Anmeldeformular für Neukunden

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1 FACKLER GmbH Kieswerk und Recycling Hohenbrunner Weg 10, Grasbrunn, Telefon: Verwaltung (0 89) Bestellungen (0 89) Telefax: (0 89) Angebote (0 89) Anmeldeformular für Neukunden Firmenbezeichnung Geschäftsführer Straße und Hausnummer Postleitzahl und Ort Telefonnummer / Fax Steuernummer Umsatzsteuer-ID Ich möchte Rechnungen der Fackler GmbH Kieswerk und Recycling per erhalten. Hinweis: Bei Versand werden alle Lieferscheine per mitgesendet. Ich möchte Rechnungen der Fackler GmbH Kieswerk und Recycling per Post erhalten. Ich möchte Lieferscheine trotzdem per erhalten. Um Ihre Anmeldung als Neukunde abzuschließen, benötigen wir von Ihnen noch folgende Dokumente vollständig ausgefüllt: 1. SEPA Einzugsermächtigung 2. Datenschutzerklärung 3. nur bei Anlieferung von Bauschutt, Beton oder Rotlage auszufüllen a. Herkunftsnachweis / Verantwortliche Erklärung (VE) / Annahmeerklärung (AE) 4. Briefbogen Die o.g. Formulare finden Sie auf den nachfolgenden Seiten. Datum, Ort Unterschrift, Firmenstempel Bankverbindungen : Münchner Bank eg, IBAN: DE72 701g BIC: GENODEF1M01 Kreissparkasse München-Starnberg, IBAN: DE BIC: BYLADEM1KMS Sitz: München. Amtsgericht München HRB Geschäftsführer: Manfred Fackler, Robert Fackler, Sigrid Fackler

2 FACKLER GmbH Kieswerk und Recycling Hohenbrunner Weg 10, Grasbrunn, Telefon: Verwaltung (0 89) Bestellungen (0 89) Telefax: (0 89) Angebote (0 89) Fackler GmbH Kieswerk u. Recycling Hohenbrunner Weg Grasbrunn Gläubiger-Identifikationsnummer: DE82ZZZ Mandatsreferenz: Erteilung einer Einzugsermächtigung und eines SEPA Lastschriftmandats Vorname und Name (Kontoinhaber), Firma Kunden-Nr.: Straße und Hausnummer Postleitzahl und Ort Datum, Ort und Unterschrift 1. Einzugsermächtigung Ich ermächtige die Firma Fackler GmbH widerruflich, die von mir zu entrichtenden Zahlungen bei Fälligkeit durch Lastschrift von meinem Konto einzuziehen. 2. SEPA-Lastschriftmandat Ich ermächtige die Firma Fackler GmbH, Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der Fackler GmbH auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen Kreditinstitut ( Name und BIC) IBAN: Datum, Ort und Unterschrift Vor dem ersten Einzug einer SEPA-Basis-Lastschrift wird mich die Fackler GmbH über den Einzug in dieser Verfahrensart unterrichten. Bankverbindungen: Münchner Bank eg, IBAN: DE g BIC: GENODEF1 M01 Kreissparkasse München-Starnberg, IBAN: DE BIC: BYLADEM1 KMS Sitz: München. Amtsgericht München HRB Geschäftsführer: Manfred Fackler, Robert Fackler, Sigrid Fackler

3 1. Name und Kontaktdaten der für die Datenverarbeitung Verantwortlichen Diese Datenschutz-Information gilt für die Datenverarbeitung durch: Fackler GmbH Kieswerk und Recycling, Hohenbrunner Weg 10, Grasbrunn, Geschäftsführer: Manfred Fackler, Sigrid Fackler, Robert Fackler Telefon: Fax: Erhebung und Speicherung personenbezogener Daten sowie Art und Zweck von deren Verwendung Wenn Sie uns beauftragen, erheben wir folgende Informationen: Anrede, Vorname, Name Eine gültige -Adresse Anschrift Telefonnummer (Festnetz und/oder Mobilfunk) Bankverbindung Informationen, die den Inhalt unseres Vertrages betreffen Die Erhebung dieser Daten erfolgt, um Sie als unseren Vertragspartner identifizieren zu können um die im Rahmen unserer Geschäftsbeziehung mit Ihnen anfallenden Tätigkeiten durchführen zu können, zur Korrespondenz mit Ihnen, zur Rechnungstellung Die Erhebung dieser Daten erfolgt auf Ihre Anfrage hin und ist nach Art. 6 Abs. 1 S. 1 lit. b DSGVO zu den genannten Zwecken für die angemessene Bearbeitung unserer Geschäftsbeziehung erforderlich. 3. Weitergabe von Daten Eine Übermittlung Ihrer persönlichen Daten an Dritte zu anderen als den im Folgenden aufgeführten Zwecken findet nicht statt. Wir geben Ihre persönlichen Daten nur an Dritte weiter, wenn: Sie Ihre nach Art. 6 Abs. 1 S. 1 lit. a DSGVO ausdrückliche Einwilligung dazu erteilt haben, für den Fall, dass für die Weitergabe nach Art. 6 Abs. 1 S. 1 lit. c DSGVO eine gesetzliche Verpflichtung besteht, sowie dies gesetzlich zulässig und nach Art. 6 Abs. 1 S. 1 lit. b DSGVO für die Abwicklung von Vertragsverhältnissen mit Ihnen erforderlich ist. 4. Betroffenenrechte Sie haben das Recht: gemäß Art. 7 Abs. 3 DSGVO Ihre einmal erteilte Einwilligung jederzeit gegenüber uns zu wiederrufen. Dies hat zur Folge, dass wir die Datenverarbeitung, die auf dieser Einwilligung beruhte, für die Zukunft nicht mehr fortführen dürfen; gemäß Art. 15 DSGVO Auskunft über Ihre von uns verarbeiteten personenbezogenen Daten zu verlangen. Insbesondere können Sie Auskunft über die Verarbeitungszwecke, die Kategorie der personenbezogenen Daten, die Kategorien von Empfängern, gegenüber denen Ihre Daten offengelegt wurden oder werden, die geplante Speicherdauer, das Bestehen eines Rechts auf Berichtigung, Löschung, Einschränkung der Verarbeitung oder Widerspruch, das Bestehen eines Beschwerderechts, die Herkunft ihrer Daten, sofern diese nicht bei uns erhoben wurden, sowie über das Bestehen einer

4 automatisierten Entscheidungsfindung einschließlich Profiling und ggf. aussagekräftigen Informationen zu deren Einzelheiten verlangen; gemäß Art. 16 DSGVO unverzüglich die Berichtigung unrichtiger oder Vervollständigung Ihrer bei uns gespeicherten personenbezogenen Daten zu verlangen; gemäß Art. 17 DSGVO die Löschung Ihrer bei uns gespeicherten personenbezogenen Daten zu verlangen, soweit nicht die Verarbeitung zur Ausübung des Rechts auf freie Meinungsäußerung und Information, zur Erfüllung einer rechtlichen Verpflichtung, aus Gründen des öffentlichen Interesses o- der zur Geltendmachung, Ausübung oder Verteidigung von Rechtsansprüchen erforderlich ist; gemäß Art. 18 DSGVO die Einschränkung der Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten zu verlangen, soweit die Richtigkeit der Daten von Ihnen bestritten wird, die Verarbeitung unrechtmäßig ist, Sie aber deren Löschung ablehnen und wir die Daten nicht mehr benötigen, Sie jedoch diese zur Geltendmachung, Ausübung oder Verteidigung von Rechtsansprüchen benötigen oder Sie gemäß Art. 21 DSGVO Widerspruch gegen die Verarbeitung eingelegt haben; gemäß Art. 20 DSGVO Ihre personenbezogenen Daten, die Sie uns bereitgestellt haben, in einem strukturierten, gängigen und maschinenlesebaren Format zu erhalten oder die Übermittlung an einen anderen Verantwortlichen zu verlangen; gemäß Art. 77 DSGVO sich bei einer Aufsichtsbehörde zu beschweren. In der Regel können Sie sich hierfür an die Aufsichtsbehörde Ihres üblichen Aufenthaltsortes oder Arbeitsplatzes oder unseres Kanzleisitzes wenden. 5. Widerspruchsrecht Sofern Ihre personenbezogenen Daten auf Grundlage von berechtigten Interessen gemäß Art. 6 Abs. 1 S. 1 lit. f DSGVO verarbeitet werden, haben Sie das Recht, gemäß Art. 21 DSGVO Widerspruch gegen die Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten einzulegen, soweit dafür Gründe vorliegen, die sich aus Ihrer besonderen Situation ergeben oder sich der Widerspruch gegen Direktwerbung richtet. Im letzteren Fall haben Sie ein generelles Widerspruchsrecht, das ohne Angabe einer besonderen Situation von uns umgesetzt wird. Möchten Sie von Ihrem Widerrufs- oder Widerspruchsrecht Gebrauch machen, genügt ein Fax an die oben angegebene Faxnummer. 6. Einverständniserklärung Hiermit erkläre ich mich damit einverstanden, dass die nach 2. genannten Daten bei der Firma Fackler GmbH Kieswerk und Recycling, Hohenbrunner Weg 10, Grasbrunn verarbeitet und gespeichert werden. Weiterhin bin ich bis zum Widerruf mit der unbefristeten Speicherung meiner Daten bei der Firma Fackler GmbH Kieswerk und Recycling, Hohenbrunner Weg 10, Grasbrunn einverstanden, um künftige Aufträge schnellstmöglich erteilen zu können. Ich bin damit einverstanden, dass Dritte im Rahmen von Wartungsarbeiten bei der Firma Fackler GmbH Kieswerk und Recycling, Hohenbrunner Weg 10, Grasbrunn Einblick in meine Daten bekommen (zb IT-Wartung). Ort / Datum / Unterschrift / Firmenstempel

5 Verantwortliche Erklärung (VE) und Annahmeerklärung (AE) für Bauschutt 1. Beschreibung von Anfallort und Material 1.1 Art des Vorhabens 1.2 Lage des Vorhabens Ort / Ortsteil / Gemarkung Straße Nr./Flur-Nr. 1.3 Bisherige Gebäude-/Anlagennutzung bekannt unbekannt Wohnbebauung Gewerbe/Industrie/Landwirtschaft Name und Art des Betriebes 1.4 Menge insgesamt 1.5 Dauer des Abbruchs to. bzw. m³ frühere Nutzung von bis 1.6 Untersuchung nein ja Datum der Untersuchung 1.7 Bauherr (Verfüllmaterialerzeuger) Untersuchung durch Labor 2. Ausführende Firma Name Anschrift Telefon, Fax, 3. Anlieferung / Transporteur Verantwortliche Erklärung (VE) Ich / Wir versichern, dass die gemachten Angaben zutreffen und nur Materialien angeliefert werden, die den oben gemachten Angaben entsprechen. Während des Verladens wird von uns eine Sicht- und Geruchskontrolle durchgeführt und Besonderheiten dem Verfüllbetrieb gemeldet. Es handelt sich um: unbedenklicher Bauschutt AVV Nr Bauschutt, mit den wasserwirtschaftlichen Anforderungen der Verfüllqualität Z-0 Z-1.1 Z-1.2 Z-2 Annahmeerklärung (AE) (wird vom Verfüllbetrieb ausgefüllt) lfd. Nr. Nach Prüfung der o.g. Angaben, der Ortskenntnis/-einsicht ist von einem für unsere Verfüllung geeigneten Material auszugehen. Kippfreigabe für o.g. Projekt wird bis auf Widerruf, längstens 2 Monate nach unten angegebenem Datum erteilt. Bitte teilen Sie uns den Beginn der Anlieferung mit. Fackler GmbH Kieswerk und Recycling Verwaltung: (089) Hohenbrunner Weg 10, Grasbrunn Fax: (089) Bestellungen: (089)

6 Verantwortliche Erklärung (VE) und Annahmeerklärung (AE) für Beton 1. Beschreibung von Anfallort und Material 1.1 Art des Vorhabens 1.2 Lage des Vorhabens Ort / Ortsteil / Gemarkung Straße Nr./Flur-Nr. 1.3 Bisherige Gebäude-/Anlagennutzung bekannt unbekannt Wohnbebauung Gewerbe/Industrie/Landwirtschaft Name und Art des Betriebes 1.4 Menge insgesamt 1.5 Dauer des Abbruchs to. bzw. m³ frühere Nutzung von bis Beton o. Armierung Beton m. Armierung Beton Übergröße 1.6 Untersuchung nein ja Datum der Untersuchung 1.7 Bauherr (Verfüllmaterialerzeuger) Untersuchung durch Labor 2. Ausführende Firma Name Anschrift Telefon, Fax, 3. Anlieferung / Transporteur Verantwortliche Erklärung (VE) Ich / Wir versichern, dass die gemachten Angaben zutreffen und nur Materialien angeliefert werden, die den oben gemachten Angaben entsprechen. Während des Verladens wird von uns eine Sicht- und Geruchskontrolle durchgeführt und Besonderheiten dem Verfüllbetrieb gemeldet. Es handelt sich um: unbedenklicher Beton AVV Nr Beton, mit den wasserwirtschaftlichen Anforderungen der Verfüllqualität Z-0 Z-1.1 Z-1.2 Z-2 Annahmeerklärung (AE) (wird vom Verfüllbetrieb ausgefüllt) lfd. Nr. Nach Prüfung der o.g. Angaben, der Ortskenntnis/-einsicht ist von einem für unsere Verfüllung geeigneten Material auszugehen. Kippfreigabe für o.g. Projekt wird bis auf Widerruf, längstens 2 Monate nach unten angegebenem Datum erteilt. Bitte teilen Sie uns den Beginn der Anlieferung mit. Fackler GmbH Kieswerk und Recycling Verwaltung: (089) Hohenbrunner Weg 10, Grasbrunn Fax: (089) Bestellungen: (089)

7 Verantwortliche Erklärung (VE) und Annahmeerklärung (AE) für Bodenaushub 1. Beschreibung von Anfallort und Material 1.1 Art des Vorhabens 1.2 Lage des Vorhabens Ort / Ortsteil / Gemarkung Straße Nr./Flur-Nr. 1.3 Bisherige Gebäude-/Anlagennutzung bekannt unbekannt Wohnbebauung unbebaut/unbefestigt als Wiese Acker Gewerbe/Industrie/Landwirtschaft Name und Art des Betriebes 1.4 Menge insgesamt 1.5 Dauer des Abbruchs to. bzw. m³ frühere Nutzung von bis Rotlage sauber Rotlage vermischt Aushub sauber 1.6 Untersuchung nein ja Datum der Untersuchung 1.7 Bauherr (Verfüllmaterialerzeuger) Untersuchung durch Labor 2. Ausführende Firma Name Anschrift Telefon, Fax, 3. Anlieferung / Transporteur Verantwortliche Erklärung (VE) Ich / Wir versichern, dass die gemachten Angaben zutreffen und nur Materialien angeliefert werden, die den oben gemachten Angaben entsprechen. Während des Verladens wird von uns eine Sicht- und Geruchskontrolle durchgeführt und Besonderheiten dem Verfüllbetrieb gemeldet. Es handelt sich um: Unbedenkliche Rotlage AVV Nr Rotlage, mit den wasserwirtschaftlichen Anforderungen der Verfüllqualität Z-0 Z-1.1 Z-1.2 Z-2 Annahmeerklärung (AE) (wird vom Verfüllbetrieb ausgefüllt) lfd. Nr. Nach Prüfung der o.g. Angaben, der Ortskenntnis/-einsicht ist von einem für unsere Verfüllung geeigneten Material auszugehen. Kippfreigabe für o.g. Projekt wird bis auf Widerruf, längstens 2 Monate nach unten angegebenem Datum erteilt. Bitte teilen Sie uns den Beginn der Anlieferung mit. Fackler GmbH Kieswerk und Recycling Verwaltung: (089) Hohenbrunner Weg 10, Grasbrunn Fax: (089) Bestellungen: (089)