Fortschritt in der zahnärztlichen Praxis: Die dritte Dimension

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1 Autor Anwender Status Fundamental Kategorie Grundlagen Fortschritt in der zahnärztlichen Praxis: Die dritte Dimension Anwendererfahrung mit der digitalen Volumentomografie Dr. Sigmar Schnutenhaus, MSc. Die digitale Volumentomografie (DVT) hat den Einzug in die zahnärztliche Praxis gefunden. Seit über zwei Jahren nutzen wir in unserer hauptsächlich implantologisch und pardodontologisch ausgerichteten Praxis ein DVT-System (Gendex GXCB-500, Gendex / KaVo Dental, D-Biberach). Anhand einiger Beispiele aus unserer täglichen Arbeit soll dargestellt werden, welchen Mehrwert diese Möglichkeit der Diagnostik unserer Praxis gebracht und wie sich hierdurch der Arbeitsablauf positiv verändert hat. Retinierte Zähne Die Entfernung von retinierten und impaktierten Zähnen kann aus verschiedensten Indikationen notwendig sein. In der Praxis vermehrt auftretende Indikationen sind der erschwerte Durchbruch mit lokalen Infektionen (Dentitio difficilis), Retentionen mit Zystenbildungen oder wenn diese Zähne zum Hindernis beim Durchbruch anderer Zähne werden. Die Entfernung retinierter Zähne zählt zu den häufigsten oralchirurgischen Eingriffen und gehört zur Praxisroutine. Intraoperative Schwierigkeiten treten oftmals durch eine Fehleinschätzung der technischen Schwierigkeiten auf. Die Beurteilung des Schwierigkeitsgrades und möglicher Komplikationen muss deshalb zwingend in einem ausreichenden Maß vor der Operation erfolgen. Die zu erwartenden Schwierigkeiten sind abhängig von der Lage und der Beziehung des Zahnes zu den Nachbarstrukturen. Die DVT-Aufnahme bietet hier eine deutlich genauere diagnostische Grundlage als eine zweidimensionale Röntgenaufnahme. Das operative Vorgehen kann wesentlich besser geplant werden, sodass der chirurgische Eingriff sicherer und auch schneller im Ablauf erfolgt. Nicht zu unterschätzen ist die dreidimensionale Diagnostik auch bei der Patientenaufklärung und einer rechtssicheren Einwilligung. Insbesondere aus forensischer Sicht ist eine optimale Diagnostik und dadurch beweisbare Operationsplanung bei komplizierten Fällen dringend anzuraten. Anhand eines DVT-Bildes lässt sich eine sichere Einteilung der Retentionstypen bei verlagerten Weisheitszähnen im Unterkiefer vornehmen. Für das operative Vorgehen spielt die Kippung des Zahnes in mesio-distaler Direktion, aber auch eine mögliche Drehung bezüglich des Alveolarfortsatzes eine Rolle. Speziell bei aberrierten Zähnen (Abb. 1) ist eine genaue röntgenologische Diagnostik zur Lage des Zahnes, Lagebeziehung zur Umgebung sowie zu gefährdeten Strukturen und Wurzelform notwendig. Durch eine dreidimensionale Aufnahme werden diese Informationen präoperativ gewonnen (Abb. 2). So kann die Richtung des Zugangs und der Freilegung mit möglichst großer Schonung der anatomischen Strukturen von bukkal oder lingual gewählt werden. Auch der Verlauf des Nervus alveolaris inferior zum Weisheitszahn lässt sich mit einer DVT-Aufnahme radiologisch sicher darstellen (s. Pfeil in Abb. 2). Abb. 1: OPG mit aberriertem Zahn in regio 48. Retentionen und Impaktionen von bleibenden Prämolaren oder Eckzähnen treten relativ häufig auf. Speziell in diesen Fällen muss eine genaue Diagnostik 38

2 Abb. 2: Lagebeurteilung zu den knöchernen Nachbarstrukturen und zum Nervverlauf (Pfeil). Abb. 4: Dreidimensionale Darstellung der Zahnlage. darüber Auskunft geben, ob eine Eingliederung des Zahnes möglich und sinnvoll oder ob eine operative Entfernung indiziert ist. Eine Konsultation mit einem Kieferorthopäden ist in diesen Fällen ratsam. Die Lokalisation und Lagebeziehung solcher impaktierten Zähne kann mittels DVT genau ermittelt werden. Für den Kieferorthopäden ist somit eine DVT-Aufnahme ein hilfreiches Diagnostikum, das oftmals auch sicherere Aussagen als ein OPG-Bild in Kombination mit einer Fernröntgenseitenaufnahme zulässt. Da unsere Praxis rein chirurgisch und implantologisch ausgelegt ist, erfolgt eine kieferorthopädische Auswertung der DVT-Aufnahmen durch den Fachzahnarzt. So war in der folgenden Kasuistik von dem Kieferorthopäden die Einordnung des Zahnes in regio 13 nach operativer Entfernung in regio 12 geplant (Abb. 3). Die Beziehung des retinierten Zahnes in regio 12 zu den Wurzeln der Nachbarzähne, zum Nasenboden und zum Canalis incisivus konnte anhand der DVT- Aufnahme dargestellt werden (Abb. 4). Nach einem Gingivalrandschnitt und streng subperiostaler Präparation des Lappens wurde der Zahn ohne Schwierigkeiten freigelegt und entfernt. Ohne eine genaue Kenntnis der Lage und Lagebeziehung der regiones 12 und 13 hätte diese Operation nicht so sicher ablaufen können. Abb. 3: Die OPG-Aufnahme zeigt die retinierten Zähne in regio 12 und 13. Zysten Auch bei der Diagnostik und Therapie von Zysten ist die digitale Volumentomografie eine wertvolle Hilfe. Die genaue klinische und röntgenologische Diagnostik der Zyste, deren Lage und Lagebeziehung zu anatomischen Nachbarstrukturen ist zur Vorbereitung der Operation, aber auch für die Aufklärung und medizinische Dokumentation unerlässlich. Relativ häufig handelt es sich um radikuläre Zysten, die oft als Zufallsbefund bei OPG-Röntgenaufnahmen sichtbar werden (Abb. 5). Im Röntgenbild imponieren diese Abb. 5: Radikuläre Zyste im Unterkiefer. radikulären Zysten als kreisrunde, scharf begrenzte Strukturauflösung in der Apexregion eines Zahnes. Vor der operativen Entfernung solcher Zys ten ist eine umfangreiche Diagnostik erforderlich. So muss die Lage der Zyste zum Canalis mandibularis und zum Foramen mentale bewertet werden, ebenso die Beziehung zu den bezahnten und unbezahnten Regionen sowie zum lateralen Alveolarfortsatz. Zudem sollte eine Beurteilung und Vermessung der Zys tengröße erfolgen: Einerseits um die Gefahr einer Spontanfraktur des Unterkiefers durch den Verlust der Statik des umgebenden Knochens einzuschätzen, anderseits um zu beurteilen, ob eine Defektfüllung des Zystenhohlraumes indiziert ist. Bei der in Abbildung 6 zu 39

3 erkennenden radikulären Zyste wurde eine Zystektomie mit gleichzeitiger Entfernung des Zahnes in regio 36 und Auffüllung des Hohlraumes mit einem Knochenersatzmaterial durchgeführt. dieser mit Knochenersatzmaterial augmentiert werden. Die Operation konnte so aufgrund der dreidimensionalen Planung bestens vorbereitet, sicher und in Ruhe, aber auch zügig durchgeführt werden. Pathologische Nebenbefunde Abb. 6: DVT-Kontrolle der Zystendimension und der Defektauffüllung. In einem weiteren Patientenfall wurde als Zufallsbefund im Rahmen einer implantatprothetischen Versorgung die scharfe cortikale Abgrenzung einer nasopalatinalen Zyste festgestellt (Abb. 7). Zur Vorbereitung der chirurgischen Entfernung wurde eine DVT-Aufnahme angefertigt (Abb. 8). Präoperativ wurde nun die Operation exakt geplant, indem die Schnittführung und der palatinale Zugang zur Zyste vorab festgelegt wurden. Die Notwendigkeit der Durchtrennung des feinen Nerven-Gefäß-Strangs aus dem Foramen incisivum war so bereits präoperativ abzusehen. Demnach konnte schon bei der Planung das chirurgische Equipment mit einem Bipolator bereitgehalten werden. Aufgrund einer Größe des Defektes von mehr als 10 mm im Durchmesser musste In unserer Praxis werden DVT-Aufnahmen zur präimplantologischen Diagnostik und bei schwierigen oralchirurgischen Fragestellungen angefertigt. Das Indikationsspektrum wurde dahingehend erweitert, dass bei vorliegenden Verdachtsmomenten sowie vor umfangreichen prothetischen Rehabilitationen ein Volumentomogramm angefertigt wird. Dies hat sich aus der Erkenntnis ergeben, dass anhand der dreidimensionalen Aufnahme bei entsprechend genauer Auswertung zahlreiche pathologische Nebenbefunde erhoben werden können, die bei einer konventionellen OPG-Röntgenaufnahme oft verschleiert bleiben. Hauptsächlich ergeben sich durch die DVT- Diagnostik Hinweise auf apikale Osteolysen bei devitalen Zähnen. Diese entzündlichen pathologischen Prozesse können zu odontogenen Infektionen der Kieferhöhlenschleimhaut führen, was eine völlige Zerstörung des apikalen Knochens und therapeutisch weitreichende Konsequenzen zur Folge haben kann (Abb. 9). Bei einer geplanten Extraktion ist mit einer Mundantrumverbindung zu rechnen. Sollte eine endodontische Maßnahme geplant sein, so muss mit einem Einbringen von Spülflüssigkeiten, medikamentösen Einlagen oder Wurzelfüllmaterial gerechnet werden. Abb. 7: Nasopalatinale Zyste. Abb. 9: Apikale Osteolyse mit dentogener Sinusitis. Abb. 8: Lagebeziehung der Zyste zu gefährdeten anatomischen Nachbarstrukturen. Eine dreidimensionale Analyse kann auch bei scheinbar erfolgreichen Wurzelkanalbehandlungen zur Aufdeckung pathologischer Befunde führen, wel- 40

4 che im Verlauf der Auswertung zweidimensionaler Röntgenaufnahmen aufgrund des Überlagerungseffektes unerkannt geblieben wären. So wurde bei dem vorliegenden Fall zwar die apikale Osteolyse an der palatinalen Wurzel diagnostiziert, nicht jedoch die ebenfalls vorhandene Aufhellung an der mesio-bukkalen Wurzel (Abb. 10). präimplantologische Planung beeinflussen oder bei anderen Fragestellungen zumindest eine erweiterte Aufklärung des Patienten sowie eine konsilarische Abklärung durch einen Hals-Nasen-Ohren-Facharzt erforderlich machen. Abb. 12: Schleimhautzyste in der Kieferhöhle. Abb. 10: Restaufhellung nach Wurzelkanalbehandlung. Auch die Beurteilung des parodontalen Zustandes einzelner Zähne kann in Ergänzung zu einem klinischen Befund mit der DVT hervorragend durchgeführt werden. Insbesondere im Seitenzahnbereich besteht die Möglichkeit, für jede einzelne Wurzel eine Befundung durchzuführen (Abb. 11). Aussagen können zirkulär für den Knochenverlauf im Wurzelbereich getroffen werden, ebenso kann eine genaue Bewertung des Furkationsbereiches abgegeben und somit eine einzelzahnbezogene Prognose getroffen werden. Abb. 11: Parodontale Diagnostik mittels DVT. Eine weitere Gruppe von häufigen Nebenbefunden sind hyperplastische Prozesse der Kieferhöhlenschleimhaut. Neben der oftmals leicht zu erklärenden Schwellung der Kieferhöhlenschleimhaut bei Patienten mit einer akuten Sinusitis, finden sich oft chronische Entzündungen mit dentogener Genese oder auch häufig solitäre Schleimhautzysten in der Kieferhöhle (Abb. 12 und 13). Dieser Befund kann die Abb. 13: Weitgehende Ausfüllung des Kieferhöhlenlumens durch die Zyste. Sinusbodenaugmentation Die steigende Nachfrage nach implantatprothetischen Versorgungen auch bei schwierigen anatomischen Verhältnissen bringt die Notwendigkeit von augmentativen Verfahren mit sich. So hat sich innerhalb von zwei Jahrzehnten die Sinusbodenaugmentation mit lateralem Zugang als praxisreifes Verfahren etabliert. Dank verfeinerter Techniken und Instrumente, insbesondere dem Einsatz von Piezochirurgie- Geräten und der Verbesserung der diagnostischen Möglichkeiten mittels digitaler Volumentomografie, konnte die Erfolgsrate kontinuierlich erhöht werden. Durch die Anwendung dieser Techniken und auch durch die mögliche minimalinvasive Vorgehensweise verläuft der Eingriff für den Patienten mit geringeren Komplikationen und Beschwerden. Entscheidend für eine sichere und auch schnelle Operation ist jedoch die genaue Kenntnis der Ausgangssituation. Bei einer geplanten Implantation im oberen Seitenzahngebiet ist eine exakte Information über die zu erwartenden Schwierigkeiten notwendig. Mittels einer DVT-Aufnahme werden hervorragende Kenntnisse über die Morphologie und Größe der Kieferhöhle gewonnen. Eine genaue Vermessung der Restknochenhöhle zwischen Sinusboden und Alveolarkamm ist ohne Schwierigkeiten möglich. Dies 41

5 erlaubt einerseits eine Abschätzung, ob eine einzeitige Implantation im Zusammenhang mit der Sinusbodenelevation erfolgen kann, andererseits ist die Lage des lateralen Knochenfensters exakt vorherzubestimmen. Septen Eine wichtige diagnostische Hilfe bietet die digitale Volumentomografie ebenfalls beim Erkennen von Septen in der Kieferhöhle. Anhand einer DVT-Aufnahme lässt sich auch eine Beurteilung der Schneiderschen Membran vornehmen. Diese ist für gewöhnlich extrem dünn und weist eine Dicke von 0,3 bis 0,8 mm auf. Häufig ist eine Hypertrophie der Schleimhaut anzutreffen (Abb. 14). Dies kann eine Augmentation erschweren oder gar undurchführbar werden lassen. Bei einer chronisch infizierten Kieferhöhlenschleimhaut ist zudem eine postoperative Infektion des Augmentates wahrscheinlicher, sodass erst nach einer intraoperativen Inspektion der Schleimhaut das weitere chirurgische Vorgehen festgelegt werden kann oder die Operation abgebrochen werden muss. Eine folgenschwere Komplikation kann durch das Verletzen von Blutgefäßen in der Kieferhöhlenwand auftreten, beispielsweise wenn die Arteria alveolaris superior posterior im Bereich des lateralen Fensters liegt. Diese Blutgefäße lassen sich auf der DVT-Aufnahme häufig identifizieren (Abb. 14). Mit der Kenntnis solcher Blutgefäße im Operationsgebiet kann die operative Technik darauf abgestimmt werden, sodass eine freie Präparation des Knochendeckels erfolgt, möglichst unter Einsatz eines Piezochirurgie-Gerätes. Eine Technik mit periost-gestieltem Knochendeckel birgt in solchen Fällen die Gefahr einer Verletzung der Arterie und damit verbunden einer nicht leicht zu stillenden Blutung. Abb. 14: Beurteilung der Schneiderschen Membran und Blutgefäße (Pfeil). Mit der prächirurgischen DVT-Aufnahme lassen sich weitere Aufschlüsse über den zu erwartenden Operationssitus, wie die Dicke der lateralen Kieferhöhlenwand, Breite des Alveolarkammes oder periapikale Pathologien von Nachbarzähnen gewinnen. Neben diesen Befunden des Hartgewebes, des Knochens und der Zähne kann auch eine orientierende Beurteilung des Weichgewebes, wie zum Beispiel von pathologischen Prozessen in der Kieferhöhle, erfolgen [1]. Implantologie Das Haupteinsatzgebiet unseres DVT-Systems ist die präimplantologische Diagnostik. Ohne eine Referenzierung mit einer durchmesserkalibrierten Kugel oder anderen Hilfsmitteln erfolgt eine Zehntel-Millimeter genaue Vermessung des Alveolarknochens. Mit der dreidimensionalen Darstellung des gewünschten Implantatlagers kann von Beginn an abgeschätzt werden, ob augmentative Verfahren notwendig sind. Zudem kann auf diese Weise der chirurgische Zugang vorherbestimmt werden, beziehungsweise ob eine minimalinvasive Eröffnung mit einer Schnittführung am marginalen Zahnfleischrand oder eine vertikale Entlastung indiziert ist. Die implantologischen Eingriffe sind seit der Nutzung eines DVT-Systems in unserer Praxis weitgehend von Überraschungen verschont geblieben und die Auswahl des zu inserierenden Implantates erfolgt sicher im Vorfeld. Als wir unsere Messaufnahmen mittels Schablonen und OPG-Bildern durchführten, konnten wir zwar sicher die Implantatlängen bestimmen, oft lagen dann aber Implantate mit verschiedenen Durchmessern zur intraoperativen Auswahl bereit. Auch wenn dieser Aspekt einen Gewinn für den Arbeitsablauf einer Implantation darstellt, ist er angesichts der möglichen Vermeidung unvorhergesehener Komplikationen bei der Implantation von untergeordneter Bedeutung. So lässt sich der Verlauf des Canalis mandibularis anhand einer DVT-Aufnahme weitaus genauer beurteilen als dies oftmals mit einem OPG-Bild möglich ist. Insbesondere kann nicht nur die Lage im Bezug auf den Abstand zum Alveolarkamm bestimmt werden, sondern auch der Verlauf im Unterkieferkörper in sagittaler Richtung, sodass eine nervnahe Implantation mit dieser Kenntnis sicherer 42

6 durchführbar ist. Zudem werden Überraschungen in Form eines mangelnden vertikalen Knochenangebotes vermieden. Häufig finden sich extrem atrophierte Alveolarkämme in vertikaler Richtung, mit denen prima vista nicht gerechnet wurde. So verhielt es sich auch im Fall eines 40-jährigen Patienten. Das OPG (Abb. 15) zeigte ein scheinbar ausreichendes Knochenangebot in horizontaler Richtung. Der entsprechende DVT- Ausschnitt regio 12 (Abb. 16) offenbarte das Ausmaß des Knochenabbaus. Unter Kenntnis der Situation war nun der Operateur in der Lage intraoperative Komplikationen zu vermeiden, indem im Vorfeld darüber entschieden wurde, ob eine Überweisung an einen augmentativ erfahreneren Kollegen erfolgen sollte oder das operative Vorgehen entsprechend der Situation abgestimmt wird, z. B. mit einer vorgeschalteten vertikalen Auflagerungsplastik. In diesem speziellen Fall beschlossen wir, eine Kieferkammspreizung bei simultaner Implantation durchzuführen. der Regel, die Erwartungen der Patienten zu erfüllen beziehungsweise falls notwendig noch vor Behandlungsbeginn zu relativieren. Hierzu ist es wichtig, dass die geplante prothetische Versorgung von Beginn an feststeht und beispielsweise durch ein im Dentallabor hergestelltes Wax-Up dargestellt wird. Um dies zu ermöglichen, muss der Zahntechniker bereits zu diesem frühen Zeitpunkt in die Planung involviert sein. Die Vorgehensweise ermöglicht die prothetisch orientierte Implantationsplanung und beugt so ungünstigen Implantatpositionen vor. Bei der computergestützten Implantationsplanung laufen alle Arbeitsschritte nach einem klar definierten Schema ab und die Planung ist anschließend exakt umsetzbar. Hieraus resultiert eine Sicherheit, die für Zahnarzt und Patient gleichermaßen vorteilhaft ist. Der Patient profitiert zudem davon, dass er das geplante Ergebnis bereits vor dem Eingriff am Bildschirm begutachten kann. Diese Art der Aufklärung erhöht das Vertrauen des Patienten in den Zahnarzt und nimmt ihm die Angst vor der bevorstehenden Implantation (Abb. 17). Abb. 15: Das OPG lässt ein ausreichendes Knochenangebot vermuten. Abb. 17: Virtuelle Planung der Implantation. Abb. 16: Extreme vertikale Atrophie des Alveolarfortsatzes (Oberkiefer). Navigierte Implantation Eine konsequente Weiterführung der Möglichkeiten, die sich mittels der dreidimensionalen Darstellung des Implantatlagers ergeben, ist die navigierte Implantation. Durch eine exakte Planung gelingt es in Die erhöhte Planungssicherheit bezieht sich sowohl auf die Präzision während des chirurgischen Vorgehens als auch bei der prothetischen Versorgung. Da bei navigierten Implantationsverfahren nur geringe Abweichungen der tatsächlichen von der geplanten Implantatposition entstehen, wird eine exakte Umsetzung der prothetischen Versorgung erzielt. In der Literatur werden die durchschnittlichen Abweichungen wie folgt angegeben: circa 0,75 mm in horizontaler Richtung am Eintrittspunkt des Implantates, 0,23 mm in vertikaler Richtung (Höhe des Implantates) und 4,0 Grad für die Abweichung der Implantatachsen [2]. 43

7 Während des chirurgischen Vorgehens wird Sicherheit erzielt, da der behandelnde Zahnarzt beziehungsweise Kieferchirurg über die Lage der relevanten anatomischen Strukturen, z. B. der Nerven, der Nachbarzähne oder dem Kieferhöhlenboden (Abb. 18 und 19) genauestens informiert ist. Da die geplanten Implantatpositionen exakt eingehalten werden, wird das Risiko einer Schädigung der umliegenden Strukturen minimiert. Ein weiterer Vorteil der computergestützten Implantationsplanung ist die Möglichkeit eines minimalinvasiven chirurgischen Eingriffs (Abb. 20 bis 22). Ist ausreichend keratinisierte Gingiva vorhanden und eine Augmentation des Hart- beziehungsweise Weichgewebes nicht erforderlich, kann die Schleimhaut einfach gestanzt und das Implantatbett anschließend aufbereitet werden. Dieses Vorgehen ist für den Patienten wesentlich komfortabler als konventionelle Techniken inklusive der Bildung eines Mukoperiostlappens, da nur geringe postoperative Schmerzen sowie minimale Schwellungen auftreten. Untersuchungen zufolge wird hierdurch das Wohlbefinden des Patienten gesteigert [3]. Das minimalinvasive Vorgehen eignet sich insbesondere für Patienten mit Angst vor chirurgischen Eingriffen. Abb. 20: Schablonengeführte Implantatbettaufbereitung. Abb. 18: Dank virtueller Planung kann das Knochenangebot optimal ausgenutzt werden. Abb. 21: Implantat unmittelbar nach dem chirurgischen Eingriff. Abb. 19: Bei der schablonengeführten Implantatinsertion werden die Nachbarstrukturen geschont. Abb. 22: Implantate in situ nach schablonengeführter Implantation. 44

8 Fazit Die Investition in ein DVT-Gerät hat vielfältige positive Einflüsse für unseren Behandlungsalltag gebracht. Die oralchirurgischen Eingriffe können weitaus sicherer durchgeführt werden und das Behandlungsspektrum hat sich durch diese auch forensisch hoch zu bewertende Diagnostik erweitert. Der besondere Vorteil zeigt sich in der Implantologie, unserem Tätigkeitsschwerpunkt. Die Planungssicherheit sei es mit konventionellen Schablonen oder bei navigiertem Vorgehen ist enorm. Die Abschätzung, ob augmentative Verfahren notwendig sind, und die Operationsvorbereitung derartiger Eingriffe ist sicher, zuverlässig und mit einer Reduktion der Operationsdauer einhergegangen. Die Entscheidung für das DVT-Gerät Gendex GXCB-500 war für die Anforderungen unserer Praxis optimal. Wichtig war eine ausreichende Feldgröße, ohne überdimensioniert zu sein. Dieser Aspekt der angepassten Volumengröße ist einerseits aus strahlenhygienischen Gründen notwendig, andererseits reduziert sich der Aufwand der umfangreichen Befundung der Aufnahmen auf den erforderlichen Umfang. Das Gerät weist zudem ein vernünftiges Verhältnis zwischen Bildqualität und Feldgröße in Relation zum Preis auf. Die Auswahl eines für die individuelle Situation passenden Gerätes hängt von den jeweiligen Anforderungen ab. Eine Praxis mit dem Schwerpunkt Endodontie wird ein Gerät mit eingrenzbaren Volumina und hoher Auflösung bevorzugen. Die Investition oder auch die kollegiale Kooperation in der Nutzung eines solchen Gerätes ist eine Bereicherung für Diagnostik und Dokumentation. Es ist zu erwarten, dass zumindest bei ausgewählten Fragestellungen und Situationen eine klare Forderung allein schon aus forensischer Indikation nach einer dreidimensionalen Befundung kommen wird. Literatur [1] Yamamichi, N.; Itose, M.; Wang, H.-L.: Sinusbodenaugmentation. Schwierigkeitsgrade, chirurgisches Vorgehen, Komplikationsmanagment. Quintessenz Verlag (2010). [2] Jung, R. E.; Schneider, D.; Ganeles, J.; Wismeijer, D.; Zwahlen, M.; Hämmerle, C. H. F.; Tahmaseb, A.: Computer Technology Applications in Surgical Implant Dentistry: A Systematic Review. In: Int j Oral Maxillofac Implants 24 (Suppl) (2009), S [3] Brodala, N.: Flapless surgery and its effect on dental implant outcomes. In: Int I Oral Maxillofac Implants 24 (Suppl.) (2009), S Auch online unter: Dr. med. dent. Sigmar Schnutenhaus, MSc. Hilzingen, Deutschland Studium der Zahnmedizin an der Universität Ulm 1991 Approbation als Zahnarzt tätig als Sanitätsoffizier an verschiedenen Standorten seit 1998 niedergelassen in eigener Praxis mit den Tätigkeitsschwerpunkten Parodontologie und Implantologie 2005 postgraduierter Masterstudiengang Parodontologie 2009 postgraduierter Masterstudiengang Implantologie tätig als Autor und Referent Kontakt: info@schnutenhaus.de 45