Kosten-Nutzen-Relation der Benzodiazepine: A study of benzodiazepine users claiming drug-induced psychiatric morbidity

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1 Schriftliche Hausarbeit im Studienfach Klinische Psychologie Thema: Biologische Korrelate der Phobie Therapeutische Behandlung Kosten-Nutzen-Relation der Benzodiazepine: A study of benzodiazepine users claiming drug-induced psychiatric morbidity Autor: Betreuer: Dr. St. Dilger Friedrich-Schiller-Universität Jena Institut für Psychologie im April 2003

2 1. Die Bedeutung der Benzodiazepine in der biologischen Medizin Benzodiazepine (BZD) zählen zu den meistverordneten Präparaten. Sie finden als Tranquilizer oder Hypnotika Verwendung in verschiedenen Bereichen der Medizin. Im Allgemeinen besitzen sie bei kurzzeitiger Anwendung eine hohe Arzneimittelsicherheit. Hauptindikationen sind die symptomatischen Behandlung von Angst-, Spannungs- und Erregungszustände, sowie die Behandlung von Schlafstörungen. Die hohe Zahl der BZD-Verschreibungen darf jedoch nicht von den Gefahren ablenken, die als Wechsel- und Nebenwirkungen die Lebensqualität des Patienten nachhaltig beeinträchtigen können. Eine Langzeittherapie oder Hochdosierung ist mit ausgeprägten Risiken verbunden. Bei unsachgemäßer Verschreibung und Einnahme drohen Abhängigkeit oder kumulativ-toxische Wirkungen. In Beipackzetteln und in der Roten Liste wird deutlich darauf verwiesen, dass nur bei sorgfältiger Indikationsstellung und Abhängigkeitsanamnese eine derartige Therapie gerechtfertigt ist. Eine Auswahl möglicher Nebenwirkungen der BZD-Einnahme sind Tagesschläfrigkeit, Benommenheit, Schwindelgefühle, Verwirrtheitszustände, Artikulationsstörungen, anterograde Amnesie, depressive Verstimmung, Sehstörung und Atemdepression. Häufig entwickelt sich eine Abhängigkeit mit drohendem Entzugssyndrom. Nach Langzeiteinnahme und plötzlichem Absetzen der BZD können starke Spannungszustände, Tremor, Krampfanfälle und Psychosen auftreten. BZD sind als symptomatische Therapie psychischer Erkrankungen angedacht. Sie dienen der Überbrückung oder Prävention von Krisensituationen, d.h. Patienten mit akuten Angst- oder Panikzuständen oder generalisierten Angststörungen können medikamentös ihre ausgeprägten Ängste beherrschen. Eine Heilung ist derart nicht möglich und oft tritt mit dem Abnahme der sedierenden Wirkung ein Rebound-Phänomen auf. Die Patienten sind erneut gezwungen, oft noch stärke Ängste oder Panikattacken auszustehen. Psychologische Interventionen, speziell kognitive Verhaltenstherapie, sind anerkannte Heilverfahren von Angsterkrankungen. Jedoch ist der Griff in den Arzneischrank leichter. Das 2

3 Verschreiben und Schlucken schnell wirksamer Medikamente ist einfacher als eine wiederholte Konfrontation mit Angst auslösenden Reizen. Ebenso gelten Tranquilizer als deutlich billigere und weniger aufwendige Alternative als eine langwierige Psychotherapie. Die Basis für eine ausgeprägte Abhängigkeit bei BZD- Langzeittherapie ist schnell gelegt und alternative Behandlungskonzepte bleiben außen vor. Es stellt sich die Frage, ob BZD die Chronifizierung und Progredienz psychischer Störungen fördern. Triggern sie vielleicht bereits latent vorhandene psychische Erkrankungen? Welchen nachhaltigen Einfluss BZD auf das Verhalten und die psychische Gesundheit von Patienten haben könnten, damit beschäftigt sich folgende Studie. 2. Die Studie: A study of benzodiazepine users claiming drug-induced psychiatric morbidity 2.1 Methodik In der vorliegenden Studie wurden die Krankendaten einer Auswahl von Patienten auf psychische und körperliche Störungen analysiert, die eine Schadenersatzklage bzgl. BZD induzierter Gesundheitsschäden an die Schwedische Pharmazeutische Versicherung (SPI) gerichtet hatten. Die Fragestellung bestand darin, ob die von den Klägern angegebenen Symptome entweder bereits vor der BZD Einnahme bestanden oder aufgrund einer Langzeittherapie mit diesen Medikamenten erworben wurden. Diese Datenanalyse erfolgte jedoch erst im Anschluss an die Schadenersatzklage. Als Stichprobe dienten 32 Patienten, deren Gesuche von der SPI bereits vor der Durchführung dieser Untersuchung abgelehnt wurden. Analysiert wurden die Krankengeschichte, die Indikation der BZD, Alter, Geschlecht und der derzeitige Umgang bzw. die aktuelle Einnahme von BZD seitens der Kläger. Diese Krankendaten bildeten die Grundlage der Untersuchung. Sie waren von Allgemeinmediziner, Psychiatern, Krankenhausärzten oder ambulanten Klinikern 3

4 angefertigt wurden und dokumentierten den individuellen Krankheitsverlauf jedes Klägers. Die Verfasser der Studie forderten diese Akten von der SPI. Dadurch wurden Selektion und Bestimmung der Anzahl untersuchter Fälle von der SPI, dem Beklagten, vorgenommen. Um die Validität der vorliegenden Daten zu erhöhen, wurde zwei weitere Psychiater zur Analyse der Krankenakten herangezogen, die unabhängig voneinander die Kläger retrospektiv nach DSM-IV Kriterien bzgl. des dokumentierten Verlaufes ihrer psychischen Störungen beurteilten. In ihren Klagen an die SPI nannten die 32 Geschädigten verschiedene, den BZD ursächlich zugesprochene Symptome. Bemerkt wurden diese als Nebenwirkungen während der Therapie mit BZD. Der größte Teil der Probanden berichtete aber von Symptome, die nach Beendigung der Behandlung als Langzeitfolgeschäden auftraten. Die von den Klägern angegeben Folgeschäden der BZD-Behandlung waren vielfältig, wobei psychische Symptome, wie Angst, Phobien, Suizidgedanken, Schlafstörungen, Gedächtnisprobleme, Ruhelosigkeit, Konzentrationsstörungen, Depressionen und Isolation in den Angaben der Patienten dominierten. Körperliche Symptome wurden seltener genannt. Dennoch litten viele Patienten unter Gleichgewichtsstörungen, Kopfschmerz, Muskelkrämpfen und verschiedenen autonomen Symptomen, wie Herzklopfen, Schweißausbrüchen und reduzierter körperlicher Belastbarkeit. Zwei Patienten bezeichneten ihr Leben als durch die BZD ruiniert. Mit BZD-Abhängigkeit bzw. Entzugserscheinungen hatten die Patienten am häufigsten zu kämpfen. Die in den Klagen genannten (Folge-) Schäden wurden von der schwedischen Forschergruppe mit den dokumentierten Krankheitsverläufen der Patienten und den Urteilen der beiden Gutachter verglichen. Es sollte die Frage beantwortet werden, ob die gesundheitlichen Beeinträchtigungen ursächlich den BZD zugesprochen werden können oder unterschwellig existierende somatische und psychische Erkrankungen für den Zustand der Patienten verantwortlich waren. 4

5 2.2 Datenauswertung und Ergebnisdarstellung Untersucht wurden 10 Männer und 22 Frauen mit einem Durchschnittsalter von 47 Jahren, der Range lag zwischen Jahren. Der Schwerpunkt der Datenauswertung lag in den Vergleichen der einzelnen Symptome und Diagnosen der Patienten, wie sie vor, während und nach der Therapie vorlagen. Die Verfasser der Studie hinterfragten den Verlauf und das Vorhandensein körperlicher Erkrankungen, bestehenden und bestandenen Drogenmissbrauch und familiäre Belastung mit Substanzabhängigkeiten oder anderen psychischen Erkrankungen. Die wesentlichsten Daten lassen sich wie folgt verkürzt zusammenfassen: - 16 Personen litten an körperlichen Erkrankungen oder starken somatischen Beschwerden, bei 11 Patienten bestanden diese Erkrankungen bereits vor der Behandlung mit BZD - bei 10 Klägern bestand ein Substanzmissbrauch, 25% der Kläger hatten Alkoholprobleme - 22% der Kläger gaben in ihrer Familienanamnese psychische Erkrankungen an, 6% berichteten von Drogenmissbrauch bei Familienangehörigen Die durchschnittliche BZD-Einnahme betrug 11,4 Jahre, der Range lag bei 0, Monaten. Folgende BZD-Wirkstoffe wurden eingenommen: Oxazepam (n=26), Diazepam (n=16), Flunitrazepam (n=9), Lorazepam (n=7), Alprazolam (n=5), Chlordiazepoixde (n=3), Chlordiazepoxide (n=1) und Triazolam (n=1). In 75% der Fälle wurden mehr als 2 bis 4 verschiedene BZD während der Medikamententherapie eingenommen. In 20 Fällen bestand die Indikation der BZD-Einnahme in der Anxiolyse. In 6 Fällen wurden die BZD als Schlafmittel eingesetzt. Die restlichen Personen nahmen die BZD als Sedativa und schlafanstoßende Hypnotika ein. 78% der Personen nahmen neben den BZD noch andere Psychopharmaka (Antidepressiva, Neuroleptika, Antikonvulsiva) oder andere psychoaktive Substanzen (Schmerzmittel, Antihistaminika) ein. Bei 22 Personen bestand diese Medikamenteneinnahme vor dem BZD-Treatment. 16% der Kläger nahmen nur BZD 5

6 ein, während 50% der Kläger mit vier oder mehr zentralaktiven Substanzen behandelt wurden Diagnose vor der BZD - Einnahme Auch wenn für vier Patienten eine retrospektive Diagnostik nicht mehr möglich war, so litten bereits vor der Behandlung mit BZD 88% der Kläger an einer psychischen Erkrankung. 12 Patienten hatten bereits im Vorfeld eine Angsterkrankung (Panikstörung, Agoraphobie, generalisierte Angststörung). Bei sieben weiteren Patienten bestand eine ausgeprägte Ängstlichkeit als Persönlichkeitsmerkmal. Zwei Patienten betrieben Alkoholmissbrauch bzw. waren alkoholabhängig. Je ein Patient litt an Depressionen, bipolaren Störungen oder somatoformen Störungen. Auf der Achse II wurde für fünf Patienten eine signifikante Persönlichkeitsstörung diagnostiziert, bei drei weiteren Patienten lag eine fehlangepasste Persönlichkeit vor. Diagnose während der BZD- Einnahme Bei 27 Kläger (für fünf Patienten lagen keine ausreichenden medizinischen Aufzeichnungen vor) lag während der Behandlung mit BZD eine psychische Erkrankung vor, welche die Kriterien des DSM-IV für die Achse I erfüllten. Hierbei wurden 14 Patienten wegen einer Angststörung behandelt. Bei den anderen Patienten bestand eine Indikation für affektive Störungen oder Alkohol- bzw. Drogenabhängigkeit. 12 Patienten entwickelten in dieser Phase der Therapie eine BZD-Abhängigkeit. Auffallend ist, dass während der Behandlung mit BZD am häufigsten über psychische und physische Symptome geklagt wurde. 26 Patienten berichteten von ausgeprägter Angst. Damit erhöhte sich die Anzahl der Patienten mit Angstsymptomatik um 60% im Vergleich zur Vorphase der Behandlung. Des weiteren litten 17 Patienten an Depressionen, 11 hatten Selbstmordgedanken. 3 Patienten unternahmen in dieser Zeit einen Selbstmordversuch. Einige Patienten litten unter psychotischen Zuständen, wie Derealisation (n=4) und Depersonalisation (n=2). Bei den körperlichen Symptomen dominierten in den Angaben der Patienten 6

7 Schwindel, Dysästhesien, Muskelschwäche Herzklopfen und Tremor. Die Anzahl der Patienten mit Schlafstörungen verringerte sich, im Gegenzug verdoppelten sich die Angaben über Tagesmüdigkeit. Außerdem wurde während der Behandlung über Aggressivität, Impulsivität und Euphorie berichtet. Diagnose nach der BZD-Einnahme Die Auswertung der Krankendaten über den gesundheitlichen Zustand der Patienten nach Beendigung der BZD-Einnahme war bedenklich. Bei sieben Patienten waren die posttherapeutischen Aufzeichnungen über den weiteren Krankheitsverlauf lückenhaft. Weitere sieben Patienten erhielten weiterhin eine BZD-Behandlung, eine postherapeutische Diagnose war nicht möglich. Von den 18 anderen Klägern erhielten 9 die Diagnose Angststörung. Bei zwei weiteren Patienten wurde eine bipolare Störung, bzw. somatoforme Störung diagnostiziert. Für die übrigen Kläger konnte zwar je eine Achse I Diagnose seitens der Gutachter gestellt werden, jedoch bestand keine Einigkeit über die Diagnose. Von den 25 Patienten, die die BZD- Therapie beendet hatten, bestand für 10 Kläger eine BZD-Abhängigkeit. Vergleich von BZD abhängigen und unabhängigen Subgruppen Für diese Analyse wurden Krankendaten herangezogen, die während der Behandlung mit BZD aufgezeichnet wurden. Die Gruppe der Kläger wurde unterteilt in BZD- Abhängige (n=12; 10 Frauen, 2 Männer) und nichtabhängige Patienten (n=20). Die BZD-Abhängigen waren im Mittel jünger (44 Jahre) als die Nichtabhängigen (53 Jahre). Ebenso war die eingenommene Dosis für Oxazepam und Diazepam in der Gruppe der Abhängigen signifikant höher. Insgesamt bestanden in der Anzahl der berichteten Symptome und der Achse I Diagnose im Mittel keine Unterschiede zwischen den beiden Gruppen. 7

8 Vergleich dokumentierter Krankheitszeichen mit berichteten Folgeschäden Die Verfasser dieser Studie konnten nachweisen. dass keiner der 32 Kläger eine psychische oder physische Erkrankung aufgrund der BZD-Einnahme erlitten habe, Ausnahmen bilden die bereits bekannten Phänomene BZD-Abusus und BZD- Abhängigkeit. Die Ursachen der Symptome, die während oder nach der Behandlung auftraten, werden von den Autoren auf bereits bestehende Störungen zurückgeführt. 3. Kritik und Diskussion Die Studie der schwedischen Forschergruppe rechtfertigte die Ablehnung finanzieller Entschädigungen. Die von den Klägern angegebenen BZD-Folgeschäden lagen nicht vor, sondern wurden als Symptome bereits existierende Erkrankungen beurteilt. Diese Urteile basierten auf der retrospektiven Beurteilung durch zwei unabhängige Gutachter. Deren Diagnosen waren aber stark von der Qualität der medizinischen Aufzeichnungen abhängig, was nicht immer gegeben war. Langzeiteinahmen sind retrospektiv bequem zu beurteilen. Besser wäre eine zwar aufwendige, aber deutlich reliablere Studie über Patienten, die BZD erstmalig einnehmen und deren Erfahrungen dokumentieren werden. Trotz Aufklärung sind BZD-Langzeiteinnahmen nicht ausgeschlossen. In Entzugskliniken oder Psychiatrien wird häufig kontrollierter BZD-Entzug von Abhängigen vorgenommen. Erfahrungen dieser Patienten können ebenso in die Beurteilung potentieller Gefahren der BZD einbezogen werden. Ferner konnte bei einem Viertel der Kläger keine endgültige Posttreatment- Diagnose gestellt werden. Diese Unvollständigkeit der Daten verhindert ein valides Urteil. Ebenso ist unvorteilhaft, dass auf Daten der schwedischen Versicherung zurückgegriffen wurde. Eine Vorselektion kritischer Fälle kann bereits in dieser Behörde durchgeführt worden sein. Ebenso hätte ein Fragebogen oder ein 8

9 persönliches Interview mit Betroffenen zusätzliche Informationen über die Patienten liefern können. Ein weiteres Problem findet sich darin, dass zwischen den beiden Gutachter keine vollständige Übereinstimmung bzgl. der Diagnosen vor, während und nach Therapie bestand. Dieser Unterschied spiegelt weitere Fehler einer Studie mit retrospektivem Charakter wieder. Ebenso wurde keine Betrachtung der Unterschiede vorgenommen, die zwischen dokumentierten und später subjektiv berichteten Symptome bestehen könnten. Insgesamt kann man sich den Schlussfolgerungen der schwedischen Forschgruppe etwaig bedenkenlos anschließen. Bei richtigem Gebrauch stellen BZD bedeutende Therapeutika dar, um psychiatrische Notfälle, wie akute Angst- oder Spannungszustände schnell zu behandeln. Bei breitem Indikations- und Wirkungsspektrum weisen sie eine eindeutig positive Nutzen-Risiko-Wirkung auf. Grundlagen sind eine gründlicher Erhebung der Anamnese und eine sorgfältige Verschreibung bei ausführlicher ärztlicher Aufklärung des Patienten über Komplikationen wie Abhängigkeit und Missbrauch. Unter Berücksichtigung verhaltentherapeutischer Interventionen kann die Problematik der Langzeitschäden auf ein Minimum reduziert werden. Deutlich interessanter als eine Aufarbeitung alter Krankendaten wäre aber eine neue plazebokontrollierte Studie. Hierbei sollte der therapeutische Nutzen von BZD, verhaltenstherapeutischen Interventionen und Antidepressiva bei Angst, Phobien oder Paniken gegeneinander abgewogen werden. 9

10 Quellenverzeichnis M. Mattila-Evenden, Bergman, U., Franck, J. (2001). A study of benzodiazepine users claiming drug-induced psychiatric morbidity. Nord J Psychiatry, 55, Bundesverband der Pharmazeutischen Industrie e. V. (Hrsg.). Rote Liste Aulendorf/Württ.: Editio cantor 10