Was ist eine Zwangsstörung?

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1 Was ist eine Zwangsstörung? 1

2 Eine Zwangsstörung ist eine psychische Erkrankung, bei der sich Gedanken, Vorstellung oder Handlungen einer Person aufdrängen. Charakteristische Merkmale einer Zwangsstörung sind: - Ein innerer subjektiver Drang bestimmte Dinge zu denken oder zu tun - Die Betroffenen versuchen sich diesen Impulsen zu widersetzen, meist erfolglos - Die Betroffenen haben die Einsicht, dass die Zwangsgedanken, -impulse und handlungen an sich unsinnig und übertrieben sind, können sich diesen nur nicht willentlich widersetzen. - Die Betroffenen leiden unter den Zwangsphänomenen und werden durch diese in ihrem Alltag beeinträchtig, meist aufgrund des Zeitaufwandes. 2

3 Nenne die diagnostischen Kriterien der Zwangsstörung nach ICD-10. 3

4 A. Für eine eindeutige Diagnose sollen wenigstens 2 Wochen lang an den meisten Tagen Zwangsgedanken oder Zwangshandlungen oder beides nachweisbar sein. B. Zwangssymptome müssen folgende Merkmale aufweisen: 1. Sie müssen als eigene Gedanken oder Impulse für den Patienten erkennbar sein. 2. Wenigstens einer Handlung oder einem Gedanken muss Widerstand geleistet werden, selbst wenn sich der Patient gegen andere nicht länger wehren kann. Gegen mindestens einen Zwangsgedanken/-handlung wird gegenwärtig erfolglos Widerstand geleistet. 3. Ausführung der Gedanken / Handlungen werden als unangenehm empfunden und mindestens 1 Zwangsgedanke /-handlung wird als unsinnig und übertrieben anerkannt. 4. Gedanken, Handlungen und Impulse müssen sich in unangenehmer Weise wiederholen. C. Zwangsgedanken und Zwangshandlungen müssen für den Betroffenen quälend sein und behindern die soziale oder individuelle Leistungsfähigkeit, meist durch Zeitaufwand. D. Störung basiert nicht auf andere psychische Störungen, z.b. a. Schizophrenie und verwandte Störungen (F2) b. Affektive Störungen (F3) 4

5 Was sind spezielle Merkmale einer Zwangsstörung? 5

6 Ein innerer, subjektiver Drang, bestimmte Dinge zu denken oder zu tun. - Daher ist es diagnostisch sehr wichtig, den Patienten sinngemäß nach dem Ursprung der Gedanken (=etwas zu tun oder denken müssen) zu befragen. - Patienten mit Zwangsstörungen erkennen sich selbst als Quelle der Gedanken oder Impulse Ein Widerstand gegen den Impuls. - Die Gedanken werden abgewehrt oder der Versuch, diese zu unterdrücken Prinzipielle Einsicht in die Sinnlosigkeit der Gedanken oder Handlungen - Bei einem Waschzwang z.b. ist es der Person durchaus bewusst, dass es wenig Sinn hat, die Hände erneut zu waschen. - Es wird hier deutlich, dass das Waschen weniger zur Reinigung dient, sonder eher der Versuch, sich durch diese Handlung zu beruhigen oder die Angst zu reduzieren Eine erhebliche Belastung und Beeinträchtigung - Erst wenn die Gedanken oder Handlungen das Alltagsleben deutlich einschränken, sollte man von einer behandlungsbedürftigen Störung ausgehen. 6

7 Welche psychopathologischen Phänomene gehören zur Zwangserkrankung? 7

8 1. Zwangsgedanken - Gedanken, die sich immer wieder aufdrängen, z.b. Ängste vor Verletzungen anderer Angst vor Verunreinigung Angst vor Erkrankungen Kontrolle, z.b. Nachgrübeln, ob man bestimmte Dinge erledigt hat oder nicht 2. Zwangsimpulse - Vorstellung, eine Handlung plötzlich zu begehen, z.b.: Angst, seinem Kind, Angehörigen oder sich selbst etwas anzutun Angst vor impulsartigen sexuellen Handlungen, die als ich-fremd erlebt werden 3. Zwangshandlungen - Handlungen werden wiederholt zum Abbau innerer Anspannung durchgeführt, z.b.: Kontrollzwang o Tür geschlossen, Kaffeemaschine ausgeschaltet, Kerze ausgeblasen? Rituelle Waschungen bei Angst vor Krankheitserregern Sich rückversichern, ob alles in Ordnung ist oder ob man keine Fehler gemacht hat Zählzwang Das gemeinsame dieser Symptome ist, dass der Inhalt nie als angenehm empfunden wird, sondern immer schamhaft besetzt oder angsteinflößend ist. Sie werden als lästig und Leid verursachend empfunden. Die Symptome drängen sich jedoch wieder und wieder auf, ohne dass sie vermieden werden können. 8

9 Erkläre Zwangsgedanken. Wie werden sie unterschieden? Was ist das Besondere an Zwangsgedanken? 9

10 Zwangsgedanken unterschiedet man in: 1. Reine Gedanken, z.b. Wiederholen von Inhalten, Beten, Zählen 2. Bilder, z.b. über Unfälle 3. Impulse, z.b. aggressiver, sexueller oder blasphemischer Art - Zwangsgedanken ohne beobachtbare Handlungen werden bei 25% der Patienten diagnostiziert - Diese Gedanken sind nur von der Person selbst wahrnehmbar, beeinträchtigen den Patienten aber in besonderer Weise. 10

11 Was macht aus einem Gedanken einen Zwangsgedanken? 11

12 - Durch eine spezielle Bewertung - Der Versuch, den Gedanken zu unterdrücken gelingt umso weniger, je stärker man es versucht - Im Sinne eine Rebound-Effektes wird dieser Gedanke dann noch stärker und die Bewertung nimmt zu - Die sich immer wieder aufdrängenden, unwillkürlichen Gedanken werden zwar als unsinnig erkannt und sind von einem Angstanstieg begleitet - Sobald der Gedanke entstanden ist, wird er von Gefühlen wie Unbehagen oder Angst begleitet - Die Stärke des unbehaglichen Gefühls oder der Angst hängt von der Vereinbarkeit der Gedanken mit der eigenen Persönlichkeit ab, z.b.: eine Mutter, die gewalttätige Impulse gegenüber ihrem Kind hat dieser Gedanke lässt sich nicht mit dem Bild einer guten, liebenden Mutter vereinbaren! - Nun verspürt die Person den Drang, diesen Zwangsgedanken (oder seine Konsequenz) zu neutralisieren - Der Versuch des Neutralisierens wird zum zwanghaften Verhalten (waschen, kontrollieren) - Häufig wird versucht, diesem Zwangsgedanken oder dem Zwangsimpuls zu widerstehen, was ihnen schwer fällt, da die Zwangshandlungen willkürliche Verhaltensweisen sind, die zur Reduktion oder Verhinderung der Gefühle Unbehagen oder Angst dienen. 12

13 Was sind die häufigsten Inhalte von Zwangsgedanken? 13

14 - Furcht vor Schmutz - Furcht vor Krankheit und Kontamination - Zweifel über eigene Handlungen - Verletzung anderer oder der eigenen Person - Blasphemie 14

15 Wie kann man Zwangsgedanken differentialdiagnostisch von Wahngedanken abgrenzen? 15

16 - P. mit psychotischer Symptomatik ist von der Richtigkeit seiner Inhalte überzeugt (=ich-synton), es besteht die so genannte Wahngewissheit. Sehen die Quelle der Gedanken außerhalb der eigenen Person (Eingebungen). - P. mit Zwangsstörung berichten von sich aus über die Unsinnigkeit ihrer Gedanken (=ich-dyston), können sich aber trotzdem davon nicht frei machen. Sehen die Quelle der Gedanken und Handlungen in der eigenen Person. 16

17 Was genau sind Zwangshandlungen? 17

18 - Sind Handlungen, die wiederholt durchgeführt werden - Zwangshandlungen sind eng mit den Zwangsgedanken verknüpft - Zwangshandlungen haben unterschiedliche Funktionen: Dienen zur Kontrolle, ob ein befürchtetes Ereignis eingetreten ist oder nicht, z.b. Kontrolle des Küchenherdes. Haben eine neutralisierende Funktion, d.h. wirken spannungsreduzierend. P. fühlt sich gezwungen die Handlungen auszuführen(waschen, Kontrolle) Zwangshandlungen haben oft eine rituellen Charakter und werden stereotyp ausgeführt Zwangshandlungen werden manchmal auch zur Neutralisierung von Zwangsgedanken ausgeführt Können Zwangshandlungen nicht ausgeführt werden große innere Anspannung, Unruhe + Angst lassen kurzfristig durch Zwangshandlung nach! Zwangshandlungen werden in 2 Hauptgruppen unterteilt: 1. Wasch-, Reinigungs- und Putzzwänge 2. Kontroll- und Ordnungszwänge 18

19 Warum ist die Unterscheidung in 2 Hauptgruppen wichtig? 19

20 Unterscheidung ist für folgende Punkte von Bedeutung: - Geschlecht: Frauen leiden häufiger unter Waschzwängen Männer eher unter Kontrollzwänge - Alter: Kontrollzwänge beginnen früher Waschzwänge ca. 5 Jahre später - Beginn: Kontrollzwänge beginnen eher schleichend Waschzwänge beginnen eher abrupt - Ähnlichkeit mit Phobien: Waschzwänge weisen Überschneidungen mit Phobien auf, z.b. Angst vor Krankheiten, Verschmutzung Kontrollzwänge weisen keine Überschneidungen mit Phobien auf - Implikationen für die Therapie: Bei Kontrollzwängen ist es sehr wichtig, die Verantwortung beim Patienten zu belassen Bei Waschzwängen spielt dies keine große Rolle 20

21 Was sind die zentralen Themen von Zwangsgedanken und Zwangshandlungen? 21

22 - Schuld - Religiosität - Versündigung - Schmutz, Verunreinigung - Sexualität - Aggressivität / Tod 22

23 Was versteht man unter primäre zwanghafte Langsamkeit? 23

24 - Besondere Form des sehr langsamen Ablaufs des Verhaltens ( wie in Zeitlupe ) bei alltäglichen Handlungen, z.b. Zähneputzen. 24

25 Was sind atypische Zwänge? 25

26 - Ca. 10% aller Patienten leiden an atypischen Zwängen - Diese Patienten haben keine oder nicht durchgehend die Einsicht über die Sinnlosigkeit der Zwangssymptome. - Man nennt diese atypischen Zwänge auch Überwertige Ideen (overvalued ideation) 26

27 Was ist mit Spektrum der Zwangsstörungen gemeint? 27

28 Das Spektrum der Zwangsstörung (Hollander, 1993) ist eine Reihe von psychischen Störungen, die gewisse Ähnlichkeiten mit Zwangsstörungen aufweisen, aber von diesen unterschieden werden müssen: 28

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30 Nenne komorbide Störungen der Zwangsstörung. 30

31 - Grundsätzlich können alle anderen Formen psychischer Störungen zusammen mit einer Zwangsstörung auftreten - Die folgenden Störungen sind aufgrund ihrer Häufigkeit besonders wichtig: Zwanghafte Persönlichkeitsstörung Depression Phobien Körperdismorphe Störungen Essstörungen Psychosen Trichotillomanie 31

32 Komorbidität von Phobien und Zwangsstörung. 32

33 - Ähnlichkeit besteht bezüglich der Waschzwänge, v.a. bei Krankheits- und Kontaminationsängsten - Die Rituale dienen zur Reduktion der Unsicherheit Entscheidender Unterschied einer Phobie und einer Zwangsstörung: - Liegt in einem nosologischen Merkmal aktive vs. Passive Vermeidung - Phobiker zeigen eine sogenannte passive Vermeidung, d.h. sie suchen bestimmte angst- bzw. Befürchtungen auslösende Situationen nicht auf. Bsp.: Agoraphobiker vermeiden Menschenansammlungen und öffentliche Verkehrsmittel und verhindern das Aufkommen der Angst. - Zwangspatienten zeigen eine aktive Vermeidung, d.h. sie suchen eine Situation von sich aus auf und versuchen diese aktiv zu beeinflussen oder zu verändern. Z.B. durch Benutzung von Waschmittel oder durch frühzeitige Kontrollen. 33

34 Was kannst du zur Epidemiologie der Zwangsstörung sagen? 34

35 - Eine häufige Erkrankung - Lebenszeitprävalenz von 1-2% - 12-Monats-Prävalenz von 0,7% - Männer + Frauen gleich häufig betroffen - Beginnt meist im frühen Erwachsenenalter (22,5 Jahren) Männer erkranken durchschnittlich früher (5 Jahre) Frauen 5 Jahre später Männer überwiegend Kontrollzwänge Frauen eher Waschzwang - 50% der Patienten leben ohne Partner evtl. Hinweis auf mangelnde soziale + interpersonale Kompetenzen(?) 35

36 Was kannst du zur Ätiologie der Zwangsstörung sagen? 36

37 - Die meisten Zwangsstörungen treten in der Pubertät und Adoleszenz auf: Annahme, dass speziell die Entwicklung psychologischer Übergänge ein erhöhtes Risiko für Zwangsstörungen darstellen, z.b. Ablösung vs. Autonomie Zwanghafte Rituale scheinen Sicherheit zu geben - Psychobiologische Ursachen: Genetische Transmission vorhanden, Marker ist jedoch nicht bekannt Spezifischer Stress scheint Rückfallwahrscheinlichkeit zu erhöhen, auch wenn der inhaltliche Stressfaktor nichts mit der Zwangssymptomatik zu tun hatte erhöht jedoch den Rückgriff auf alte, pathologische Verhaltensmuster, die kurzfristig beruhigen. - Beginn + Verlauf: Vom Beginn der Zwangsstörung bis zum Aufsuchen einer zielführenden Therapie vergehen in der Regel 7-10 Jahre Spoantanremission ist sehr selten, weniger als 10% 37

38 Welche psychologischen Entwicklungsmodelle der Zwangsstörung kennst du? 38

39 1. Zwei-Faktoren-Modell (von Mowrer) 2. Kognitiv-behaviorales Modell des Zwangssyndroms (von Salkowskis) 39

40 Erkläre das zwei-faktoren-modell von Mowrer hinsichtlich einer Zwangsstörung. 40

41 - Das Zwei-Faktoren-Modell beschreibt die Entstehung und Aufrechterhaltung von Zwängen in einem 2- stufigen Lernprozess. 1. Faktor: Neutraler Stimulus + Traumatisches Ereignis Durch Kopplung wird NS angstauslösend Durch aktive Vermeidung des Stimulus 2. Faktor: Die aktive Vermeidung reduziert/verhindert die Angst Es kommt so zur negativen Verstärkung des Verhaltens. - Die Entstehung der Zwangsstörung erfolgt somit analog zur Entstehung der Angststörung: Eine zunächst neutrale Situation (Türklinke) wird mit einer aversiven Situation (UCS, Krankheitsansteckung) verknüpft, die ihrerseits eine unbedingte Schreck- oder Angstreaktion (UCR) auslöst. Durch diese Kopplung lernt die Person, auf einen neutralen und inzwischen konditionierten Stimulus (CS) mit der konditionierten, also gelernten Angstreaktion (CR) zu reagieren. - Mowrer verknüpft also die Ansätze des klassischen und operanten Konditionierens und erklärt die Zwangshandlungen als ein konditioniertes Vermeidungsverhalten. 41

42 Was sind die Stärken bzw. Schwächen des zwei-faktoren-modells hinsichtlich der Zwangsstörung? 42

43 Stärken: - Modell eignet sich sehr gut zur Erklärung beobachtbaren Zwänge, also Zwangshandlungen. - Das Konzept eines negativ verstärkten Vermeidungsverhaltens liefert eine gute Erklärung für die Entstehung und Aufrechterhaltung von Zwangshandlungen. - Bietet eine gute Grundlage für verhaltenstherapeutische Interventionen, z.b. Exposition, Reaktionsverhinderung Schwächen: - Bei Zwangspatienten lassen sich selten traumatische Ereignisse als Ursache des Zwangs finden - Da es sich um ein Angst-Reduktions-Modell handelt, kann das Modell nicht erklären, wieso (speziell Zwangsgedanken) Zwänge angsterhöhend wirken und nicht angstreduzierend. - Es erklärt nur die Aufrechterhaltung der Zwangshandlungen, die angstreduzierend sind, nicht aber die Entstehung der Zwangsgedanken, welche angstauslösend wirken. - Weiter berücksichtigt das Modell weder Informations- noch Emotionsverarbeitungsprozesse. 43

44 Erkläre das kognitiv-behaviorale Modell der Zwangsstörung von Salkovskis. 44

45 - Die Bewertung und Neutralisierung sind die zentralen Mechanismen dieses Modells. - Zwangsgedanken entspringen aus normalen, aufdringlichen Gedanken Stufe: der reine Gedanke Der Gedanke an sich stellt noch gar kein Problem dar. Er ist ein Gedanke den viele Menschen haben. Ich könnte mich mit einer Krankheit anstecken - 2. Stufe: die Bewertung des Gedanken Der Gedanke wird erst durch eine spezielle Form der Bewertung zu einem Problem Es wäre furchtbar eine Krankheit zu bekommen! Durch diese Bewertung setzt sich der Gedanke beim Patienten fest und versursacht physiologische Erregungen + Unruhe - 3. Stufe: Emotionale / physiologische Unruhe: Diese als sehr unangenehm erlebte Unruhe ist die Ursache der Handlungsimpulse und Ausführung der Zwangshandlungen Stufe: Neutralisierung / Ritual: Durch die Ausführung der Zwangshandlung erfolgt eine kurzfristige Beruhigung Kontrolle, Waschen, gedankliche Rituale Es ist aber kaum möglich durch Gedanken ausgelöste Unruhe komplett zu beseitigen. Langfristig kommt es durch die negative Verstärkung zur einer Erhöhung der Bedeutsamkeit, welche erneut emotionale / physiologische Unruhen auslösen und den Neutralisierungsvorgang auslösen. 45

46 Nach Salkovskis spielt also die Interpretation hinsichtlich der eigenen Verantwortlichkeit für den Patienten eine große Rolle. Welche Folgen ergeben sich daraus für den Patienten? 46

47 - Verstärktes Unwohlsein, Angst und Depression - Verzerrung der Aufmerksamkeit und schlussfolgerndes Denken - Aktive und kontraproduktive Versuche, die Zwangsgedanken und damit verbundene Verantwortlichkeit durch Zwangshandlungen oder andere Gedanken zu neutralisieren. 47

48 Erkläre die Funktionalität der Zwangsgedanken nach Foa & Tillmann. 48

49 - Unterscheiden Zwangsgedanken in angstreduzierende und angsterhöhende Komponenten, welche unterschiedliche Funktionen haben: Stimuluskomponente Reaktionskomponente - Gedanken mit Stimuluskomponente führen zur Erhöhung der Angst und Unruhe - Gedanken mit einer Reaktionskomponente stammen zwar aus derselben Modalität (die Situation ist dieselbe), wirken aber angst- und unruhereduzierend. - Nicht der Inhalt des Gedanken ist also wichtig, sondern seine Funktion 49

50 Durch welche diagnostischen Instrumente kann man Zwangsstörungen erfassen? 50

51 - Die Kriterien für das Vorliegen einer Zwangsstörung sind in den beiden Klassifikationssystemen ICD-10 und DSM-IV festgelegt - Das SKID-I und das DIPS erfassen sowohl die Zwangsstörung als auch evtl. komorbide Störungen. 51

52 Welche Methode zur Erfassung der Zwangsstörung ist denn besser als Fragebögen? 52

53 Funktionale Analyse: Die jeweiligen Elemente der Störung werden in ein Systemmodell menschlichen Verhaltens eingeordnet SORKC (Kanfer) S = Stimulus: - bezeichnet die äußere oder innere Reizsituation. Der Stimulus erfasst die das Problemverhalten auslösende Bedingungen O = Organismus: - bezeichnet die individuellen biologischen + lerngeschichtlichen Ausgangsbedingungen bzw. Persönlichkeitseigenschaften der Person. (Disposition?) R = Reaktion K = Kontingenz bezeichnet das beobachtbare Problemverhalten bezeichnet die zeitliche Aufeinanderfolge des Problemverhaltens C = Konsequenz bezieht sich auf die Abhängigkeit des Problemverhaltens von Erfolg oder Misserfolg 53

54 Worum geht es in der funktionalen Analyse? 54

55 Zunächst soll die Problematik auf unterschiedlichen Verhaltensebenen beschrieben werden: Ebene des Verhaltens (α) Beschreibt beobachtbare Merkmale einer Zwangshandlung, z.b.: Merkmale des Waschens Dauer des Duschens Art und Dauer der Kontrolle Häufigkeit der Wiederholungen Ebene der Kognitionen (β) Beschreibt gedankliche Zwänge, Gedankeninhalte und damit verbundene Befürchtungen (Katastrophen usw.) Zusätzlich wird auf dieser Ebene analysiert: Gedankliche Schemata und Muster Verzerrte Wahrnehmungen Gedächtnisinhalte Diese Inhalte können nur aufgrund subjektiver Angaben des Patienten erfasst werden Die Unterscheidung in zwanghafte Befürchtungen, Bewertungen und Neutralisieren in funktionaler Hinsicht ist wichtig. Ebene physiologischer Merkmale (γ) Erfasst Erregung, Unruhe des Patienten, Schlafstörungen, Konzentrationsstörungen Diese Ebenen hängen eng miteinander zusammen und werden nur zur Analyse voneinander getrennt. 55

56 Wozu genau ist die funktionale Analyse letztendlich gut? 56

57 - Sie soll helfen, spezifische Auslöser der Problematik zu identifizieren auslösende Situation (evoking situation) + ausgelöste Reaktion (evoked reaction) 57

58 Welche Therapieverfahren sind zur Behandlung einer Zwangsstörung geeignet? 58

59 - Oft wird eine zweigleisige Therapie mit Medikamenten + Verhaltenstherapie angestrebt, v.a. bei mangelnder Veränderungsbereitschaft - Die VT arbeitet mit: Expositionsbehandlung Reaktionsverhinderung Kognitiven Techniken Entspannungsverfahren Während der Behandlung führt P. ein Symptom-Tagebuch fördert Eigenverantwortlichkeit des P. in der Therapie - Ziel der multimodalen Verhaltenstherapie ist die Habituation, d.h. die Abschwächung der Angst durch Konfrontation + Reaktionsverhinderung 59

60 Was passiert bei der Konfrontation und Reaktionsverminderung mit dem Patienten? 60

61 Konfrontation (z.b. Klobrille anfassen) - P. erlebt sofortigen Angstanstieg - Dies wird als sehr unangenehm empfunden und P. versucht durch Strategien es zu vermeiden. - Die Neutralisierung (z.b. Waschen) führt zu einer sofortigen Angstreduktion negative Verstärkung - Bisheriges Problem: P. kann nie die konkrete Erfahrung machen, dass seine Angst, entgegen seiner Erwartungen nicht ins Unermessliche steigt! Daher setzt genau hier die Reaktionsverhinderung ein: P. soll nun seine bisherigen Vermeidungsrituale unterlassen P. wird konfrontiert (Klobrille) sofortiger Angstanstieg + Unruhe, Anspannung Drang zum Neutralisieren Jetzt setzt die Reaktionsverminderung ein, d.h. P. darf Vermeidungsrituale nicht ausführen, sondern soll die Angst + Unruhe ertragen erlebt, dass Angst + Unruhe auch dann abnehmen, wenn er auf Vermeidungsrituale verzichtet 61

62 Kann man die Zwangsstörung auch medikamentös behandeln? 62

63 Ja! Zur medikamentösen Behandlung von Zwangssymptomen werden in erster Linie verwendet: - SSRI, z.b.: Fluvoxamin, Fluoxetin - Trizyklisches Antidepressivum CLOMIPRAMIN (wirkt serotonerg) 63

64 Wie ist der Verlauf einer Zwangsstörung? 64

65 - Unbehandelt chronisch - Spontanremissionen selten - Multimodale Verhaltenstherapie 60-80% Besserung der Zwangssymptome auch langfristig - Pharmakotherapie 20-40% gehen Beschwerde zurück Rückfallrisiko durch Absetzen 80-90% 65

66 Was ist eine Posttraumatische Belastungsstörung (PTB) und welche Definitionen gibt es? 66

67 PTB ist eine psychische Erkrankung, die nach dem Erleben schwerster, katastrophaler Belastungssituationen wie z.b. Krieg, Bedrohung des eigenen Lebens, gewaltsamer Tod anderer, Vergewaltigung oder Terror auftritt. Bei den Betroffenen kann sich die Störung mit einiger zeitlicher Verzögerung (Wochen-Monate) eine schwere Belastungsreaktion ausbilden. Bsp.: - Feuerwehrleute im Einsatz beim Anschlag auf das WTC - Schüler des Erfurter Gymnasiums, die den Tod von Mitschülern erlebten - Überlebende von Naturkatastrophen, z.b. Tsunami, Erdbeben 67

68 Wie definieren DSM-IV und ICD-10 ein Trauma? 68

69 Definition der Posttraumatischen Belastungsstörung nach DSM-IV: Kriterien der traumatisierenden Erfahrung: A. Die Person wurde mit einem traumatischen Ereignis konfrontiert, bei dem die beiden folgenden Kriterien vorhanden waren: 1. Die Person erlebte, beobachtete oder war mit einem oder mehreren Ereignissen konfrontiert, die tatsächlichen oder drohenden Tod oder ernsthafte Verletzung oder eine Gefahr der körperlichen Unversehrtheit der eigenen Person oder anderen Personen beinhalteten. 2. Die Reaktion der Person umfasste intensive Furcht, Hilflosigkeit oder Entsetzen. Beachte: bei Kindern kann sich dies auch auf aufgelöstes oder agitiertes Verhalten beziehen. Definition der Posttraumatischen Belastungsstörung in der ICD-10: A. Die Betroffenen sind einem kurz- oder langanhaltenden Ereignis oder Geschehen von außergewöhnlicher Bedrohung oder mit katastrophalem Ausmaß ausgesetzt, das nahezu bei jedem tiefgreifende Verzweiflung auslösen würde. 69

70 Nenne die Diagnosekriterien der PTB nach ICD

71 A. P. erlebte ein Ereignis oder Situation außergewöhnlicher Bedrohung oder katastrophenartigen Ausmaßes, die bei fast jedem eine tiefgreifende Verzweiflung auslösen würden damit sind die Stressoren gemeint! B. Wiederholte unausweichliche Erinnerung oder Wiedererleben des Ereignisses (Flash-Backs) in Gedächtnis, Tagträumen oder Träumen durch innere Bedrängnis in Situationen, die der Belastung ähneln oder mit ihr in Zusammenhang stehen C. Vermeidung von Situationen, die der Belastung ähneln oder mit ihr in Zusammenhang stehen (vor der Belastung nicht vorhanden!) D. Entweder 1. oder 2.: 1. (Teil)Amnesie 2. Chronische Übererregung (mindestens 2 der folgenden Merkmale): Ein- und Durchschlafstörungen Reizbarkeit oder Wutausbrüche Konzentrationsschwierigkeiten Erhöhte Wachsamkeit (Hypervigilanz) übermäßige Schreckhaftigkeit E. Keine Symptomdauer angegeben. Symptome treten innerhalb von 6 Monaten nach dem Ereignis auf. 71

72 Nenne die Diagnosekriterien der PTB nach DSM-IV. 72

73 A. Konfrontation mit traumatischem Stressor - Traumatisches Ereignis + Subjektive Reaktion: Furch, Hilflosigkeit, Entsetzen B. Ständiges Wiedererleben des traumatischen Ereignisses in Form von ( mindestens 1 von 5 Symptomen) - Intrusionen (eindringliche + wiederkehrende Erinnerungen als Bilder, Gedanken, Wahrnehmungen) - Belastenden Träume bzw. Albträume - Flashbacks (wiedererleben des Traumas, aber nicht als Erinnerung sondern als Realbild, quasi erneut erleben!) - Hervorgerufen durch interne / externe Auslöser - Physiologische Reaktion bei Erinnerung (Handeln und Fühlen, als ob das Ereignis tatsächlich wiederkehrt) C. Anhaltendes Vermeidungsverhalten interner + externer Reize, die mit dem Trauma assoziiert sind(mindestens 3 Symptome): Bewusste Vermeidung Gefühle, Gedanken und Gesprächen bzgl. der Traumas Bewusste Vermeidung von belastungsauslösenden Situationen, Aktivitäten oder Menschen Unfähigkeit, wichtige Aspekte des Traumas zu erinnern (Teil-Amnesie) D. Emotionale Taubheit (Numbing) - Interessenverlust - Derealisation + Depersonalisation, d.h. Gefühl der Losgelöstheit oder Entfremdung von sich und anderen. - Verringerter Affektspielraum - Eingeschränkte Zukunftsperspektive E. Anhaltende Symptome erhöhter Erregung (=chronische Überreaktion) Mindestens 2 von 5 Symptomen: - Ein- und Durchschlafstörungen, Erhöhte Reizbarkeit - Konzentrationsschwierigkeiten - Erhöhte Wachsamkeit (Hypervigilanz) - Übermäßige Schreckreaktion F. Symptome müssen länger als einem Monat andauern G. Symptome rufen klinisch bedeutsame Belastungen oder Beeinträchtigungen im sozialen bzw. beruflichen Bereich und anderen wichtigen Funktionsbereichen hervor 73

74 Was unterscheidet das DSM-IV bei der PTB im Vergleich zum ICD-10? 74

75 DSM-IV unterscheidet zwischen einem Ereignis- und einem subjektiven Kriterium (=individuelles Erleben): A1. Kriterium: objektive Stressor-Kriterium, Ereigniskriterium: - potentielle oder reale Todesbedrohung, ernsthafte Verzweiflung oder Bedrohung der körperlichen Unversehrtheit bei sich oder anderen durch folgende Ereignisse: Folter Gefangenschaft / Kriegsgefangenschaft Gewalttätige Überfälle / Vergewaltigungen Naturkatastrophen Schwere Unfälle A2. Kriterium: subjektives Stressor-Kriterium: - Die Betroffenen erleben intensive Furcht, Hilflosigkeit oder Entsetzen als emotionale Reaktion auf das Trauma erleben 75

76 Definiere Intrusion, Flashbacks und Dissoziation. 76

77 Intrusionen: - Ungewollt wiederkehrende und belastende Erinnerungen oder Erinnerungsbruchstücke eines Traumas - Können spontan auftreten oder werden durch Hinweisreize ausgelöst - Die Intensität reicht von Einzelerinnerungen bis hin zum Überwältigtwerden durch die Erinnerung Intrusionen können erscheinen in Form von: - Belastende Träume bzw. Albträume: Wiederkehrende Träume, die Erinnerung oder Erinnerungsbruchstücke eines Traumas beinhalten In Abträumen können Erinnerungen verzerrt auftreten - Flashbacks: Eine Art Erinnerungsattacke, die durch Plötzlichkeit und Lebendigkeit gekennzeichnet ist Sind meist kurzandauernd und gehen mit dem Gefühl einher, dass Trauma erneut erlebt zu haben. - Dissoziation 77

78 Warum wird die PTB auch als eine Art Gedächtnisstörung bezeichnet? 78

79 Aufgrund folgender Merkmale, wie: - Intrusionen = spontan auftretende, ungewollte Wiedererinnerungen an Aspekte des Traumas Bestehen aus kurzen sensorischen Fragmenten Betroffene sehen oder spüren Teilaspekte des immer wieder Bestimmte Aspekte können nicht erinnert werden - Flashbacks = intrusive Erinnerungen begleitet von dissoziativen Symptomen Das traumatische Erlebnis ist eine ganzheitliche Erfahrung, zeitlich und örtliche Orientierung gehen verloren, d.h. der Betroffene erinnert sich nicht an das Trauma sonder er wird wieder in das Trauma hineinversetzt und erlebt es von neuem inklusive der Emotionen und Reaktionen. 79

80 Welche diagnostischen Instrumente erfassen PTB? 80

81 Klinische Interviews: Fragebögen: - CIDI (Composite International Diagnostic Interview) - Clinical Administered PTSC-Scale (zur Erfassung von Diagnose und Schweregrad - Impact Of Event Scale (4-stufiges Skala für zur Erfassung der Auftretenshäufigkeit + Schwere der Symptomatik) - PDS = Posttraumatic Diagnostic Scale (Selbstbeurteilungs-FB zur Erfassung der Symptomatik + Reaktion) - PTCI = Posttraumatic Cognition Inventory (zur Erfassung typischer posttraumatischer kognitiver Veränderungen) 81

82 Was weißt du über die epidemiologischen Daten der PTB? 82

83 - Mehrheit der Bevölkerung erlebt mindestens 1 traumatisches Ereignis - Gewalttaten, insbesondere sexuelle Gewalt und Kampfeinsatz führen mit höherer Wahrscheinlichkeit zu PTB als Unfälle oder Naturkatastrophen - Männererleben zwar mehr traumatische Erlebnisse als Frauen, Frauen erleben diese jedoch mit hoher traumatisierender Wirkung - Risiko einer PTB-Entwicklung bei Frauen doppelt so hoch wie bei Männern 83

84 Welche Störungen müssen zur Diagnose einer PTB ausgeschlossen werden? 84

85 Bei der Differentialdiagnose müssen u.a. beachtet werden: - Art und Dauer des Stressors - Symptom-Muster - Frühere Symptome Ausgeschlossen werden müssen folgende Störungen: - Akute Belastungsstörung/ -reaktion - Anpassungsstörungen (F43.2) - Trauerreaktionen - Andauernde Persönlichkeitsveränderung nach Extrembelastung - Andere Angststörungen - Depressionen - Andere intrusive Kognitionen und Wahrnehmungsstörungen 85

86 Wie verläuft die PTB? 86

87 - Häufig chronisch, dabei phasenweise stark bzw. weniger stark - Häufig Spontanremissionen im ersten Jahr (30%) nach 4 Jahren weitere 20% - Dauer der Erkrankung ist von der therapeutischen Behandlung abhängig - Bei ca. 1/3 erfolgte keine Remission, unabhängig von Psychotherapie oder nicht - Störung kann in Einzelfällen auch verzögert (nach 6 Monaten) auftreten (3-10%) 87

88 Was sind denn die Risiko- bzw. Schutzfaktoren zur Entwicklung einer PTB? Welches Rahmenmodell erklärt das? 88

89 Prätraumatische Faktoren: Faktoren, die unabhängig vom Trauma eine Rolle spielen - Alter, Geschlecht, Bildung, vorangegangene psychiatrische Erkrankungen - Haben trotz inkonsistenter Ergebnisse den niedrigsten Effekt auf die Ausbildung der PTB Peritraumatische Faktoren: Faktoren, die während des Traumas eine Rolle spielen - Intoxikationen, emotionale + psychophysiologische Reaktionen (z.b. Todesangst, sich Aufgeben, Verlust des Autonomiegefühls) - Merkmale des Traumata an sich, z.b. die Traumastärke - Haben den größten Effekt auf die Ausbildung einer PTB! Posttraumatische Faktoren: Faktoren, die nach dem Trauma eine Rolle spielen - Fehlende soziale Unterstützung. - Zusätzlicher Stress in der Lebensführung, psychophysiologische Reaktionen - Diese Effekte sind stärker als die prätraumatischen Faktoren und schwächer als die peritraumatischen Faktoren Integratives multifaktorielles Rahmenmodell posttraumatischer Belastungsstörung von Maercker 89

90 Nenne einige weitere Faktoren, die die Ausbildung der PTB begünstigen. 90

91 - Wahrnehmung der eigenen Lebensbedrohung - Dissoziative Symptome während des Traumata, sowie der Versuch, die Erinnerungen daran zu unterdrücken - Weibliches Geschlecht - Frühe Trennung von Eltern - Familiäre Belastung durch eine psychische Störung - Bereits in der Vergangenheit erlebte traumatische Erlebnisse - Eine bereits bestehende Störung wie Angststörung oder Depression 91

92 Welche Traumatisierungstypen gibt es? 92

93 Typ-I-Traumata kurze Dauer, zufälliges, einmaliges Auftreten - Naturkatastrophen - Unfälle - Technische Katastrophen - Kriminelle Gewalttaten Typ-II-Traumata längere Dauer, wiederholtes Auftreten - Geiselnahme - Folter - Kriegsgefangenschaft - Kriegserlebnisse - KZ-Haft - Wiederholte körperlich + sexuelle Gewalt Man Made Desaster höherer Belastungsgrad der Opfer bei gezielt verursachte Gewalt durch andere Menschen Schwere, lebensbedrohliche Erkrankungen können mit typischen PTB-Symptomen einhergehen 93

94 Was beschäftigt die Traumatisierten? 94

95 - Warum reagiere ich so? bin ich normal? - Wann geht es mir nicht mehr so? - Wie geht es anderen mit solchen Erlebnissen? - Darf ich wütend sein, obwohl ich trauere? - Wer hat Schuld? Bin ich Schuld? - Wie kann ich in den Alltag zurückkehren? 95

96 Was sind typische Begleiterscheinungen der PTB? 96

97 Dysfunktionale Bewertung + Interpretationen des Geschehens, z.b.: - Alles war meine Schuld! - Mein Leben ist ruiniert! Gefühle von Schuld, Scham und Ekel Typische Strategien zur Beendigung / Vermeidung von Intrusionen Erhöhte Überreaktion auf traumarelevante Reize 97

98 Welche Störungen können aufgrund einer Traumatisierung entstehen? 98

99 1. PTB 2. akute Belastungsstörung Nach ICD-10 zusätzlich noch: - andauernde Persönlichkeitsveränderung nach Extrembelastung Nach DSM-IV DESNOS bzw. komplexe PTBS : ähnlich der Bordeline-Störung!!! Komplexe PTBS: - Störung der Affekt- und Impulsregulation - Übermäßiger Ärger - Chronifizierte dissoziative Symptome - Störung des Bewusstseins - Gestörte Selbstwahrnehmung - Gestörte Wahrnehmung des Täters - Störung in sozialen Beziehungen - Veränderung des Wertesystems Disorder of Extreme Stress Not Otherwise Specified - + Somatisierung 99

100 Wie wird die PTB von der akuten Belastungsstörung (F43.0) abgegrenzt? 100

101 - PTB diagnostizieren, wenn die Symptome frühestens 1 Monat nach dem Trauma auftreten - Akute Belastungsstörung kann sofort nach einem traumatischen Erlebnis auftreten und sollte höchstens nur 1 Monat anhalten! - Symptome der PTB können auch bei der akuten Belastungsstörung auftreten - Bei der akuten Belastungsstörung dominieren häufig folgende Symptome: dissoziative Symptome Teil- oder vollständige Amnesie Derealisation + Depersonalisation Betroffene befinden sich in einem Schock-Zustand mit herabgesetzter Wahrnehmungsfähigkeit - Risikowahrscheinlichkeit einer PTB steigt beim Vorliegen einer akuten Belastungsstörung 101

102 Wie oder warum entsteht eine PTB? 102

103 - Durch fehlende Coping-Strategien, d.h. wenn die Betroffenen nicht in der Lage sind das traumatische Erlebnis richtig zu verarbeiten - Daher ist es Ziel der Therapie, die Verarbeitung zu ermöglichen und zu erleichtern, um die Symptomatik zu verbessern - Dazu sind plausible Erklärungsmodelle notwendig 103

104 Welche Erklärungsmodelle der PTB gibt es? 104

105 - Zweifaktorentheorie (Mowrer) - Furchtstrukturmodell (Foa & Kozak) - Modell der chronischen Posttraumatischen Belastung (Ehlers & Clark) - Psychophysiologischer Erklärungsansatz 105

106 Erkläre die PTB nach dem Zweifaktorenmodell von Mowrer. 106

107 Zwei-Faktoren-Theorie von Mowrer: Klassische Konditionierung: - intrusives Wiedererleben = klassisch konditionierte emotionale Reaktion - reize, die mit der ursprünglichen Situation verknüpft waren, werden zu Auslösern der emotionalen Belastung. Operante Konditionierung: Stimulusgeneralisation: - negativer Verstärkung durch Vermeidung traumarelevanter Reize oder emotionale Taubheit - Dissoziation oder psychogene Amnesie werden als unbewusste kognitive Vermeidung angesehen - Erklärt, dass bei PTB-Patienten eine große Anzahl interner + externe Reize Angst und Unruhe auslösen können 107

108 Was sind die Kritiken an Mowrers Zweifaktoren-Theorie zur Erklärung der PTB? 108

109 - Trauma ist oft ein einmaliges Ereignis Klassische Konditionierung erfolgt eigentlich durch mehrfach Verknüpfungen - Ausbleiben der Löschung Intrusionen sind regelmäßige Konfrontationen und dennoch erfolgt keine Löschung! Erklärung aufgrund der starken Vermeidung erfolgt die Konfrontation nur bruchstückhaft und erregt die Patienten weniger, als es beim Traumaerlebnis selbst war. = Lernen ist abhängig vom Zustand - Stimulusgeneralisation es bleibt unklar, warum die Generalisierung hier stärker ist, als bei anderen Störungen evtl. Zusammenhang zwischen Schweregrad + Komplexität des Traumas und der dabei wahrgenommenen Reize - Modell kann einen verzögerten Beginn nicht erklären - Auch Intrusionen + Albträume werden nicht erklärt, dabei sind sie untypisch für Angststörungen Lerntheoretische Ansätze lassen also keine kognitiven Elemente zu, auf welche die Symptomatik der PTB basiert, v.a. dysfunktionale Überzeugungen (z.b. generalisierte Wahrnehmung der Machtlosigkeit, Schuldgefühle) und Wahrnehmung der Bedrohung. 109

110 Erkläre das Furchtstrukturmodell der PTB von Foa & Kozak. 110

111 - Annahme einer pathologischen Furchtstruktur im Gedächtnis - Erklärt die Aufrechterhaltung der PTB-Symptomatik anhand des Vermeidungsverhaltens. - Das Modell geht davon aus, dass durch ein Trauma vorherige Sicherheitsüberzeugungen erschüttert und bereits negative Bedrohungswahrnehmungen verstärkt werden. - Das Trauma wird daher in einer anderen Form als normale Lebenserfahrungen abgespeichert. - Die beschriebene posttraumatische Reaktion wird als Furchtstruktur im Gedächtnis abgespeichert und stellt ein Programm für Flucht oder Kampf hinsichtlich zukünftiger Gefahren dar. - Als Furchtstrukturen bezeichnet man also spezifische, durch das Trauma veränderte Gedächtnisstrukturen, diese bestehen aus folgenden Informationsarten: Kognitionen Informationen über das erlebte Trauma, also den gefürchteten Stimulus = Fakten Emotionen die Reaktion der betroffenen Person Körperreaktionen die Bedeutung der bedrohlichen Reize und der eigenen Reaktion - Eine posttraumatische Furchtstruktur bildet sich dann heraus, wenn im Moment des Traumas ein emotional extrem bedeutsamer Stimulus mit kognitiven Fakten (z.b. Messer), Emotionen (z.b. Todesangst) und wahrgenommenen Körperreaktionen (z.b. Gefühl des Herzstillstandes) gekoppelt wird. - Diese Kopplung geschieht in Form einer nachhaltigen Aktivierung einer umfassenden Gedächtnisstruktur. - Die Furchtstruktur ist von allen ihren Elementen aus durch Hinweisreize zu aktivieren, d.h. durch Fakten, Gefühle und Körperreaktionen. - Je mehr Elemente die Furchtstruktur beinhaltet, desto häufiger kann sie durch verschiedene Hinweisreize aktiviert werden, und desto stärke wird die Ausprägung der posttraumatischen Symptomatik. 111

112 Erkläre das Modell der chronischen PTB von Ehlers & Clark. 112

113 Problem: - Modelle der PTB müssen erklären, warum Betroffene Angstsymptome erleben. - Angst jedoch bezieht sich üblicherweise auf die Wahrnehmung einer zukünftigen Bedrohung. - PTB ist aber eine Störung, die auf Erinnerungen an vergangene Ereignisse beruht. - Clark & Ehlers lösen diesen Widerspruch durch die zentrale Hypothese der Wahrnehmung einer schweren gegenwärtigen Bedrohung, d.h. dass sich eine chronische PTB nur dann entwickelt, wenn die Betroffenen ein Trauma und / oder dessen Konsequenz so verarbeiten, dass sie ein schwere gegenwärtige Bedrohung wahrnehmen. - 2 Prozesse führen nach diesem Modell zur Wahrnehmung der gegenwärtigen Bedrohung: Individuelle Unterschiede in der Interpretation des Traumas und / oder seiner Konsequenzen Individuelle Unterschiede in der Art des Trauma-Gedächtnisses und seiner Verbindung zu anderen lebensgeschichtlichen Erinnerungen. - Wird nun die Wahrnehmung einer gegenwärtigen Bedrohung aktiviert Intrusionen, Symptome körperlicher Erregung + starke Emotionen, wie Angst, Ärger, Scham oder Trauer. - Diese wahrgenommene Bedrohung aktiviert eine Reihe von Verhaltensweisen + kognitiven Reaktionen wirken angst- und bedrohungsreduzierend. Führen aber zur Aufrechterhaltung der Störung! - Es setzt also ein Teufelskreis ein, welches anhand von Rückkopplungsprozessen die PTB aufrecht erhält: Keine Veränderung des Traumagedächtnisses konditionierte Furchtreaktionen werden nicht gelöscht Negative Interpretation des Traumas + seiner Konsequenzen werden gesundheitsförderlich empfunden. 113

114 Sicherheitsverhalten wirkt kurzzeitig angst- und bedrohungsreduzierend verstärkt Vermeidungsverhalten! Nenne einige Beispiele zur individuell negativen Interpretation des Traumas und / oder seiner Konsequenzen, die zur Wahrnehmung einer gegenwärtigen Bedrohung führen. 114

115 Nicht nur das Trauma sondern auch seine Konsequenzen werden interpretiert: 1. Traumatische Erlebnisse: a. Eintreten des traumatische Erlebnisses Ich bin nirgends sicher! Das nächste Unglück kommt bald! b. Das Trauma passiert mir Ich ziehe Unglück an! Andere sehen mir an, dass ich ein leichtes Opfer bin! c. Eigenes Verhalten + Emotionen während des Traumas Ich verdiene es! Ich breche bei Stress zusammen! 2. Anfängliche PTB-Symptome: a. Reizbarkeit, Wutausbrüche Ich habe mich zum Schlechten verändert! Meine Ehe wird zerbrechen! b. Emotionale Taubheit Ich bin innerlich tot! Ich werde mich andere nie mehr nahe fühlen! c. Intrusionen + Albträume Ich werde verrückt! Ich komme nie darüber hinweg! d. Konzentrationsschwierigkeiten Mein Gehirn wurde beschädigt! Ich verlieren meinen Job! 3. Reaktionen anderer Menschen: a. Positive Reaktion Sie halten mich für schwach, um damit klar zu kommen! b. Negative Reaktion Niemand ist für mich da! Ich bin verlassen! 4. Andere Konsequenzen des Traumas: a. Körperliche Folgen Mein Körper ist ruiniert! Ich werde nie mehr ein normales Leben führen! b. Verlust von Arbeit, finanzielle Verluste Bald bin ich Obdachlos! Ich verliere auch meine Kinder! 115

116 Psychophysiologischer Erklärungsansatz der PTB. 116

117 - Erklärt vorwiegend den Zusammenhang neuroanatomischer und endokriner Veränderungen mit den typischen PTB-Symptomen - PTB wird als eine Reaktion auf einen gravierenden Stressor bezeichnet 117

118 Nenne die wichtigsten neuroendokrinen Veränderungen der PTB. 118

119 Von besonderer Bedeutung sind hierbei die Hormone des Hypothalamus, Hypophysen-Nebennierenrinde-Achse (HHNA), das noradrenerge System und endogene Opiate. - Dysfunktion der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden Achse (HHNA) bei PTB-Patienten ist charakteristisch: Durch das Trauma erhöht sich die Anzahl / Sensibilität der Glukokortikoid-Rezeptoren (z.b. Cortisol) im Hypothalamus und im Hypothysen-Forderlappen. Diese Rezeptoren regulieren den Cortisolspiegel. Wenn der Cortisolspiegel ansteigt, hemmen die Rezeptoren die ACTH-Ausschüttung, was zur Reduktion der Cortisolspiegels führt. Eigentlich müsste auch der CRH-Spiegel sinken, da der Hypothalamus auch Cortisol-Rezeptoren hat. Warum also ein hoher CRH-Spiegel bei PTB-Patienten: - Vermutung: Starke Aktivierung der Amygdala durch die sensorische Reize (gegenwärtig wahrgenommene Bedrohung) 119

120 Nenne die wichtigsten psychophysiologischen Veränderungen der PTB. 120

121 - Erhöhte Erregbarkeit, z.b. erhöhte Aktivität Hautleitfähigkeit, Herzrate und Blutdruck - Übermäßige Schreckreaktion mit sehr langsamer Habituation an wiederholter Reize - Reduzierte Fähigkeit erwartete, intensive aber redundante (irrelevante) reize einzuordnen und der arousal response zu regulieren. 121

122 Nenne die wichtigsten neuromorphologischen Veränderungen der PTB. 122

123 Verringerter Hippocampus-Volumen bei PTBS-Patienten: Frühere Annahme: Aktuelle Annahme: - Trauma (Stress) führt zu einer Verringerung des Hippocampus-Volumen. - Tieruntersuchungen: Unterwürfige Tiere (die, sie so schwach sind, dass sie immer angegriffen werden) hatten ein wesentlich geringeres Volumen, als die Alpha-Tiere. - Zwillingsstudie: Einer der Zwillinge hat PTB und ein verringertes Hippocampus-Volumen Der andere Zwilling hatte aber ohne Trauma auch einen verringerten Hippocampus-Volumen ALSO: ist der verringerte Hippocampus-Volumen nicht das Resultat einer Traumas, sonder eine Vulnerabilität zur Entwicklung der PTB. 123

124 Hat der Patient wirklich eine PTB? Welche anderen Störungen könnten vorliegen und wie werden sie erfasst? 124

125 Strukturierte Interviews zur Erfassung der PTB, anderer Störungen und Komorbiditäten, z.b. SKID-I, DIPS. PTB sollte immer die Primärstörung sein!!! Häufige andere Probleme die Patienten mit PTB sind: - Depressionen - Andere Angststörungen v.a. prätraumatische!!! - Probleme in der Partnerschaftsstörungen (v.a. bei Vergewaltigungsopfern) - Substanzmissbrauch (Alkohol, rauchen, Medikamente, Drogen) - Körperliche Beschwerde / Somatisierungsstörungen 125

126 Wie kann man PTB allgemein Behandeln? 126

127 PTB kann sowohl anhand psychologisch-psychotherapeutischer Interventionen als auch Medikamentös behandelt werden. Kognitive VT: - Wirksamkeit durch Metaanalysen belegt: Effektstärke von 1,57 (Konfrontationstherapie ohne kognitive VT) Effektstärke von 1,66 (Konfrontationstherapie + kognitive VT) Reine Pharmakotherapie nur 0,69 bei Abbrechraten von ca. 31% - 127

128 Wie erfolgt die Behandlung einer PTB? 128

129 Nach dem Erstkontakt mit dem Patienten und der diagnostischen Phase setzten die therapeutischen Interventionen ein: 1. Insensu-Konfrontation 2. Invivo-Konfrontation 3. Kognitive Umstrukturierung 4. Rückfallprophylaxe Diese Therapiemodule umfassen jeweils mehrere Stunden und können sowohl nacheinander als auch parallel bearbeitet werden. Die Auswahl erfolgt im Hinblick auf die Bedürfnisse des Patienten. 129

130 Wie erfolgt die Insensu-Konfrontation bei der PTB? 130

131 Ziel dieses Therapiemoduls ist es, anhand der am meisten belastenden Erinnerungen die spontanen, belastenden Intrusionen und der damit verbundenen Angst zu reduzieren. Wenn wir vom Furchtstrukturmodell ausgehen, so ist das therapeutische Mittel der Wahl die Insensu- Konfrontation. Patient wird mit den angstauslösenden und traumassoziierten Reizen wie z.b. Situationsabläufe, Empfindungen und Gedanken während des traumatischen Ereignisses in der Vorstellung konfrontiert. Voraussetzung für eine erfolgreiche Insensu-Konfrontation und für die Compliance des Patienten, ist ein gründliche kognitive Vorbereitung, bestehen aus: - Erklärungsmodell der Symptomatik Störungsmodell - Ableitung eines Therapierationals Veränderungsmodell - Gemeinsames Erarbeiten der Therapieplanung Insensu-Konfrontation: Geschieht als Einzelsitzung ca aufeinander folgende Sitzungen bis Angstniveau gesunken. - Patient soll sich die belastenden Trauma-Erinnerungen mit möglichst allen Einzelheiten vorstellen. - Er soll sich das Ereignis in allen Sinnesqualitäten vorstellen - Vor der ersten Insensu-Konfrontation erfolgt eine neutrale Übungsimagination, die die Sinnesqualitäten einbezieht. - Insensu-Konfrontation findet meist mit geschlossenen Augen statt - Verbale Kommentierung des Patienten währen der Konfrontation erfolgen im Präsens. - Das Angstniveau des Patienten wird in mehreren Intervallen erfasst auf einer 10-stufigen Skala von erfasst - Der Therapeut achtet darauf, dass nach dem Durchleben des Traumas in der Vorstellung die Angst bis zum Ende wieder abklingt wenn nötig durch zusätzliche Techniken, z.b. Atemtechniken + Entspannungübungen. - Ablauf der einzelnen Insensu-Konfrontationen wird auf Band aufgenommen HA des P. Band bis zur nächsten Sitzung täglich anzuhören. 131

132 Wie erfolgt die Invivo-Konfrontation? 132

133 Ergänzend zur Insensu erfolgen die Invivo-Konfrontationen. Diese sollten v.a. dann angewendet werden, wenn bestimmte Fertigkeiten und Fähigkeiten durch das posttraumatische Vermeidungsverhalten beeinträchtigt waren, z.b. Autofahren nach einem traumatischen Verkehrsunfall. Weg zur Arbeit, wenn Trauma auf diesem Weg geschah. Wenn notwendig, kann vor der Invivo-Konfrontation eine Insensu-Konfrontation erfolgen. Auch hier ist eine kognitive Vorbereitung notwendig, die analog zu der der Insensu-Konfrontation erfolgt. 133

134 Wie erfolgt die kognitive Umstrukturierung bei einer PTB? 134

135 Kognitiven Interventionen beziehen sich hauptsächlich auf die veränderten kognitiven Überzeugungen oder auf die Art der Interpretation der PTB-Symptomatik. Bisher wurden einige Bereiche identifiziert, in denen traumatische Erlebnisse zu einem gestörten Selbst- und Fremdkonzept führen: Sicherheit, Vertrauen, Selbstachtung, Intimität. Ziel der kognitiven Umstrukturierung ist es, die dysfunktionalen Überzeugungen des Patienten zu beseitigen. Die kognitive Umstrukturierung erfolgt anhand: - Sokratischer Dialog Gekennzeichnet durch flexible Arbeitshaltung des Therapeuten, interessierte Neugierde und durch wertfreie Diskussion der Annahmen, Überzeugungen, Verhaltensweisen + Erlebnissen des Patienten nach rationalen und logischen Gesichtspunkten, z.b.: - Welche Beweise haben sie dafür, dass ihre Erwartungen neuer Unglücke zutreffen? - Könnte es nicht auch Alternativen geben? - Geleitetes Entdecken Der Therapeut regt den Patienten zum Entdecken von Zusammenhängen an, z.b. zwischen Gefühlen und Gedanken - Immer, wenn ich mir denke, wenn ich vorsichtiger gewesen wäre, wäre nichts passiert, fühle ich mich ganz schlecht. - A-B-C-Arbeitsblätter Zur Identifikation automatischer Gedanken durch den Patienten 135

136 Was sind die Therapieziele hinsichtlich der verschiedenen Formen kognitiven Vermeidung? 136

137 1. Traumageächtnis identifizieren und in das autobiographische Gedächtnis einordnen 2. Interpretaion des Traumas und / oder seiner Konsequenzen, die das Gefühl der gegenwärtigen Bedrohung hervorrufen, verändern: - Denkfehler identifizieren durch sokratisches Gespräch 3. Veränderung dysfunktionale Verhaltensweisen und kognitive Strategien, mit denen die wahrgenommene gegenwärtige Bedrohung und die PTB-Symptome zu kontrollieren versuchen. 137

138 Wie definiert das DSM-IV eine Panikattacke? 138

139 Eine Panikattacke ist eine klar abgrenzbare Episode intensiver Angst und Unbehagen. Mindestens 4 der folgenden Symptome treten plötzlich auf und erreichen innerhalb von mindestens 10min. ihren Höhepunkt: - Palpitationen (=bewusste Wahrnehmung des eigenen Herzschlages) - Schwitzen - Zittern - Gefühle der Kurzatmigkeit - Angst zu sterben - Angst vor Kontrollverlust - Angst davor verrückt zu werden - Parästhesien (= Missempfindungen, z.b. Taubheit oder Kribbelgefühle) - Hitzewallungen oder Kälteschauer - Derealisation (=Gefühl der Unwirklichkeit) oder Depersonalisation (=sich losgelöst fühlen) Das DSM-IV klassifiziert nur eine spezifische Störung, innerhalb derer eine Panikattacke auftreten kann (z.b. Panikstörung mit Agoraphobie), nicht aber die Panikattacke an sich 139

140 Wann wird nach DSM-IV eine Panikstörung diagnostiziert? 140

141 Um eine Panikstörung diagnostizieren zu können, muss im Anschluss an einen oder mehrerer wiederkehrende Panikattacken über einen Zeitraum von mindestens 1 Monat mindestens eines der folgenden Symptome auftreten: - Anhaltende Sorge über das Auftreten einer weiteren Panikattacke (Angst vor der Angst!!!) - Anhaltende Sorgen über die Bedeutung des Anfalls oder seine Konsequenzen (z.b. einen Herzinfarkt erleiden, die Kontrolle verlieren) - Deutliche Verhaltensänderungen aufgrund der Panikattacke, z.b. ständig auf den eigenen Körper achten. Sollte neben den Panikanfällen ein zusätzliches Vermeidungsverhalten auftreten, wird nach DSM-IV / ICD-10 ein Paniksyndrom mit Agoraphobie / eine Agoraphobie mit Panikstörung diagnostiziert. Intensität und Ausprägung der Symptomatik sind bei einer unerwarteten Panikattacke stärker (z.b. Panikstörung mit Agoraphobie) als bei einer erwarteten Panikattacke wie z.b. bei den spezifischen Phobien! Panikattacken sind somit eher kognitiv als physiologisch bedingt. 141

142 Nenne die Diagnosekriterien der Panikstörung nach DSM-IV. 142

143 Panikstörung ohne Agoraphobie: - Wiederkehrende unerwartete Panikattacken - Bei mindestens einer Attacke folgte 1 Monat lang mindestens eines der folgenden Symptome: Anhaltende Sorge über weitere Attacken (Angst vor der Angst) Sorgen über die Bedeutung der Panikattacke Deutliche Verhaltensänderungen infolge der Panikattake Panikstörung mit Agoraphobie: - Symptome der Panikstörung - Angst an Orten oder Situationen zu sein, von denen eine Flucht schwierig oder peinlich sein könnte oder wo im Falle einer Panikattacke keine Hilfe verfügbar wäre - Diese Situationen werden vermieden oder nur unter deutlichem Unbehagen durchgestanden bzw. nur in Begleitung aufgesucht. 143