Allgemeiner Fragebogen

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1 Allgemeiner Fragebogen Bitte kreuzen Sie nachfolgend die eindeutigen, aktuellen Merkmale Ihres Leidens an. Die Formulierung "" kann auch die Ursache einer Krankheit beschreiben oder die Bedeutung von "schmerzhaft" haben. Formularbeginn Ursache der Erkrankungen Überanstrengung Überanstrengung KÖRPERLICH GEISTIG Verkühlung Durchnässung Grundmodalitäten (Kaltwerden des Körpers) (Nasswerden des Körpers) Temperatur / Luft / Einhüllen / Entblössen Wärme BESSERT Kälte BESSERT Kaltwerden BESSERT Einhüllen BESSERT Entblössen BESSERT Frische Luft BEDÜRFNIS ABNEIGUNG Im Freien GEBESSERT Zimmerwärme BESSERT Beim Schwitzen BESSER Nach Schwitzen BESSERT Hitze mit Entblössen NEIGUNG ABNEIGUNG Schweiss mit Entblössen NEIGUNG ABNEIGUNG Nasswerden Baden Wetter

2 Wetter / Luft kalt BESSERT Wetter / Luft warm BESSERT Wetter / Luft feucht BESSERT Wetter / Luft trocken BESSERT Wetter feucht-kalt Wind Zugluft Bewegung und Stellung Bewegen BEDÜRFNIS ABNEIGUNG Bewegung BESSERT Anstrengung körperlich BESSERT Ruhe BESSERT Liegen BESSERT Sitzen BESSERT Stehen BESSERT Wahrnehmung Berührung BESSERT Druck BESSERT Reiben BESSERT Licht (helles) BESSERT Geruchsinn EMPFINDLICH VERMINDERT Geschmacksinn fein schwach verloren Gehör empfindlich Schwerhörigkeit Nahrung Hunger HUNGER APPETITLOSIGKEIT Durst DURST DURSTLOSIGKEIT

3 Gewicht Übergewicht Abmagerung Zeit Periodizität der Beschwerden allgemein Lokale Modalitäten, Empfindungen und Befunde Kopf Anstrengung geistig BESSERT Sehen angestrengt BESSERT Lesen Sprechen Umschläge kühle VERSCHLIMMERN BESSERN Kopfschütteln BESSERT Ohrensymptome LINKS RECHTS Augensymptome LINKS RECHTS Schnupfen Fliesschnupfen Stockschnupfen Schlucken Schluckschmerzen Nahrungsmittel kalt VERSCHLIMMERN BESSERN Nahrungsmittel warm VERSCHLIMMERN BESSERN Trinken beim verschimmert Trinken nach BESSERT Essen beim BESSERT Essen nach BESSERT Brust Puls HART x WEICH SCHNELL LANGSAM aussetzend Herzklopfen Herzklopfen mit Angst

4 Husten trocken mit Auswurf Auswurf eitrig gelb grün schleimig Auswur schmeckt metallisch süss salzig widerlich Verdauung Aufstossen allgemein BESSERT Erbrechen allgemein gallig sauer schleimig Blähungen schmerzhaft Durchfall schmerzhaft schmerzlos Verstopfung wegen Darmträgheit wegen Kotverhärtung Stuhlbeschaffenheit blutig gelb grün scharf schwarz schleimig Stuhlgang sauer vorher NACH bei NACH BESSER Harn- und Geschlechtsorgane Harnabgang ZU VIEL ZU WENIG ZU OFT ZU SELTEN Harndrang allgemein vergeblich Harnen schmerzhaft vorher bei Eintritt während am Ende nachher

5 Einnässen tags nachts Urin wundmachend stinkend Regelblutung Beschwerden vor während bei Eintritt nach Regelblutung STARK SCHWACH ZU KURZ ZU LANG Menstruationsblut HELL DUNKEL Ausfluss MILD SCHARF Bewegungsapparat Muskeln SCHLAFF STRAFF Bewegen leidender Teile Bewegung zu Beginn BESSERT Bewegung fortgesetzt BESSERT Haut Ausschlag trocken nässend Wundheilung schlecht Schweissgeruch übelriechend sauer Schlaf Vor Schlaf GEBESSERT Während Schlaf GEBESSERT Nach Schlaf GEBESSERT Einschlafen spät Erwachen zu früh verhindert nach Erwachen öfters nachts Gemütsveränderungen Alleinsein BESSERT

6 Gesellschaft BESSERT Gemütsbewegung Abneigung gegen Trost TRAURIGKEIT GEREIZTHEIT allgemein Kummer Angst, Furcht, Schreck wenn traurig FRÖHLICHKEIT SANFTHEIT Ärger Kränkung Zorn