Sven Barnow (Hrsg.): Persönlichkeitsstörungen: Ursachen und Behandlung, Verlag Hans Huber, Bern by Verlag Hans Huber, Hogrefe AG, Bern

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2 Sven Barnow (Hrsg.) Persönlichkeitsstörungen Aus dem Programm Verlag Hans Huber Klinische Praxis Wissenschaftlicher Beirat: Prof. Dr. Dieter Frey, München Prof. Dr. Franz Petermann, Bremen Prof. Dr. Kurt Pawlik, Hamburg Prof. Dr. Meinrad Perrez, Freiburg (CH) Prof. Dr. Hans Spada, Freiburg i.br.

3 In der Reihe «Klinische Praxis» sind im Verlag Hans Huber weiterhin erschienen eine Auswahl: Franz Caspar Beziehungen und Probleme verstehen Eine Einführung in die Praxis der psychotherapeutischen Plananalyse (ISBN ) Maria Hofecker Fallahpour et al. Was Mütter depressiv macht und wodurch sie wieder Zuversicht gewinnen Ein Therapiehandbuch (ISBN ) Wolfgang Lutz/Joachim Kosfelder/Jutta Joormann (Hrsg.) Misserfolge und Abbrüche in der Psychotherapie Erkennen Vermeiden Vorbeugen (ISBN ) Franz Moggi (Hrsg.) Doppeldiagnosen Komorbidität psychischer Störungen und Sucht (ISBN ) Frederick Rotgers/Michael Maniacci (Hrsg.) Die antisoziale Persönlichkeitsstörung Therapien im Vergleich: Ein Praxisführer (ISBN ) J. William Worden Beratung und Therapie in Trauerfällen Ein Handbuch (ISBN ) Informationen über unsere Neuerscheinungen finden Sie im Internet unter:

4 Sven Barnow (Hrsg.) Persönlichkeitsstörungen: Ursachen und Behandlung Mit fünf Fallbeispielen Verlag Hans Huber

5 Adresse des Herausgebers: Prof. Dr. Sven Barnow Ordinarius für Klinische Psychologie und Psychotherapie Universität Heidelberg Hauptstr DE Heidelberg Lektorat: Monika Eginger, Susann Seinig Herstellung: Daniel Berger Umschlag: Atelier Mühlberg, Basel Satz: KONKORDIA GmbH Das Medienunternehmen, Bühl Druck: AZ Druck und Datentechnik GmbH, Kempten Printed in Germany Bibliografische Information der Deutschen Bibliothek Die Deutsche Bibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über abrufbar. Dieses Werk, einschließlich aller seiner Teile, ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtes ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen sowie die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen. Anregungen und Zuschriften bitte an: Verlag Hans Huber Hogrefe AG Länggass-Strasse 76 CH-3000 Bern 9 Tel: 0041 (0) Fax: 0041 (0) Auflage Verlag Hans Huber, Hogrefe AG, Bern ISBN

6 5 Inhaltsverzeichnis Vorwort Persönlichkeitsstörungen: Was versteht man darunter? Dimensionale und kategoriale Klassifikation von Persönlichkeitsstörungen (Sven Barnow) Klassifikation von Persönlichkeitsstörungen im ICD-10 und DSM-IV Stabilität: Sind Persönlichkeitsstörungen zeitlich stabil? Alter bei Beginn der Störung: Jüngeres Erkrankungsalter bei Menschen mit Persönlichkeitsstörungen? Behandlungsresponsibilität bzw. Chronifizierung von Persönlichkeitsstörungen Einsichtsfähigkeit: Ich-Syntonie bei Menschen mit Persönlichkeitsstörungen? Komorbidität und Symptomspezifität Ätiologie: Verschiedene Ätiologiekonzepte bei Achse I- und Persönlichkeitsstörungen? Zusammenfassung Kategoriale Klassifikation von Persönlichkeitsstörungen: Spezifische Persönlichkeitsstörungen Cluster A: Paranoide, schizoide und schizopypische Persönlichkeitsstörung Cluster B: Antisoziale, Borderline, histrionische und narzisstische Persönlichkeitsstörung Cluster C: Vermeidend-selbstunsichere, dependente, zwanghafte, passiv-aggressive und depressive Persönlichkeitsstörungen Zusammenfassung

7 6 Inhaltsverzeichnis 1.3 Probleme kategorialer Klassifikation von Persönlichkeitsstörungen: Sind dimensionale Modelle die Zukunft? Kritik kategorialer Klassifikation: Abgrenzung von Achse I-Störungen Dimensionale Ansätze Integration dimensionaler Modelle und kategorialer Beschreibungen Zusammenfassung Das Fünf-Faktoren-Modell (FFM) (Costa & McCrae, 1992) Epidemiologie, Verlauf und Komorbidität von Persönlichkeitsstörungen (Sven Barnow) Epidemiologie und Verlauf von Persönlichkeitsstörungen Prävalenz von Persönlichkeitsstörungen Verlauf von Persönlichkeitsstörungen Zusammenfassung Komorbidität und Mortalität von Persönlichkeitsstörungen Das Problem der Komorbidität von Persönlichkeitsstörungen Spezielle Aspekte der Komorbidität Komorbidität von Persönlichkeitsstörungen und Alkoholabhängigkeit (Ulrich W. Preuss & Jessica W. M. Wong) Definition alkohol-assoziierter Störungen Komorbidität von Alkoholabhängigkeit und Persönlichkeitsstörungen Häufigkeit des gemeinsamen Auftretens von alkoholassoziierten Störungen und Persönlichkeitsstörungen Epidemiologische Stichproben Klinische Stichproben: Stationär und ambulant behandelte Alkoholabhängige Untergruppen (Subtypen) von Alkoholabhängigen und Persönlichkeitsstörungen Verlauf der Alkoholabhängigkeit Verlauf der Persönlichkeitsstörung Konsequenzen der Komorbidität: Suizidales Verhalten Behandlungsänsätze Zusammenfassung Somatisierung und Persönlichkeitsstörung (Carsten Spitzer) Zusammenfassung

8 Inhaltsverzeichnis 7 3. Grundlagen der Messung von Persönlichkeitseigenschaften und Persönlichkeitsstörungen (Manfred Schmitt & Mario Gollwitzer) Persönlichkeitsstörungen als hypothetische Konstrukte Multimodale und multimethodale Messung von Persönlichkeitsstörungen Konsequenzen der kategorialen und der dimensionalen Konzeption von Persönlichkeitsstörungen für deren Messung Gütekriterien für Messinstrumente für Persönlichkeitsstörungen Geringere Verhaltensunterschiede zwischen Personen als diagnostisches Merkmal für (spezifische) Persönlichkeitsstörungen? Vorschlag eines komplexen Messplans zur Entwicklung, Konstruktvalidierung und Verfeinerung von Messinstrumenten für Persönlichkeitsstörungen Neurobiologische Korrelate emotionalen Verhaltens (Monika Pritzel) Einführung Wissenschaftliche Ansätze innerhalb der Neurowissenschaft Allgemeine Begriffsbestimmung und (vor)wissenschaftliche Grundpositionen Die Neurowissenschaft bevorzugt Theoriegebäude differenzierbarer Emotionen Die neurowissenschaftliche Emotionsforschung beinhaltet komplexe, nicht allein auf das Gehirn beschränkte Aspekte Das sog. limbische System Entwicklung des Ansatzes Einbindung von «Basisemotionen» in Lernund Gedächtnisvorgänge Ausgewählte Beispiele limbischer Strukturen Der Hypothalamus, ein Relais modifizierbarer Verbindungen von ZNS und Viscera Die Amygdala, multiple Verteilerstation von Überträgersubstanzen zur Optimierung emotionaler Anpassungsprozesse

9 8 Inhaltsverzeichnis Die Präfrontalregion, Ort der Integration und antizipierender Repräsentation emotionaler Erfahrungen Gegenwärtig diskutierte Ansätze in der neurowissenschaftlichen Forschung Die Konzentration auf wenige Verbindungswege und ausgesuchte Verhaltensoptionen ermöglicht ein überschaubares Bild des Zusammenwirkens von Emotion und Gedächtnis Das «limbische System» als Schmelztiegel funktionaler Aspekte unterschiedlichster Transmittersysteme Emotion als kulturell überformbare, neuronale Kodierung viszerealer Signale Neuronale Korrelate der Regulation von Emotionen Ausblick und Zusammenfassung Ätiologische Konzepte von Persönlichkeitsstörungen (Sven Barnow) Genetik und Neurobiologie von Persönlichkeitsstörungen Zur Genetik von Persönlichkeitsstörungen Neurobiologische Grundlagen und Befunde Prä-, peri- und postnatale Einflüsse Temperament, Persönlichkeit und Persönlichkeitsstörung Das Sieben-Faktoren Modell von Cloninger Zusammenfassung Umweltfaktoren Die Bedeutung der familiären Umwelt für die Entwicklung von Persönlichkeitsstörungen Die Interaktion aus familiärer Umwelt und Temperamentseigenschaften des Kindes in ihrer Bedeutung für die Entwicklung von Persönlichkeitsstörungen Traumatische Erfahrungen Was passiert im Gehirn während und nach traumatischen Erfahrungen? Welche Konsequenzen haben die neurophysiologischen Befunde der Traumaforschung für die Psychotherapie von Persönlichkeitsstörungen?

10 Inhaltsverzeichnis Das Konzept der andauernden Persönlichkeitsstörung nach Extrembelastung (ICD-10: F62.0) bzw. komplexen Posttraumatischen Belastungsstörung (ICD-10: F43.1; DSM-IV: ) Persönlichkeitsstörungen als Frontalhirnsyndrom (Ludger Tebartz van Elst) Person, Persönlichkeit, Persönlichkeitsstörung Was sind Persönlichkeitsstörungen? Was sind organische Persönlichkeitsstörungen: Die Definitionskriterien nach ICD Was ist der Unterschied zwischen primären und organischen Persönlichkeitsstörungen? Neurobiologische Befunde bei primären Persönlichkeitsstörungen: Das Beispiel einer Borderline-Persönlichkeitsstörung Was wissen wir über die Neurobiologie frontaler Hirnleistungen? Wie kommt die Bedeutung ins Netz? BioLogik: Eine neue Disziplin der Neurowissenschaft Persönlichkeitsstörung aus neuropsychiatrischer Sicht Zusammenfassung Ein neuro-psycho-soziales Störungsmodell zur Entstehung von Persönlichkeitsstörungen (Sven Barnow) Das neuro-psycho-soziale Modell Ätiologie spezifischer Persönlichkeitsstörungen: Vorwort Ätiologie: Cluster-A-Persönlichkeitsstörungen (Sven Barnow) Paranoide Persönlichkeitsstörung Schizoide Persönlichkeitsstörung Schizotypische Persönlichkeitsstörung Ätiologie: Cluster-B-Persönlichkeitsstörung Narzisstische Persönlichkeitsstörung (David Roth & Sven Barnow) Antisoziale Persönlichkeitsstörung (Sven Barnow) Die Borderline-Persönlichkeitsstörung Ätiologie: Cluster-C-Persönlichkeitsstörungen Vermeidende Persönlichkeitsstörung (Sven Barnow) Dependente Persönlichkeitsstörung (DSM-IV: 301.6) (Susanne Falz) Zwanghafte Persönlichkeitsstörung (Hans Jörgen Grabe)

11 10 Inhaltsverzeichnis 5.7 Persönlichkeít als protektiver Faktor von Gesundheit: Ein Beitrag aus gesundheitspsychologischer Perspektive (Annette Schröder, Jens Heider & Alexandra Zaby) Gesundheitsförderliche und gesundheitsgefährdende Persönlichkeitsmerkmale Das Konzept der Salutogenese von Antonovsky Persönlichkeit als Schutzfaktor im Kontext der Resilienzforschung Fazit und Ausblick: Welchen Beitrag können die gesundheitspsychologischen Konzepte zu Persönlichkeit und Gesundheit für die Behandlung bei Persönlichkeitsstörungen leisten? Behandlung von Persönlichkeitsstörungen Ein Vorwort zur Neuropsychotherapie und der Bedeutung motivationaler Prozesse bei der Psychotherapie von Persönlichkeitsstörungen (Sven Barnow) Effizienz von Psychotherapie bei Persönlichkeitsstörungen (Sven Barnow) Verhaltenstherapie bei Persönlichkeitsstörungen (Peter Zorn & Volker Roder) Einzeltherapeutische Ansätze Gruppentherapeutische Ansätze Empirische Wirksamkeitsnachweise und Diskussion Zusammenfassung Dialektisch-Behavoriale Therapie: Vorstellung einer stationären 3-Stufen-DBT Intervallbehandlung (Sven Barnow) Verhaltenstherapie bei histrionischer Persönlichkeitsstörung (Dieter Trautmann) Einleitung Die Ego-State-Therapy Grundsätze für die Behandlung von Persönlichkeitsstörungen Spezifische Behandlung der histrionischen Störung Tiefenpsychologisch orientierte Behandlung von Persönlichkeitsstörungen (Harald J. Freyberger) Zur Konzeptbildung

12 Inhaltsverzeichnis Klinische Erscheinungsbilder und interpersonelle Positionen Therapeutische Konsequenzen Pharmakologische Ansätze in der Behandlung von Persönlichkeitsstörungen (M. Dose) Einleitung Pharmakologische Behandlungsansätze Neuere Entwicklungen der pharmakologischen Behandlung von Persönlichkeitsstörungen «Outcome» bei Persönlichkeitsstörungen Kasuistiken Die dissoziative Persönlichkeitsstörung in der Behandlung der emotional-instabilen Persönlichkeitsstörung vom Borderline- Typus: «Der Käpt n und seine Crew» (Manuela Dudeck) Emotional-instabile Persönlichkeitsstörung: «Ich hätte nie geglaubt, dass der das tut»: Frühe innerfamiliäre Gewalterfahrung und Agressionsbereitschaft im Erwachsenenalter (Dorothee Bernheim) Therapie der narzisstischen und histrionischen Persönlichkeitsstörung: Zwei Fallberichte (Rainer Sachse) «Der lange Weg» Therapie einer Patientin mit Borderline- Persönlichkeitsstörung (Anke Limberg) Tabellenverzeichnis Abbildungsverzeichnis Abkürzungsverzeichnis Autorenadressen Sachwortverzeichnis

13 Für Ingrid, Gerd, Annett und Max

14 13 Vorwort Das vorlíegende Buch «Persönlichkeitsstörungen: Ursachen und Behandlung» stellt das aktuelle «State of the Art» Wissen zum Thema Persönlichkeitsstörungen dar. Die Autoren haben sich bemüht, auf eine Vielzahl strittiger Fragen Antworten zu geben. So werden unter anderem folgende Aspekte betrachtet: Was verstehen wir unter einer Persönlichkeitsstörung? Wo ist die Grenze zwischen normaler und abnormaler Persönlichkeit? Stimmt es, dass Persönlichkeitsstörungen chronischer verlaufen und schwerer zu behandeln sind als z. B. affektive und Angststörungen? Wie entsteht eine Persönlichkeitsstörung und welche Bedeutung haben neurowissenschaftliche Befunde für das Verständnis der Entwicklung von Persönlichkeitsstörungen? Wie lassen sich Persönlichkeitsstörungen behandeln? Über diese Fragen hinausgehend stellt der Herausgeber ein neuropsychosoziales Ätiologiemodell vor, das als Grundlage für eine allgemeine Psychotherapie von Persönlichkeitsstörungen dienen kann. Mir als Herausgeber war weiterhin wichtig, ein «Gesamtbild der Persönlichkeitsstörungen» zu vermitteln und nicht lediglich die einzelnen Persönlichkeitsstörungen getrennt voneinander abzuhandeln. Außerdem wurde entscheidender Wert darauf gelegt, wissenschaftlich abgesicherte Befunde, anstatt theoriebezogene (oft nicht evaluierte) Modellvorstellungen darzustellen. Einzelne Kapitel werden v. a. den wissenschaftlich interessierten Leser ansprechen. So stellen Schmitt und Gollwitzer die Grundlagen der Messung von Persönlichkeitsstörungen eingängig dar und reflektieren diese unter kritischen Gesichtspunkten (vgl. Kap. 3). Im Rahmen der Ätiologie von Persönlichkeitsstörungen diskutiert van Elst Persönlichkeitsstörungen als Frontalhirnsyndrom (vgl. Kap. 5.4). Seinen Ausführungen vorangestellt wird auf den momentanen Forschungsstand zur Ätiologie von Persönlichkeitsstörungen ausführlich eingegangen (vgl. Kap. 5 [Barnow]). Außerdem wurde zum besseren Verständnis und zur Bewertung der Vielzahl der aktuellen neurowissenschaftlichen Befunde ein Kapitel über die neuronalen Grundlagen von Emotionen aufgenommen (vgl. Kap. 4 [Pritzel]). Andere Beiträge z. B. Klassifikation und Beschreibung von Persönlichkeitsstörungen (Kap. 1 [Barnow], Behandlung von Persönlichkeitsstörungen (vgl. Kap. 6) und die Kasuistiken (vgl. Kap. 7) werden speziell für Psychotherapeuten oder niedergelassene Ärzte von Interesse sein. Bezüglich der Therapie von Persönlichkeitsstörungen stellt beispielsweise Trautmann eine inno-

15 14 Vorwort vative «Ego-Therapie» für Menschen mit histrionischer Persönlichkeitsstörung vor (vgl. Kap. 6.5). Der Herausgeber präsentiert zudem Ergebnisse der Evaluation eines neuen Ansatzes zur stationären Dialektisch Behavioralen Therapie (DBT) (vgl. Kap. 6.4), während die Berner Arbeitsgruppe eine Übersicht über kognitvverhaltenstherapeutische Ansätze vermittelt und besonders die Schema-fokussierte Therapie, die von dieser Arbeitsgruppe weiter entwickelt wurde, vorstellt (Kap. 6.3 [Zorn & Roderer]). Tiefenpsychologische Ansätze zur Behandlung von Persönlichkeitsstörungen, vor allem der interpersonelle Ansatz, werden im Kapitel 6.6 vorgestellt [Freyberger]. Die psychopharmakologische Behandlung wird im Kapitel 6.7 [Dose] beschrieben. Ein Anliegen des Herausgebers war, Wege für eine Überwindung einer schulenspezifischen Sichtweise aufzuzeigen und mittels des vorgestellten allgemeinen Ätiologiemodells eine multimodal orientierte Therapie vorzuschlagen (siehe Kap. 6.1). Ein weiterer Schwerpunkt des Buches liegt in der Schilderung von Fallkasuistiken durch Psychotherapeuten, in denen diese die Behandlung «schwieriger Fälle» anschaulich darstellen und Lösungsvorschläge unterbreiten. So wird der Behandlungsverlauf einer Patientin mit dissoziativer Identitätsstörung (multipler Persönlichkeit) beschrieben (vgl. Kap. 7.1 [Dudeck]). Weitere Fallkasuistiken beinhalten therapeutische Situationen mit narzisstisch gestörten Patienten (vgl. Kap. 7.3 [Sachse]), Personen mit impulsiver Persönlichkeitsstörung (vgl. Kap. 7.2 [Bernheim]) und einer Patientin mit Borderline Persönlichkeitsstörung (vgl. Kap. 7.4 [Limberg]). Diese Fallbeschreibungen machen die Komplexität und Grenzen von Psychotherapie bei Menschen mit Persönlichkeitsstörungen, aber auch die Grenzen der Psychotherapeuten (und deren Überwindung) deutlich. So manche(r) Psychotherapeut(in) wird die hier geschilderten schwierigen Interaktionen wieder erkennen. Zusammenfassend ist das Buch für den psychologischen oder ärztlichen Psychotherapeuten(in), Psychiater(in), Wissenschaftler(in), Studierende der Psychologie, Medizin oder anderer Heilberufe, aber auch für den Arzt und die Ärztin in der Allgemeinarztpraxis hilfreich. Auch liefert das vorliegende Buch Informationen für Menschen, die selbst an einer Persönlichkeitsstörung leiden bzw. Angehörige haben, von denen sie glauben, dass diese eine erhebliche Problematik im Persönlichkeitsbereich aufweisen.

16 Vorwort 15 Danksagung Dieses Buch wäre ohne die Hilfe einer Vielzahl von Personen nicht entstanden. Ich danke meiner Frau und meinem Sohn für ihr Verständnis und immer währende Unterstützung. Mein herzlicher Dank gilt den Autoren, die, wie ich finde, sehr gelungene Beiträge beigesteuert haben. Des Weiteren möchte ich mich bei Frau Hunger und Herrn Stopsack bedanken, die durch ihre Korrekturen, das Erstellen der Grafiken und Tabellen und ihre kritischen Anmerkungen so manchen Beitrag signifikant verbessert haben. Eine Vielzahl von Diplomanden haben an diesem Buch mitgewirkt, u. a. Frau Plock, Frau Meinke und Frau Rüge. Mein herzlicher Dank gilt der gesamten Arbeitsgruppe der Greifswalder Familienstudie, vor allem Frau Ulrich, Frau Kluth, Frau Völker und den studentischen Hilfskräften Frau Appel, Frau Becker und Frau Krohn. Sven Barnow, Oktober 2006

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18 17 1 Persönlichkeitsstörungen: Was versteht man darunter? Dimensionale und kategoriale Klassifikation von Persönlichkeitsstörungen (Sven Barnow) Am Beginn eines Buches zum Thema «Persönlichkeitsstörungen» gilt es zu erläutern, was unter dem Begriff «Persönlichkeitsstörung» zu verstehen ist. Ein kurzes Fallbeispiel mag der Einleitung dienen: «Herr Müller betritt meine Praxis, sofort zieht er das ganze Gespräch an sich, er ist dominant, wirkt bestimmend und kontrollierend. Ich fühle mich ein wenig überrannt, bei vorsichtigen Einwänden kann Herr Müller sehr ungemütlich werden, er neigt dann dazu mich zu beleidigen bzw. abzuwerten und mir meine untergeordnete Position deutlich zu machen. Andererseits ist Herr Müller ein begnadeter Redner, durchaus erfolgreich und er hat meist sehr gute Ideen. Er arbeitet als Abteilungsleiter in einer großen Firma, Widerspruch duldet er nicht. Allerdings hat er das Gefühl in letzter Zeit gemobbt zu werden. Er glaubt, dass man vor hat ihm die Position des Abteilungsleiters zu entziehen. Grund dafür seien Konflikte mit anderen Kollegen, die sich mehrfach über ihn beschwert hätten. Er kontrolliere seitdem sämtliche Briefe und s der Mitarbeiter, bleibe oft bis Mitternacht auf der Arbeit, um die Computer der anderen nach verschwörerischen Inhalten abzusuchen. Er schlafe schlecht, berichtet verschiedene körperliche Beschwerden und fühle sich zunehmend gereizt. Seine Frau habe von Trennung gesprochen.» Dieses kurze Fallbeispiel illustriert die Problematik des Begriffs Persönlichkeitsstörung recht gut. Einerseits scheint Herr Müller sehr gute Fertigkeiten zu besitzen, die eine Leitungsfunktion durchaus rechtfertigen, anderseits fehlen ihm offensichtlich Empathie und soziale Kompetenz. Würde Herr Müller allein arbeiten oder wäre es in unserer Gesellschaft üblich, dass Menschen in gehobenen Positionen ihre Mitarbeiter beleidigen und entwerten (was manchmal durchaus der Fall sein mag), hätte Herr Müller kein wirkliches Problem. Allerdings provoziert sein Verhalten andere, die nicht gewillt sind, seine Eskapaden und Ausfälle hinzunehmen. Die daraus resultierende zunehmende interpersonelle Problematik führt zu massi-

19 18 1. Persönlichkeitsstörungen: Was versteht man darunter? ven paranoiden Tendenzen des Patienten. Der Realitätsbezug geht offensichtlich ein Stück verloren. Herr Müller sieht nun überall Feinde, er muss auf der Hut sein, wie als Kind, als er schnell einschätzen musste, ob sein Vater gleich zuschlagen wird oder nicht. Dieses Beispiel macht deutlich, dass Persönlichkeitsstörungen sich primär über interpersonelle Probleme äußern, in deren Folge dann weitere Schwierigkeiten entstehen können. Die meisten Wissenschaftler gehen aus diesem Grund davon aus, dass Persönlichkeitsstörungen primär interpersonelle Störungen sind. Allerdings spielt im Umgang mit anderen natürlich auch immer die Persönlichkeit des Einzelnen eine wesentliche Rolle. Aus diesem Grund vertreten personenzentrierte Ansätze die Auffassung, dass Menschen mit Persönlichkeitsstörungen verfestigte Persönlichkeitsstile haben. Was ist jedoch der Unterschied zwischen einem Persönlichkeitsstil und einer Persönlichkeitsstörung? Dies lässt sich am besten an einem Beispiel erläutern. Nehmen wir an, Herr X. ist ein gewissenhafter Mensch. Für ihn sind Ordnung und Perfektionismus wichtige Grundsätze. Sein Persönlichkeitsstil wäre demzufolge: «Gewissenhaft, ordentlich sein». So wäre zu vermuten, dass Herr X stets auf einen aufgeräumten Schreibtisch achtet. Allerdings wäre Herr X durchaus in der Lage in Zeiten, in denen durch hohe Arbeitsbelastung dies nicht möglich ist, mit einem unordentlichen Schreibtisch zu leben. Herr Y, der hingegen unter einer zwanghaften Persönlichkeitsstörung leidet, würde selbst bei größter Arbeitsbelastung seinen Schreibtisch stets aufräumen, auch wenn das höchst dysfunktional wäre, weil er am nächsten Tag alle Papiere wieder heraussuchen müsste. Dies könnte zu erheblichem Disstress führen, wobei die ständige Besorgtheit für «schlampig und unordentlich» gehalten zu werden bzw. seine Aufgaben nicht gewissenhaft und perfekt erfüllen zu können, das gesamte Denken, Fühlen und Handeln von Herrn Y zunehmend bestimmen würde. Während also Persönlichkeitsstile eher flexibel auf ein bestimmtes wichtiges Merkmal ausgerichtet sind («ich möchte gewissenhaft, ordentlich sein») steht bei einem Menschen mit Persönlichkeitsstörung immer das «muss» im Vordergrund («ich muss unter allen Umständen stets ordentlich sein»). Die Unterscheidung von Persönlichkeitsstilen und Persönlichkeitsstörung muss jedoch als Kontinuum verstanden werden, wobei der Übergang zur Störung fließend ist. Oldham und Morris (1995) haben 13 Persönlichkeitsstile beschrieben und diese den jeweiligen Persönlichkeitsstörungen wie sie im DSM-IV (Saß, Wittchen, Zaudig & Houben, 1998) definiert sind (vgl. Kap. 1.2) zugeordnet. Die einzelne Stile und assoziierten Störungen sind in Tabelle 1.1 dargestellt. Damit wird deutlich, wie wichtig es ist Persönlichkeitsstörungen nicht ausschließlich als defizitär zu begreifen. Die Art wie wir Denken, Fühlen und Handeln ist lebensgeschichtlich beeinflusst und hat die Funktion, mit problematischen Umweltsituationen fertig zu werden. Ein Kind, das in einer Familie aufgewachsen ist, in der es das Gefühl «geliebt zu werden» nie wirklich vermittelt bekam, wird mit höherer Wahrscheinlichkeit eine Grundangst entwickeln, die darin besteht «nicht versorgt» oder schlimmer noch «verlassen zu werden», da es gelernt hat, dass es nicht liebenswert ist. Diese Ängste begleiten die Betroffenen oft ein Leben lang und

20 1.1 Klassifikation von Persönlichkeitsstörungen im ICD-10 und DSM-IV 19 Tabelle 1.1: Persönlichkeitsstile und Persönlichkeitsstörungen Persönlichkeitsstil Wachsam Ungesellig Exzentrisch Abenteuerlich Sprunghaft Dramatisch Selbstbewusst Sensibel Anhänglich Gewissenhaft Lässig Aufopfernd Aggressiv Kontinuum Persönlichkeitsstörung Paranoid Schizoid Schizotypisch Antisozial Borderline Histrionisch Narzisstisch Selbstunsicher Dependent Zwanghaft Passiv-aggressiv Selbstschädigend Sadistisch spitzen sich in interpersonellen Krisen wie zum Beispiel Trennungen zu. Die Trennung wird dann als sich selbst erfüllende Prophezeihung interpretiert: Wer bleibt schon bei jemanden der nicht liebenswert ist? Das Problem besteht also eher darin, dass Menschen mit einer Persönlichkeitsstörung nach Wegfall der ursprünglichen Ursachen das früher durchaus funktionale Verhalten (Denken, Fühlen) weiter beibehalten, obwohl es inzwischen der Situation nicht mehr angemessen ist. In Tabelle 1.2 werden verschiedene Definitionsversuche für Persönlichkeitsstörungen dargestellt, wobei der Aspekt der geringen Flexibilität in sozialen Bezügen allen Beschreibungen gemeinsam ist. Tabelle 1.2: Definitionen von Persönlichkeitsstörungen Schneider (1923) Persönlichkeitszüge, unter denen der Betroffene selbst oder Andere leiden. Rado (Rado, 1953) Störung der psychodynamischen Integration, die wesentlich die Fähigkeit des Organismus zu adaptivem Leben und dem Erreichen von Lebenssinn und -freude beeinträchtigt. Tyrer & Ferguson (1988) Eine andauernde Abnormität im persönlichen und sozialen Funktionieren unabhängig von der geistigen Integrität. American Psychiatric Association (APA) (1989) Verhaltensweisen oder Charakterzüge, die das Verhalten der Betroffenen in letzter Zeit (letztem Jahr) und für längerfristiges Verhalten seit Beginn des Erwachsenenalters charakterisieren. World Health Organisation (WHO) (Dilling, Mombour, Schmidt & Schulte-Markwort, 1994) Tief verwurzelte anhaltende Verhaltensmuster, die sich in starren Reaktionen auf unterschiedliche persönliche und soziale Lebensbedingungen manifestieren.