rungen Bitte unterstreichen Sie nur die jenigen Symptome, die eindeutig sind und der jetzigen Lebensphase zugehören. Arbeiten Sie sehr sorgfältig.

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1 1. Fragebogen ADS und Wahrnehmungsstörungen rungen Name, Vorname: Datum: Bitte unterstreichen Sie nur die jenigen Symptome, die eindeutig sind und der jetzigen Lebensphase zugehören. Arbeiten Sie sehr sorgfältig. ADS Grundsymptome 1076 Unruhe körperlich, zappelig 37 Zerstreutheit, Konzentrationsschwäche 9 (P) Gereiztheit, ärgerlich, Zornausbrüche Wahrnehmungssymptome Taktil 2018 (P) Abneigung gg. Berührung (ist ihr/ihm unangenehm) Visuell 2185 (P) Überempfindlichkeit gegen (helles) Licht 2361 (P) Sehen angestrengt verschlimmert (z. B. Unruhe nach Fernsehen oder PC-Spielen) Auditiv 165 (P) Gehör überempfindlich, erträgt Lärm von anderen schlecht Geruchssinn 211 (P) Geruchssinn überempfindlich Geschmackssinn (Zunge) 385 (P) Geschmackssinn vermindert (würzt alles nach) Temperaturempfindung 2512 (P) Ihr/ihm ist schnell zu heiß, Bedürfnis zu entblößen* 2429 (P) Wärme verschlimmert (heißes Wetter/ überheizte Räume)* 2540 (P) Kälte bessert 2058 (P) ihr/ihm ist schnell kalt, Bedürfnis sich einzuhüllen* 2164 (P) Kälte verschlimmert 1

2 Verarbeitung 28 (P) Begreifen, Verstehen, Denken langsam 39 (P) Gedächtnis schwach* Grobmotorik 878 (P) Übermäßiges Verlangen nach Bewegung,Sport* 2493 (P) Bewegung bessert (während) 874 (P) Abneigung gegen Bewegung, Trägheit Feinmotorik 2354 (P) Schreiben verkrampft, ermüdend* Verschlimmerungszeit 2339 (P) Morgens, nach dem Erwachen, im Tagesablauf 1964 Vormittags 1965 Nachmittags 1967 Abends Gemüt 21(P) Traurig, niedergeschlagen, weinerlich* * Vorsicht vor Fehleinschätzungen bei den mit Sternen bezeichneten Symptomen. Weitere Symptome: ( schlimmer durch, > besser durch) Gemütssymptome Schüchtern Angst vor Ereignissen Ängstlichkeit Angst vor Gewitter, Gewitter verschlimmert Ernsthaft, pingelig Mitgefühl Tagträume Illusionen Geschwätzigkeit Eigensinn, Sturheit Diktatorisch Hochmütig, stolz Streitsucht Fluchen Eifersucht Habsucht/Geiz Dreist, frech, unhöflich Gewaltbereitschaft Unentschlossen Unglücklich Unzufrieden Introvertiert 2

3 Abneigung, sich zu waschen Modalitäten ten des Gemüts * < Alleinsein * < Gesellschaft * < Menschenmengen * < Fremde Menschen * < bei Dunkelheit * < Kummer * < durch Trost * < durch Tadel * < Ärger * < Zorn * < Denken an sein Leiden * < durch Musik * > durch Musik Gernütsabh tsabhängige motorische Phänomene Tics Zähneknirschen Stottern Nägelkauen Verstandessymptome * Gedächtnis schwach * < Anstrengung geistig Wahrnehmungssymptome * > Berührung > leise Berührung * < Berühren der Haare * < Kleiderdruck * Reisekrankheit * Ekel Bewegungsapparat Bedürfnis zu Bewegen Muskelverspannungen Bewegungen stereotyp Schwerfällige Motorik Fallen leicht, oft < durch Schreiben Allgemeine Modalitäten ten und Bedürfnisse < Zeit mittags * > frische Luft > Gehen im Freien * > nach Schlafen * < Schlafmangel * < Vollmond > Massieren > Anstrengung körperlich * Bedürfnis frische Luft * Bedürfnis, sich einzuhüllen * Bedürfnis, sich zu entblößen Ernährung * < durch verschiedene Nahrungsmittel * Bedürfnis, verschiedene Nahrungsmittel * Abneigungen, verschiedene Nahrungsmittel * < Hunger 3

4 * > Essen * > Trinken Wetter und Klimaeinflüsse * < nass-kaltes Wetter * < Herbst * < Winter * < windiges Wetter/Brise * < Wetterwechsei * < heißes Wetter Wenn Sie weitere Symptome beobachtet haben (insbesondere Ursachen für Verschlechterungen oder Besserungen), die Sie auf diesem Fragebogen nicht finden, so schreiben Sie diese bitte unten auf: 4

5 2. ADS-Beurteilungsblatt Name: Beurteilt von: Mutter Vater Lehrer/in Beurteilen Siejeweils nur die letzten 2 Wochen. Legen Sie immer den gleichen Maßstab an, nämlich den Ihrer Beobachtungen. Die Beobachtungen von Lehrern und Eltern müssen nicht identisch sein. Urteilen Sie nicht aufgrund von Einzelereignissen, sondern nehmen Sie einen Querschnitt der 2 Wochen. Wenn Ihr Kind heute einen Zornausbruch hatte, es vorher, aber zwei Wochen gut ging, so ist dieser Zornausbruch sehr relativ zu bewerten. Beurteilungsskala: 0 = überhaupt nicht; 1 = ein wenig; 2 ziemlich stark; 3 sehr stark Erregbar impulsiv Weint leicht und häufig Unruhig im Sinne von zappelig Unruhig, immer auf dem Sprung Zerstörerisch rerisch Bringt angefangene Dinge nicht zu einem Ende Ablenkbarkeit, Aufmerksamkeit problematisch Schneller und ausgeprägter gter Stimmungswechsel Bei Bemühungen leicht frustriert Stört andere Kinder TOTAL Vor DATUM: 5