Uterus myomatosus Optionen für eine individualisierte Therapie

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1 Uterus myomatosus Optionen für eine individualisierte Therapie Axel Riehn Universitätsklinikum Carl Gustav Carus Dresden Klinik und Poliklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Dresden, den 30. Nov. 2013

2 Uterus myomatosus Definition: Gutartige mesenchymale Tumoren der glatten Muskulatur Myometrium Leiomyom Adenomyom

3 Pathophysiologie Myome sind benigne monoklonale Tumoren Mutationen des normalen Myometriums und komplexe Interaktionen mit Sexualsteroiden und lokalen Wachstumsfaktoren. Chromothripsis: Promotoren: Multiple Translokationen von Chromosomenabschnitten (betrifft Gen MED12 und Gene für Fumarase) (Mehine M et al. Characterization of Uterine Leiomyomas by Whole-Genome Sequencing N Engl J Med 2013.) Estrogene Progesteron, Progestine und Progesteronrezeptoren (Modulatoren der mitotischen Aktivität von Myomzellen) LokaleWachstumsfaktorenTGFb(transforming growth factor beta)

4 Lokalisationen Merke: Lokalisation und Histologie bestimmen wesentlich die Symptomatik

5 Lokalisationen submuköser Myome Einteilung submuköser Myome: Typ 0: keine intramurale Ausbreitung Typ 1: <50% intramurale Ausbreitung Typ 2: >50% intramurale Ausbreitung Typen von submuk ösen Myomen (European Society for Hysteroscopy)

6 Symptome Hypermenorrhoe, Dauerblutungen Blutungsstörungen bei 50 % der Myomträgerinnen Anämie Verdrängungs-und Druckerscheinungen Obstipation, Pollakisurie, Harnretention Rückenschmerzen Akutes Abdomen Stieldrehung bei subserösen gestielten Myomen, hyaline und zystische Degeneration, Infektion, Nekrosen Sterilität, Aborte, IUGR Negative Auswirkungen auf: Gesundheitsbezogene Lebensqualität, Sexualität, Berufstätigkeit

7 Diagnostik von Myomen Basisdiagnostik bi-manuelle Palpation Vaginal-Sonographie Lokalisation, Zahl, Größe, Sekundärveränderungen Ultraschallkriterien für eine Adenomyosis bzw. Adenomyom: veränderte Echogenität der verschiedenen Myometriumareale asymmetrische Dicke von Vorder- und Hinterwand zystische, insbesondere subendometrial gelegene Strukturen im Myometrium Differentialdiagnostik Magnetresonanztomographie (MRT) Computertomographie (CT) Hysteroskopie / Laparoskopie / Histologie

8 Diagnostik von Myomen Differentialdiagnostik: Myom Adenomyose (DGGG-Leitlinie: Diagnostik und Therapie der Endometriose 08/2013) MRT Unterschiede zwischen Myom (Adenomyom) und Adenomyose: Myom: liegt isoliert und läßt sich von der Umgebung abgrenzen - läßt sich ausschälen. Adenomyose: fokale oder diffuse Verbreiterung der Junktionalzone - Adenomyoseherde können nicht ausgeschält werden.

9 Wann ist eine Behandlung indiziert? Eine Indikation besteht, wenn Myome Häufige Indikationen Blutungsstörungen verursachen Meno- und Metrorrhagien Schmerzen auftreten die Fertilität einschränken Sterilität, Infertilität, IUGR rasch an Größe zunehmen Sarkom! Mittels bildgebender Diagnostik keine DD möglich Sarkomhäufigkeit: Myom mit rascher Größenzunahme 0,27 % versus Myom ohne rasche Größenzunahme 0,23 %; fast immer nach Klimakterium

10 Möglichkeiten der Myombehandlung? Bei fehlender klinischer Symptomatik - keine Notwendigkeit zur Therapie Ca. 25 % der Frauen mit Uterus myomatosus haben Symptome Chirurgische Therapie Medikamentöse Therapie* Radiologische Therapie Hysterektomie Antifibrinolytika Uterusarterienembolisation Subtotale Hysterektomie Kontrazeptiva MR-fokussierter Ultraschall Myomenukleation(LSK / HSK / offen chirurgisch) Gestagene Endometriumresektion/- ablation u.a. GnRH-Analoga SPRM *daneben Vielzahl von Behandlungsansätzen in Einzelstudien keine allgemeingültige Bewertung möglich

11 Chirurg. Therapie bei submukösen Myomen Methoden (siehe Abb.) OP-Hysteroskop (monopolare Schlinge) und autom. Rollenpumpensystem Distensionsflüssigkeit: Sorbit-Mannit-Lsg. Voraussetzungen Submuköses Myom < 3 cm Submuköses Myom > 3 cm Medikam. Vorbehandlung (GnRH-Analoga, SPRM) Submuköse Myome Typ II > 5 cm LSK / offene Chirurgie Risiko HypotoneHyperhydratation (kardiale Dekompensation, Lungenödem, neurol. Symptome) Prophylaxe Fortlaufende Bilanzierung Verlustbilanz 1500 ml: OP beenden

12 Endometriumablation/-resektion bei Hypermenorrhoe und Dauerblutungen Methoden Siehe Abb., plus alternat.methoden Voraussetzung Risiko Flaches Endometrium Medikam. Vorbehandlung (GnRH-Analoga) alternativ: Eingriff nach oder während der Menstruation Hämatometra Postablationssyndrom Zeitlich begrenzte Wirksamkeit Endometriumresektion Endometriumablation

13 Chirurg. Therapie bei intramuralen und subserösen Myomen Endoskopisches Vorgehen oder offene Chirurgie. Abb. rechts: Abtragung eines subserösen Myoms mittels Schlinge Abb. unten: Laparoskopische Myomenukleation Ggf. präoperativ SRPM oder GnRH-Analoga Ggf. Vasokonstriktion mit Adrenalin, Gesamtdosis < 0,25 mg Hohe Patientenzufriedenheit Oftmals Sectio caes. in nachfolgender Schwangerschaft Optimaler Abstand bis zur Schwangerschaft ½ - 1 Jahr

14 Bis zu welcher Größe ist eine laparoskopische Myomektomie durchführbar? Durchmesser eines Myoms: 10 bis 15 cm oder Summe der Durchmesser von max. 3 Myomen: 10 bis 15 cm Intraligamentär rechts Nabel nah Uterus Intraligamentär links 29-jährige Pat., primäre Sterilität, Kinderwunsch, Z. n. Ulipristal für 3 Monate, Laparotomie und Myomenukleation: transmurales Myom der gesamten Vorderwand, Myom 895 g.

15 Hysterektomie bei sympt. Uterus myomatosus Hysterektomieformen: Totale Hysterektomie Suprazervikale Hysterektomie Hysterektomietechniken: Vaginale Hysterektomie Laparoskopische Hysterektomie (LASH/ TLH) Laparoskopisch-assistierte vaginale Hysterektomie (LAVH) Abdominale Hysterektomie

16 Medikamentöse Therapie Beispiele bei individuellen Therapiezielen Verkleinerung des Myoms (z. B. präoperativ): SPRM (Ulipristal) GnRH-Analoga (Leuprorelin) Blutungskontrolle: SPRM (Ulipristal) GnRH-Analoga (Leuprorelin) Antifibrinolytikum(Tranexamsäure) Orale Gestagen-Monopräparate (Desogestrel u.a.), Kontrazeptiva- Dauertherapie, Depot-Injektionen(Medroxyprogesteron), Etonogestrel- Implantat Intrauterinpessar (Levonorgestrel)

17 Medikamentöse Therapie Blutungskontrolle und Verkleinerung des Myoms: SPRM (Ulipristal) GnRH-Analoga (Leuprorelin) Blutungskontrolle: SPRM (Ulipristal) GnRH-Analoga (Leuprorelin) Antifibrinolytikum(Tranexamsäure) Vorteile Uteruserhalt Fertilitätserhalt Nicht-invasiv Langzeitanwendung Nachteile: wenig effektiv häufig Spottings NW Compliance fördern evtl. Myomzellwachstum Orale Gestagen-Monopräparate (Desogestrel u.a.), Kontrazeptiva- Dauertherapie, Depot-Injektionen(Medroxyprogesteron), Etonogestrel- Implantat Intrauterinpessar (Levonorgestrel)

18 Kausale medikamentöse Therapie Ansatzpunktevon kausalen, medikamentösen Therapien: GnRH-Analoga und SPRM Hypothalamus Hypophyse Ovar Endometrium / Myom / Uterus GnRH-Analoga: Down-Regulation der Hormonsynthese und -sekretion SPRM: Wirkort: Progesteron-Rezeptoren Abb. Selektive Wirkung: moduliert durch P- Rezeptorkonzentration und P-Coaktivator/repressor-Proteine im Gewebe unveränderte Estrogensekretion FSH / LH keine Ovulation

19 Medikamentöse Therapie Klinischer Nutzen von GnRH-Analoga bei Myomen: Vor einer chirurgischen Therapie: Reduktion von Myom- bzw. Uterusgröße Amenorrhoe Korrektur einer Anämie Niedrigerer intraoperativer Blutverlust, kürzere OP-Dauer, bessere intraoperative Sicht Höhere Rate an vaginalen Hysterektomien

20 Medikamentöse Therapie Klinischer Nutzen von Ulipristal(5 mg) bei Myomen: Schnelles Eintreten einer Amenorrhoe Sicheres Notfall medikamentzur Therapie der Hb-wirksamen Hypermenorrhoe. Auch bei therapeutischer Antikoagulation und Hypermenorrhoe rasche Amenorrhoe. Keine thrombogene Nebenwirkung. Vor einer chirurgischen Therapie Verbesserung der Lebensqualität Schnelle Rückkehr zum normalen Zyklus nach Therapieende

21 Medikamentöse Therapie Blutungskontrolle unter UPA- und GnRH-Analoga-Behandlung

22 Medikamentöse Therapie Klinischer Nutzen von Ulipristal(5 mg) bei Myomen: Schnelles Eintreten einer Amenorrhoe Vor einer chirurgischen Therapie: Reduktion von Myom-bzw. Uterusgröße (plus anhaltende Verringerung des Myomvolumens) Amenorrhoe Korrektur einer Anämie Niedrigerer intraoperativer Blutverlust, kürzere OP-Dauer, bessere intraoperative Sicht Höhere Rate an vaginalen Hysterektomien Verbesserung der Lebensqualität Schnelle Rückkehr zum normalen Zyklus nach Therapieende

23 Medikamentöse Therapie Myomvolumina nach UPA- und GnRH-Analoga-Behandlung Ulipristalacetat Leuprorelin Donnez ea 2012

24 Medikamentöse Therapie Klinischer Nutzen von Ulipristal(5 mg) bei Myomen: Schnelles Eintreten einer Amenorrhoe Vor einer chirurgischen Therapie: Verbesserung der Lebensqualität auf das Niveau gesunder Frauen Schnelle Rückkehr zum normalen Zyklus nach Therapieende

25 Medikamentöse Therapie Levonorgestrel-Intrauterin-System (LNG-IUS) Reduktion der Meno- und Metrorrhagiehäufigkeit ( Amenorrhoe) Lokale Effekte auf Endometrium Kein Effekt auf sonstige Myom-assoziierte Symptome Probleme bei Deformation des Cavum uteri (submuköses Myom - häufiger Ausstoßungen und Metrorrhagien)

26 Myomembolisation Voraussetzungen Medikamentöse Behandlung ohne ausreichende oder anhaltende Besserung Abgeschlossene Familienplanung Uterus / Myom nicht zu groß Kein gestieltes subseröses Myom Nebenwirkungen und Risiken Bis 48 Std. nach der Embolisation: Schmerzen, Übelkeit, Fieber. Frauen > 45 Jahre in etwa 2 bis 5% vorzeitiges Klimakterium. PID 1 % Partielle Myomausstossung10%.

27 Myome und Fertilitätsstörungen Ist die Fertilitätsstörung Myom-bedingt: Operative Therapie Konservative oder radiologische Therapien zur Myombehandlung sind nicht etabliert. Merke: Myome sind selten die einzige Ursache einer FerRlitätsstörung standardisierte Fertilitätsabklärung durchführen. Das Nutzen-Risiko-Profil einer Therapie muss individuell festgelegt werden. Die Lokalisation und weniger die Dimension von Myomen ist für die zu wählende Therapie entscheidend: Intramurales Myom > 4 cm: Implantationsrate und die Rate der klinischen SchwangerschaSen ist vermindert operarve Therapie evtl. erforderlich. Submuköses Myom: Operative Therapie. Subseröses Myom: Selten Sterilitätsursache.

28 Danke