu gelangen. Fasern ziehen auch zum N. phrenicus, N. vagus und N. laryngeus reccurens, um mit ihnen die Peripherie zu erreichen. Präganglionäre Fasern kommen von Perikaryen, welche im Seitenhorn der Rückenmarkssegmente Th3-Th7 liegen, und treten an das Ganglion cervicale inferius heran, um dort auf das zweite Neuron umzuschalten. Präganglionäre Fasern von Segmenten, die nicht im proximalsten Ganglion umschalten, erreichen über Rr. interganglionares kranialere sympathische Ganglien, um in diesen auf das zweite Neuron umzuschalten. Eine Besonderheit stellt die Ansa subclavia VIEUSSENII dar, eine Nervenschlinge, die in Form eines zweiten R. interganglionaris die A. subclavia von hinten und kaudal her umfasst, um sich kranial mit dem 34

47 Ganglion cervicale medium zu verbinden, noch bevor das Gefäß in der hinteren Skalenuslücke zwischen M. scalenus anterior und M. scalenus medius verschwindet. (Feigl, 2009, pp ) (Pernkopf, 1952, pp ) (Hafferl and Thiel, 1969, pp ) (Leonhardt and Rauber, 1988, p. 364) (Elze, 1960, p. 353) (Potts, 1925, p. 129) 2) Ganglion cervicale medium: Dieses kleine und inkonstant vorkommende Ganglion liegt meist vor dem Tuberculum anterius des Processus transversus des sechsten Halswirbels (Tuberculum CHASSAIGNAC), nahe dem Ganglion stellatum. Es wird ventral von der A. thyroidea inferior gekreuzt, wobei es auch hier zu einer Schlingenbildung in Form der Ansa thyroidea kommen kann. Das Ganglion cervicale medium entlässt Rr. communicantes grisei zu den Spinalnerven C5 und C6, welche auf ihrem Weg den M. longus colli durchsetzen, sowie Fasern zum N. phrenicus und zum N. laryngeus recurrens. Rr. vasculares ziehen zur A. carotis communis und zur Glandula thyroidea, Rr. viscerales versorgen neben letztgenannter auch die Nebenschilddrüsen und speisen als N. cardiacus medius, neben den parasympathischen Fasern des N. vagus, den Plexus cardiacus. Die präganglionären Fasern stammen von Perikaryen der Seitenhörner der Rückenmarkssegmente Th3-Th7. (Feigl, 2009, pp ) (Leonhardt and Rauber, 1988, p. 363) 3) Ganglion cervicale superius: Das konstant vorkommende spindelförmige Ganglion cervicale superius liegt vor den ersten drei Halswirbeln unterhalb der Schädelbasis im oberen Ende des Danger space zwischen der Fascia intercarotica und der Fascia prevertebralis. Die unmittelbare Nähe dieses Ganglions zu N. vagus, N. glossopharyngeus, N. accessorius und N. hypoglossus, sowie zur A. carotis interna und V. jugularis interna lässt die Schwierigkeit von selektiven Blockadetechniken in diesem Bereich erahnen. Das Ganglion entlässt Rr. communicantes grisei zu den Spinalnerven C1 bis C4, Fasern zu N. glossopharyngeus, N. vagus, und N. hypoglossus, 35

48 geflechtbildende Rr. vasculares für die Aa. carotis interna et externa und daraus entstehende Äste, sowie Rr. viscerales für den Ösophagus, den Larynx und als N. cardiacus superior zum Plexus cardiacus. Die präganglionären Fasern, die über Rr. interganglionares zum Ganglion cervicale superius gelangen, stammen von den Perikaryen des Cornu laterale der Rückenmarkssegmente C8-Th3. (Feigl, 2009, pp ) (Leonhardt and Rauber, 1988, p. 362) 1.2 Zervikale Plexusanästhesie Die zervikale Plexusanästhesie ist ein Regionalanästhesieverfahren, welches bei operativen Eingriffen im Kopf-Hals-Bereich zunehmend an Bedeutung gewinnt. Es wird teilweise auch in Kombination mit Plexus-brachialis-Blockaden für Eingriffe an der Schulter und der Clavicula angewendet. Die oberflächliche Lage im Halsbereich ermöglicht eine gute Darstellung des Plexus cervicalis und der umgebenden Strukturen mittels Ultraschall, weshalb ultraschallgezielte Blockadetechniken im Vergleich zu klassischen, sich an anatomischen Landmarken orientierenden Verfahren den Vorteil bieten, dass das Risiko von Fehlpunktionen deutlich vermindert ist. Es lassen sich auch Volumen und Ausbreitungsgebiet des Lokalanästhetikums gut darstellen. Voraussetzungen dafür sind fundierte Kenntnisse der topographischen Anatomie des Halses sowie viel Erfahrung mit ultraschallgezielten Punktionen. In den letzten Jahren hat sich der zervikale Plexusblock zunehmend in der Karotischirurgie etabliert. Die operative Behandlung von Stenosen der A. carotis interna wird entweder in Allgemeinanästhesie, in Regionalanästhesie oder in Kombination beider Verfahren durchgeführt. Die Regionalanästhesie bietet neben der stabileren Kreislaufsituation die Möglichkeit der direkten neurologischen Beurteilung des Patienten/der Patientin bzw. dessen/deren zerebrale Perfusion während des gesamten Eingriffs, ist aber in der Durchführung wesentlich 36

49 komplexer, zeitaufwendiger und mitunter komplikationsbehafteter als eine Allgemeinanästhesie mit gesichertem Atemweg nahe dem Operationsgebiet. (Koköfer, Nawratil and Opperer, 2017, pp ) (Pandit et al., 2000b, p. 781) Der oberflächliche, sensible Anteil des Plexus cervicalis lässt sich meist gut mittels Ultraschall etwas lateral vom Hinterrand des M. sternocleidomastoideus darstellen. Er erscheint als hypoechogene Struktur oberhalb der die Mm. scaleni bedeckenden Fascia prevertebralis, die sich manchmal schlecht darstellen lässt. Aus ihm gehen der N. occipitalis minor, der N. auricularis magnus, der N. transversus colli und die Nn. supraclaviculares hervor, die im Bereich der Area nervosa die oberflächliche Halsfaszie, die Fascia cervialis superficialis, durchbrechen. Für die Durchführung der meisten Zervikalblöcke ist es nicht notwendig, die einzelnen Nerven darzustellen, es reicht Identifikation der richtigen anatomischen Schicht. Danach unterscheidet man folgende Blöcke: 1) Oberflächlicher Zervikalblock: Dieser wird mit oder ohne Ultraschallkontrolle im Bereich des Hinterrandes des M. sternocleidomastoideus subkutan, also oberhalb der Fascia cervicalis superficialis, gestochen. Dadurch werden die sensiblen Nerven des Plexus cervicalis erreicht. Die Nn. supraclaviculares lassen sich bei Eingriffen im Schulterbereich, beispielsweise ergänzend zu einem Plexus-brachialis- Block, mithilfe einer subkutanen Infiltration unterhalb der Clavicula anästhesieren. Der oberflächliche Zervikalblock ist im Vergleich zu den tiefer gestochenen Blöcken relativ komplikationsarm, es muss aber, wie bei allen Blockadetechniken generell, mit Nervenverletzungen gerechnet werden. Für die oberflächliche Regionalanästhesie des Plexus cervicalis sind relativ große Volumina (20-30 ml) an Lokalanästhetikum notwendig, um eine adäquate Analgesie zu gewährleisten. Durchgeführt wird sie vonseiten der Chirurgie und Anästhesie. Während des Eingriffs muss aufgrund der fehlenden Blockade des motorischen Plexusanteils mit Muskelbewegungen gerechnet werden. 37

50 2) Mittlerer Zervikalblock: Dieser wird meist ultraschallgezielt zwischen der Fascia prevertebralis und der Fascia cervicalis superficialis gestochen. Das Lokalanästhetikum kann dort alle Gefäße und Nerven (A. carotis interna, V. jugularis interna, Plexus brachialis, N. phrenicus, N. laryngeus recurrens, Truncus sympathicus, Vasa lymphatica) und all deren Äste zwischen der oberflächlichen und der tiefen Halsfaszie erreichen. Auch sind intravaskuläre und intraneurale Fehlpunktionen möglich. 3) Tiefer Zervikalblock: Beim tiefen Zervikalblock wird ultraschallgezielt das Lokalanästhetikum direkt an die Nervenwurzeln der Zervikalsegmente 2-5 injiziert. Aufgrund der unmittelbaren Nähe zu den Carotiden, zur V. jugularis interna, zum N. phrenicus, zum N. vagus, zum Truncus sympathicus, zur A. vertebralis und besonders zum Epiduralraum weist auch dieser Block eine große Anzahl an möglichen Komplikationen infolge Fehlinjektionen auf. Beim tiefen Zervikalblock werden sowohl die sensiblen, als auch die motorischen Nerven des Plexus cervicalis erfasst. Sowohl der mittlere als auch der tiefe Zervikalblock sollten nur von erfahrenen Anästhesisten/Anästhesistinnen durchgeführt werden, da es neben den passageren Plexusläsionen auch zu schwerwiegenden und lebensbedrohlichen Zwischenfällen kommen kann. Neben Phrenikus- und Recurrensparesen, die eine permanente Intubationsbereitschaft bedingen, kann es aufgrund einer Fehlpunktion der A. vertebralis mit Injektion des Lokalanästhetikums zu zerebralen Krampfgeschehen und/oder Gefäßspasmen kommen. (Koköfer, Nawratil and Opperer, 2017, pp ) (Meier and Büttner, 2013, p. 78) (Striebel, 2013, p. 435) 38

51 1.3 Ziel der Arbeit Ziel dieser Arbeit ist es, valide Ergebnisse über die Distanzen der oberflächlichen sensiblen Nerven des Plexus cervicalis zueinander zu erhalten, nachdem sie die Fascia prevertebralis durchbrochen haben. Von großem Interesse sind dabei die Nn. supraclaviculares, die nach dem Durchtritt durch die Fascia prevertebralis auf ihrem Weg in Richtung Oberfläche in einer der Regionalanästhesie gut zugänglichen Lokalisation zu finden sind und dort entweder noch als Stamm oder schon in Form der einzelnen Nerven anästhesiert werden können. Durch unterschiedliche Distanzen ergeben sich mögliche Erklärungen für Probleme im klinischen Alltag, die sich bei Regionalanästhesieverfahren im Halsbereich ergeben können. Solche Probleme können vom Kliniker/von der Klinikerin durch Erfahrung und Kenntnisse der anatomischen Grundlagen, mit entsprechender Beachtung derer, minimiert werden. Weiters wird auf den N. phrenicus bezüglich seines Ursprungs aus den Rückenmarkssegmenten eingegangen. Dabei werden nur die Zuflüsse der jeweiligen Segmente beschrieben, die den Nerv speisen. Auf topographische Gegebenheiten derer oder des N. phrenicus selbst wird nicht eingegangen. Dies ist besonders wichtig, wenn man einen tiefen Zervikalblock durchführen will. 39

52 2 Material und Methoden Für meine Arbeit hatte ich Präparate von zwei praktischen Kursen am Lehrstuhl für Makroskopische und Klinische Anatomie der Medizinischen Universität Graz zur Verfügung: der AO-Traumkurs, bei dem ich an sieben Körperspendern/Körperspenderinnen präparieren durfte und der große Sezierkurs für Studierende der Humanmedizin bzw. Zahnmedizin im dritten Semester, bei dem ich 64 schon vorpräparierte und nach Thiel scher Methode konservierte KörperspenderInnen zur Verfügung hatte. Insgesamt konnte ich somit an 71 KörperspenderInnen präparieren, die sich zu Lebzeiten testamentarisch dem Lehrstuhl für Makroskopische und Klinische Anatomie der Medizinischen Universität Graz zu wissenschaftlichen Zwecken zur Verfügung gestellt haben und den strikten Regeln des Spenderprogramms des Lehrstuhls für Makroskopische und Klinische Anatomie sowie den österreichischen Gesetzgebungen unterliegen. An dieser Stelle sei allen bereits verstorbenen Spenderinnen und Spendern, sowie all jenen, die sich testamentarisch der Anatomie zur Verfügung gestellt haben, gedankt. Nur dank des persönlichen Wunsches jeder einzelnen Spenderin und jedes einzelnen Spenders, ihre/seine körperliche Hülle mit Blick auf zukünftige Generationen der Wissenschaft und Lehre zur Verfügung zu stellen, ist es möglich im Bereich der medizinischen Grundlagenforschung neues Wissen zu generieren, altes Wissen, wenn notwendig, zu revidieren und dieses den nachkommenden Ärztegenerationen zu vermitteln. Dadurch wird ermöglicht, das medizinischpraktische Handwerk zu erlernen und dieses, entsprechend zum Wohle jedes/jeder Patienten/Patientin, zu perfektionieren, um Leid zu mindern. Zur Darstellung der oberflächlichen Hautnerven des Plexus cervicalis war eine schichtweise Präparation unter strenger Berücksichtigung der Faszienverhältnisse notwendig. Dies gelang nur dank der Konservierung des Leichenmaterials nach Thiel, da dabei die realen Faszienverhältnisse in Konsistenz und Beweglichkeit erhalten bleiben und so durch vorsichtige Präparation darstellbar sind. Die Volumina der Bindegewebsräume bleiben durch diese Konservierung konstant. Die Hautnerven wurden unter größtmöglicher Schonung der umliegenden Strukturen dargestellt und bis zu ihrem Durchtritt durch die Fascia prevertebralis (Nn. supraclaviculares) bzw. die Fascia cervicalis superficialis (N. transversus colli, 40

53 N. auricularis magnus, N. occipitalis minor) verfolgt. Die Distanzen der einzelnen Fasziendurchtrittspunkte zueinander wurden vermessen und anschließend fotodokumentiert. (Anderhuber, 2005, p. 8) (Feigl, Rosmarin and Likar, 2006, p. 277) (Thiel, 2002, p ) Bezüglich des N. phrenicus konnte aufgrund der Vorpräparation des Plexus cervicalis durch die Sekantinnen und Sekanten des Sezierkurses nur dessen Ursprung aus den Rückenmarkssegmenten rückverfolgt werden. Dazu wurde der Nerv, soweit noch vorhanden, im Bereich des Trigonum colli laterale aufgesucht und nach kranial verfolgt. Sämtliche Zuflüsse wurden dabei den Rückenmarkssegmenten zugeordnet und fotodokumentiert. 2.1 Demographie Insgesamt konnte ich im Laufe meiner Arbeit an 71 Leichen jeweils die linke und rechte Halsseite untersuchen. Die gesamten erhobenen demographischen Daten zu jedem einzelnen Präparat finden sich in der Tabelle im Anhang dieser Arbeit. Zusammenfassende Kennzahlen seien hier dargestellt. Das Geschlechterverhältnis teilte sich folgendermaßen auf: Geschlecht männlich 37 weiblich 34 Gesamtzahl Körperspenden 71 Tabelle 1: Geschlechterverteilung der Körperspenden 41

54 Weiters wurden folgende allgemeine demographischen Kennzahlen erhoben: Durchschnittsalter in Jahren (SD) Durchschnittsgröße in cm Durchschnittsgewicht in kg 79,28 (11,03) 169,48 (9,03) 69,99 (15,62) durchschnittlicher Body-Mass-Index 24,25 (4,53) Tabelle 2: Demographische Kennzahlen (auf zwei Nachkommastellen gerundet; SD= standard deviation in Klammer) 2.2 Sezierutensilien Für die Präparationen waren folgende Utensilien notwendig: Skalpellklingenhalter Nummer 3 Skalpellklingenhalter Nummer 4 10er Skalpellklinge 20er Skalpellklinge Anatomische Pinzette 18 cm Pinzette spitz 11 cm Muskelhaken 2 zahnig 8 cm Plastikrolle 18 cm Durchmesser Einwegpapierhandtücher Leichentücher aus Baumwolle Abwurfbehälter für Leichenmaterial 42

55 Abwurfbehälter für Skalpellklingen Lineal Holz 15 cm Insgesamt waren circa 150 Skalpellklingen für die Präparationen notwendig. 2.3 Lagerung und Präparationstechnik Um möglichst gute Präparationsergebnisse zu erzielen braucht es entsprechend adaptierte Arbeitsbedingungen, die ein angenehmes und doch zügiges Präparieren ermöglichen. Weiters sind optimal fixierte Leichen nach Thiel scher Methode von großem Vorteil, da die entsprechenden Strukturen leichter zu finden sind und diese dann zügig verfolgt werden können. Auch die Separierung zu den angrenzenden Strukturen wird bei guter Konservierung deutlich erleichtert. Während den Präparationen ist es wichtig die darzustellenden Regionen mit Baumwolltüchern, die in Thiel scher Konservierungslösung getränkt werden, großflächig abzudecken, damit das Gewebe nicht austrocknet. Wenn im Bereich des dargestellten oder zu darstellenden Areals noch Hautlappen hängen, empfiehlt es sich diese vorher drüber zu schlagen und dann erst mit in Konservierungslösung getränkten Baumwolltücher einzuhüllen. So gewährleistet man möglichst lange gute Sezierbedingungen, da die Präparate nicht so schnell trocken werden. Für die Präparationen im Halsbereich empfiehlt es sich, dass man den Kopf in einer zum Seziertisch passenden metallenen Kopfhalterung legt, entsprechend des Zuganges auf die kontralaterale Seite kippt und, je nach Elastizität, mit einem Muskelhaken fixiert. Es empfahl sich auch eine möglichst angenehme Haltung einzunehmen, in meinem Fall sitzend, um ein bestmögliches Ergebnis zu erzielen, da man oft mehrere Stunden konzentriert und auf ein relativ kleines Gebiet fokussiert vor sich hinarbeitet. Das Skalpell wurde mit der dominanten Hand, die Pinzette mit der nicht dominanten Hand geführt. So konnte möglichst präzise, unter Schonung der umgebenden Strukturen, gearbeitet werden. 43

56 Vor dem Hautschnitt wurde die zu präparierende Region inspiziert und palpiert, um einen Eindruck über die Konsistenz des Materials zu bekommen und um eventuelle altersbedingte oder pathologische Veränderungen wahrzunehmen, um beim Sezieren darauf bedacht nehmen zu können. Während des Hautschnitts war es hilfreich, die Haut mit der nicht dominanten Hand zwischen Daumen und Zeigefinger zu spannen, da so die Schnitttiefe besser kontrolliert werden konnten. Der Schnitt sollte nur die Haut durchtrennen, so dass das darunter liegende subkutane Fettgewebe beim Spreizen zum Vorschein kam. Nun konnte ein Schnittrand mit der Pinzette gefasst und unter Zug angehoben werden. Mit der hautwärts orientierten Klinge konnte nun das Fettgewebe von der Haut abpräpariert werden, sodass die Felderung der Haut erkennbar wurde. Dadurch wusste man, dass man in der richtigen Schichte war. Je größer das abpräparierte Areal und damit der Hautlappen wurde, desto leichter fiel das weitere Sezieren, weil mit dem größer werdenden Hautlappen mehr Zug erzeugt werden konnte, was die Trennung von Cutis und Subcutis, immer eine scharfe Skalpellklinge vorausgesetzt, erleichterte. Nach Auffinden von subkutanen Hautnerven konnten diese vorsichtig vom umliegenden Gewebe getrennt und verfolgt werden Präparation des oberflächlichen Anteils des Plexus cervicalis Für die Präparationen der Hautnerven des Plexus cervicalis wurde bei den Leichen, die noch nicht vorpräpariert waren, der Kopf adäquat auf die kontralaterale Seite gedreht und der M. sternocleidomastoideus aufgesucht. Dessen Konturen erscheinen meist schon in Neutralposition. Nach entsprechender Lagerung und Inspektion wurde die ungefähre Mitte des Hinterrandes des M. sternocleidomastoideus aufgesucht. Der Hautschnitt wurde dann ein paar Millimeter dahinter und in Muskelverlaufsrichtung gesetzt, um auf die Nerven hin präparieren zu können und so die Gefahr eines versehentlichen Durchtrennens zu mindern. Da im Halsbereich die Subkutis meist sehr schmächtig ausgebildet ist, muss ganz vorsichtig und schichtweise präpariert werden, um keine Strukturen zu verletzen. Durch das Abpräparieren der dünnen subkutanen Schicht kommt das Platysma zum Vorschein, welches der Fascia cervicalis superficialis aufliegt und stellenweise, je 44

57 nach individuellem Habitus, von den Hautnerven des Plexus cervicalis durchsetzt wird. Nun wurde so lange auf den M. sternocleidomastoideus hin präpariert, bis ein Nerv identifiziert werden konnte. Dieser wurde dann in Richtung seiner Herkunft verfolgt und dargestellt. Meist konnten dann im Bereich des Hinterrandes des M. sternocleidomastoideus mehrere Nerven gefunden werden, die dort aus der Tiefe hervorkamen. In unmittelbarer Nähe traten meist zwei Nerven an die Oberfläche, die nun in Richtung Peripherie verfolgt werden konnten, um sie zu identifizieren. Der kranialere Nerv ist der N. auricularis magnus, der kaudalere der N. transversus colli. Der Erste zieht Richtung Ohr, der Zweite auf die ventrale Halsfläche, wo er mit dem R. colli des N. facialis die Ansa cervicalis superficialis bildet. Präparatorisch war dies der einfachere Teil. Zum Aufsuchen des N. occipitalis minor wurde von den beiden zuvor genannten Nerven Richtung kranial, wieder dem Hinterrand des M. sternocleidomastoideus folgend, präpariert. Laut den Schemata vieler Lehrbücher hätte der Nerv leicht zu finden sein müssen, was aber oft nicht der Fall war, da er wesentlich kranialer als in den Büchern dargestellt zum Vorschein kam. Erschwerend kam hinzu, dass das lockere Bindegewebe der Subkutis immer derber wurde, je weiter nackenwärts man während der Präparation kam. Die Fascia cervicalis superficialis verlor sich in diesem derben Gewebe, sodass eine schichtweise Präparation nahezu unmöglich wurde. Der N. occipitalis minor konnte nur selten bis an sein versorgendes Hautgebiet verfolgt werden, da er meist ein relativ kaliberschwacher Nerv ist. Im Rahmen meiner Arbeit war es aber auch nicht notwendig, diesen Nerv bis weit in die Peripherie zu verfolgen, sondern lediglich seine Nähe zu den anderen Hautnerven des Plexus cervicalis zu untersuchen. Zur Darstellung der Nn. supraclaviculares gelangte ich durch vorsichtige Präparation entlang des Hinterrandes des M. sternocleidomastoideus nach distal. Hierbei untersuchte ich den Durchtritt der Nerven durch die Fascia prevertebralis, präparierte also im Fett- und Bindegewebe unterhalb der Fascia cervicalis superficialis, da dort alle oberflächlichen Hautnerven des Plexus cervicalis in derselben Schichte liegen und dort der Regionalanästhesie prinzipiell zugänglich sind. Die Nerven waren meistens nicht, wie in vielen Lehrbüchern dargestellt, in unmittelbarer Nähe zum N. transversus colli durch die Fascia prevertebralis durchgetreten, sondern deutlich weiter distal und oft auch weiter hinter dem lateralen Rand des M. sternocleidomastoideus. Oft durchbrachen die Nn. 45

58 supraclaviculares auch nicht gemeinsam in einem Bündel die Fascia prevertebralis, sondern waren mit mehreren separaten Durchtrittspunkten anzutreffen. Da allein aufgrund der Lokalisation nicht zugeordnet werden konnte, ob es sich um einen N. supraclavicularis medialis, intermedius oder lateralis handelt, musste jeder während der Präparation zum Vorschein gekommene Nerv weiter nach kaudal verfolgt werden, um eine richtige Zuordnung entsprechend der Nomenklatur machen zu können, was aber trotzdem nicht in allen Fällen zweifellos gelang. Nach der Darstellung der Nerven wurden die Durchtrittspunkte der Nn. supraclaviculares durch die Fascia prevertebralis zu den Durchtrittspunkten der kranialeren Hautnerven durch die Fascia cervicalis superficialis vermessen, sowie zusätzlich die Entfernungen der Nn. supraclaviculares zum Hinterrand des M. sternocleidomastoideus mit einem Lineal gemessen. Bei den von Studierenden im Zuge des Sezierkurses schon vorpräparierten Leichen konnten teilweise nicht mehr alle Nerven dargestellt werden. Vor allem der N. occipitalis minor war häufig nicht mehr auffindbar, da dieser bei der Präparation der Nackenregion meist dem Skalpell der Studierenden zum Opfer gefallen war, wenn zu weit nach vorne in Richtung Vorderfläche des Halses präpariert wurde. Aber auch die Nn. supraclaviculares konnten bezüglich ihrer Fasziendurchtritte teilweise nicht mehr zugeordnet werden, da von Sekantinnen und Sekanten die schichtweise Präparation im Halsbereich oft nicht sorgfältig beachtet wurde. Ansonsten wurde gleich wie bei den nicht vorpräparierten Leichen vorgegangen. Die Hautnerven des Plexus cervicalis wurden im Bereich des Hinterrandes des M. sternocleidomastoideus aufgesucht und in Richtung ihrer Herkunft verfolgt. Die Durchtrittspunkte der einzelnen Nerven zueinander wurden vermessen, notiert und fotodokumentiert. Zusätzlich wurden wieder die Entfernungen der Nn. supraclaviculares zum Hinterrand des M. sternocleidomastoideus gemessen und notiert. Zusätzlich zur Darstellung der Hautnerven des Plexus cervicalis wurden auch die Rückenmarkssegmente, die an der Bildung der Nn. supraclaviculares beteiligt waren, dargestellt, indem die Nerven in Richtung ihres Ursprunges präpariert und die Zuflüsse studiert wurden. Die Ergebnisse wurden handschriftlich in den entsprechenden Dokumentationsblättern festgehalten. 46

59 2.3.2 Präparation des N. phrenicus Der N. phrenicus wurde bei den durch die Sekantinnen und Sekanten und/oder Demonstratorinnen und Demonstratoren vorpräparierten Leichen nach der Darstellung des Trigonum scalenovertebrale aufgesucht und, soweit noch eindeutig zu identifizieren, nach kranial verfolgt. Dort wurden die Beziehungen zum Plexus cervicalis, sowie generell zu den Rr. anteriores der Rückenmarkssegmente des Halsmarks als Ursprungsgebiet des N. phrenicus ergründet. Alle Fasern, die dem N. phrenicus Zufluss boten, wurden bezüglich ihrer Herkunft aus den Halssegmenten rein deskriptiv untersucht, die Ergebnisse notiert und entsprechend fotodokumentiert. In einigen Fällen war der Nerv nicht mehr zu finden, da er infolge der Präparationen entweder komplett fehlte oder nur noch als Stumpf, der nicht eindeutig zuordenbar war, vorlag. Dankenswerterweise wurden einige Nn. phrenici, die von Sekantinnen und Sekanten irrtümlich durchtrennt worden waren, von den Demonstratorinnen und Demonstratoren wieder zusammengenäht, so dass ich die entsprechenden Präparate trotzdem in meine Arbeit miteinbeziehen konnte. Bei den nicht vorpräparierten Leichen stellte ich zuerst, wie oben beschrieben, die Hautäste des Plexus cervicalis oberhalb der Fascia prevertebralis dar und vorfolgte diese bis zu ihrem Ursprung aus dem Plexus cervicalis. Auf umliegende Gebilde und anatomische Räume konnte ich dabei aus zeitlichen Gründen keine Rücksicht nehmen. Beim Plexus angelangt, suchte ich den M. scalenus anterior auf, an dessen Vorderfläche sich der N. phrenicus seinen Weg nach distal in Richtung Thorax bahnt. Nun präparierte ich den Nerv, wie oben beschrieben, kranialwärts, stellte dessen Zuflüsse dar und notierte und fotodokumentierte die Ergebnisse. 2.4 Messungen Gemessen wurden die Entfernungen der Nervendurchtrittspunkte der Hautnerven des Plexus cervicalis zueinander. Dazu wurden die Durchtritte des N. transversus colli und des N. auricularis magnus durch die Fascia cervicalis superficialis als Fixpunkte angenommen, da diese in den meisten Fällen in unmittelbarer Nähe zueinander durch die Faszie treten ( Punctum nervosum ). Es wurden die 47

60 Entfernungen des N. occipitalis minor zum N. auricularis magnus oberhalb der Fascia cervicalis superficialis, sowie die Abstände der Nn. supraclaviculares beim Durchtritt durch die Fascia prevertebralis in Relation zum oberflächlicheren N. transversus colli (oder zum N. auricularis magnus, wenn der N. transversus colli nicht mehr darstellbar war) gemessen. Zusätzlich wurde noch die Distanz der Nn. supraclaviculares, nach Durchtritt durch die Fascia prevertebralis, zum Hinterrand des M. sternocleidomastoideus gemessen. Die Entfernungen wurden von mir allein mit einem Lineal am Präparat gemessen und in Millimeter auf dem zugehörigen Datenblatt der jeweiligen Untersuchungsnummer notiert. Zur Einteilung der Entfernungen in Kategorien wurden folgende Abstände definiert: Entfernungen des N. occipitalis minor vom N. auricularis magnus: I.a: 0 mm bis 12 mm I.b.: 13 mm bis 25 mm Entfernungen des N. auricularis magnus vom N. transversus colli: 1) 0 mm bis 4 mm 2) 5 mm bis 10 mm 3) 11 mm bis 30 mm 48

61 Entfernungen der Nn. supraclaviculares zum N. auricularis magnus/n. transversus colli: II.A.: 0 mm bis 4 mm (gemeinsamer Stamm) II.B.: 5 mm bis 15 mm (gemeinsamer Stamm) II.C.: 16 mm bis 25 mm (gemeinsamer Stamm) II.D.: über 25 mm (gemeinsamer Stamm) II.E.: ein Ast der Nn. supraclaviculares aus dem PN II.F.: zwei Äste der Nn. supraclaviculares aus dem PN II.G.: zwei separate Durchtritte der Nn. supraclaviculares Entfernungen der Nn. supraclaviculares (Stamm oder mindestens 2 Äste aus dem PN ) zum Hinterrand des M. sternocleidomastoideus: III.α.: 0 mm bis 5 mm III.β.: 6 mm bis 15 mm III.γ.: über 15 mm 49

62 Abbildung 14: Kategorische Einteilung der verschiedenen Abstandmessungen (Skizze basierend auf der Zeichnung von Georg Feigl) 50

63 2.5 Datenaufzeichnung Die Datenaufzeichnung wurde im Anschluss an die Präparation einer Halshälfte in Form des im Anhang dieser Arbeit befindlichen Dokumentationsblattes durchgeführt. Dazu wurde jeder Halshälfte eine Untersuchungsnummer in fortlaufender Reihenfolge zugeordnet, die gemeinsam mit der Tischnummer, dem Präparatidentifikationscode der Leiche, der Halsseite und Anmerkungen zum Präparat handschriftlich notiert wurde. Die am Präparat mittels Lineal gemessenen Distanzen, sowie die Halsmarksegmente, die an der Bildung des Nn. phrenici beteiligt waren, wurden in den Skizzen des entsprechenden Dokumentationsblattes notiert und schematisch eingezeichnet. Neben den Rückenmarkssegmenten für die Nn. phrenici wurden auch jene Segmente notiert, die an der Bildung der Nn. supraclaviculares beteiligt waren. Im Anschluss an die handschriftliche Dokumentation wurde jedes Präparat mit den dargestellten Nerven so fotografiert, dass der jeweilige Präparatidentifikationscode, der im Bereich der Ohrmuschel mittels Schnur angebracht war, mitabgebildet wurde. Damit konnten im Nachhinein die demographischen Daten der KörperspenderInnen erhoben werden. 2.6 Datenauswertung Die Ergebnisse der im Laufe der Monate gesammelten Dokumentationsdatenblätter wurden zuerst handschriftlich in einem Datenbuch kategorisiert und dann in tabellarischer Form mit dem Programm Microsoft Excel für Windows 10 ausgewertet. Auch die Erhebung der demographischen Daten der KörperspenderInnen, die sich in ihrer Gesamtheit im Anhang dieser Arbeit findet, sowie deren Auswertungen, die am Beginn des Material- und Methodenteils dieser Arbeit zu finden sind, wurden mit Microsoft Excel für Windows 10 durchgeführt und entsprechend dargestellt. Die deskriptive Statistik bezüglich der durchschnittlichen Abstände der präparierten Nerven zueinander bzw. der Entfernungen der Nn. supraclaviculares zum Hinterrrand des M. sternocleidomastoideus, der ja bei regionalanästhesiologischen Verfahren im Halsbereich als Anhaltspunkt dient, wurde mittels SPSS durchgeführt. 51

64 3 Ergebnisse Resultate 3.1 Hautnerven des Plexus cervicalis Von den insgesamt 71 Körperspendern, entsprechend 142 Körperhälften, konnten im Endeffekt 104 Präparate zur Untersuchung herangezogen werden. Bei den restlichen 38 waren die Nn. supraclaviculares aufgrund radikaler Vorpräparation während des Sezierkurses, nicht adäquater Konservierung des Materials oder wegen tumoröser Prozesse im Halsbereich nicht oder nur mangelhaft darstellbar, sodass eine Einbeziehung derer nicht möglich war. Der N. occipitalis minor konnte in lediglich 39 Fällen dargestellt und vermessen werden. Entsprechend der im vorigen Abschnitt beschriebenen Kategorisierung der Distanzen der einzelnen Nervendurchtrittspunkte konnten folgende Ergebnisse erhoben werden: N. occipitalis minor/n auricularis magnus Es konnte in allen 39 Fällen festgestellt werden, dass sowohl der N. auricularis magnus als auch der N. occipitalis minor immer in unmittelbarer Nähe zum Hinterrand des M. sternocleidomastoideus an die Oberfläche kamen, um dann weiter in Richtung ihres Versorgungsgebietes zu ziehen. I. Entfernungen des N. occipitalis minor zum N. auricularis magnus ( =39 Präparate): I.a: 0 mm 12 mm 66,67% (26 P) I.b: 13 mm 25 mm 33,33% (13 P) 52

65 3.1.2 N. auricularis magnus/n. transversus colli In insgesamt 77 Fällen konnte sowohl der N. auricularis magnus, als auch der N. transversus colli am Hinterrand des M. sternocleidomastoideus dargestellt werden. Es wurden in diesen Fällen die Distanzen der Nervendurchtrittspunkte beider Nerven durch die Fascia cervicalis superficialis vermessen. Die Entfernungen, die wiederum in Distanzbereiche eingeteilt wurden, werden an dieser Stelle in tabellarischer Form dargestellt. Entfernungen des NAM vom NTC Anzahl der Prozentualer Anteil Fälle 1) 0 mm bis 4 mm 66 85,71% 2) 5 mm bis 10 mm 5 6,49% 3) 11 mm bis 30 mm 6 7,79% % Tabelle 3: Entfernungen des N. auricularis magnus (NAM) vom N. transversus colli (NTC) am Hinterrand des M. sternocleidomastoideus. Prozentualer Anteil gerundet auf zwei Nachkommastellen. Weiters konnten folgende Variationen gefunden werden: In vier Fällen konnte ein N. auricularis magnus am Hinterrand des M. sternocleidomastoideus gefunden werden, der mit zwei getrennten Ästen, R. anterior und R. posterior, an die Oberfläche kam. Die beiden Äste zogen in divergierender in Richtung Ohrmuschel. In einem Fall konnte ein N. transversus colli am Hinterrand des M. sternocleidomastoideus gefunden werden, der mit zwei getrennten Ästen, R. superior und R. inferior, an die Oberfläche kam. Die beiden Äste zogen unter Zerfall in weitere kleineren Hautnerven an die ventrale Halsfläche. 53

66 3.1.3 Nn. supraclaviculares II. Entfernungen der Nn. supraclaviculares zum N. auricularis magnus/n. transversus colli ( =104 Präparate): II.A: Punctum nervosum bis 4 mm 4,81% (5 P) II.B: Stamm 5 mm 15 mm 38,46% (40 P) II.C: Stamm 16 mm 25 mm 16,35% (17 P) II.D: Stamm > 25 mm 2,88% (3 P) II.E: 1 Ast der NnS aus PN 17,31% (18 P) II.F: 2 Äste der NnS aus PN 0,96% (1 P) II.G: 2 separate Durchtritte der NnS 19,23% (20 P) In insgesamt 104 Fällen konnten die Durchtritte der Nn. supraclaviculares durch die Fascia prevertebralis dargestellt werden. Entsprechend der vorgefundenen Gegebenheiten konnten die Nerven den oben aufgelisteten Kategorien zugeordnet werden. In den Kategorien II.A-II.D traten die Nn. supraclaviculares gemeinsam als Stamm, aber in unterschiedlichen Entfernungen durch die Fascia prevertebralis und teilten sich dann, von diesem gemeinsamen Stamm ausgehend, in die einzelnen Nn. supraclaviculares, um danach ihr Versorgungsgebiet zu erreichen. Der klassische Lehrbuchfall wurde als II.A deklariert. Dabei traten die Nn. supraclaviculares kurz unterhalb (maximal 4 mm entfernt) vom N. transversus colli durch die Fascia prevertebralis. Nach Durchsetzung der Faszie divergierten die Hautnerven in Richtung ihrer Versorgungsgebiete. Tatsächlich konnte in diesen 54

67 Fällen von einem Punctum nervosum oder Punctum Erbi oder Erb schen Punkt gesprochen werden, da auch der N. auricularis magnus in unmittelbarer Nähe, also bis maximal 4 mm Entfernung, die oberflächliche Halsfaszie durchbrochen hatte. Ein Punctum nervosum konnte allerdings lediglich in 4,81% der Fälle gefunden werden. [ Lehrbuchbeispiele eines Punctum nervosum : (Putz and Pabst, 2004, p. 148) (Leonhardt and Rauber, 1988, p. 111) (Drenckhahn and Benninghoff, 1994, p. 660) (Trepel, 2017, p. 30) (Schünke, Schulte and Schumacher, 2018, p. 139)] kranial lateral Abbildung 15: PN Punctum nervosum : Die Nerven liegen bei Durchtritt durch die Fascia prevertebralis nah beieinander; Nn. supraclaviculares mit Sonde unterlegt. Lehrstuhl für Makroskopische und Klinische Anatomie In den Kategorien II.B-II.D durchbrach der Stamm der Nn. supraclaviculares die Fascia prevertebralis in den oben angegebenen Entfernungen. Gemessen wurde vom Durchtritt des N. transversus colli (wenn dieser nicht mehr darstellbar war, dann vom N. auricularis magnus) durch die Faszia cervicalis superficialis. Dabei zeigte sich, dass die Entfernungen der Stämme, also noch vor der Aufspaltung in die 55

68 einzelnen Nn. supraclaviculares, am häufigsten im Bereich 5 Millimeter bis 15 Millimeter distal vom kranialeren Hautnerv des Plexus cervicalis liegt. Es wurden jeweils die kürzest messbaren Distanzen der Durchtrittspunkte der Stämme der Nn. supraclaviculares durch die Fascia prevertebralis in Bezug auf den kranialeren, durch die Fascia cervicalis superficialis durchtretenden Hautnerv des Plexus cervicalis, meist der N. transversus colli, gemessen und im entsprechenden Dokumentationsblatt notiert. Abbildung 16: Rot eingekreist der Durchtritt der kranialen Hautnerven durch die Faszie. Der blaue Pfeil verdeutlicht schematisch die Entfernung zu den Nn. supraclaviculares. Georg Feigl Lehrstuhl für Makroskopische und Klinische Anatomie In der Kategorie II.E durchstieß ein Ast der Nn. supraclaviculares in unmittelbarer Nähe zu den kranialeren, oberflächlicheren Nerven die Fascia prevertebralis. Meist war es der N. supraclavicularis medialis oder eine Variation dessen, der nach Thiel als N. suprasternalis bezeichnete mediale Nerv, der als dünnes Gebilde zur Haut über dem Manubrium sterni zieht. In insgesamt 7 Fällen konnte ein N. suprasternalis gefunden werden, was einem Anteil von 6,73% an allen Präparaten entspricht. 56

69 Dieser Nerv durchbrach die Fascia prevertebralis unmittelbar am Hinterrand des M. sternocleidomastoideus und immer kranialer als die beiden anderen Nn. supraclaviculares. In den restlichen 11 Fällen durchbrach der N. supraclavicularis medialis die Fascia prevertebralis zwar auch in unmittelbarer Nähe zu den kranialeren, oberflächlicheren Hautnerven, zog dann aber mit ähnlicher Kaliberstärke wie die beiden anderen Nn. supraclaviculares zur Haut über dem medialen Clavicula- Drittel. (Thiel, 2009, p. 414) distal lateral Abbildung 17: Nn. supraclaviculares intermedii et laterales mit in Richtung Manubrium sterni ziehenden N. suprasternalis (mit Pinzette fixiert). Lehrstuhl für Makroskopische und Klinische Anatomie In einem Fall, Kategorie II.F, konnten zwei Nn. supraclaviculares präpariert werden, die in unmittelbarer Nähe zum N. auricularis magnus die Fascia prevertebralis durchbrochen haben, um danach in die Peripherie zu ziehen. Interessant war in diesem Fall auch, dass der kranialere der beiden Nerven die Fascia prevertebralis gemeinsam mit dem N. auricularis magnus durchstoßen hatte. Der N. transversus colli konnte wegen den Vorpräparationen beim Sezierkurs nicht mehr dargestellt werden. 57

70 lateral distal Abbildung 18: Zwei Nn. supraclaviculares, die sich unmittelbar weiter aufspalten, durchbrechen die Fascia prevertebralis unmittelbar neben dem N. auricularis magnus. Der dritte N. supraclavicularis liegt noch verborgen im Fettgewebe des Trigonum colli laterale. Lehrstuhl für Makroskopische und Klinische Anatomie Zusätzlich zu den Distanzen der einzelnen Nerven untereinander wurden in den 84 Fällen der Kategorien II.A-II.F, in denen ja mindestens ein N. supraclavicularis in direkter Nahebeziehung zu den kranialeren Hautnerven des Plexus cervicalis steht, die Entfernungen der Durchtrittspunkte der Nn. supraclaviculares durch die Fascia prevertebralis zum Hinterrand des M. sternocleidomastoideus gemessen. Die Entfernungen, die wiederum in Distanzbereiche eingeteilt wurden, werden an dieser Stelle in tabellarischer Form dargestellt. Entfernung vom HR des Msm Anzahl der Fälle Prozentualer Anteil 0 mm bis 5 mm 42 50% 6 mm bis 15 mm 35 41,67% über 15 mm 7 8,33% % Tabelle 4: Entfernungen der Nn. supraclaviculares zum Hinterrand des M. sternocleidomastoideus (HR des Msm) innerhalb der Kategorien II.A-II.F Prozentualer Anteil gerundet auf zwei Nachkommastellen. 58

71 Auswertung der durchschnittlichen Abstände Durchschnittliche Entfernung der Nn. supraclaviculares zum N. transversus colli/n. auricularis magnus In den 84 Fällen der Kategorien II.A-II.F wurde mittels SPSS eine Analyse des durchschnittlichen Abstandes des Stammes bzw. in der Kategorie II.F des distaleren Astes der Nn. supraclaviculares zum oberflächlicheren, kranial gelegenen Nerv des Plexus cervicalis, meist der N. transversus colli, ermittelt. Es zeigte sich ein mittlerer Abstand von 13,96 mm. Die Standardabweichung betrug 6,61 mm. Die minimale Distanz war 2 mm, die maximale Distanz 35 mm Durchschnittliche Entfernung der Nn. supraclaviculares zum Hinterrand des M. sternocleidomastoideus Weiters wurde in den 84 Fällen der Kategorien II.A-II.F mittels SPSS eine Analyse des durchschnittlichen Abstandes des Stammes bzw. in der Kategorie II.F des distaleren Astes der Nn. supraclaviculares zum Hinterrand des M. sternocleidomastoideus, der als anatomische Leitstruktur bei regionalanästhesiologischen Verfahren im Halsbereich dient, ermittelt. Es zeigte sich ein mittlerer Abstand von 6,60 mm. Die Standardabweichung betrug 4,36 mm. Die minimale Distanz war 0 mm, die maximale Distanz 17 mm. 59

72 Unter die Kategorie II.G wurden all jene Fälle zusammengefasst, bei denen die Nn. supraclaviculares nicht mit einem Stamm die Fascia prevertebralis durchbrochen haben, sondern diese mittels zweier separater Nervenbündel durchsetzten, wobei keines von denen in unmittelbarer Nähe zu den anderen Hautnerven des Plexus cervicalis Richtung Oberfläche zog. Ein Bündel durchsetzte die Faszie meist medialer als das andere, wobei das laterale bis zu 20 Millimeter vom Hinterrand des M. sternocleidomastoideus entfernt sein konnte. Diese Variation mit zwei getrennten, die Faszie durchsetzenden Nervenbündeln ist nicht zu vernachlässigen, da sie in knapp 20% der untersuchten Präparate gefunden werden konnte. kranial lateral Abbildung 19: Separate Durchtritte der Nn. supraclaviculares durch die Fascia prevertebralis. Lehrstuhl für Makroskopische und Klinische Anatomie 60

73 Variationen der Nn. supraclaviculares In einem Fall konnte ich eine interessante Variation des N. supraclavicularis intermedius feststellen. Während ich den Nerv nach distal präparierte bemerkte ich plötzlich, dass der Nerv nicht im lockeren Binde- und Fettgewebe seinen Verlauf nahm, sondern sich mitten durch ein Gefäß bohrte. Es war dies die V. cervicalis superficialis, die mittig vom N. supraclavicularis intermedius durchstoßen wurde. Nachdem der Nerv mittig die dorsale Wand, das Lumen und die ventrale Wand der Vene durchbohrt hatte, zog er im Binde- und Fettgewebe des Trigonum colli laterale weiter zur Haut im Bereich des mittleren Drittels der Clavicula. kranial lateral Abbildung 20: Roter Pfeil: N. supraclavicularis intermedius durchbohrt mittig die V. cervicalis superficialis. Lehrstuhl für Makroskopische und Klinische Anatomie Henle bezieht sich in seinem Handbuch der Systematischen Anatomie des Menschen auf Cruveilhier, der eine Variation des N. supraclavicularis intermedius beschreibt, wo die Clavicula an der Grenze vom lateralen zum medialen Drittel mit 61