PflegeKolleg Zahn- und Xxxxxxxxxxxxx Mundpflege. PflegeKolleg

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1 Deklofenak / istock PflegeKolleg PflegeKolleg Zahn- und Xxxxxxxxxxxxx Mundpflege Ein Team: Zahnarzt und Pflegekräfte XXXXXXXXXXXXXXXXXX Zahnpflege im Altenheim XXXxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Richtig putzen: Zahn für Zahn Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Zahn- und Mundhygiene bei Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Schwerstpflegebedürftigen Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Gesunde Zähne kosten Zeit und Geld Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Fragen an Dr. Thomas Breyer ZERTIFIZIERTE F O R T B 3 Punkte I L D U N G Zertifizierte Fortbildung in Zusammenarbeit mit

2 PflegeKolleg Zahn- und Mundpflege Zahnpflege im Altenheim Ein Team: Zahnarzt und Pflegekräfte Ältere pflegebedürftige Personen weisen häufig eine eingeschränkte oder unzureichende Immunabwehr auf. Bei ihnen sind deshalb Mundhygiene und ihre sachgemäße Durchführung besonders wichtig. Dies bereitet aber in Senioren- und Pflegeheimen große Probleme. Welche Möglichkeiten und Grenzen haben Pflegende in Zusammenarbeit mit einem Zahnarzt, Schmerzen zu lindern und eine suffiziente Mundhygiene zu etablieren? KEYWORDS Langzeitpflege Immunsystem Mundhygiene Fluoride Auf Grund der eingeschränkten Immunabwehr älterer Patienten ist die sachgemäße Mundhygiene von besonderer Bedeutung. Wird ein Zahnarzt im Rahmen seiner Tätigkeit in ein Seniorenheim gerufen, hat er oft nur die Möglichkeit, den Patienten durch gezielte Extraktionen und Anpassung des vorhandenen Zahnersatzes Schmerzlinderung zu verschaffen. Neuanfertigungen von Zahnersatz, endodontische Behandlungen und professionelle Mundhygiene sind meist die Ausnahme. Anforderungen an Pflegende und Zahnarzt Die Bedeutung der Mundhygiene im Hinblick auf das Entstehen von Krankheiten, wie chronisch-obstruktive pulmonale Erkrankungen, Arteriosklerose und Herzerkrankungen, wurde in der Literatur ausführlich beschrieben. In den für diese Zusammenhänge relevanten Untersuchungen wurde teilweise von einem Patientengut mit intakter Immunabwehr ausgegangen. Es steht aber außer Zweifel, dass ältere Personen und multimorbide Patienten eine eingeschränkte Immunabwehr aufweisen können. Daher ist bei dieser Patientengruppe die sachgemäße Mundhygiene von besonderer Bedeutung. Der Zahnarzt im Pflegeheim Dem Zahnarzt kommt als beratendem Mundhygieneinstruktor eine zentrale Rolle zu. Voraussetzung ist, dass er ausreichende Kenntnisse über die pathologischen und physiologischen Veränderungen im Alter besitzt. Er muss Pflegenden eine entsprechende Schulung über Mundhygieneinstrumente und deren Adaption für ältere Personen anbieten können (z.b. Griff verdicken, Superbrush-Zahnbürste). Um für den Patienten die richtige Auswahl der entsprechenden Mundhygieneartikel (Spülungen und Gels) treffen zu können, sollten Pflegende den Zahnarzt über die Vorgeschichte des Patienten (z.b. trockener Alkoholiker) informieren. Mundpflegeprodukte im Alter Zu dünne Zahnbürstengriffe können in der täglichen Mundhygiene Hürden darstellen. Einfache Hilfsmittel, wie Griffaufsätze oder ein um den Bürstengriff gerolltes Tennisschlägergriffband, können hier leicht Abhilfe schaffen. Auch für antimikrobielle Mundpflegemittel (siehe Kasten) sind grundlegende Anforderungen an die Substanzen zu definieren. Im Rahmen der Arbeitsgemeinschaft für Gerostomatologie in Österreich wurde versucht, ein Produkt zu finden, das für den Einsatz bei älteren Patienten geeignet ist. Zu diesem Zweck sind einige gängige Produkte miteinander verglichen worden. Dabei stellte sich heraus, dass eine auf Teebaumöl basierende Mundspülung allen Ansprüchen gerecht wird. Teebaumöl hat, wie zahlreiche Studien zeigen, eine hohe minimalinhibitorische Anforderungen an antimikrobielle Substanzen zur Mundpflege des älteren Patienten Breites Wirkungsspektrum gegen Mikroorganismen Hohe Wirksamkeit bei geringer Wirkstoffkonzentration Gegen Pilzinfektionen erfolgreich und ohne Nebenwirkungen einsetzbar Keine Nebenwirkungen wie Zungenbrennen, Geschmacksveränderungen, Verfärbungen an Zähnen und Mundschleimhaut Entzündungshemmend Langzeitanwendung ohne Nebenwirkungen Alkoholfrei, da häufig gleichzeitig eine Xerostomie vorliegt Gute Galenik, damit eine lange Verweil- und Wirkdauer vor Ort gesichert ist Keine Inaktivierung durch Tenside (Schaumbildner in Zahnpasten) Einfache Anwendbarkeit 12 Heilberufe / Das Pflegemagazin 2015; 67 (3)

3 Fallbericht 86-jährige Patientin nach multiplen Schlaganfällen: Bei der Erstkonsultation im Seniorenheim wurde der Zahnarzt vom Pflegepersonal darauf hingewiesen, dass die Patientin keine Zähne mehr hätte und die vorhandenen Totalprothesen nicht mehr eingegliedert werden, da ihr vor kurzer Zeit eine PEG-Sonde gelegt wurde, weil die Nahrungszufuhr über den Mund mangels Mitarbeit der Patientin nicht mehr möglich war. Bei der Inspektion der Mundhöhle der Patientin zeigte sich jedoch, dass die Patientin im Oberkiefer eine Totalprothese und keine eigenen Zähne mehr hatte, im Unterkiefer verfügte die Patientin jedoch noch über die gesamten Frontzähne und einen Molaren, der mit einer teleskopierenden Versorgung restauriert war. Die Mundhygienesituation der Patientin stellte sich nach den Ausführungen der betreuenden Pflegekraft wenig überraschend in einem äußerst fragwürdigen Zustand dar (Abb. 1). Auf die Situation der Patientin angesprochen, entgegnete die betreuende Pflegekraft, dass sie sehr überrascht sei, dass die Patientin noch eigene Zähne habe, ihr die Patientin von ihrer Vorgängerin so übergeben wurde und in der Pflegedokumentation festgehalten sei, dass die Patientin über keine eigenen Zähne mehr verfüge. Erst nach einer professionellen Reinigung der Unterkieferzähne, inklusive der Entfernung von subgingivalen Konkrementen, konnte das Teleskop 43 als solches auch identifiziert werden (Abb. 2). Nach der professionellen Reinigung der Zähne erfolgte eine intensive Schulung des Pflegepersonals, die vor allem darauf ausgerichtet war, den Pflegekräften die geeigneten Hilfsmittel vorzustellen, deren sachgerechte Anwendung zu trainieren und ihnen vor allem die Angst vor blutendem Zahnfleisch und lockeren Zähnen zu nehmen. Bei den Folgeuntersuchungen der Patientin war im Intervall von drei Monaten eine deutliche Verbesserung der Mundhygienesituation zu beobachten. Ferner nahmen die anfänglichen Schmerzen der Patientin bei der Mundhygiene ab. Diese hatten sich dadurch gezeigt, dass die Patientin beim Versuch, mit Mundhygieneutensilien den Mundraum zu reinigen, deutlich abwehrend reagierte. Durch die Abnahme der oralen Schmerzzustände war es möglich, eine suffiziente Mundhygiene zu etablieren und die mundbezogene Lebensqualität der Patientin zu steigern. Als das Team des Projekts mobile Zahngesundheit nach zwölf Monaten die Patienten zum letzten Mal konsultierte, war es jedoch über deren Mundhygienesituation sehr überrascht. Diese stellte sich annähernd gleich dar wie zur Zeit der Erstuntersuchung 18 Monate zuvor (Abb. 3 4). Bei der Erforschung der Ursachen für diese erneute drastische Verschlechterung der Mundhygienesituation stellte sich heraus, dass von den anfänglich geschulten Pflegepersonen keine mehr im unmittelbaren Bereich der Patientin tätig war und die neuen verantwortlichen Pfleger wieder vor derselben Situation standen wie vor 18 Monaten. Abb. 1: Insuffiziente Mundhygienesituation der Patientin bei der Eingangsuntersuchung Abb. 2: Orale Situation der vorhandenen Zähne direkt nach der professionellen Reinigung Abb. 3: Orale Situation der Patientin 12 Monate nach der Eingangsuntersuchung Abb. 4: Orale Situation der Patientin 18 Monate nach der Eingangsuntersuchung Arnetzl Heilberufe / Das Pflegemagazin 2015; 67 (3) 13

4 PflegeKolleg Zahn- und Mundpflege Teebaumöl scheint als antimikrobielle Substanz besonders geeignet. Wirkung auf unterschiedlichste Krankheitserreger bei vergleichbar geringeren Konzentrationen als gebräuchliche, antimikrobiell wirkende Substanzen. Vor allem das breite Wirkungsspektrum, speziell auf orale pathogene Keime, hat im Vergleich zu den heute zahnärztlich gebräuchlichen Substanzen möglicherweise einen Vorteil, wie dies Groppo et al. und Soukoulis und Hirsch in ihren Studien nachgewiesen haben. Nicht nur die bakteriostatische und bakterizide Wirkung, sondern auch die gleichzeitig vorhandenen antimykotischen Eigenschaften scheinen diese Substanz für den Einsatz in der Alterszahnheilkunde besonders geeignet zu machen. Das in diesem Zusammenhang oft angeführte allergene Potenzial von Teebaumöl bezieht sich lediglich auf unrein hergestellte Teebaumölprodukte und kann bei medizinisch gereinigtem Teebaumölprodukten fast gänzlich ausgeschlossen werden. Derzeit wird medizinisch gereinigtes Teebaumöl in Europa, zum Beispiel Tebodont, ausschließlich über Apotheken vertrieben. Älteren Personen müssen Fluoride in ausreichender Weise zugeführt werden. Hier hat sich eine Kombination aus Zahnpasta und Gel, bestehend aus stabilisiertem Zinn-(II-)Fluorid, zur lokalen Anwendung zur Karies- und Gingivitisprophylaxe sowie zur Behandlung von Zahnhalsüberempfindlichkeit als wirksam gegenüber Natriumfluorid erwiesen und ist für institutionalisierte Patienten das Mittel der Wahl. Darauf kommt es bei der Zahnpflege an Begrifflich ist zwischen Zähneputzen und Speiserestentfernung zu unterscheiden. Dabei wird differenziert zwischen Personen mit Eigenbezahnung, mit Eigenbezahnung und fest sitzendem Zahnersatz (Brücken oder Implantate), mit Eigenbezahnung und abnehmbarem Zahnersatz (Teilprothese) und ohne Eigenbezahnung (Totalprothese). Zähneputzen: Zahnreinigung mit einer Zinn-(II-) fluoridhaltigen Zahnpasta (alle Zahnflächen gründlich reinigen, mindestens 10 min) einmal täglich, am besten abends nach der letzten Mahlzeit, Zahnzwischenräume nicht vergessen; Speiserestentfernung nach dem Essen, zum Beispiel durch Spülen mit Wasser. Prothesenreinigung: Prothesenpflege mit Bürste und Reiniger einmal täglich; Speiserestentfernung beispielsweise durch Spülen mit Wasser nach dem Essen. Mundreinigung: Vermeiden des Austrocknens der Schleimhaut in der Nacht; Produkte mit Langzeitwirkung empfehlenswert (vermindert gerade bei älteren Personen den meist auftretenden Pilzbefall durch Candida albicans). Verschiedenen Hilfebedarfe beachten Um spezielle Empfehlungen für die Mundhygiene im Alter übersichtlich definieren zu können, wurden Senioren in vier Gruppen eingeteilt: Senioren der Gruppe A: Sie sind körperlich und geistig nicht beeinträchtigt. Sie können ihre Mundhygiene und Prothesenpflege selbstständig durchführen. Pflegende sollten die Senioren aber regelmäßig zur täglichen Mund- und Prothesenpflege motivieren und geeignete Hilfsmittel im Rahmen einer individuellen Prophylaxesitzung demonstrieren. Die Zähne sollten mit einer Zinn-(II-)fluoridhaltigen Zahnpasta mindestens einmal täglich vor dem Schlafengehen geputzt, Speiserestentfernung nach jedem Essen auch bei Zwischenmahlzeiten durch Spülen mit Wasser entfernt werden. Empfohlen wird die Verwendung einer antimikrobiellen und fungiziden Mundspülung und eine Intensivfluoridierung mit stabilisiertem Zinn-(II-)fluoridhaltigen Gel einmal wöchentlich. Zahnersatz wird einmal täglich gründlich gereinigt. Eine professionelle Zahnreinigung beziehungsweise professionelle Prothesenreinigung zweimal jährlich wird empfohlen. Senioren der Gruppe B: Sie sind bezüglich ihrer Mundhygiene und Prothesenpflege hilfsbedürftig, sehen schlecht und die Motorik ist eingeschränkt. Im Allgemeinen können sie jedoch ihre Mundhygiene und Prothesenpflege selbstständig durchführen. Sie benötigen aber Unterstützung und Motivation zur Mundhygiene und Prothesenpflege, bei Bedarf auch Kontrolle und Hilfestellung durch Pflegende. Das gilt auch für die Auswahl, Demonstration und Handhabungskontrolle geeigneter Mundhygieneartikel wie Zahnbürste (eventuell mit Spezialgriff), Prothesenbürste, Superbrush, elektrische Zahnbürste, Interdentalbürste, Zahnpasta und Mundspüllösung. Hilfsmittel (z.b. Vergrößerungsspiegel mit Lichtquelle, Lesebrille und Sitzmöglichkeit) unterstützen die Senioren bei der Zahn- und Mundpflege. Eine professionelle Zahn-/Prothesenreinigung wird auch hier zweimal jährlich empfohlen. Senioren der Gruppe C: Sie sind in ihren Fähigkeiten so weit eingeschränkt, dass sie bei der Mundhygiene und Prothesenpflege aktive Hilfe durch Pflegende benötigen. Pflegende sollten trotzdem die Bewohner motivieren, sich die Zähne selbstständig zu putzen, müssen jedoch das Ergebnis kontrollieren und nachputzen. Verwendet werden geeignete Mundhygieneartikel wie Zahnbürste, eventuell mit Spezialgriff, Prothesenbürste, Superbrush, elektrische Zahnbürste, Interdentalbürste, Zahnpasta und Mundspüllösung. Pflegende stellen sich zum Zähneputzen hinter den Pflegebedürftigen, fixieren seinen Kopf zwischen ih- 14 Heilberufe / Das Pflegemagazin 2015; 67 (3)

5 rem Körper und ihrem Arm. So fällt es leichter, die eigene Putztechnik auf den Patienten zu übertragen. Um ein Verschlucken zu vermeiden, werden bettlägerige Patienten aufrecht hingesetzt, eine Nierenschale ist hier empfehlenswert. Beim Putzen beachten: Prothesen vor der Mundhygiene herausnehmen Mund gut und in Ruhe ausspülen lassen Zähne täglich vor dem Schlafengehen putzen Vor dem Schlafengehen fungizide Mundspüllösung verwenden Einmal täglich Prothesen reinigen Senioren der Gruppe D: Sie zeichnen sich durch einen sehr schlechten Allgemeinzustand aus, vielfach ist eine reguläre Mundhygiene nicht mehr möglich und spielt aus präventiver Sicht nur mehr eine untergeordnete Rolle. Liebevolle Zuwendung ist in dieser Situation das Wichtigste. Sollte der Patient signalisieren, dass er eine bestimmte Maßnahme oder ein bestimmtes Produkt nicht mag, sollte eine Alternative gesucht werden. Mehrmals täglich sollte aber eine antimikrobielle und fungizide Mundspülung (z.b. mit Teebaumöl-Lösungen) durchgeführt werden. Alternativ können Mund und Zähne mit getränktem Gazetupfer gereinigt werden, eventuell Lippen eincremen. Bei Mundtrockenheit können Speichelersatzmitteln gegeben werden. Diese Maßnahmen sind auch bei Patienten mit Magensonde durchführbar. Durch eine gezielte Mund- und Zahnpflege, basierend auf Hygiene- und Schulungsmaßnahmen für Pflegende, lassen sich positive Ergebnisse für den Patienten erreichen. Die Schulungsmaßnahmen sollten in regelmäßigen Abständen durchgeführt werden Dabei macht es keinen Unterschied, ob die zu pflegende Person zu Hause oder durch Pflegekräfte in Pflegeeinrichtungen betreut wird. Fazit für die Praxis Bei Senioren sind in Bezug auf die Mundhygiene wesentlich komplexere Situationen vorzufinden als bei jüngeren Personen. Daher muss durch gezielte, individuelle Unterstützung sichergestellt werden, dass die Mundgesundheit und damit die Lebensqualität erhalten bleiben. Voraussetzung dafür sind Schulungsmaßnahmen in regelmäßigen Abständen für Pflegende. Der Zahnarzt fungiert dabei als beratender Mundhygieneinstruktor. Wichtig ist die Auswahl der geeigneten Mundhygieneartikel. Teebaumöl scheint als antimikrobielle Substanz für Ältere besonders geeignet zu sein. Ferner müssen ältere Personen Fluoride in ausreichender und effizienter Weise erhalten. Dr. Gerwin V. Arnetzl Arbeitsgemeinschaft für Gerostomatologie der ÖGZMK Kaiser-Franz-Josef-Kai 48 A-8010 Graz Prof. Dr. Gerwin Arnetzl Abt. für Zahnersatzkunde Universitätsklinik für Zahn-, Mundund Kieferheilkunde Medizinische Universität Graz Auenbruggerplatz 12, A-8036 Graz Schulungsmaßnahmen zur Mund- und Zahnpflege für Pflegende sollten regelmäßig stattfinden. Anzeige

6 PflegeKolleg Zahn- und Mundpflege Zahn- und Mundhygiene bei Schwerstpflegebedürftigen Richtig putzen: Zahn für Zahn Bei der Mund- und Zahnpflege sind schwerstpflegebedürftige Patienten auf professionelle Unterstützung angewiesen. Aber sie wird häufig vernachlässigt. Das ist umso dramatischer, da die orale Gesundheit eng mit der Vermeidung von Lungenentzündungen, einer der häufigen Todesursachen bei Schwerstpflegebedürftigen, korreliert. Christoph Hähnel/Fotolia KEYWORDS Mundschleimhaut Zahnplaque Mundflora Karies Parodontitiden Mundpflege bei schwerstpflegebedürftigen Pflegeheimbewohnern ist mühsam und kann auf Abwehr bei den Patienten stoßen. Nicht selten fürchten Pflegende, etwas falsch zu machen. Dabei sollte gerade Pflegepersonal mit der Zahn-, Mund- und gegebenenfalls auch Zahnersatzpflege vertraut und sich der enormen Bedeutung von regelmäßiger Zahn- und Mundpflege bewusst sein, zumal Pflegebedürftige nur noch selten in eine Zahnarztpraxis gebracht werden. Dass in Pflegeeinrichtungen bei der Zahn-, Mundund Zahnersatzpflege große Defizite bestehen, wurde inzwischen durch zahlreiche Studien belegt. In der ambulanten Pflege sind die Pflegedefizite vermutlich noch viel stärker ausgeprägt. Zudem gibt es kaum wissenschaftliche Untersuchungen über Mundhygienekonzepte für diese Patientengruppe. Selbst in der Altenpflegeausbildung wird nur wenig auf die Zahn- und Mundhygiene eingegangen. Physiologische Mundflora erhalten Oberstes Ziel der Zahn- und Mundhygiene ist die Schmerz- und Infektionsprophylaxe. Damit leistet sie einen wichtigen Beitrag zum Wohlbefinden der Patienten und zu mehr Lebensqualität. Die Mundschleimhaut beispielsweise erfüllt eine wichtige Barrierefunktion. Eine trockene, dünne, atrophische Schleimhaut kann brennen und hypersensibel auf Reizungen reagieren, Mikroverletzungen sind daher Eintrittspforten für Erreger. Deshalb muss die Mundschleimhaut feucht gehalten werden. Zudem lässt im Alter und als Nebenwirkung zahlreicher Medikamente die Speichelproduktion nach und sollte daher angeregt werden. Und um Karies und Parodontitiden vorzubeugen, müssen die Zähne belagsfrei sein. Auch wenn die Patienten nicht mehr oral, sondern über eine Magensonde (PEG- Sonde) oder Dünndarmsonde (PEJ-Sonde) ernährt werden, muss eine Zahn- und Mundpflege durchgeführt werden, um eine physiologische Mundflora aufrechtzuerhalten. Diese beugt nicht nur Entzündungen vor, sondern auch Mundgeruch. Darüber hinaus besteht ein enger Zusammenhang zwischen oraler Gesundheit und dem Auftreten von Lungenerkrankungen. Als gesichert gilt, dass eine Verbesserung der Mundhygiene das Auftreten und Fortschreiten von Lungenerkrankungen bei Schwerstpflegebedürftigen reduziert. Dies ist von besonderer Bedeutung, wenn man beachtet, dass Lungenentzündungen eine der häufigsten Todesursachen bei Schwerstpflegebedürftigen sind. Zugang zur Mundhöhle Die Mundhöhle ist ein sehr intimer Bereich, Pflegende sollten sensibel und behutsam vorgehen. Die Zahnpflege wird bei einem sitzenden Patienten von hinten, bei einem Liegenden von der Seite durchgeführt. Ein Stochern von vorn ist obsolet. Sitzender Patient: Der Patient sitzt vor dem Waschtisch auf einem Stuhl. Die sitzende Position hat den Vorteil, dass der Patient nicht so schnell ermüdet. 16 Heilberufe / Das Pflegemagazin 2015; 67 (3)

7 Der Pflegende steht hinter dem Klienten und umfasst dessen Kopf mit dem linken Arm. Der Kopf wird so durch Arm und Oberkörper des Pflegenden gestützt. Mit dem rechten Arm wird die Zahnpflege durchgeführt. In behinderten- und altengerechten Bädern kann der Badspiegel geneigt werden, so dass die Zahnpflege beobachtet werden kann. Liegender Patient: Häufig können Schwerstpflegebedürftige nicht richtig schlucken. Es besteht eine erhöhte Aspirationsgefahr. Daher sollte der Oberkörper erhöht gelagert werden. Beim liegenden Patienten wird für die Zahn- und Mundhygienemaßnahme das Kopfteil des Pflegebetts hoch gestellt. Bei Bedarf kann die gesamte Liegefläche des Pflegebetts nach oben gefahren werden. Das Bett gehört zur Privatsphäre des Patienten. Wenn nun in diese Privatsphäre eingedrungen wird, sollte sehr sensibel und einfühlsam vorgegangen werden. Der Pflegende steht, sitzt oder kniet mit einem Bein rechts (vom Patienten aus gesehen) neben dem Patienten auf dem Bett, um möglichst nahe an den Kopf heranzukommen. Der linke Arm umfasst und stützt den Kopf. Gegebenenfalls kann mit der linken Hand die Wange abgehalten werden (Einmalhandschuhe anziehen). Die rechte Hand führt die Putzbewegungen durch. Falls eine Hochlagerung des Oberkörpers nicht möglich ist, sollte der Patient in Seitenlage gedreht werden, um Aspirationen zu vermeiden. Patienten mit eingeschränktem Bewusstsein oder im Wachkoma: Die Zahn- und Mundpflege sollte dem Patienten zunächst angekündigt werden. Die erste Kontaktaufnahme erfolgt über die rechte Hand des Patienten mit der linken Hand des Pflegenden. Diese Hand gleitet unter Körperkontakt über den Arm, die Schulter, Kieferwinkel um den Mund des Patienten. Damit ist das Begrüßungsritual abgeschlossen. Der Patient spürt, dass nun mit der Zahn- und Mundpflege begonnen wird. Ablauf der Mund- und Zahnpflege Im Idealfall beginnen die Pflegemaßnahmen mit der Inspektion der Mundhöhle. Hilfreich ist eine kleine Taschenlampe, sie ist besser geeignet als eine Stirnlampe, die den Patienten häufig blendet. Gegebenenfalls werden Prothesen entfernt. Mit Mundspatel, dem Griff eines Esslöffels oder dem Zahnbürstengriff werden die Wangen abgehalten jetzt wird der Mundraum kontrolliert: Blutet es irgendwo? Sind farbliche Veränderungen sichtbar (weißlich, gelblich, dunkelrot)? Sind Schwellungen erkennbar? Zeigt der Patient Abwehr, die er sonst nicht zeigt? Was zeigt sich unter der Zunge, dem Zungenrand, dem Zungengrund? Zur Zahnpflege werden nur Zahnbürsten mit weichen Borsten verwendet, um Verletzungen der meist atrophischen Mundschleimhaut zu vermeiden. Falls es von den Patienten toleriert wird, spricht auch nichts gegen elektrische Zahnbürsten. Mund- HILFSMITTEL Absaugzahnbürsten sind für Patienten mit sehr hohem Aspirationsrisiko geeignet. Sie werden an Absauggeräte, die auf jeder Pflegestation vorhanden sind, über einen Schlauch angeschlossen. Die Bürstengriffe sind hohl, so dass die gelösten Beläge über eine Öffnung am Borstenfeld abgesaugt werden können. Mundpflegefingerlinge aus Mikrofaser werden über den Finger gestülpt. Damit lassen sich das Vestibulum und die Außenflächen der Zähne reinigen. Sie sind für eine Zahnreinigung zwischendurch, für die Entfernung von Speiseresten und das Befeuchten von trockener Wangenschleimhaut geeignet. Sie ergänzen das Zähneputzen mit einer Zahnbürste, ersetzen dieses aber nicht, da sie den Biofilm nicht entfernen können. Diese Fingerlinge sind nur geeignet für Patienten ohne Beißreflex. Mundsperrer werden zwischen die Zahnreihen geschoben und eignen sich für Patienten, die entweder den Mund nicht offen halten können oder ständig unwillkürlich zusammenbeißen. Es gibt Schaumstoffaufbissblöcke, die auch mehrmals verwendet werden können. Eine Aufbissbank mit seitlichen Flügeln, die ein Abrutschen verhindern, hat sich ebenso bewährt. Gummikeile, die man Patienten früher während eines epileptischen Anfalls zwischen die Zahnreihen geschoben hat, eignen sich ebenfalls. Praktikabel sind die großen Absaugkanülen aus der Zahnarztpraxis. Diese können sicher gehalten werden, sind breit genug, um den Kiefer ausreichend zu sperren und verursachen keine Verletzungen der Zähne oder der Weichteile. Ungeeignet sind sämtliche Mundsperrer aus Metall, die für kieferchirurgische Behandlungen in Narkose entwickelt wurden. Völlig abzulehnen ist, die Wange des Patienten zwischen die Oberkiefer- und Unterkieferzahnreihen zu schieben. Dies kann schlechtheilende und schmerzhafte Bissverletzungen der Wangenschleimhaut zur Folge haben. Ebenfalls obsolet ist es, die Nase des Patienten zuzuhalten, bis dieser freiwillig den Mund öffnet. Öffnet der Patient seine Zahnreihen nicht, sollten wenigstens die Außenflächen regelmäßig gereinigt werden. Immerhin wird somit ein Drittel der zugänglichen Zahnoberflächen erreicht, zudem gelangen Fluoride in die Mundhöhle. Die Bedeutung der zahnmedizinischen Versorgung schwerstpflegebedürftiger Pflegeheimbewohner wird häufig unterschätzt. Zahn- und Mundhygiene leistet einen wichtigen Beitrag zum Wohlbefinden der Patienten und damit zu mehr Lebensqualität. Heilberufe / Das Pflegemagazin 2015; 67 (3) 17

8 PflegeKolleg Zahn- und Mundpflege Oberstes Ziel der Zahn- und Mundpflege ist die Schmerzund Infektionsprophylaxe. duschen sind nicht empfehlenswert, da diese leicht einen Würgereiz auslösen, wenn der Strahl versehentlich zum weichen Gaumen gerichtet wird. Auch lässt sich der Biofilm (Zahnplaque) nur mechanisch, das heißt nur mit einer Bürste entfernen. Der Wasserstrahl der Munddusche genügt nicht. Als erstes werden die Zahnaußenflächen der oberen linken Kieferhälfte, danach die der unteren linken Kieferhälfte, die Außenflächen der unteren Frontzähne und dann die Zahnaußenflächen der rechten unteren Kieferhälfte gereinigt, zum Schluss die Außenflächen der oberen rechten Kieferhälfte und der Oberkieferfrontzähne. Nun folgen die Innenflächen. Diese sind am schwierigsten zu reinigen. Auch hier wird die oben beschriebene Reihenfolge links oben links unten Front unten rechts unten rechts oben Front oben eingehalten. Zuletzt werden die Kauflächen mit dieser Systematik gereinigt. Die Bewegungen der Bürste sind dabei klein, kreisend oder rüttelnd. Nicht mit großen Bewegungen die gesamte Zahnreihe schruppen, sondern Zahn für Zahn. Falls möglich, kann der Patient den Mund nach der Zahnreinigung ausspülen. Ein Nasenausschnittsbecher und eine Nierenschale ermöglichen dies auch dem Liegenden. Kann der Mund nicht ausgespült werden, sollte keine schäumende Zahnpasta verwenden werden. Stattdessen wird die Zahnbürste abwechselnd mit einem Fluoridkonzentrat oder einer Chlorhexidin (CHX)-Lösung, einem CHX-Gel oder auch nur mit Wasser befeuchtet. Mundschleimhaut feucht halten Mundatmung und herabgesetzte Speichelproduktion führen zu trockenen Schleimhäuten. Glycerinstäbchen oder Lemonsticks dienen der Benetzung der Schleimhäute, sind allerdings für die Biofilmentfernung ungeeignet. Sie wirken wasserentziehend und sollten nur kurzfristig, zum Beispiel auf einer Akut-Intensivstation, eingesetzt werden. Speichelersatzmittel und Feuchthaltemittel dürfen nicht zu sauer sein, da sie sonst entmineralisierend wirken. Die meisten dieser Präparate besitzen keinen keimreduzierenden Effekt und sind zudem teuer. Dagegen ist die keimreduzierende Wirksamkeit von CHX-Lösungen und -Sprays gut untersucht, sie sollten aber keinen Alkohol enthalten. Dexpanthenol- Präparate werden insbesondere bei Entzündungen und Schleimhautläsionen empfohlen. Auch zuckerfreier Tee oder entsprechendes Öl bieten sich zum Feuchthalten der Schleimhäute an. Salbei- und Kamillentee wirken desinfizierend. Mit einer mit Mull umwickelten Klemme kann die Schleimhaut ein- bis zweimal stündlich benetzt werden. In der Literatur werden auch Sonnenblumen- oder Rapsöl, Milch oder Wasser zur Benetzung der Schleimhaut empfohlen. Eine Salz-Bikarbonat-Lösung (je ½ bis 1 Teelöffel auf 1 Liter Wasser) wirkt schleimlösend und verhindert Verkrustungen. Insgesamt scheint wohl weniger das Mittel über den Erfolg einer Mundspülung zu entscheiden, als die Häufigkeit der Anwendung. Zur Applikation von Lösungen eignen sich Zerstäuber, die immer wieder aufgefüllt werden können, Schaumstoffschwammapplikatoren oder Wattestäbchen, die mit dem gewählten Präparat angefeuchtet werden. Ebenso eignet sich eine Klemme mit Tupfer. Der Tupfer muss so eingeschlagen werden, dass die Enden der Klemme vom Tupfer abgedeckt werden und die Schleimhaut nicht verletzen können. Hartnäckige Verkrustungen auf der Zunge (Borken) lassen sich mit Butter, Bepanthensalbe oder CHX-Gel lösen und nach kurzer Einwirkzeit mit einem stabilen Zungenreiniger entfernen. Den Zungenreiniger dabei zur Vermeidung von Würgereizen und zum besseren Abtransport der Verkrustungen vom Zungenrücken zur Zungenspitze führen. Vaseline oder entsprechende Fettstifte beugen einer Austrocknung der Lippen vor. Basale Stimulation unterstützt Eine interessante Ergänzung zur Zahn- und Mundhygiene bietet das Konzept der Basalen beziehungsweise Oralen Stimulation. Bei der Basalen Stimulation wird davon ausgegangen, dass auch Patienten im Wachkoma noch eine gewisse Wahrnehmungsfähigkeit besitzen, die gezielt gefördert werden kann. Ein Teil aus diesem Therapiekonzept ist die Orale Stimulation, bei der über die Geschmacksstimulation Zugang zum Patienten gesucht wird. Ziele sind die Stimulation des Speichelflusses, die Förderung der Mundöffnung und die Anregung von Schluckbewegungen Ziele, die auch aus zahnmedizinischer Sicht zu befürworten sind. Zucker vermeiden Wird Zucker in die Mundhöhle gebracht, sinkt der ph-wert im Speichel. Kariesbakterien verstoffwechseln den Zucker zu Säuren. Die Zahnoberflächen werden entmineralisiert. Beim gesunden Menschen dauert es etwa 20 bis 30 Minuten, bis ein ungefährlicher Säuregehalt in der Mundhygiene wiederhergestellt ist und in die Zahnoberflächen wieder Mineralien aus dem Speichel eingelagert werden. Bleiben Entmineralisierung und Remineralisierung im Gleichgewicht, entsteht keine Karies. Bei Mundtrockenheit beziehungsweise verringertem Speichelfluss dauert die Wiederherstellung eines ungefährlichen ph-werts im Speichel viel länger. Somit ist das Kariesrisiko bei diesen Patienten enorm hoch. Daher sollten die täglichen Zuckerimpulse (Süßigkeiten, aber auch mit Zucker gesüßte Getränke) reduziert werden. Häufig enthalten auch 18 Heilberufe / Das Pflegemagazin 2015; 67 (3)

9 Fazit für die Pflege Zahnärztliche Betreuung findet für Schwerstpflegebedürftige nicht oder zu selten statt. Deshalb sollten Pflegende mit der Zahn-, Mund- und gegebenenfalls auch Zahnersatzpflege vertraut sein. Durch die regelmäßige Zahnpflege wird die gesamte Mundmotorik gelockert. Dadurch lässt sich die Zahnpflege immer leichter durchführen. Der Erhalt einer physiologischen Mundflora gehört zu den wichtige Präventivmaßnahme in der Pflege, die keinesfalls vernachlässigt werden darf. Eindickungsmittel, die bei Dysphagie verwendet werden, als Inhaltsstoff Maltodextrin (ein Kohlenhydratgemisch), das ebenfalls Karies verursachende Wirkung hat. Auch wenn die tägliche Zahn- und Mundhygiene bei Schwerstpflegebedürftigen sehr mühsam ist: Die Erfahrung zeigt, dass sich die gesamte Mundmotorik durch die regelmäßige Zahnpflege lockert und sich die Zahnpflege so immer leichter durchführen lässt, insbesondere, wenn die Zahn- und Mundpflege gleichgültig, wer sie durchführt stets nach dem gleichen Schema abläuft und somit zum Ritual wird. Dr. med.dent. Guido Elsäßer Mitglied im Arbeitskreis Alterszahnheilkunde und Behindertenbehandlung der Landeszahnärztekammer Baden-Württemberg Schlossberg 35, Kernen Anzeige

10 PflegeKolleg Zahn- und Mundpflege Zahnärzte im Altenheim Gesunde Zähne kosten Zeit und Geld Der aktuelle Barmer GEK Pflegereport bescheinigt Bewohnern von Pflegeheimen eine schlechte Zahngesundheit. Dr. Thomas Breyer, Niedergelassener Zahnarzt in Meißen, betreut seit 20 Jahren pflegebedürftige Patienten in stationären Pflegeeinrichtungen. Er sagt: Für diese Erkenntnis habe es keiner Studie bedurft. Dr. Thomas Breyer Niedergelassener Zahnarzt in Meißen? Herr Dr. Breyer, Sie betreuen als Zahnarzt auch Menschen in Pflegeeinrichtungen. Wie oft sind Sie bei diesen Patienten? Breyer: Ich betreue seit fast 20 Jahren ein Pflegeheim und seit acht Jahren eine Demenzwohngruppe mit 30 Personen. Die kontinuierliche Betreuung findet mindestens einmal jährlich statt. Aufgrund des dabei festgestellten Bedarfs erfolgt die Behandlung in der Praxis. Außerdem versuchen wir zeitnah, neu aufgenommene Besucher zu untersuchen. Bei Schmerzen und zerbrochenen Prothesen ruft uns das Heim an und wir kümmern uns schnellstmöglich.? Wie beurteilen Sie den Barmer GEK Pflegereport zur Zahngesundheit? Breyer: Für die Erkenntnis, dass der Mundgesundheitszustand in Pflegeeinrichtungen schlechter ist als bei anderen Bevölkerungsgruppen hätte es keiner Studie bedurft. Ein Gespräch mit Pflegekräften oder Zahnmedizinern wäre ausreichend gewesen. Wer Bewohner eines Pflegeheimes wird, hat ja umfangreiche gesundheitliche Probleme. Da tritt das Thema Mundgesundheit leider oft in den Hintergrund. Erst bei Schmerzen melden sich die Menschen. Auch die Fähigkeit zur Zahn- und Prothesenpflege ist deutlich eingeschränkt. Worüber öffentlich keiner spricht, ist, dass bei vielen Heimbewohnern mit festgestelltem Behandlungsbedarf keine Behandlung erfolgen kann. Nehmen Sie beispielsweise die 85jährige Frau, die ihre Totalprothesen nicht mehr trägt. Natürlich besteht hier zahnmedizinisch Behandlungsbedarf. Aber die alte Dame leidet an schwerer Demenz, will den Zahnersatz nicht tragen. Oder der Herr, der trotz eines Restzahnbestandes von wenigen Frontzähnen erklärt, er will nicht so ein Ding zum rausnehmen. Alles Fälle, die statistisch unter Behandlungsbedarf fallen. Hinzu kommen Bewohner, die nicht mehr selbst entscheiden können. Sie haben einen gesetzlicher Vertreter, der jeder Maßnahme zustimmen muss. Hier sind komplizierte Einwilligungs- oder auch Nichteinwilligungsprozesse nicht selten.? Seit April vergangenen Jahres können Vertragszahnärzte, die mit einer stationären Pflegeeinrichtung einen Kooperationsvertrag abgeschlossen haben, zusätzlich Leistungen abrechnen. Reichen die materiellen Anreize nicht aus? Breyer: Die Kooperationsverträge nach 119 SGBV haben das Thema in den öffentlichen Focus gerückt. Sie bieten die Möglichkeit, das Pflegepersonal besser einzubinden und die Bedürfnisse der zu Pflegenden stärker zu verankern. Mit der tatsächlichen Behandlung aber haben sie nichts zu tun. Der deutlich höhere Behandlungsaufwand für diese Personengruppe spiegelt sich in der Vergütung in keiner Weise wider. Hier ist die Politik gefordert, den Lippenbekenntnissen Taten folgen zu lassen. Die Zahnärzte werden ihre Patienten natürlich weiterhin betreuen. Es muss aber gelingen, die Heime und besonders die Heimträger noch stärker für das Thema zu sensibilisieren. Zumindest für Sachsen kann ich sagen: Jedes Heim, das eine Betreuung wünscht, bekommt auch eine. Vergessen darf man dabei aber nicht das Recht der Patienten, ihren Zahnarzt frei zu wählen.? Was könnten Pflegekräfte in Pflegeeinrichtungen tun, um die Situation zu verbessern? Hätten Sie Wünsche offen, welche wären das hinsichtlich Pflegeheim und Gesundheitspolitik? Breyer: Zunächst muss klar gesagt werden: Die Behandlung von pflegebedürftigen Menschen sollte soweit wie möglich in den Praxen stattfinden. Hier steht die Technik für eine adäquate Behandlung zur Verfügung und herrschen die entsprechenden Hygienebedingungen. Nur wenn keine Transportfähigkeit besteht, können ausgewählte Maßnahmen am Bett durchgeführt werden. Da sind wir auch schon bei meinem ersten Wunsch eine Richtlinie, die einen unkomplizierten Transport in die Praxen ermöglicht. Diese Möglichkeiten müssen zukünftig auch den Patienten in der häuslichen Pflege offen stehen, die in der bisherigen Diskussion völlig unberücksichtigt sind. Der entscheidende Punkt, um die Versorgung zu verbessern, liegt aber in den Heimen. Aus Sicht der Zahnmedizin muss das Thema Mundpflege endlich im Ausbildungsplan der Pflegekräfte verankert werden. Um das Gelernte dann in der täglichen Arbeit umsetzen zu können, brauchen die Mitarbeiterinnen aber Zeit, die ihnen heute einfach nicht zur Verfügung steht. Und da muss ich noch mal an Politik und Krankenkassen appellieren. Es reicht nicht, mit Studien Missstände aufzuzeigen, die den Akteuren längst bekannt sind und zu rufen: Nun macht aber mal endlich was! Sondern man muss offen sagen das kostet dann mehr Geld! Zahnärzte und Pflegende tun, was in ihren Kräften steht. Jetzt sind Taten jenseits schöner Worte gefragt. Das Interview führte Heike Ottow 20 Heilberufe / Das Pflegemagazin 2015; 67 (3)

11 PflegeKolleg Checkliste Zahn- und Mundpflege Mundgesundheit beginnt bei der Ernährung Eine mundgesunde Ernährung ist die Grundlage für gesunde Zähne. Denn Lebensmittel können die Mundgesundheit negativ oder positiv beeinflussen. Achten Sie daher auf eine abwechslungsreiche und ausgewogene Ernährung. Viel trinken Zuckerhaltige Lebensmittel vermeiden Säurehaltige Lebensmittel reduzieren Speichelfluss anregen Zum eigenständigen Kauen anregen, das stärkt Zähne und Zahnfleisch Krankheiten/Medikamente, die die Mundgesundheit gefährden Verschiedene Krankheiten und die Einnahme bestimmter Medikamente können das Risiko für Mundgesundheitsprobleme erhöhen. Der Zahnarzt sollte informiert werden über: Diabetes mellitus Demenz, Parkinson, Epilepsie und Depressionen Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Bluthochdruck Schlaganfall Rheuma Schmerzen Allergien Zahnreinigung: Schritt für Schritt Ziel ist es, die Selbstständigkeit des Patienten auch hinsichtlich der Zahn- und Mundpflege so lange wie möglich aufrechtzuerhalten. Wenn Sie als Pflegekraft aber die Zahn- und Mundreinigung übernehmen: Tragen Sie bei jeder Reinigung Einmalhandschuhe. Stellen Sie sich hinter den sitzenden Patienten und halten Sie gleichzeitig seinen Kopf und Unterkiefer mit einem Arm fest. Sollten Sie Probleme haben den Mund zu öffnen, legen Sie den Daumen in die Umschlagfalte des Unterkiefers und drücken Sie sie leicht nach unten. Um den Mund offen zu halten, können Sie ein kleines gerolltes Tuch oder eine Mundstütze in den Mund legen. Halten Sie die Zahnbürste parallel zum Zahnfleisch und führen Sie kleine kreisende Bewegungen durch. Gereinigt werden die Innen- und Außenseite der Zähne sowie die Kauflächen. Reinigen Sie die Zunge mit einem Zungenschaber, um die dortigen Bakterien zu entfernen. Zahnzwischenräume mit Zahnzwischenraumbürstchen oder Zahnseide reinigen. Falls eine Mundreinigung mit der Zahnbürste nicht mehr möglich ist, können Sie Zähne und Mundhöhle mit einem Mulltupfer, der in entzündungshemmenden Lösungen getränkt wurde, vorsichtig reinigen und auswischen. Pflegen Sie die Lippen mit einem Fettpflegestift. Die tägliche Reinigung herausnehmbarer Prothesen gehört zu jeder vollständigen Zahnpflege dazu. Zahnpflege bei bettlägerigen Personen Ist die pflegebedürftige Person nicht mehr mobil, muss die Zahnpflege am Pflegebett durchgeführt werden. Bringen Sie den Patienten in eine aufrechte Position oder stellen Sie das Kopfteil des Bettes hoch. Setzen Sie sich auf das Bett hinter den Patienten und halten Sie den Kopf und den Unterkiefer mit einem Arm fest. Benutzen Sie eine Schale zum Ausspucken. Kleine Tricks mit großer Wirkung Für Personen mit eingeschränkter Beweglichkeit der Hände kann eine Verstärkung des Zahnbürstengriffes oder eine spezielle Griffschale eine große Hilfe sein zqp (4) Ratgeber Mundgesundheit Die Checkliste basiert auf der Broschüre Mundgesundheit der Stiftung Zentrum für Qualität in der Pflege (ZQP). Sie kann kostenlos bestellt werden. Abb. 1: Handgriff Griff von einem Fahrrad oder aus einem Stück Moosgummi- Schlauch hergestellt. Abb. 2: In der Mitte durchstochener Tennisball. Abb. 3: Verstärkte Zahnbürste durch eine zweite. Kleben Sie eine gekürzte Zahnbürste an den Griff einer zweiten als zusätzliche Stärkung. Abb. 4: Bürste mit abgeschnittenem Griff als Verlängerung des Fingers. Zum Festhalten ein oder zwei Ringe aus Klettband an den Bürstengriff geklebt. Heilberufe / Das Pflegemagazin 2015; 67 (3) 21

12 PflegeKolleg Fragebogen Zahn- und Mundpflege (Es ist jeweils nur eine Antwort richtig.) ZERTIFIZIERTE F O R T B 3 Punkte I L D U N G Fernfortbildung zum Mitmachen Mit dem HEILBERUFE PflegeKolleg können sich alle Pflegekräfte unkompliziert fortbilden. Wenn Sie 9 der 10 Fragen richtig beantworten, erhalten Sie ein anerkanntes Zertifikat, das Ihnen 3 Punkte im Rahmen der Registrierung beruflich Pflegender (RbP beim Deutschen Pflegerat (DPR) sichert. So nehmen Sie teil Am einfachsten füllen Sie den Fragebogen unter online aus. Unmittelbar nach der Teilnahme erfahren Sie, ob Sie bestanden haben und können sich Ihr Zertifikat gleich ausdrucken. Per Post senden Sie den Fragebogen an: Springer Medizin Redaktion HEILBERUFE Heidelberger Platz Berlin (Fax: ) Die Online-Teilnahme ist für Abonnenten der Zeitschrift HEILBERUFE kostenlos; von Nicht- Abonnenten sowie bei postalischer Einsendung wird eine Bearbeitungsgebühr erhoben. Teilnahmeschluss ist der Warum besitzt sachgemäße Mundhygiene bei älteren und multimorbiden Patienten besondere Bedeutung? A Mundhygiene besitzt im Hinblick auf das Entstehen verschiedener Krankheiten Bedeutung. Durch die oft eingeschränkte Immunabwehr älterer Patienten liegt eine besondere Gefährdungssituation vor. B Sie bekommen sonst besonders starke Schmerzen. C Die Anfertigung von Prothesen wäre sehr teuer. 2. Welche grundlegenden Eigenschaften sollten antimikrobielle Substanzen zur Mundpflege des älteren Patienten aufweisen? A Gute Wasserlöslichkeit B Breites Wirkungsspektrum gegen Mikroorganismen C Gute Schaumbildung 3. Älteren Personen müssen Fluoride in ausreichender Weise zugeführt werden. Was hat sich bewährt? A Teebaumöl B Eine Kombination aus Zahnpasta und Gel, bestehend aus stabilisiertem Zinn-(II-)Fluorid zur lokalen Anwendung. C Natriumfluorid 4. Wie häufig sollten Schulungsmaßnahmen für Pflegende zur Mund- und Zahnpflege von Pflegebedürftigen durchgeführt werden? A Das Thema wird in der Ausbildung ausgiebig behandelt, eine spätere Schulung ist nicht nötig. B Eine einmalige Schulungsmaßnahme bei Neueinstellung ist ausreichend. C Die Schulungsmaßnahmen sollten in regelmäßigen Abständen durchgeführt werden. 5. Was ist das oberstes Ziel der Zahn- und Mundhygiene bei schwerstpflegebedürftigen Patienten? A Vorbeugung vor Mundgeruch B Schmerz- und Infektionsprophylaxe C Erhalt des Speichelflusses Name, Vorname Straße PLZ/Ort 6. Weshalb muss die Mundschleimhaut feucht gehalten werden? A Eine trockene, dünne, atrophische Schleimhaut kann hypersensibel auf Reizungen reagieren, Mikroverletzungen sind dann Eintrittspforten für Erreger. B Ein Intubatur würde sich sonst im Notfall schlecht einführen lassen. C Der Patient hätte sonst ein unangenehmes Mundgefühl. 7. Muss bei Patienten, die nicht mehr oral, sondern über eine Magensonde (PEGSonde) oder Dünndarmsonde (PEJ-Sonde) ernährt werden, eine Zahn- und Mundpflege durchgeführt werden? A Ja, nur so kann eine physiologische Mundflora aufrecht gehalten werden. B Nein, das ist nicht mehr nötig. C Nur wenn der Patient das wünscht. 8. Wie wird die Zahnpflege bei einem liegenden Patienten durchgeführt? A Von vorn B Von der Seite C Von hinten 9. Wie kündigt man einem Patienten mit eingeschränktem Bewusstsein oder im Wachkoma an, dass man mit der Mundpflege beginnen möchte? A Gar nicht, der Patient merkt es sowieso nicht. B Man erklärt ihm, was man vor hat. C Die Kontaktaufnahme erfolgt über die rechte Hand des Patienten mit der linken Hand des Pflegenden. 10. In welcher Reihenfolge werden die Außen- und Innenflächen der Zähne gereinigt? A Links oben links unten Front unten rechts unten rechts oben Front oben. B Links oben rechts oben Front oben rechts unten links unten Front unten C Links oben Front oben rechts oben rechts unten Front unten links unten. Ich bin Abonnent/in von HEILBERUFE und möchte gegen Gebühr (5 /pro Zertifikat) postalisch teilnehmen. Ich habe kein HEILBERUFE Abo und möchte gegen Gebühr (7,50 / pro Zertifikat) postalisch teilnehmen. Datum/Unterschrift 22 Heilberufe / Das Pflegemagazin 2015; 67 (3)