Notfallsimulation für die Praxis Marcus Rall

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1 Allgemeine Prinzipien der Notfallmedizin 277 Marcus Rall Übersicht Simulation ist unverzichtbar 277 Sicherheitskultur ist Voraussetzung und Ziel gleichermaßen 279 Human Factors sind harte Prädiktoren des Patientenoutcomes 280 Ein Meilenstein: Die Helsinki- Deklaration für Patientensicherheit 280 Aktivitäten zur Ausbildung in Patientensicherheit in Deutschland 281 Rahmenbedingungen für effektive Trainings Das Simulator-Setting 281 Realität vs. Relevanz 283 Simulationszentrum, Schockraum, Rettungswagen oder Straße Wo soll trainiert werden? 283 Simulation ist unverzichtbar Die initiale und regelmäßige Durchführung von realitätsnahen Simulations-Teamtrainings ist für alle Beschäftigten im Bereich der Akutmedizin unverzichtbar. Nur durch regelmäßiges Training von typischen und daher erwartbaren kritischen Ereignissen und Zwischenfällen ist eine adäquate und damit sichere Behandlung für den Patienten zu gewährleisten (Abb. 1, 2). Was ist Crisis-Resource- Management-(CRM-)Training? 285 Debriefing = kollegiale Nachbesprechung zur Selbstreflektion im Team 286 Ausbildung von Instruktoren 288 Teameffekt, Sicherheitskultur und Systemsicherheit 290 Effektivität von Simulationstraining 290 Netzwerke 291 Zukunft 292 In allen anderen Hochrisiko-/Hochsicherheitsbereichen (zivile Luftfahrt, Kernkraft, Feuerwehr, Großchemie usw.) ist die Notwendigkeit zum Training von kritischen Situationen für die zuständigen Teams seit Jahrzehnten selbstverständlich. Nur in der Medizin war man aus unerfindlichen Gründen der Meinung, dass dies nicht nötig sei und dementsprechend Ressourcen dafür nicht einzuplanen seien. Offensichtlich geht man davon aus, dass medizinische Notfallteams das Management kritischer Ereignisse und Notfälle alleine durch ihre Anwesenheit, quasi durch Osmose erlernen. Und so ist es für medizinische Notfallteams normal, dass sie verschiedenste Notfälle das erste Mal in ihrem Berufsleben am lebenden Patienten erleben und ihre nicht selten auch negativen Erfahrungen dann auf Kosten des Patienten machen. Tabelle 1 zeigt die Unterschiede zwischen klassischen Notfallschulungen (Mega-Code) und modernen Simulations-Teamtrainings. Niemand würde mit einem Flugzeug fliegen, bei dem bekannt ist, dass der Pilot die typischen zu erwartenden (wenn auch seltenen) Notfallsituationen noch nie geübt hat. In der Notfallmedizin ist es hingegen normal, dass alle oder Teile des Teams bestimmte Notfallsituationen noch niemals zuvor (an einem Simulator) erlebt haben. Viele Notärzte kommen während ihrer Ausbildung, je nach Fachgebiet, kaum in Kontakt mit allen typischen Notfallsituationen, sodass es sie oft das erste Mal als allein verantwortlichen Notarzt am Einsatzort erwischt [1]. Diese Defizite wären heute durch moderne Simulations-Teamtrainings adäquat auszugleichen. Warum wird dies nicht einstimmig gefordert? Regelmäßige Simulations-Teamtrainings sind nicht nur zur Optimierung der Kompetenz einzelner unverzichtbar, DOI: VNR

2 278 Tabelle 1 Abb. 1 Realitätsnahes Simulationsteamtraining im Learjet der DRF. Beispiel für In-situ-Training. Kameras und Mikrofone im Learjet eingebaut (siehe auch Abb. 3au. b) ( Foto vom TüPASS Team). Traditionelles Lehren im Vergleich zur Moderation (Facilitation) in Simulations-Trainings-Kursen Traditionelles Lehren: Lehrer Ausrichtung auf theoretisches Wissen Ausrichtung auf das Was Der Lehrer ist der Beste (Experte). Der Lehrer sagt den Teilnehmern, was sie wie tun müssen. Der Lehrer weiß, was für die Teilnehmer wichtig ist. Der Lehrer spricht am meisten. Bereichsexperte (Medizin) keine Lehrerfahrung kein Gebrauch von Videoaufzeichnungen Der Lehrer weiß, was gelernt wurde (oder nicht). sondern sie sind durch die Möglichkeiten, sowohl die Prozesse und Strukturen als auch die Teamarbeit und Sicherheitskultur zu optimieren, auch übergreifend für die Organisation zum Erhalt der Patientensicherheit essenziell (Abb. 3). Abb. 2 Simulation präklinische Versorgung eines Babys beim Simulations-Teamtraining der DRF. ( Foto vom TüPASS Team). Moderation/Facilitation im Debriefing: Moderator/kollegiale Diskussion Ausrichtung auf CRM Aspekte; Selbstreflektion Ausrichtung auf das Warum und tiefere Analyse, warum es (nicht) funktionierte. Der Instruktor moderiert und nutzt das Wissen der Teilnehmer. Der Instruktor hilft den Teilnehmern herauszufinden, was sie hätten tun können und wie es am besten gewesen wäre. Der Instruktor hilft dabei, dass die Teilnehmer über sich selbst nachdenken und eine realistische Eigenwahrnehmung und ein Bewusstsein für CRM erlangen. Er führt zu interessanten Bereichen der Teamperformance, wie beispielsweise: Warum wurden Dinge vergessen? Warum wurden Annahmen nicht verifiziert? Oder: Warum wurden Bedenken nicht geäußert? Der Instruktor regt die Diskussion unter den Teilnehmern an, moderiert, hört viel zu. CRM Experte (Ausbilder) ausgedehntes Instruktorentraining Gebrauch von Videoaufzeichnungen zur Selbstreflexion Der Instruktor mag sich nicht aller Aspekte bewusst sein, die die Teilnehmer mitnehmen. Der Autor hat in den vergangenen 10 Jahren viele Tausende Trainingsteilnehmer in Simulations-Teamtrainings betreut und kann sich an kaum einen Teilnehmer erinnern, der nicht gesagt hätte, dass das Simulationstraining die effektivste und wichtigste Ausbildungsoder Trainingsmaßnahme in seiner bisherigen medizinischen Laufbahn gewesen sei. Dies gilt für Rettungsassistenten wie Notärzte, Intensivpflegekräfte oder Klinikärzte aus allen Bereichen der Akutmedizin gleichermaßen. Warum ist Simulations-Teamtraining nicht regelmäßiger Bestandteil aller Aus-, Weiter- und Fortbildungskonzepte im Bereich der Akutmedizin und warum ist es nicht Pflichtbestandteil jedes Ausbildungskonzepts?

3 Allgemeine Prinzipien der Notfallmedizin 279 Pioniere gesucht Abb. 3aund b a Blick vom Simulations-Steuerungsraum (Kontrollraum) in den Trainingsraum bei TüPASS. Ein anspruchsvoller Arbeitsplatz für die CRM Instruktoren: Simulationssteuerung, Mitschreiben, Patientenstimme, Telefonate und Auswahl der Videosequenzen für das Debriefing ( Foto vom TüPASS Team). b Mobile Transport- Simulation. Kabellose Simulation von Patientenübergaben immer ein kritischer Bereich für die Patientensicherheit ( Foto vom TüPASS Team). Sicherheitskultur ist Voraussetzung und Ziel gleichermaßen Die nachhaltige Wirksamkeit von Simulationstrainings erfordert als Basis eine gute und breit akzeptierte Sicherheitskultur [1]. Insgesamt wird eine sogenannte High Reliability Organisation (HRO) angestrebt (Abb. 4). Neben regelmäßigen Simulations-Teamtrainings gehören zu einer HRO auch nicht punitive Incident-Reporting-Systeme (IRS). Die anonyme Möglichkeit, kritische Ereignisse melden zu können, und deren Bearbeitung und Verbesserung führt zu einer ständigen Beschäftigung mit Fehlern und Sicherheit. Beide zusammen, Simulations-Teamtrainings und IRS können zu einer messbaren Verbesserung der Sicherheitskultur und Patientensicherheit beitragen. Es wird also erforderlich sein, neben der Simulation auch die anderen Aspekte der HRO parallel in einem iterativen Prozess voranzutreiben. Da Simulationstraining in Deutschland nirgends vorgeschrieben ist, wird es immer noch nur stellenweise und inkonsistent durchgeführt. Umso mehr sind jene als Pioniere anzuerkennen, welche schon jetzt unter den ungünstigen organisatorischen Umständen und oft unter großem persönlichen Einsatz Simulationstrainings durchführen bzw. Simulationszentren (klinisch oder präklinisch) aufbauen. So gibt es in Deutschland erst seit Kurzem die ersten RTWs mit eingebautem Simulator- und Videosystem, die ersten Rettungsdienstschulen mit speziellen Räumen für moderne Simulations-Teamtrainings mit Videofeedback, die ersten Feuerwachen mit Simulationsräumlichkeiten für die Rettungsassistenten und Kliniken mit regelmäßigem Angebot von Simulationen für die eigenen Mitarbeiter. Alle diese Aktivitäten sind mit viel Mühe und oft gegen großen Widerstand umgesetzt worden, ohne Richtlinien, ohne Vorgaben und daher tatsächlich Pionierarbeiten im wahrsten Sinne des Wortes. Um Simulationstraining flächendeckend und als Pflichtprogramm in Zukunft in verschiedenen Bereichen der Akutmedizin etablieren zu können, brauchen wir noch mehr Pioniere! Machen Sie mit, es ist noch nicht zu spät. Werden Sie Simulationstrainings-Pionier! Es lohnt sich! Systemaspekt: Die Durchführung eines CRM basierten Simulations-Teamtrainings für die ganze Abteilung zeigt das Engagement der Klinikleitung für Verbesserungen im Bereich Human Factor und CRM und macht allen Mitarbeitern gleichzeitig beim Training die Bedeutung der Human Factors für die Behandlungssicherheit im Team und damit für das Outcome der Patienten sichtbar und persönlich erlebbar. Gleichzeitig ist das Training auch eine Teamintervention, die den Mitarbeitern verschiedener Erfahrungsstufen zeigt, dass a) alle mal Fehler machen, b) Erfahrung keine Garantie für Fehlerfreiheit ist, c) auch relativ Unerfahrene sehr gute Teammitglieder sein können. Man ist nach solchen Trainingsmaßnahmen innerhalb des Teams wieder näher zusammengerückt, hat deutlich mehr Verständnis für die Bedürfnisse der anderen Teammitglieder und hat sich noch einmal auf das gemeinsame Ziel sichere Patientenbehandlung fokussiert. Sicherlich bleibt jede einzelne Maßnahme zur Erhöhung der Patientensicherheit relativ wirkungslos, wenn nicht parallel durch verschiedene Schritte die Sicherheitskultur insgesamt verbessert wird. Andererseits kann man nicht die Sicherheitskultur als solche en bloc verbessern, sondern muss einzelne wirksame Maßnahmen sukzessive Schritt um Schritt, Stein auf Stein aufbauen.

4 280 Abb. 4 Patientensicherheit als oberste Priorität Strukturen &Prozesse Team-Training & Simulation HRO-Prinzipien High Reliability Organisation (high performance high risk low failure/accident rate) Gesellschaft, Ressourcen, Prioritäten für gute Gesundheitsversorgung und gesunde Bürger Elemente einer High Reliability Organisation (HRO) Second-Victim-Phänomen Sicherheitskultur organisationales Lernen Es geht nicht nur um die Patienten Zwischenfälle mit Patientenschaden belasten neben dem Patienten und seinen Angehörigen auch die Mitarbeiter im Gesundheitswesen ( second victim ) und können, vielleicht auch durch die häufig vorhandene Vermeidbarkeit, bei unmittelbar und mittelbar Beteiligten zu posttraumatischen Belastungseffekten führen (schlechtes Gewissen, Abhängigkeit, Berufsaufgabe und Depressionen). Ein wenig beachtetes, oft verschwiegenes und tabuisiertes Thema. medizinische Expertise (Wissen & Fähigkeiten) Fehler! Problem! Anatomie der Behandlungssicherheit Unerwartetes! medizinisches Outcome (richtige zeitgerechte Behandlung des Patienten) Human Factors &CRM (Wissen, Fähigkeiten, Einstellung) Abb. 5 Anatomie der Behandlungssicherheit und CRM-GoreTex-Analogie (s. Text S. 287). Human Factors sind harte Prädiktoren des Patientenoutcomes Gefährdungen der Patientensicherheit durch Defizite im Bereich Human Factors (HF) sind besonders tragisch, da sie meist vermeidbar sind und in sehr vielen Fällen das notwendige Wissen zur Vermeidung des Zwischenfalls aktuell im Raum der Patientenbehandlung verfügbar gewesen ist. Kenntnisse und Fertigkeiten im Bereich HF und CRM sind in der Akutmedizin nicht optional sie bestimmen wesentlich das Outcome von Patienten [14] (Abb. 5). Daher gehören der Unterricht und das Training im Bereich von HF und CRM auch nicht an das Ende der Ausbildung, sondern direkt an den Anfang und ab diesem Punkt kontinuierlich in das Trainings-Portfolio. Ein Meilenstein: Die Helsinki-Deklaration für Patientensicherheit Im Mai 2010 wurde von den Europäischen Anästhesiefachgesellschaften in Helsinki die erste Patientensicherheitsdeklaration offiziell verabschiedet. Diese enthält neben zahlreichen wichtigen Elementen zur Erlangung und Aufrechterhaltung einer größtmöglichen Patientensicherheit 2 revolutionäre und bisher in der Medizin nicht da gewesene Aussagen zur Patientensicherheit: 1. Der Ausbildung in Aspekten der Patientensicherheit kommt eine Schlüsselrolle zu. Die Entwicklung, Verbreitung und Durchführung von Patientensicherheitskursen wird ausdrücklich gewünscht. [17] 2. Human Factors (menschliche Faktoren) spielen für die sichere Versorgung unserer Patienten eine große Rolle und daher sollten alle Beteiligten im Gesundheitswesen (Ärzte, Pflegekräfte, Rettungsassistenten etc.) daran mitarbeiten, die Patientensicherheit unter Human-Factors-Aspekten zuverlässig zu erhöhen. [17] Hier wird erstmalig die große Rolle von Human Factors für die Patientensicherheit offiziell anerkannt und gleichzeitig die Ausbildung in Human Factors und anderen Aspekten der Patientensicherheit (Wie entstehen Fehler? Wie kann die Systemsicherheit erhöht werden? Wie funktionieren effektive Incident-Reporting-Systeme? Was sind wichtige Charakteristika von Simulations-Teamtrainings? etc.) gefordert.

5 Allgemeine Prinzipien der Notfallmedizin 281 Die in diesem Beitrag vorgestellten Simulations-Teamtrainings mit einem Fokus auf Human Factors/CRM (siehe unten) erfüllen die Forderungen der Helsinki- Deklaration nahezu vollkommen. Anhand realitätsnaher Fallbeispiele erleben die Simulationsteilnehmer Human Factors und deren positive oder negative Auswirkungen am eigenen Leib, erkennen so ihren Lernbedarf und können neue Techniken zur Vermeidung von Fehlern (CRM Prinzipien) in der Simulation üben und anwenden. Der Autor führt in Zusammenarbeit mit der Europäischen Anästhesiegesellschaft ESA seit einigen Jahren den European Patient Safety Course durch, in dem sämtliche Themen der Helsinki Deklaration für Patientensicherheit abgedeckt werden ( oder Congress Scientific programme EPSC). Dieser wird 2011 erstmalig fest in das Programm der ESA integriert. Aktivitäten zur Ausbildung in Patientensicherheit in Deutschland Das Aktionsbündnis Patientensicherheit (APS www. aktionsbündnis-patientensicherheit.de) engagiert sich seit Langem mit verschiedenen Aspekten der Patientensicherheit. Anfang 2010 wurde im APS die Arbeitsgruppe Bildung & Training gegründet, welche sich zum Ziel gesetzt hat, die Ausbildung in Patientensicherheit (Systemaspekte inklusive Human Factors und CRM mit und ohne Simulationstrainings) in sämtliche medizinische Curricula zu integrieren. Als Basis dienen die Vorlagen der WHO (Curriculum Patient Safety). Der Autor ist Gründer und Leiter der AG Bildung & Training im APS, welche zurzeit aus ca. 40 interdisziplinären Teilnehmern besteht, und möchte dazu anregen, sich aktiv in die Arbeitsgruppe einzubringen. Rahmenbedingungen für effektive Trainings Das Simulator-Setting Wie unten bei Realität und Relevanz beschrieben, ist für eine größtmögliche Effektivität des Simulatortrainings neben dem eigentlichen Szenario eine Vielzahl von Einflussfaktoren wirksam. Die Vielzahl von Wirkfaktoren, die ein Simulationstraining effektiv machen, wurde von Dieckmann als Simulator-Setting bezeichnet. Das Simulator-Setting beinhaltet alle auf den Kurs Effekte durch das Simulator-Setting Faktoren, welche den Simulationstrainingseffekt vor dem Training beeinflussen können: Wissen und Können der Teilnehmer Einstellungen zu Sicherheit und Simulationstraining Erwartungen/Vorinformationen über den Kurs (Pre-Briefing) Elemente des Simulator-Setting (nach Dieckmann) [1 5]: Kurseinführung (Briefing) Theorie (z.b. CRM-Intro o.ä.) Simulatoreinführung und Kennenlernen der Umgebung (Familiarization) Fallbriefing (Einführung in den Fall [Scenario]) Scenario (der simulierte Fall) Debriefing (videogestützte Nachbesprechung) Kursabschluss (Transfer des Gelernten in den Alltag, Evaluation) Faktoren welche nach dem Training den Effekt beeinflussen: Fähigkeit zur Rekonstruktion des Gelernten im Alltag Sicherheitskultur in der Organisation Kenntnisse der anderen Teammitglieder im neu Erlernten (s. En-bloc-Trainings S ) Einstellung zu Sicherheit und CRM wirkenden Faktoren vor, während und nach dem eigentlichen Simulationstraining. So können bereits vorab Informationen über das Simulationstraining (sogenanntes Prebriefing) zu unterschiedlichen Ausgangsvoraussetzungen bei den Teilnehmern beitragen (gespannte Neugier, Unsicherheit oder Angst). Ebenso können Faktoren nach dem eigentlichen Trainingskurs wesentlich zur erfolgreichen Umsetzung der gelernten Trainingsinhalte beitragen oder dies eben verhindern (Kultur in der Organisation, Anzahl der ebenso trainierten Mitarbeiter oder organisationale Rahmenbedingungen). Das Simulator-Setting im engeren Sinne bezieht sich dann auf den eigentlichen Kurstag mit seinen in der Textbox Simulator- Setting oben dargestellten Elementen. Wichtig ist zu erkennen, dass Defizite in einem Element des Settings negativen Einfluss auf ein weiter entfernt liegendes Element haben können. So führt beispielsweise eine mangelhafte Einweisung in die simulierte Arbeitsumgebung (Ausrüstung, Geräte, Medikamente und Simulator selbst) zu nicht realistischen Problemen während des Szenarios und daraus abgeleiteten Lernwiderständen im Debriefing. Ebenso kann der Lerneffekt des Simulationskurses, trotz hervorragender Einführung in den Simulator, Erklärung der simulierten Arbeitsumgebung und Einsatz hochrelevanter Szena-

6 282 Charakteristika effektiver CRM Simulations-Trainings Gesamtziel Der Teilnehmer kann kritische Ereignisse, Zwischenfälle und Komplikationen im Team verhindern, verbessern und lösen. Die Ausbildung dauert ausreichend lange (über 4 Stunden, normalerweise mindestens 8 Stunden) und wird mit einer kleinen Teilnehmergruppe durchgeführt (für alle Teilnehmer hands-on). Lernziele Lernen allgemeiner Grundsätze zum Lösen komplizierter Probleme, zur dynamischen Entscheidungsfindung, zum Ressourcenmanagement (CRM) und zum Verhalten im Team. Verbessern der medizinisch-technischen, kognitiven und sozialen Sachkenntnisse von Teilnehmern beim Erkennen und im Umgang mit realistischen komplizierten medizinischen Situationen. Erhöhen der Kapazität zu Selbstreflexion, Selbsterkenntnis und Teamwork sowie Bildung eines individuellen Rüstzeugs von Einstellungen, Handlungsweisen und Sachkenntnissen. Voraussetzungen im Simulator-Setting Realistische Simulationsumgebung, die einen Arbeitsplatz mit allen relevanten Bedingungen darstellt (oder bei In-situ-Simulation einen realen Arbeitsplatz). Personal, das in der typischen Arbeitsumgebung des Teilnehmers auch vertreten ist, einschließlich Ärzte-Kollegen, Krankenschwestern, Chirurgen, Techniker, etc. Der Hauptteil des Kurses besteht aus realistischen Simulationen, die von detaillierten Debriefings gefolgt sind. Der aktive Teilnehmer kann um Hilfe durch andere Teilnehmer bitten und diese erhalten. Teilnehmer können während verschiedener Szenarien zwischen verschiedenen Rollen wechseln, um verschiedene Perspektiven zu gewinnen ( Cross-Training ). Simulationsszenarien können durch zusätzliche didaktische Einheiten ergänzt werden, zum Beispiel Fallberichte diskutieren, kurze Theorie-Inputs, Analyse von Videoaufnahmen, Rollenspiele oder Gruppendiskussionen. Spezielle Aspekte der Simulation in der Pädiatrie/Neonatologie Große Diskrepanz zwischen dem hohen Grad erforderlicher klinischer Kenntnisse und der eingeschränkten Erfahrung der Teilnehmer. Starke Nachfrage nach medizinisch-technischen Aspekten. Daher wird oft empfohlen, vor dem Sim-Training an einem medizinischen Ausbildungskurs mit den anerkannten Leitlinien (z.b. European Pediatric Life Support EPLS nach ERC-Standard oder Pediatric Advanced Life Support PALS nach AHA-Standard) teilgenommen zu haben. Das Bedürfnis, sich mit der elterlichen Anwesenheit während der medizinischen Versorgung vertraut zu machen. Daher oft Kombination von Simulation und Rollenspielern (Eltern). Inhaltliche Merkmale Szenarien verlangen, dass sich die Teilnehmer wie in der Realität verhalten und mit anderen interagieren. Die Betonung des Kurses (mindestens 50%) liegt im Bereich der Human Factors, also analysiert die Umsetzung der CRM-Prinzipien und setzt sie in Kontext mit dem klinischen Outcome. Medizinischtechnische Aspekte (z. B. Algorithmen oder invasive Techniken) kommen je nach Bedarf (Vorwissen) zur Sprache. Beobachtung allein ist einer aktiven Teilnahme im Kurs nicht gleichwertig (alle sollen aktiv mitmachen). Eigenschaften der Instruktoren Die Kurse sind intensiv; mit intensiver Beteiligung des Lehrpersonals und einem niedrigen Teilnehmer/Ausbilder-Verhältnis. Instruktoren, besonders diejenigen, die Debriefings durchführen, haben eine spezielle Ausbildung oder Erfahrung im Leiten CRMorientierter Trainings und Debriefings mit Videounterstützung. Debriefing-Merkmale Debriefings werden gemeinsam mit der ganzen Teilnehmergruppe durchgeführt. Soweit möglich werden Videoaufnahmen des Simulationsszenarios verwendet. Debriefings betonen eine konstruktive Kritik, in der die Teilnehmer selbst sprechen, ihr Verhalten analysieren und mit den anderen Teilnehmern (Peer-Group) besprechen und voneinander lernen (der Instruktor hilft zu lernen = Facilitation). Der kleine Patient verlangt eine noch bessere Organisation der Arbeitsumgebung und Aufgabenverantwortung (In-situ-Ausbildung). Oft mehrere Disziplinen zusammen am Bett, deshalb sehr anspruchsvolle Trainings für Instruktoren und mit einem hohen Bedarf an der Besprechung von nicht-medizinischen Themen wie CRM (s.s. 285ff) oder Umgang mit Eltern. Die Kliniken und Abteilungen haben ein großes Interesse in der Bewertung und Zertifizierung von Auszubildenden und Erfahrenen. Nach: Eich C: Special Considerations in Pediatric Simulation. In: Rall M, Gaba DM: Patient Simulation. In: Millerʼs Anesthesia, 7th Ed. Miller RD, Editor. Philadelphia, PA: Elsevier, Churchill Livingstone; 2009: [3].

7 Allgemeine Prinzipien der Notfallmedizin 283 rien durch ein uneffektives Debriefing zunichte gemacht werden. Alle Elemente des Simulator-Settings sind also gleichermaßen wichtig und sollten unbedingt berücksichtigt werden. Gerade bei Zeitdruck wird oft an der suffizienten Einführung des Simulators und der Arbeitsumgebung gespart. Die verschiedenen Elemente des Settings sollten beim Design von Simulationskursen entsprechend sorgfältig überprüft, vorbereitet und an die Zielgruppe angepasst werden. Die beiden Infoboxen (S. 282) geben einen Überblick über die Charakteristika typischer Simulationskurse und weisen auf Besonderheiten bei pädiatrischen oder neonatologischen Kursen hin. Realität vs. Relevanz Noch vor einigen Jahren galt die höchstmögliche Realität beim Simulationstraining als eines der wichtigsten und erstrebenswertesten Ziele. Mit großem Aufwand wurde versucht, klinische Diagnosen und Patientenzustände so realitätsnah wie möglich darzustellen. Inzwischen hat sich, unter anderem durch die Arbeiten von Dieckmann und Rall [19,20], der Schwerpunkt von größtmöglicher Realitätsnähe zu einer größtmöglichen Relevanz verändert. Wie groß die Relevanz eines Simulationsszenarios empfunden wird, hängt neben der Gestaltung des Simulationsszenarios und dessen Umfeld ganz wesentlich auch von der Zielgruppe der Teilnehmer und deren klinischer Vorerfahrung ab. So führen bei der Ausbildung von Medizinstudenten ganz andere Punkte zum Verlust der Relevanz des Szenarios als zum Beispiel bei erfahrenen Notfallmedizinern. Beispiel: Reagiert der Simulator auf die i.v. Gabe von Adrenalin nicht prompt, führt dies bei einem erfahrenen Team sofort zu einem Misstrauen in die Simulation und damit deren Relevanz; dagegen wird ein Team von Medizinstudenten die verzögerte Wirkung des Adrenalins kaum bemerken oder als nicht wesentlich störend empfinden. Umgekehrt kann bei erfahrenen Teams oft auf die Darstellung von Verletzungen mit Blut und blutdurchtränkten Verbänden verzichtet werden, da sich diese Teams bei entsprechender klinischer Schilderung des Verletzungsmusters genau vorstellen können, wie die Verletzungen aussehen (sie erinnern sich dabei an zahlreiche selbst erlebte ähnliche reale Krankheitsbilder). Für unerfahrene Teams wiederum kann es durchaus sinnvoll sein, bestimmte Verletzungsmuster tatsächlich darzustellen, da ohne eigene Erfahrung die reale Vorstellungskraft fehlt. Die Relevanz eines Simulationsszenarios ist auch von zahlreichen Faktoren außerhalb des eigentlichen Szenarios abhängig, das heißt der Trainingsteilnehmer muss sich im Klaren sein, wo er sich befindet, welche Rolle er hat, welche Rolle und Vorerfahrungen die anderen Teilnehmer haben, welche Möglichkeiten ihm zur Verfügung stehen und ob die gesamte Vorgeschichte des simulierten Patienten und etwaige Umgebungsbedingungen realistisch, konsistent und klinisch eben relevant dargestellt werden. Alle Ereignisse, die das normale Gedankenmodell oder die Arbeitsprozesse des erfahrenen Klinikers stören, werden oft mit einem Verlust der Relevanz erlebt [19,20]. Beispiel: Bei der Einführung in das Szenario wird von Herrn Müller gesprochen, im Szenario spricht man dann von Herrn Maier. Oder unrealistische Sprünge bei der Anzeige der Vitaldaten zeigen dem Erfahrenen sofort die offensichtliche Manipulation der Physiologie, welche ihm schlagartig bewusst macht, dass er sich in einer Simulation befindet. Simulationszentrum, Schockraum, Rettungswagen oder Straße Wo soll trainiert werden? In Tabelle 2 werden die örtlich verschiedenen Formen des Simulationstrainings angegeben. Jede Variante hat Vor- und Nachteile, die individuell abgewogen werden müssen. Je nach Lernziel und Umgebungsbedingungen können die verschiedenen Formen auch gemischt oder abwechselnd zum Einsatz kommen. So könnte beispielsweise ein initiales Training einer Rettungsdienstorganisation vor Ort im Rettungswagen oder in der San-Arena durchgeführt werden, um später spezielle Schulungen (zum Beispiel schwieriges Atemwegsmanagement oder Notfälle im Säuglingsalter) in einem Simulationszentrum durchzuführen. Neben finanziellen und logistischen Aspekten sollte eben auch der ermittelte Lernbedarf die Auswahl der Trainingsmodalität bestimmen.

8 284 Tabelle 2 Mögliche Orte von Simulationen. Simulationsort Erklärung Vorteile Nachteile zweckbestimmtes Simulationszentrum feste Einrichtung, ausschließlich für Simulationstraining permanent aufgebaute Simulationsund Trainingsumgebung (Aufwand für Auf- und Abbau sehr gering) bildet nicht die exakte klinische Realität der Zielgruppe ab in situ oder vor Ort (mobil, temporär), auch als Point-of-care- Training bezeichnet dauernd in situ (Simulator wohnt in der Klinik) Simulation von Patiententransporten mobile Simulation Training am realen Arbeitsplatz, Auf- und Abbau des Simulators und der Videoausrüstung nur für das Training Der Simulator hat dauerhaft sein eigenes Bett und Zimmer, wird also zwischen den Trainings nicht abgebaut. Simulation des Transports von Patienten von Ort zu Ort Simulationssysteme und Instruktoren kommen zum Trainingsteilnehmer oder an neutrale Orte (zum Beispiel Hotel, Kongresszentrum) meist hochwertige audiovisuelle Aufzeichnung verfügbar einfach zu planen, vielseitig nutzbar Personal (Instruktoren und Teilnehmer) können nicht für klinische Aufgaben abgezogen werden (Pieper in der Tasche) Stört nicht den realen klinischen Arbeitsablauf echter klinischer Arbeitsplatz Trainingsteilnehmer arbeiten an ihrem realen Arbeitspatz unter Verwendung ihrer Ausrüstung und der vorhandenen Arbeitsmittel Teilnehmer können kurzfristig vom Arbeitsplatz aus teilnehmen siehe oben der Transport selbst ist eine Herausforderung für den klinischen Ablauf bildet den natürlichen Patientenfluss und die Übergabe zwischen den Teams nach bringt Simulationsmöglichkeiten zu denjenigen, die selbst nicht darin investieren können oder wollen Trainingsteilnehmer müssen ins Trainingszentrum gehen, was logistisch Schwierigkeiten machen kann erfahrene Kliniker können nicht mal eben kurz beim Simulatortraining mitwirken schwer zu koordinieren benötigt einen möglicherweise klinisch genutzten Raum stört die reale klinische Arbeit; Personal kann kurzfristig zur klinischen Arbeit abgezogen werden (Fluktuation der Trainingsteilnehmer) hoher Aufwand für Auf- und Abbau, ± Audio-/Videosystem + evtl. Anreise des Instruktoren-Teams Konkurrenz des Simulators um klinische Betten (zum Beispiel Intensivstation) kann teuer sein kann von der realen klinischen Arbeit ablenken, Personal kann vom Training abgezogen werden erfordert mehrere Simulationsbereiche technische Beschränkungen für Simulatoren und Audio-/Videoanlage zum Teil erhebliche Kosten (Instruktorenanreise, Fahrer, Transportfahrzeug etc.), allerdings können Reisekosten der Teilnehmer, zum Beispiel in ein Simulationszentrum, gespart werden für die In-situ-Nutzung gelten alle genannten Vorteile alle Nachteile der In-situ-Nutzung (siehe oben), außerdem Nachteile der geringen Realitätsnähe bei Trainings in Hotelräumen, etc.

9 Allgemeine Prinzipien der Notfallmedizin 285 Die 15 CRM Leitsätze Die 15 CRM Leitsätze nach Rall und Gaba. (Die usprünglichen 7 CRM Keypoints wurden von Gaba Howard begonnen und dann von Rall/Gaba weiterentwickelt. Die aktuelle Version ist Rall/Gaba 2009 [nach Rall u. Gaba, Millerʼs Anesthesia, 7th edition 2009]). 1. Kenne Deine Arbeitsumgebung. 2. Antizipiere und plane voraus. 3. Hilfe anfordern, lieber früh als spät. 4. Übernimm die Führungsrolle oder sei ein gutes Teammitglied mit Beharrlichkeit. 5. Verteile die Arbeitsbelastung (10 Sekunden für 10 Minuten). 6. Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik). 7. Kommuniziere sicher und effektiv sag, was dich bewegt. 8. Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen. 9. Verhindere und erkenne Fixierungsfehler. 10. Habe Zweifel und überprüfe genau (double check; nie etwas annehmen). 11. Verwende Merkhilfen und schlage nach. 12. Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-für-10-Prinzip an). 13. Achte auf gute Teamarbeit andere unterstützen und sich koordinieren. 14. Lenke deine Aufmerksamkeit bewusst. 15. Setze Prioritäten dynamisch. Was ist Crisis-Resource- Management-(CRM-)Training? Menschen machen Fehler und Irren ist menschlich aber Menschen haben auch die Verantwortung und Fähigkeiten, Fehler zu vermeiden, zu erkennen und Zwischenfälle und Komplikationen effektiv zu beherrschen [18]. Prävention und Management von Zwischenfällen kann und muss man lernen. Crisis Resource Management (CRM) beinhaltet Techniken und Verfahren, um die Einflüsse des human error (des menschlichen Fehlers) zu erkennen und ihnen zu entgehen. Es beinhaltet Verhaltensprinzipien, welche die Sicherheit durch Prävention und Bewältigung kritischer Situationen (Notfall, Zwischenfall) erhöhen sollen (siehe Infobox). Crisis Resource Management (CRM) Definition Die Fähigkeit, das Wissen, was getan werden muss, auch unter den ungünstigen und unübersichtlichen Bedingungen der Realität eines medizinischen Notfalls in effektive Maßnahmen im Team umzusetzen. (nach David Gaba, Stanford) Crisis Resource Management (CRM) dient zu Prävention und Management kritischer Ereignisse bei Individuen und Teams und hat sich weltweit in vielen Industrien über Jahrzehnte bewährt. Es hält jetzt mehr und mehr Einzug in die Medizin, insbesondere in die Akutmedizin. CRM wurde von Gaba und Howard aus Stanford erstmals in Form des Anesthesia Crisis Resource Managements (ACRM) in die Medizin eingeführt [29,30]. ACRM ist aus bewährten Schulungskonzepten der Luftund Raumfahrt abgeleitet [31 33] und an die speziellen Belange der Medizin adaptiert. Das von Gaba und Howard etablierte ACRM Training am Simulator und die hieraus abgeleiteten CRM Prinzipien haben sich mittlerweile, mit gewissen Varianten, weltweit als Goldstandard beim Training mit Simulatoren etabliert. Es wird angenommen, dass bei konsequenter Umsetzung der CRM Leitsätze die überwiegende Mehrzahl der Fehler oder Zwischenfälle, deren Ursachen im Bereich Human Factors liegen (immerhin bis zu 70%), vermieden oder zumindest in der Auswirkung abgeschwächt werden könnte. Für die Luftfahrt wurde von einem Konsortium eine Einteilung der Human Factors-Aspekte entwickelt und unter dem Namen NOTECH (Non-Technical Skills) veröffentlicht. Diese NOTECH-Klassifikation wurde dann von Flin und Fletcher für die Medizin (Anästhesie) als ANTS (Anesthesia Non-Technical Skills) angepasst. Abb. 6 stellt die allgemein akzeptierten Kategorien und Elemente der NOTECH- oder ANTS Klassifikation dar, fügt aber im Gegensatz zu diesen das Element der Kommunikation explizit, quasi als Klebstoff, zwischen die anderen Elemente ein. Die CRM Leitsätze nach Rall/ Gaba [1, 5,17,34] berücksichtigen sämtliche NOTECH- Kriterien als leicht anwendbare Merksätze. Um diese CRM LeitsätzemitLeben (unddamit Sinn) zu erfüllen, ist eine intensive Beschäftigung, praktische Übung und Anwendung notwendig. Die Infobox 10 für 10 erläutert beispielhaft ein Element der 15 CRM- Leitsätze. Fast alle CRM Prinzipien können am effektivsten während realitätsnaher Full-Scale-Patienten-

10 286 Situation Awareness simulationen aufgezeigt und trainiert werden (siehe unten). Denn speziell in kritischen Situationen wird das Management der eigenen Fähigkeiten und des Teams besonders wichtig und damit für das Erkennen und Üben innerhalb der Simulation zugänglich. Abb. 6 Kommunikation verbal & non-verbal Aufgabenmanagement Entscheidungsfindung Teamwork CRM-Molekül mit allen Elementen der Non-technical-Skills plus Kommunikation. 10 für 10 Das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip [35] oder Wie kleine Pausen schneller und besser machen Ein neues CRM Element ist das 10-Sekunden-für-10-Minuten -Prinzip [1, 35]. Die Ursache für die Nichtanwendung des theoretisch vorhandenen Wissens (siehe Definition CRM) scheint häufig in einem subjektiv zu stark empfundenen Zeitdruck zu liegen. Bedingt durch die Notfallsituation entsteht der Eindruck, man müsse sofort reagieren und intuitiv das Richtige tun. Dabei kommt es dann zu Versäumnissen, Anwendung in falscher Reihenfolge, Nichtabfragen des Teamwissens, etc. Aus der Sicht unserer Arbeitsgruppe am TüPASS ( und der Sicht der Autoren der Erstveröffentlichung [35] besteht aber selbst in der perakuten Medizin kaum ein Zeitdruck in der Dimension von Sekunden. Man hat fast immer Zeit, um sich einige Sekunden zu sammeln, sich Gedanken zu machen, zu sortieren und im Team das Vorgehen abzustimmen. Danach ist die Arbeit wesentlich effektiver und für den Patienten sicherer. Daher der Name 10 Sekunden für 10 Minuten. Beide Zeiträume sind natürlich symbolisch zu verstehen. Inzwischen wird bei manchen Teams schon innerhalb eines Behandlungsablaufs die Abkürzung 10-für-10 verwendet, im Sinne von: Moment bitte! Lasst uns kurz 10-für-10 machen! Wann und wie kommt das 10-für-10 zum Einsatz? a) Zu Beginn einer Behandlung oder bei Stellung einer Arbeitsdiagnose. b) Immer wenn man das Gefühl hat, im Ablauf festzustecken, wenn das Chaos ausbricht oder die Behandlung nicht den erwarteten Erfolg zeigt. c) Wichtig ist, dass während des 10-für-10 alle Teammitglieder zuhören und ihre Aktivitäten unterbrechen! Die Anwendung dieser oder ähnlicher CRM Leitsätze ist weltweit de facto Standard für fast alle Simulations- Teamtrainings. Die Bedeutung von Human Factors und CRM für die sichere Versorgung speziell von Notfallpatienten wird zunehmend auch von den großen Organisationen ERC (European Rescuscitation Council [Europäischer Rat zur Wiederbelebung]) und AHA (American Heart Association) erkannt. Die konsequente Anwendung von CRM in der klinischen Praxis rettet Leben! Die Anwendung von CRM Leitsätzen ist weltweit Standard für fast alle Simulations-Teamtrainings. Die konsequente Anwendung von CRM in der klinischen Praxis rettet Leben! Debriefing = kollegiale Nachbesprechung zur Selbstreflektion im Team Das sogenannte Debriefing, also die interaktive Nachbesprechung eines Simulationsszenarios, idealerweise mit Videounterstützung, ist der wichtigste Teil eines modernen Simulations-Teamtrainings. Im simulierten klinischen Szenario tauchen (durch das Szenariendesign zum Teil vorgegebene) Probleme auf, die vom professionellen Team wie in der klinischen Realität gelöst werden müssen. Diese simulierte Erfahrungssequenz führt außer der Einübung von gewissen Fertigkeiten (zum Beispiel Koniotomie oder Thoraxdrainage) an sich nicht zu einem großen Lerneffekt. Erst der direkte Übergang vom Simulationsszenario zur entspannten und kollegialen Nachbesprechung des Szenarios (Debriefing), eröffnet über eine Selbstreflexion im Team über die im Szenario stattgefunden habenden Ereignisse und Handlungen zu einem Sichtbarwerden von zugrundeliegenden mentalen Modellen, Einschätzungen und Planung der Situation und verschiedenen Aspekten des Teamworks. Oft kann dabei das gemeinsame Anschauen einer Videosequenz des Szenarios Dinge bewusst machen, die dem Team oder einzelnen Teammitgliedern während des Szenarios nicht bewusst waren. Genau diese bewusstseinserweiternden Effekte machen oft die spektakulären

11 Allgemeine Prinzipien der Notfallmedizin 287 positiven Trainingseffekte bei modernen Simulations- Teamtrainings aus (Abb. 7). Im Debriefing wird den Teilnehmern, mit Unterstützung durch den Instruktor, klar, warum manche Dinge so gut funktioniert haben und warum das eine oder andere nicht geklappt hat. Dieses tiefere Lernen (also nicht nur, was falsch war, sondern warum) ist ein Charakteristikum von effektiven Human-Factor-basierten Simulations-Teamtrainings und wird auch als double loop learning bezeichnet. Der Vorteil des tiefen Lernens ist der über ein einzelnes Szenario hinausgehende breite Lerneffekt. Um diese tiefen Lerneffekte zu erzielen, ist allerdings eine entsprechende Schulung von Instruktoren essenziell (siehe Schulung von Instruktoren). Double-Loop-Learning Die folgende Infobox zeigt wichtige Elemente und Voraussetzungen für effektive Debriefings. Abb. 5 (Goretex) verdeutlicht die Untrennbarkeit von medizinisch-klinischen Inhalten und CRM Aspekten innerhalb eines effektiven Debriefings. Wie bei einem Wichtige Aspekte von Debriefings Freundliche Atmosphäre (Getränke, Snacks). Klarer Ablauf und klare Struktur. Kollegial-freundschaftlicher Ton, keine Überheblichkeit des Instruktors. Jeder macht, kann und soll Fehler machen. Keine Fehler = kein Training. Lernen steht im Vordergrund! Nicht Leistungserfassung/-vergleich. Leistung im Sim entspricht nicht der Leistung in der Realität am Patienten. Selbsterkenntnis wird angestrebt (unterstützt durch Videosequenzen). Man kann Erwachsene nicht zwingen zu lernen sie müssen es wollen! Im Zentrum: Warum kam es zu den Ereignissen? CRM und Human Factors, aber auch medizinisch-klinische Inhalte. Am Ende eines Debriefings sollte allen Teilnehmern klar sein, wie der simulierte Fall richtig hätte behandelt werden sollen (Medizin) und wie Fehler verhindert werden könnten (CRM, Ursachen, etc.). Alle Informationen sind vertraulich, nicht nach außen erzählen. Hilfe beim Lerntransfer in die Praxis. Abb. 7a Quadsplit: Darstellung des typischerweise verwendeten Bildschirm für das Debriefing. Der 4-Quadranten-Bildschirm (sogenanntes Quadsplit) erlaubt die gleichzeitige Darstellung von 3 Videoperspektiven und den Vitaldaten. So kann im Debriefing über fast alles gesprochen werden ( Foto vom TüPASS Team). b Atemnot Mental Model Frame Debriefing-Ziel: mentale Modelle erkennen und verändern falsch M???? Anamnese Diagnostik Therapie Nitro, ASS, Betablocker etc. falsch??? falsch??? falsch??? Schaden? Abb. 7b Lernpfade bei Debriefings: Moderne, auf möglichst breite Lerneffekte ausgerichtete Simulations-Teamtrainings-Konzepte fokussieren im Debriefing auf die Analyse von den klinischen Entscheidungen zugrunde liegenden mentalen Modelle. Konkret geht es also weniger darum, ob die richtige Therapie gemacht wurde, sondern wie und warum ein Team bestimmte Entscheidungen getroffen hat oder warum bestimmte Maßnahmen durchgeführt oder vergessen worden sind. Wenn also jemand statt der vom Instruktorenteam erwarteten Therapie des Herzinfarkts eine andere Diagnose und eine entsprechend auf den Myokardinfarkt bezogene falsche Therapie durchgeführt hat, ist es für die Instruktoren wesentlich herauszufinden, warum es zur Fehldiagnose kam. Die von dieser falsch getroffenen Entscheidung im Weiteren abhängigen falschen Maßnahmen sind für das Lernen nicht relevant. Die Selbsterkenntnis der Trainingsteilnehmer über falsche mentale Modelle führt zu deutlicheren und breiteren Lerneffekten als die bloße Erkenntnis über eine mehr oder weniger falsche Therapie und deren Korrektur.

12 288 Phasen des Debriefings 1. Ende des Szenarios Wenn möglich, sollte das Szenario nicht zu abrupt abgebrochen werden. Es sollte idealerweise nicht beendet werden, wenn Teilnehmer noch mitten im Geschehen sind. Wenn Teilnehmer z.b. über die Verlegung des Patienten diskutieren, ist eine gewisse Plateauphase erreicht. 6. Diskussion des klinischen Inhalts Hauptprobleme der klinischen Behandlung und CRM Punkte sollten normalerweise behandelt werden. Eine Nachbesprechung sollte nicht enden, ohne deutliche klinische Fehler zu besprechen und zu klären und sicherzustellen, dass die Teilnehmer die richtige Behandlung verstehen. 2. Übergang vom Szenario in das Debriefing 7. Analyse Die meisten Sim-Zentren nutzen das heiße Debriefing : Man holt Debriefings sollten einen Hauptteil darauf verwenden zu verstehen, die Teilnehmer aus dem Simulationsraum ab und geht direkt ins warum manche Dinge nicht wie geplant oder auch besonders gut Debriefing. Das erlaubt dem Instruktor, die direkten Reaktionen von umgesetzt wurden. Vor- und Nachteile verschiedener Optionen Teilnehmern zu hören und zu sehen. können mit den Teilnehmern diskutiert werden. Hier kommt auch Eine andere Möglichkeit ist, den Teilnehmern ein paar Minuten zu die CRM/Human-Factors-Expertise des Instruktors zum Tragen. geben, um das Szenario selbst zu besprechen, während der Instruktor seinerseits die Nachbesprechung vorbereitet. 8. Gelegenheiten für eine systematische konkrete Verbesserung Beruhend auf den Analysen können Teilnehmer um Vorschläge 3. Emotionales Abreagieren gebeten werden, wie das System geändert werden kann, um die Alle Teilnehmer, die aktiv beteiligt waren, erhalten die Gelegenheit Behandlung ähnlicher Situationen in der Zukunft zu verbessern. zu sagen, wie sie sich während des Szenarios fühlten. Das hilft, eine 9. Wechsel zur echten Welt klare Grenze zwischen real erlebtem klinischem Szenario und dem Teilnehmer besprechen, wie Lehren aus dem Szenario oder der nun entspannten Darüber-Sprechen und Lernen zu ziehen. Auch die Nachbesprechung in der echten klinischen Welt angewandt werden Realität/Relevanz des Szenarios sollte hier aktiv angesprochen werden. können. Sie sollten Hindernisse für eine Verbesserung besprechen und wie sie zu umgehen sind. 4. Selbstidentifizierung von Verbesserungen 10. Abfrage einer Take-Home-Message aus Szenario und Jeder aktive Teilnehmer sollte die Gelegenheit bekommen, festzustellen, ob er/sie das nächste Mal etwas anders machen würden, Debriefing Eine kurze Runde zur Frage Was nehmen Sie mit? (als Teilnehmer bevor irgendjemand anderes beginnt, zu kritisieren. aus diesem Debriefing) und eventuell eine Zusammenfassung der 5. Beschreibende Phase Stichpunkte kann nützlich sein. Teilnehmer beschreiben, was geschah (oder Teile des Videos werden 11. Ende des Debriefings wiederholt). Verschiedene Sichtweisen (zum Beispiel Notarzt, Rettungsassistent und übergebender Hausarzt) werden ausgetauscht. Debriefings sind reich an Inhalt und können sich über die verfügbare Zeit hinaus ausdehnen. Die Ankündigung der Zeit und des Endes Es sollte danach klar sein, was das Problem im Szenario war. kann helfen, die Zeiten einzuhalten. wasserdichten Anorak braucht man auch in einem effektiven Debriefing die robuste Schicht der Medizin und die wasserdichte Membran der Human Factors (CRM Leitsätze). Das Debriefing ist damit der wichtigste Teil eines Simulationstrainings und entscheidet wesentlich über dessen Erfolg oder Misserfolg. Für ein gutes Debriefing müssen aber, wie oben unter Setting ausgeführt, viele Rahmenbedingungen eingehalten werden. Die Infobox erläutert die Debriefing-Phasen eines typischen CRM basierten Simulationstrainings. Ausbildung von Instruktoren Moderne Simulations-Teamtrainings mit Betonung von CRM und videogestütztem Debriefing unterscheiden sich grundlegend von bisherigen Notfalltrainings (Tab. 2). Daher können Ausbilder in bisherigen Trainingsformen nicht ohne Weiteres effektive Simulations-Teamtrainings durchführen. Einerseits ist die Gestaltung von realitätsnahen, plausiblen und relevanten Szenarien nicht trivial und kann bei Fehlern leicht zum Verlust der Relevanz und damit des Lerneffekts führen. Andererseits sind sowohl die Inhalte bezüglich Human Factors und die Anwendung von CRM in der klinischen Praxis als auch die Methoden des selbstreflektiven

13 Allgemeine Prinzipien der Notfallmedizin 289 Lernziele für CRM basierte Instruktorenkurse in der Simulation Verstehen, wie man sich als Teilnehmer in einem Simulationsszenario fühlt (sich selbst auf Video sehen, Debriefing in einer Gruppe erleben). Verstehen des gegenseitigen Einflusses der verschiedenen Kursphasen, unter anderem im Debriefing, und entsprechende (Setting-)Optimierung innerhalb des Kurses. Erleben unterschiedlicher Unterrichtsmethoden (Instruktion vs. Moderation) und deren zielgerichtete Anwendung. Verstehen der grundlegenden Konzepte von Human Factors, CRM, Systemsicherheit und Teamwork. Durchführung eines offenen, kollegialen Debriefings mit fairer Kritik von nicht optimal durchgeführten Handlungen. Auswahl und Einsatz relevanter Videosequenzen für die Selbstreflexion und Diskussion mit den Teilnehmern im Debriefing. Kennen und Anwenden von Möglichkeiten zur Steuerung der Gruppendynamik und des Eingehens auf individuelle Bedürfnisse der Teilnehmer. Erkennen und Aufdecken tiefgelegener Lernmöglichkeiten (goldene Lern-Nuggets erkennen und aufarbeiten). Fähigkeit, im Debriefing den Fokus auf die Analyse zu lenken und mit den Teilnehmern herauszufinden, warum und wie es zu den Handlungen kam und wie man daraus für die reale klinische Arbeit lernen kann (Erzeugen konkreter tiefer und breiter Lerneffekte). Debriefings mit Videounterstützung und tiefem ( double loop ) Lernen typischerweise nicht bekannt und müssen erst erlernt und geübt werden. Da die Kenntnisse im Bereich der Human Factors und insbesondere im Bereich CRM in der Anwendung beim videogestützen Simulationstraining essenziell für den Trainingserfolg sind, ist die Qualifikation der CRM Instruktoren entscheidend (Infobox Lernziele für Instruktoren). International werden verschiedene, meist mehrtägige Instruktorenkurse mit unterschiedlichen Schwerpunkten angeboten. Der Autor hat am TüPASS und international auf Basis der Stanford-Kurse (Gaba) über 1500 CRM Instruktoren für die Akutmedizin ausgebildet. En-bloc- vs. zeitversetztes Training Das zeitlich versetzte Training einzelner Mitarbeiter am Simulator könnte dem Versuch entsprechen, einen Stapel von dicken Holzbalken mittels kleiner Streichhölzer entzünden zu wollen. Noch bevor ein dicker Balken brennt, ist das Streichholz abgebrannt, man verbrennt sich die Finger und am Balken entsteht nur etwas Rauch und ein schwarzer Fleck. Man schafft es damit nicht, das Feuer von CRM, effektiver Teamarbeit und proaktiver Sicherheitskultur in der Abteilung zu entfachen. Schafft man es hingegen, einen Großteil der Abteilung en bloc in kurzer Zeit einem Human-Factors-basierten Teamtraining am Simulator zuzuführen, so handelt es sich dabei um eine Fackel, welche es ohne Probleme schafft, die großen Balken, also sinngemäß die Patientensicherheitskultur in der Abteilung, zu entflammen. Entsprechend diesem Bild kann auch erwartet werden, dass neue Mitarbeiter in der Abteilung (neue Balken im Feuer) automatisch entzündet werden und mitbrennen. Der vorher beschriebene unterschwellige Trainingseffekt beim Training nur einzelner Mitarbeiter (zu kurze Zündhölzer) ist in den letzten Jahren im Simulationstraining sicher zu wenig beachtet worden. In Zukunft sollte versucht werden, durch konzentrierte En-bloc-Trainings initial das Feuer innerhalb einer Abteilung zu entzünden (Abb. 8). Abb. 8 Das Training einzelner Mitarbeiter in CRM am Simulator, entspricht dem Versuch, einen Stapel von dicken Holzbalken mittels kleiner Streichhölzer entzünden zu wollen. Noch bevor ein dicker Balken brennt, ist das Streichholz (= Einzeltraining) abgebrannt und am Balken entsteht nur etwas Rauch und ein schwarzer Fleck. Wird hingegen ein Großteil der Abteilung en bloc in kurzer Zeit mittels Human-Factors-basiertem CRM-Teamtraining am Simulator ausgebildet, schafft man es, damit das Feuer von CRM, effektiver Teamarbeit und proaktiver Sicherheitskultur in der Abteilung zu entfachen. Das CRM-Feuer brennt in der Abteilung, so dass auch neue Mitarbeiter in der Abteilung (neue Balken im Feuer) automatisch entzündet werden und mit brennen. Simulationsinstruktoren sollten sich auch regelmäßig weiterbilden, insbesondere ihre Debriefing-Fähigkeiten trainieren und verbessern und immer wieder selbst als Teilnehmer in Trainings mitmachen. Hierfür gibt es verschiedene Möglichkeiten (siehe Netzwerke).

14 290 En-bloc-Simulation Effekte durch Training ganzer Abteilungen in kurzer Zeit medizinischer Trainingseffekt (wie Einzeltraining) Optimierung der eigenen lokalen Abläufe und Ausstattung CRM Training (echtes Team, kann das neu Gelernte gemeinsam in der Realität anwenden) Team-Intervention (Wir-Gefühl, besseres Verstehen der anderen) Sicherheitskultur (Alle machen Fehler, wir müssen aufeinander aufpassen, etc.) Kasuistik Teameffekt, Sicherheitskultur und Systemsicherheit Training ganzer Abteilungen Das Simulations-Teamtraining mit Fokus auf Human Factors und CRM führt nicht nur zu einer Verbesserung der individuellen Leistungsfähigkeit, sondern eben insbesondere auch zu einer Optimierung der Kommunikation des Verhaltens im Team und zu einer Erhöhung der Sicherheitskultur. Diese breiten Effekte sind nur eingeschränkt zu erzielen, wenn nur einzelne Mitarbeiter zu Ein junger Hubschrauber-Notarzt erlebt kurze Zeit nach einem Simulations- Teamtraining mit CRM die Situation, dass er zu einem verunfallten Kind hinzukommt. Der bodengebundene Notarzt drängt den Notarzt dazu, das bereits intubierte polytraumatisierte Kind möglichst schnell einzuladen und in die Klinik zu fliegen. Fast hätte sich der Kollege dazu hinreißen lassen, dem Wunsch zu entsprechen. Er erinnert sich aber an das Simulationstraining und die darin geübten Szenarien und besteht darauf, mit Unterstützung seiner Rettungsassistenten, das Kind kurz durchzuchecken und sich nicht durch subjektiv empfundenen Zeitdruck von lebenswichtigen Überprüfungen abhalten zu lassen. Nach sorgfältiger Auskultation kommt der Verdacht auf Tubusfehllage auf, der sich nach Konnektion des CO 2 -Sensors bestätigt. (Auch der grundsätzliche, frühe Einsatz der Kapnometrie als Intubationskontrolle ist Teil der Simulationstrainings). Die nach Absaugen des Magens kontrolliert durchgeführte, nicht leichte Re-Intubation des Kleinkinds sichert die bis dahin nur durch die Spontanatmung am Tubus vorbei aufrechterhaltene Oxygenierung des Kindes für den Transport. Das Luftrettungsteam der DRF ist sich nach dem Einsatz sicher, dass die regelmäßig im Team durchgeführten Simulationstrainings entscheidend dazu beitragen, das Verhalten in so kritischen Situationen sicherer zu machen. Das Kleinkind hätte ohne das Simulator-Training eventuell einen hypoxischen Hirnschaden erlitten! (Notarzt der DRF-Luftrettung) einem Simulatortraining gehen können oder wenn sich das Training der Mitarbeiter über 1 oder 2 Jahre hinzieht. Erste Studien unseres Teams weisen darauf hin, dass die Effekte eines Simulations-Teamtrainings, wenn eine ganze Abteilung en bloc innerhalb weniger Tage trainiert wird, die Effekte, die durch Einzeltrainings erzielt werden können, um ein Mehrfaches überschreiten und lange anhalten (s. Infobox). Es ist heute also klar zu empfehlen, wenn man Simulations-Teamtrainings in einer Abteilung beginnen möchte, darauf zu achten, dass in möglichst kurzer Zeit möglichst viele der Mitarbeiter am Teamtraining teilnehmen können (En-bloc-Training siehe Infobox S. 289). Durch Simulationstraining vor Ort (in situ) lässt sich dies heutzutage logistisch mit etwas zeitlichem Vorlauf meist erreichen. Ein so durchgeführtes Teamtraining der ganzen Abteilung (über 70% der Mitarbeiter) vermeidet unterschwellige Trainingseffekte und erhöht neben den individuellen Fähigkeiten das Teamgefühl und die Sicherheitskultur in einer Abteilung. Die Team- und Sicherheitskultur-Effekte scheinen dabei besonders langanhaltend zu wirken. Professionelle Leistungen auf höchstem Niveau können nur von Teams erwartet werden, welche regelmäßig kritische Situationen im Team trainieren. Alles andere ist Glück und Zufall. Keine andere Disziplin oder Industrie würde ihre Teams so unvorbereitet in eigentlich vorhersehbare Zwischenfälle laufen lassen wie die Medizin. Menschliche Höchstleistungen kommen, egal in welchem Feld, ob Sport, Schach, Fliegerei oder Kunst, von jahrelangem intensivem Training. Die besten unter den Experten sind die, welche immer wieder das trainieren, was am schlechtesten klappt. Effektivität von Simulationstraining Training von CRM Fähigkeiten bei Simulations-Teamtrainings mittels moderner Patienten-Simulator-Systeme Die Hinweise in der Literatur auf die Effektivität von Simulations-Teamtrainings sind mittlerweile recht dicht [17,36 51]. Auch gibt es immer wieder Fallberichte von Trainingsteilnehmern, welche im Einzelfall einen klaren und wesentlichen Vorteil bei der Behandlung eines realen Patienten durch ein vorausgegangenes Simulatortraining erlebt haben (siehe Kasuistik).

15 Allgemeine Prinzipien der Notfallmedizin 291 Eisberg der Verhaltensänderungen Der Eisberg der Verhaltensänderungen: Ein erstmalig in der Laufbahn eines Mediziners durchgeführtes Simulations- Teamtraining führt zunächst zu einer Vielzahl an Erkenntnissen über das Zustandekommen kritischer Ereignisse und Fehler und deren Präventionspotenzial. Selbstverständlich können diese Erkenntnisse nicht direkt und ohne weiteres Training in die klinische Realität, also in Verhaltensänderungen im realen Umfeld, umgesetzt werden. Ein besonderer Hemmfaktor hierfür kann dabei auch das Unverständnis von nicht-trainierten Teammitgliedern sein (siehe En-bloc- Teamtraining). Ein zweites Simulatortraining führt dann zur Verstärkung der Erkenntnisse und Effekte des ersten Trainings (Überlappung und Wiederholung) und darüber hinaus zu neuen Erkenntnissen, Einsichten und Verhaltensänderungen. Für deren Anwendung in der Praxis gilt das Gleiche wie beim ersten Training. So wird klar, dass erst mehrere Simulationstrainings den vollen Effekt auf die Patientensicherheit im klinischen Alltag haben. Da solche Trainings bisher nicht durchgeführt wurden und Human Factors und CRM auch nicht Bestandteil der klinischen Ausbildung sind, ist der initiale Haupteffekt wie in der Abbildung (Abb. 9) dargestellt, im Bereich der Erkenntnisse und Bewusstseins-/Einstellungsveränderung zu erwarten. Erst wenn ein Großteil der Teammitglieder ein ähnliches Training absolviert hat, wird es zu nachhaltigen Verhaltensänderungen im klinischen Alltag kommen. Genau das muss das Ziel für die nächsten 10 Jahre sein. Da es sich bei CRM Training um die Veranschaulichung und das Training kognitiver Prozesse (und entsprechender Verhaltensweisen) handelt, ist eine gewisse Trainingsintensität und Regelmäßigkeit unabdingbar. So kann eine neue Intubationstechnik (Skills) unter Umständen innerhalb einer Stunde geübt werden, Verhaltensweisen (Non-technical Skills, CRM) aber bedürfen für eine sinnvolle Reflexion und Veränderung längerer Einwirkzeiten. Daher werden für ein effektives CRM Training stets ein hohes Instruktoren/Teilnehmer-Verhältnis und eine Kursdauer von ca. einem Tag empfohlen. Außerdem sollten die Kurse für einen anhaltenden Lerneffekt mindestens jährlich wiederholt und idealerweise für das ganze Team en bloc (siehe oben) angeboten werden. Sporadische Trainings einzelner Teammitglieder und Trainingsabstände über 2 Jahre können keine große Effektivität haben (s. Infoboxen S. 289 und 290). Die Medizin hat mit den realitätsnahen Simulations- Teamtrainings, sinnvoll gestaltet und mit hoher Selbstreflexion (zum Beispiel durch videogestütztes Debriefing), eine sehr effektive und nachhaltige Möglichkeit, hochgradig relevante Trainingseffekte zu erzielen. Die Breite und Durchsetzung in der Akutmedizin ist jedoch noch niedrig und hat noch sehr großes Potenzial. Neben einigen Vorreitern, die zum Beispiel seit 5 Jahren regelmäßig CRM orientierte Simulations-Teamtrainings für ihre Luftrettungsstationen durchführen, gibt es nur wenige Institutionen, die CRM Teamtrainings als regelmäßigen oder obligaten Bestandteil und für alle Mitarbeiter anbieten. Eisberg-Phänomen der Verhaltens- und Bewusstseinveränderungen Netzwerke 1. Sim- Training 2. Sim- Training Verhaltensänderungen Die Simulation ist ein sehr junges Gebiet und erfordert daher einen aktiven und regen Austausch der Pioniere. Es gibt schon einige seit vielen Jahren etablierte Plattformen, bei denen ein Austausch, Anregung und Ko- Bewusstseinsveränderungen Abb. 9 Ein erstes CRM-orientiertes Simulations-Team-Training führt zu einer grossen Veränderung im Bewusstsein der Trainingsteilnehmer. Man erkennt erst mal, welche Faktoren Ursache von Fehlern und Problemen sind (Human Factors). Zunächst wird man nur zu einem relativ geringen Anteil in der Lage sein, sein Verhalten in der klinischen Praxis zu verändern (z.b. durch Anwendung der CRM-Leitsätze). Erst ein weiteres und regelmäßig wiederholtes Training führt dann, neben weiterem Ausbau der Bewusstseinserweiterung, zu zunehmenden Verhaltensänderungen in der Praxis (s. auch Infobox oben links).

16 292 operationen (Networking) stattfinden können. Dazu zählt als einziges deutschsprachiges Simulationssymposium das vor 8 Jahren vom Autor und Peter Dieckmann initiierte InSiM ( genauso wie der seit den 90er-Jahren etablierte Simulationskongress SESAM ( International führend ist der IMSH Kongress, welcher mit fast 2000 Teilnehmern im Januar in den USA stattfindet ( Bei allen diesen Veranstaltungen werden neben Vorträgen und Symposien auch Workshops in Kleingruppen angeboten. Hier finden sich immer Gelegenheiten, das eigene Wissen aufzufrischen, aufzubauen und sich mit anderen Simulationsenthusiasten auszutauschen und Kooperationen anzubahnen. Neben diesen großen Veranstaltungen gibt es auch zahlreiche nationale und internationale Zusammenschlüsse für bestimmte Simulationstrainings (zum Beispiel pädiatrische Simulation PaedSim) oder von Berufsgruppen (zum Beispiel DGAI Simulations-AG). Zukunft The future is now we are it. [52] Simulations-Teamtrainings müssen und werden sich in Zukunft exponentiell vermehren. Simulationstrainings werden als Pflichtteil in verschiedene Curricula sowohl bei der Ausbildung wie bei der Weiterbildung integriert werden. Dabei ist zu beachten, dass nicht überall Simulationstraining drin ist, wo Simulationstraining drauf steht. Und: Viele Simulationstrainings bedeuten per se nicht einen großen Lerneffekt. Es wird also darum gehen, die Qualität und Zielorientierung der sich ausbreitenden Simulationstrainings auf einem hohen Niveau zu halten. Zielorientierung Ein Simulationstraining kann immer nur so gut sein wie die Lernziele, die es erfüllen soll. Die Lernziele wiederum können nur so gut sein, wie die vorhergehende Lernbedarfsanalyse (needs analysis) durchgeführt wurde (Wer soll warum was wie lernen?). Die Lernbedarfsanalyse sollte begleitet sein von explizitem Nachfassen nach bekannten Defiziten in der Ausbildung und Problemen im Realleben, idealerweise unterstützt durch die Auswertung anonymer Incident- Reporting-Systeme. Insgesamt müssen die Lernziele in der Simulation in ein sogenanntes Blended-Learning-Konzept, also das Curriculum und die Verwendung verschiedener Methoden, eingepasst sein. Dazu kommen entsprechende Verfahren zur Messung des Lernfortschritts und des Erfolgs. Simulationsmethoden Ganz klar sollte, wann immer möglich, das Training des gesamten Behandlungsteams am Simulator durchgeführt werden und nicht, wie immer noch häufig verbreitet, Pflegekräfte mit Pflegekräften und Ärzte mit Ärzten trainieren. Noch mal deutlich effektiver werden die Trainings, wenn ganze Abteilungen en bloc trainiert werden, vor allem, wenn zum ersten Mal CRM basierte Teamtrainings durchgeführt werden. Hier geht es vorrangig darum, die ganze Abteilung (oder einen Großteil davon) mit Human Factors und CRM vertraut zu machen. Dieses Blocktraining ganzer Abteilungen verhindert einen unterschwelligen Trainingsinfekt und führt zu einem deutlich länger anhaltenden Lerneffekt in der Praxis. In diesem Zusammenhang sollten dann nicht die schlimmsten und seltensten Zwischenfälle trainiert werden, sondern die kritischen Routinesituationen, die regelmäßig zu Problemsituationen führen (Training der common killers ). Einmal ist keinmal Auch hochgradig effektive Simulationstrainings müssen regelmäßig wiederholt werden. In den neuesten Empfehlungen des ERC wird von einer mindestens halbjährlichen Wiederholungsfrequenz ausgegangen. Kein erstes Mal mehr am Patienten In Zukunft sollte versucht werden, dass alle Tätigen im Gesundheitswesen invasive Maßnahmen erst an Simulationen geübt und ihre Kompetenz in der Durchführung an der Simulation bestätigt haben, bevor ihnen erlaubt wird, am lebenden Patienten zu arbeiten. Die steile Lernkurve gehört vom Patienten in die Simulation verschoben. Dies gilt sowohl für Fertigkeiten wie Intubation, Koniotomie, intraossäre Punktionen und Thoraxdrainagen wie für Teamarbeit. Die Aufnahme eines Polytraumapatienten im Schockraum sollte nicht das erste Mal in der Realität erlebt, sondern am Simu-

17 Allgemeine Prinzipien der Notfallmedizin 293 Kernaussagen Simulations-Teamtraining ist unverzichtbar Die initiale und regelmäßige Durchführung realitätsnaher Simulations-Teamtrainings ist für alle Beschäftigten im Bereich der Akutmedizin unverzichtbar. Nur durch regelmäßiges Training typischer und daher zu erwartender kritischer Ereignisse und Zwischenfälle im aktuellen Team ist eine adäquate und damit sichere Behandlung für den Patienten zu gewährleisten. Simulationstrainings sollten dringend Pflichtbestandteil aller notfallmedizinischen Ausbildungen werden. Human Factors und Crisis Resource Management (CRM) sind für 70% der Zwischenfälle verantwortlich Moderne Trainingskonzepte müssen CRM als integralen Bestandteil aller Trainings vorsehen. Da die überwiegende Mehrzahl aller Zwischenfälle auf Defizite in diesem Bereich zurückgeht, müssen CRM- und Human-Factors- Grundsätze in jedem Teamtraining enthalten sein. Human Factors sind keine weichen Faktoren, sondern harte Prädiktoren des Patientenoutcomes! Besonderheiten von CRM Teamtrainings CRM orientierte Simulatortrainings sind nicht einfach nur Mega-Code-Trainings mit teuren Puppen. Das gesamte Konzept des Kurses und des Lernens ist neu: Das Verhältnis von Szenario zu Nachbesprechung (Debriefing) ist ca. 1:3. Selbstreflektives Erkennen durch videoassistiertes Feedback und breites, tiefes Lernen auf Ebene allgemeiner CRM Prinzipien (Double-Loop-Learning) ist das Ziel. Statt vom Instruktor zu hören, was man hätte tun sollen, ergründet man selbst, im kollegialen Austausch der Trainingsteilnehmer, was die zugrunde liegenden Mechanismen für die Fehler waren und wie man diese Probleme generell, auch über die geübte Situation hinaus, verbessern kann. Voraussetzung dafür ist die Gestaltung realitätsnaher und vor allem relevanter Szenarien. lator eingeübt werden, bevor man zum Schockraumteam gehört. Besondere Qualifikation der CRM Simulations- Instruktoren Durch die oben genannten Erfordernisse der Trainings sind an die Instruktoren ganz besondere und neue Anforderungen zu stellen: eingehende Kenntnis der für die Akutmedizin relevanten Human Factors; Erkennen, Analysieren und Besprechen der CRM Prinzipien in Simulationsszenarien; Fähigkeit, im Debriefing selbstreflektives Lernen zu fördern und breite, übergreifende Lerneffekte über das Szenario hinaus entstehen zu lassen. Simulationstrainings erhöhen die Patientensicherheit und die Zufriedenheit im Team Neben vielen Berichten von Kursteilnehmern mehren sich die Studien, die auch wissenschaftlich belegen, dass Simulationstrainings die Patientensicherheit erhöhen. Neben diesem Effekt wird auch zunehmend klar, dass Simulationstrainings, wenn sie für ganze Teams en bloc durchgeführt werden, auch im Sinne einer Teamintervention und eines Beitrags zur Erhöhung der Sicherheitskultur, die Zufriedenheit im Team und damit am Arbeitsplatz erhöhen. Jeden Tag sterben in Deutschland Patienten an vermeidbaren Fehlern und viel mehr werden vermeidbar geschädigt. Es ist an der Zeit, dies (unter anderem) mit dem Einsatz von weit verbreiteten und regelmäßig wiederholten Simulations-Teamtrainings zu verhindern. Machen Sie mit: The future is now we are it!

18 294 Über den Autor Literatur Marcus Rall Jahrgang Dr. med. Studium in Tübingen, Köln, Würzburg und USA (Ann Arbor und Boston). Feuerwehrmann und Rettungssanitäter. Als Anästhesist und Notarzt an der Klinik für Anaesthesiologie und Intensivmedizin am Universitätsklinikum Tübingen tätig. Seit 1999 Leiter des von ihm gegründeten interdisziplinären Tübinger Patienten-Sicherheits- und Simulationszentrums TüPASS, das sich mit innovativen Ausbildungskonzepten und Fehlerursachen-Management, insbesondere Human Factors und CRM, beschäftigt. Die seit 2004 aufgebauten bundesweiten Incident-Reporting-Systeme PaSIS und PaSOS zählen zu den aktivsten und meldestärksten in Deutschland. Seit 8 Jahren Durchführung des deutschsprachigen Simulationskongresses InSiM. Mitarbeit in zahlreichen deutschen und internationalen Aktivitäten zur Erhöhung der Patientensicherheit. Korrespondenzadresse Dr. med. Marcus Rall TüPASS Tübinger Patienten-Sicherheits- und Simulations- Zentrum Universitätsklinikum Tübingen Klinik für Anaesthesiologie und Intensivmedizin Hoppe-Seyler-Str Tübingen marcus.rall@med.uni-tuebingen.de Internet: Links Tübinger Patienten-Sicherheits- und Simulations- Zentrum, Universitätsklinikum Tübingen (M. Rall) Seit 8 Jahren jährlich stattfindendes Interdisziplinäres Symposiums für Simulation in der Medizin Penn State Medical Center, lists of available simulator systems (and links to manufacturers) Homepage of SESAM (Society in Europe for Simulation Applied to Medicine) International Society for Simulation in Healthcare. Weltweit grösster jährlicher Kongress in USA (IMSH) web.anes.rochester.edu/simulate/simusers.htm University of Rochester Medical Center providing lists of and updated links to many simulation centers around the world Bristol Simulation Center, map-based list of simulator sites in Europe and worldwide VA-Palo Alto HCS/Stanford University (D. Gaba) 1 Gries A, et al. Realistic assessment of the physician-staffed emergency services in Germany. Anaesthesist 2006; 55: Rall M, Gaba DM. Human performance and patient safety, In: Millerʼs Anesthesia. Miller RD, ed. Philadelphia, PA: Elsevier, Churchhill Livingstone; 2009: Rall M, Gaba DM. Patient Simulation. In: Millerʼs Anesthesia, 7th ed. Miller RD, ed. Philadelphia, PA: Elsevier, Churchill Livingstone; 2009: Rall M. PaSOS das Incident-Reporting-System für die Erfassung Analyse von sicherheitsrelevanten Ereignissen in der Anästhesie, Intensivmedizin, Notfallmedizin und Schmerztherapie. In: Ansorg J et al., ed. OP Management, 2. Aufl. Berlin: MWV; 2009: Rall M. Ursachen und Prävention von Zwischenfällen die Wichtigkeit von effektiven Incident Reporting Systemen am Beispiel von PaSOS. In: Bender H et al., ed. Management im OP. Nürnberg: MEPS Medical Event & Publisher Services; 2009: Rall MSR, Zieger J, Schädle B, Hirsch P, Stricker E, Dieckmann P, Martin GGJ, Möllemann A, Schleppers A; AG Incident Reporting, and d.f.q.m.u.ö.v. BDA/DGAI. Die neue PaSOS Reihe: Fehler vermeiden Risiken kennen : Wichtige Fälle und Analysen zur Erhöhung der Patientensicherheit. Anaesth Intensivmed 2008; 49: Rall M, Zieger J, Schädle B, Hirsch P, Stricker E, Dieckmann P, Martin GGJ, Möllemann A, Schleppers A; AG Incident Reporting, and d.f.q.m.u.ö.v. BDA/DGAI. PaSOS Depesche Risiken und Gefahren durch unzureichendes Monitoring von beatmeten Patienten bei innerklinischentransporten. Patienten-Sicherheits-Optimierungs-System PaSOS Fehler vermeiden Risiken kennen Wichtige Fälle und Analysen zur Erhöhung der Patientensicherheit. Anaesth Intensivmed 2008; 49: Rall M, Reddersen S, Ziegler J, et al. Incident Reporting in der Anästhesiologie. Hintergründe und Nutzen am Beispiel von PaSOS. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2008; 43: Rall M, Ziegler J, Reddersen S, et al. Incident-Reporting: Mit modernen Berichtsystemen Zwischenfälle analysieren und reduzieren. Erhöhung der Patientensicherheit. Aktuelle Urologie 2008; 39: Reddersen S, et al. Nächtliche Medikamentenverwechslung auf Intensivstation: Gabe eines Muskelrelaxans statt eines Betablockers AMT Arzneimitteltherapie 2008; 26: Zieger J, et al. Kammerflimmern nach i. v. Gabe von Toluidinblau. AMT Arzneimitteltherapie 2008; 26: Rall M, Dieckmann P, Stricker E. Erhöhung der Patientensicherheit durch effektive Incident Reporting Systeme am Beispiel von PaSIS. In: Risikomanagement in der operativen Medizin. Ennker PDJ, Editor. Darmstadt: Steinkopf; 2007: Rall M, et al. Pharmakovigilanz: Das anonyme Incident Reporting System PaSIS und PaSOS Meldeplattform auch für sicherheitsrelevante Ereignisse im Zusammenhang mit der Verabreichung von Medikamenten. AMT Arzneimitteltherapie 2007; 25: Rall M, und Team TüPASS. Lernen aus kritischen Ereignissen auf der Intensivstation. Intensivmedizin up2date 2010: 6:

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20 296 CME Fragen 1 Welche Lerninhalte beinhalten moderne Simulations-Teamtrainings-Konzepte? 2 Für wen und in welcher Form sollten Simulations-Teamtrainings durchgeführt werden? 3 Welche Elemente sind Teil einer High Reliability Organisation (HRO)? 4 Welche Elemente werden nach Dieckman et al. zum Simulator-Setting gezählt? 5 A B C D E A B C D E A B C D E A B C D E Algorithmen und Skills Nur Human Factors und CRM Klinisches Wissen und dessen Anwendung Je nach Zielgruppe, eine balancierte Mischung aus Human Factors/CRM, mit klinischem Wissen, Algorithmen und Skills Rollenspiel mit Schauspielern für Kranke Vor allem für erfahrene Kollegen Vor allem für Medizinstudenten Möglichst initial schon im Studium, dann regelmäßig während der Facharztausbildung und auch als Facharzt mindestens einmal jährlich Nur für Kollegen mit klaren Defiziten Simulation sollte als Prüfungsinstrument eingesetzt werden: Wer es nicht schafft darf nicht mehr arbeiten. Sicherheitskultur Teamtraining und verbesserte Prozesse Systematisches organisationales Lernen im Alltag Sicherheitskultur, auf Sicherheit optimierte Strukturen und Prozesse, regelmäßiges Teamtraining und Simulation, etabliertes organisationales Lernen Incident Reporting System Fallbriefing, Szenario und Debriefing Simulatoreinführung, Debriefing und Abschluss Kurseinführung und Abschluss Kurseinführung, Theorieteil (zum Beispiel CRM), Simulatoreinführung, Fallbriefing, Szenario und Debriefing, sowie Abschluss Lernzielkatalog Welche Elemente zählt man bei den Human Factors zu den non-technical Skills, also dem CRM Konzept zugrundeliegend? A B C D E Situationsaufmerksamkeit und Müdigkeit Aufgabenmanagement, Teamwork, Kommunikation und Schichtzeitenproblematik Entscheidungsfindung, dynamisch und unter Beachtung von Fixierungsfehlern Situationsaufmerksamkeit, Aufgabenmanagement, Teamwork, Entscheidungsfindung und Kommunikation als verbindendes Element Die Einstellung den Patienten gegenüber, oder der Charakter der Person CME