Diagnostik und Differenzierung von Benetzungsstörungen

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1 Heiligenhaus et al: Diagnostik von BenetzungsstörungenSeite 1 Diagnostik und Differenzierung von Benetzungsstörungen A. Heiligenhaus, JM Koch; Augenabteilung am St. Franziskus Hospital, Münster FE. Kruse, Universitätsaugenklinik Erlangen C. Schwarz, ThN. Waubke; Universitätsaugenklinik Essen Der Tränenfilm stellt ein komplexes System aus drei Phasen dar. Der oberflächliche Lipidfilm wird von den Meibom'schen Drüsen der Lidkante gebildet [21]. Unter dieser Schicht befindet sich die dicke wässrige Phase, wobei 95% dem orbitalen und palpebralen Teil der Tränendrüse, und 5% den akzessorischen Krause- und Wolfring-Drüsen entstammen [7]. Die Muzinschicht bedeckt als innere Tränenfilmschicht die Augenoberfläche. Ihr größter Anteil wird von den Bindehautbecherzellen gebildet, ein kleinerer auch von den lakrimalen Azinuszellen und Vesikeln der Bindehaut. Nur bei Funktionstüchtigkeit aller Phasen wird ein Tränenfilm aufgebaut, der in den Intervallen zwischen den einzelnen Lidschlägen stabil bleibt. Ein Aufreißen des Tränenfilms zwischen zwei Lidschlägen führt zur Alteration der okulären Oberfläche, was erhebliche Beschwerden durch die Läsionen der Bindehaut und Hornhaut zur Folge hat [11,16, 24]. In der aktuellen Literatur wurde über eine ansteigende Häufigkeit des "trockenen Auges" berichtet, für das verschiedene Medikamente (Betablocker und Pilocarpin) und Hormone [6], Nikotin [18], Staub, industrielle Produkte, die Trockenheit der Umweltluft, sowie Kontaktlinsen verantwortlich gemacht werden [4]. Auch in unserer Gesellschaft darf die Mangelernährung als Ursache für Benetzungsstörungen nicht außer Acht gelassen werden [27]. Hinzu kommt das gehäufte Auftreten von Tränenfilmstörungen bei HIV-positiven Männern [17]. Im allgemeinen wird die sehr heterogene Gruppe von Benetzungsstörungen unter dem Sammelbegriff des "trockenen Auges" zusammengefaßt, die überwiegend mit Tränenersatzmitteln therapiert wird. Entsprechend der Häufigkeit von Benetzungsstörungen werden erhebliche Mengen von Tränenersatzmitteln rezeptiert, die unter den Ophthalmika die Führungsposition eingenommen haben. Hingegen wird auch von einem großen Anteil von Lipidphasen-Störungen oder chronischen Blepharitiden unter den Benetzungsstörungen 1

2 Heiligenhaus et al: Diagnostik von BenetzungsstörungenSeite 2 berichtet [10], welche mit Tränenersatzmitteln nur sehr unzureichend therapiert werden können. Ziel dieser Arbeit war, ein klinisch praktikables Diagnostikschema auszuarbeiten, mit dem sich bei Patienten mit "trockenem Auge" die jeweiligen Störungen der Tränenfilmphasen verläßlich feststellen lassen. Wir wollten weiterhin herausfinden, ob sich aus dieser pathogenetischen Differenzierung therapeutische Alternativen für Patienten ableiten lassen, die mit Tränenersatzmitteln erfolglos behandelt wurden. Material und Methode Diese retrospektive Studie berücksichtigt alle zwischen 1989 und 1990 in die Tränenfilmsprechstunde der Universitäts-Augenklinik Essen überwiesenen Patienten (n=110). Die Diagnostik schloß eine gezielte Anamnese, Visusbestimmung, Spaltlampenuntersuchung, Vitalfärbungen (Bengalrosa, Fluoreszein), Sekretionstests, Breakup time (BUT), Fluoreszeinverdünnungstest, Impressionszytologie und Diaphanoskopie der Lidkante ein. Die Testergebnisse wurden mit einem Punkteschema quantifiziert, wobei höhere Punktzahlen einen stärker pathologischen Befund reflektierten. Die Reihenfolge der Untersuchungsschritte war sehr wichtig, um Verfälschungen durch zuvor durchgeführte Tests auszuschließen. Die Anamnese erfaßte die Beschwerden, deren jahreszeitliche und tageszeitliche Schwankungen, systemische und okuläre Erkrankungen, medikamentöse Therapie und Dosierung der Tränenersatzmittel. Danach erfolgte die Visusbestimmung mit bester Korrektur. Die Spaltlampenuntersuchung beurteilte die Lidkante bezüglich Rötung, Schwellung, Keratinisierung und Zentralisation der Meibom-Ostien, schaumigem Sekret, Meibom'schen Drüsen und Lidfehlstellung. Die Bindehaut wurde nach Injektion, Papillarhypertrophie, Follikelbildung, Narben, Kalkinfarkten und Schleimfäden befundet. Die Hornhaut wurde auf Veränderungen des Epithels (Stippung, Filamente, Narben, Erosionen) und des Stromas (Vaskularisation, Narben, Ulzera) untersucht. Anschießend erfolgte die Beurteilung des Tränenmeniskus, der normalerweise 0,1 bis 0,6 mm beträgt [5, 14]. Zur Fluoreszeinfärbung wurde ein Tropfen 1% Fluoreszeinlösung appliziert, wobei die Intensität und Ausdehnung epithelialer Defekte skizziert wurde [22]. 2

3 Heiligenhaus et al: Diagnostik von BenetzungsstörungenSeite 3 Dann wurde mittels dreimaliger Untersuchung der Tränenaufreißzeit (BUT) die Stabilität des Tränenfilms bestimmt [15, 16]. Wir ermittelten mit dem Blaufilter die Zeit zwischen dem letzten kompletten Lidschlag bis zum Auftreten von dunklen Flecken oder Streifen im zentralen präkornealen Tränenfilm. Aufreißzeiten zwischen 3 und 10 Sekunden gelten als grenzwertig. Nun erfolgte die Bengalrosafärbung [3], wozu nach Gabe von Tropfanästhestika ein Tropfen einer 1% Lösung appliziert wurde. Ein mehrfacher Lidschluß gewährleistete eine gleichmäßige Verteilung des Farbstoffes. Die Färbemuster der inneren Lidkante, der Bindehaut und Hornhaut wurden skizziert. Die Überprüfung der Basalsekretion (5 Minuten) erfolgte mit handelsüblichen Teststreifen [14]. Der Test erfolgte frühestens fünf Minuten nach Durchführung der Vitalfärbungen, sodaß sein Ergebnis durch die applizierten Flüssigkeitsmengen nicht verfälscht wurde. Bei späteren Kontrollen wurde die Reizsekretion (ohne Tropfanästhesie) überprüft. Zum Ausschluß relativer Tränenwegsstenosen, insbesondere in Fällen mit medikamentös induzierten Bindehautreizungen, erfolgten Fluoreszein-Verdünnungstests. Nach Applikation eines Tropfens Fluoreszein kontrollierten wir mit dem Blaufilter der Spaltlampe, nach welchen Intervallen (10, 20, 30 Minuten) noch Fluoreszenz verblieben war. Eindeutig pathologisch war, wenn Fluoreszein noch nach 30 Minuten im Bindehautsack nachweisbar war. Der Test war bei verminderter Basalsekretion nicht verwertbar. Abschließend wurden in Tropfanästhesie impressionszytologische Untersuchungen der Bindhaut [8, 13] durchgeführt. Wegen der inhomogenen Becherzellverteilung der Bindehaut [12] entnahmen wir diese Abklatschhistologien stets von der Bindehaut in der zwölf Uhr Position etwa drei bis fünf Millimeter vom Limbus entfernt. Die Präparate wurden mit Perjodsäure-Schiff schem Reagenz gefärbt. Das Staging erfolgte modifiziert nach Tseng [28] unter Berücksichtigung von Desquamation, Kern/Cytoplasma-Relation, Becherzelldichte und Kernverdichtung (Tabelle 1). Zur diaphanoskopischen Untersuchung wurde die Lidkante mit einem handelsüblichen Diaphanoskop durchleuchtet. Lipidphasenstörungen wurden aufgrund der biomikroskopischen Zeichen von chronischen Blepharitiden diagnostiziert [1, 5], Störungen der wässrigen Phase wurden mittels 3

4 Heiligenhaus et al: Diagnostik von BenetzungsstörungenSeite 4 Basalsekretion ermittelt [14] und Störungen der Muzinphase wurden impressionszytologisch aufgedeckt [8, 13, 28]. Ergebnisse Die Tropftherapie bei Erstuntersuchung setzte sich zusammen aus Tränenersatzmitteln (mit Konservierungsstoffen), Antibiotika, Steroiden, Vasokonstriktorika und unspezifischen Ophthalmika. 61 Patienten (56%) applizierten Ophthalmika häufiger als acht mal täglich. 75 Patienten (68%) wurden mit Medikamenten, die Benzalkoniumchlorid als Konservierungsmittel enthielten, behandelt. Die Median der Altersverteilung betrug 62 Jahre, wobei aber alle Altersgruppen oberhalb der zweiten Dekade vertreten waren. Unterschiedliche Benetzungsstörungen wiesen keine spezifische Altersverteilung auf. 66 Patienten (60%) waren weiblichen Geschlechtes. Die unterschiedlichen Tränenfilmstörungen wiesen keine spezifischen Geschlechtsverteilungen auf. Tabelle 2 stellt die Ätiologie der Benetzungsstörungen dar. Die Untersuchungen erfolgten nach einer mindestens zweiwöchigen Therapie mit Tränenersatzmitteln ohne Konservierungsmittel und wurden im Nachbeobachtungszeitraum mehrfach wiederholt. Die Häufigkeiten unterschiedlicher Tränenfilmstörungen ist Abbildung 1 zu entnehmen. Die Lipidphase war bei 85 Patienten (78%) gestört. Veränderungen der Muzinphase wurden bei 25 Patienten (23%), und Störungen der wässrigen Phase bei 34 Patienten (31%) nachgewiesen. Bei 29 Patienten (26%) wurden pathologische Befunde mehrerer Tränenfilmphasen aufgedeckt. Zur genaueren Beurteilbarkeit der Merkmale der Störungen einzelner Tränenfilmphasen haben wir im weiteren nur jene Patienten mit Störungen nur einer der drei Tränenfilmphasen berücksichtigt. Die Patienten mit Benetzungsstörungen gaben sehr verschiedenartige Beschwerden an. Es war kein pathognomonisches Symptom für diese Erkrankungsgruppe auszumachen (Abbildung 2). Patienten mit Störungen von mehr als einer Tränenfilmphase (kombinierte Benetzungsstörungen) klagten oftmals über vielerlei und wechselnde Beschwerden. Phasenspezifische jahreszeitliche Schwankungen der Beschwerden ließen sich nicht ausmachen. Es wurden überwiegend ganzjährige Beschwerden angegeben. Während Patienten 4

5 Heiligenhaus et al: Diagnostik von BenetzungsstörungenSeite 5 mit Lipidphasenstörungen bevorzugt über morgendliche Beschwerden klagten, bemerkten Patienten mit Störungen der wässrigen Phase ihre Beschwerden bevorzugt nach dem Aufwachen sowie abends, was sich mit früheren Beobachtungen deckt [19]. Patienten mit Störungen der Muzinphase klagten über ganztägige Beschwerden. Bei gestörter Funktion der Meibom'schen Drüsen ließen sich Pfröpfe pathologischen Sekretes mit geringem Druck aus den Ausführungsgängen exprimieren. Bei 54 Patienten dieser Gruppe (82%) war schaumiges Sekret im inneren Lidwinkel erkennbar. Keratinisierungen der Lidkante sowie eine Zentralisation der Meibom schen Ostien wurden bei 47 Patienten (71.5%) nachgewiesen. 29 Patienten (44%) mit Störungen der Lipidphase zeigten aufgrund der vermehrten sowie erweiterten Lidkantengefäße und Schwellung der Lidkante bereits makroskopisch die Blepharitis-typische Rötung der Lidkante. Die Mehrzahl der Patienten mit Tränenfilmstörungen wies nur milde konjunktivale Injektionen auf, welche auf den Lidspaltenbereich begrenzt war. Dieser Injektionsmodus war bei 46 Patienten (69.7%) mit Störungen der Lipidphase, bei 7/9 Patienten mit Störungen der wässrigen Phase und bei allen Patienten mit Störungen der Muzinphase (n=6) nachweisbar. 5/6 der Patienten mit Muzinphasenstörungen zeigten auch Injektionen der tarsalen Bindehaut. 3/6 Patienten mit Muzinphasenstörungen und 2/9 Patienten (22%) mit Störungen der wässrigen Phase zeigten Schleimfäden. Nur bei 3/6 Patienten mit Muzinphasenstörungen waren konjunktivale Narben nachweisbar. Während Veränderungen der Hornhaut bei Lipidphasenstörungen selten waren (13,7%), zeigten 5/9 Patienten mit Störungen der wässrigen Phase (55,5%) und 3/6 Patienten mit gestörter Muzinphase deutliche Stippungen des Hornhautepithels. Überdies wiesen 3/9 Patienten (33%) mit Störungen der wässrigen Phase Filamente auf, welche bei den anderen Benetzungsstörungen nicht bemerkt wurden. Narbenbildungen, Vaskularisationen, Erosionen oder Ulzera der Hornhaut wiesen wir bei 1/9 Patienten (11%) mit Störungen der wässrigen Phase und bei 3/6 Patienten mit Muzinphasenstörungen nach. Die Vitalfärbungen mit Bengalrosa stellten in allen Fällen mit Lipidphasenstörungen Anfärbungen der inneren Lidkanten dar. Bei allen Patienten mit Störungen der Muzinphase und der wässrigen Phase waren deutliche Anfärbungen der Bindehaut im Lidspaltenbereich nachweisbar. Während 58 Patienten mit Lipidphasenstörungen (87.9%) nur diskrete Bengalrosafärbungen im unteren Hornhautdrittel erkennen ließen, waren bei allen Patienten 5

6 Heiligenhaus et al: Diagnostik von BenetzungsstörungenSeite 6 (n=9) mit Störungen der wässrigen Phase oder der Muzinphase (n=6) deutliche Anfärbungen der gesamten Hornhaut darstellbar. Nur größere Defekte der epithelialen Oberfläche stellten sich auch mittels Fluoreszeinfärbung dar. Gegenüber dem Bengalrosa-Färbemuster waren aber in allen Fällen geringere Färbemuster mit Fluoreszein bestimmt worden. Die Break-up-time stellte sich bei Patienten mit Lipidphasenstörungen am wenigsten beeinträchtigt dar (8,5±3,1 Sekunden), betrug hingegen bei Störungen der wässrigen Phase 5,6±1,3 Sekunden. Sie war bei Störungen der Muzinphase (2,7±2,5 Sekunden) am deutlichsten reduziert (Wilcoxon, p<0.05). Während sich bei Lipidphasenstörungen impressionszytologisch keine squamöse Metaplasie nachweisen ließ, war sie bei Muzinphasenstörungen deutlich ausgeprägt (4.0±2.5 Punkte). Kombinierte Benetzungstörungen wiesen die ausgeprägtesten squamösen Metaplasien auf: Lipid- und Muzinphasenstörungen 5.75±3.5 Punkte, Störungen der wässrigen- und Muzinphase 7.5±1.75 Punkte (p<0.05). Diskussion Die pathogenetische Differenzierung der Patienten mit "trockenen Augen" gestattet uns, diese heterogene Gruppe nach den Störungen der drei Phasen des Tränenfilms in Untergruppen einzuteilen. Rüchschlüsse für die klinische Arbeit waren bereits bei Untersuchung der verhälnismäßig geringen Patientenzahlen in den einzelnen Gruppen möglich. Patienten mit Benetzungsstörungen leiden unter der Chronizität ihrer Erkrankung erheblich. Die Symptome waren nicht spezifisch für eine bestimmte Tränenfilmphase. Häufig wurden mehrere Beschwerden angegeben [1, 2, 5]. Auch aus der tageszeitlichen Verteilung der Beschwerden in unserer Arbeit war keine sichere Zuordnung zu einer speziellen Tränenfilmphase möglich. Benetzungsstörungen traten praktisch immer beidseitig auf [1], und nur in einzelnen Fällen bestand ein deutlicher Seitenunterschied in der Zusammensetzung der Tränenfilms, insbesondere bei kombinierten Benetzungsstörungen. Wegen der Komplexität des Tränenfilms ist ein einzelner Test absolut unzureichend, seine Funktion zu überprüfen. Nur die Kombination aus mehreren, gezielt ausgerichteten Tests gestattet eine umfassende Aussage über die individuelle Störung des Tränenfilms. Da die 6

7 Heiligenhaus et al: Diagnostik von BenetzungsstörungenSeite 7 Resultate der einzelnen Tests wesentlich die Ergebnisse nachfolgender Tests beeinflussen, ist eine bestimmte Reihenfolge der Befunderhebung, wie von uns ausgeführt wurde, erforderlich. Die exakte Durchführung jedes einzelnen Tests ist unbedingte Voraussetzung dafür, die Funktionstüchtigkeit dieser minimalen Tränenfilmvolumina mit solch komplexem Aufbau ohne erhebliche iatrogene Beeinflussung bestimmen zu können. Der Therapie-Auslaßversuch kann von uns als ein sehr effektiver und einfacher Test empfohlen werden, medikamentös induzierte Reizzustände der okulären Oberfläche aufzudecken, welche sich durch chronische therapieresistente konjunktivale Reizzustände mit Papillarhypertrophien und epithelialer Stippung auszeichnen. Das Absetzen einer hochdosierten Tropftherapie, insbesondere mit dem epitheltoxischen Konservierungsstoff Benzalkoniumchlorid [23], beseitigte in manchen Fällen die Beschwerden dauerhaft. Trotz der Komplexität des Tränenfilms ermöglicht die Break-up-time, die Tränenfilmstabilität zu ermitteln. Ungeachtet der erheblichen individuellen und interindividuellen Schwankungen der Einzelmessungen der BUT bei Gesunden, waren die Mittelwerte von mehrfach wiederholten Messungen bei Benetzungsstörungen niedriger als in den Kontrollgruppen [13, 25, 30]. In unserer Untersuchung stellte sich darüber hinaus eine reproduzierbare Abhängigkeit von der beteiligten Tränenfilmphase dar. Bei Muzinphasenstörungen war die BUT am deutlichsten reduziert. Störungen der wässrigen Phase riefen ebenfalls deutliche Verkürzungen der BUT hervor, was den Resultaten von Lemp [15] entspricht. Lipidphasenstörungen reduzierten die BUT in der Regel nicht. Die Vitalfärbung mit Bengalrosa [26] besitzt eine so große Empfindlichkeit, daß bereits kleinste Läsionen epithelialer Zellen mit Verlust der Mikrovilli und Mikroplicae bestimmt werden können [16]. Der Test gestattet, den epithelialen Zellschaden reproduzierbar zu quantifizieren, und stellt daher eine sehr einfache Möglichkeit in der Verlaufsbeurteilung dar. Bei Färbungen mit Bengalrosa sind konstante Konzentrationen der Testlösung (1%) zu verwenden, da die Färbemuster wesentlich von der Dosis abhängig sind [5, 25]. Da die Vitalfärbung mit Fluoreszein eine Penetration der Farbe in defekte Zellen und in geöffnete Interzellularräume [22] voraussetzt, ist sie weniger sensitiv. Die Impressionszytologie [8, 13, 20, 28] kann von uns als sehr gut reproduzierbares und objektives Verfahren dargestellt werden, das eine definierte Stadieneinteilung ermöglicht und sich ausgezeichnet zur Verlaufsdokumentation eignet. Es setzt allerdings die 7

8 Heiligenhaus et al: Diagnostik von BenetzungsstörungenSeite 8 Zusammenarbeit mit einem histologischen Labor voraus. Bei Patienten mit kombinierten Benetzungsstörungen waren ausgeprägtere squamöse Metaplasien nachzuweisen als in den Gruppen mit Störungen nur einer Tränenfilmphase. Störungen der Lipidphase lassen sich bereits biomikroskopisch diagnostizieren. Die Diaphanoskopie der Lidkante erwies sich als sensitive nichtinvasive Methode, auch diskrete Atrophien und Dilatationen der Meibom schen Drüsen zu erfassen. Bei Patienten mit Lipidphasenstörungen ließen sich nur geringe Zellschäden der Epithelien nachweisen. Pathologische Basissekretionswerte weisen auf Störungen der wässriger Phase hin. In allen Fällen zeigte sich eine Verschmälerung des Tränenmeniskus unter den Grenzwert von 0,1 mm [14], eine deutlich verminderte BUT und ein deutlicher Zellschaden. Wegen der oftmals massiven Strukturveränderungen der Hornhaut wird bei diesen Patienten häufig ein auffälliger Blepharospasmus beobachtet. Filamentbildungen, die aus einer zentralen Schleimmatrix bestehen und von abgeschilferten Epithelien ummantelt werden, sind bei diesen Patienten regelmäßig nachweisbar. Es bleibt unbeantwortet, ob die squamösen Metaplasien, welche nur bei der Hälfte der Patienten dieser Gruppe beobachtet wurden, einen sekundären Zellschaden oder eine gleichzeitig vorhandene primäre Veränderung der Bindehaut darstellen [11, 29]. Muzinphasenstörungen lassen sich verläßlich mittels Impressionszytologie nachgewiesen und zeichnen sich durch die ausgeprägtesten squamösen Metaplasien und den deutlichsten sekundären Zellschaden der Hornhaut aus. Patienten mit Muzinphasenstörungen weisen oft einen zähen Schleim auf, dem DNA und Proteine zerstörter Zellen beigemengt sind [9]. Diese Patienten zeigten den instabilsten Tränenfilm unter den untersuchten Gruppen [15]. Während die untersuchten 110 Patienten beinahe ausschließlich mit Tränenersatzmitteln therapiert worden waren, deckt unsere Diagnostik auf, daß nur 8,1% isolierte Störungen der wässrigen Phase aufwiesen. In Übereinstimmung mit Fraunfelder [10] fanden wir demgegenüber ausgesprochen häufig Lipidphasenstörungen (78%). Demzufolge war bei vielen der Patienten die alleinige Therapie mit Tränenersatzmitteln nicht adäquat. Ein Drittel der Patienten dieser Studie zeigte Störungen verschiedener Tränenfilmphasen. Auch bei Routineuntersuchungen bei Gesunden entdeckten wir überraschend häufig grenzwertige Störungen einer einzelnen Tränenfilmphase, ohne daß Beschwerden bestanden. Offensichtlich wird in diesen Fällen der Tränenfilm durch die intakten Phasen noch ausreichend kompensiert. 8

9 Heiligenhaus et al: Diagnostik von BenetzungsstörungenSeite 9 Bei Differenzierung von Benetzungsstörungen nach pathogenetischen Gesichtspunkten werden gezielte therapeutische Strategien ans Licht gebracht, die der ungezielten Substitutionstherapie überlegen sein können, was wir an anderer Stelle ausführlich darstellen. Dazu zählen beispielsweise lokale Retinoide, Tränenpünktchenverschluß, Blepharitis-Therapie und Tarsorrhaphie. Der Erfolg therapeutischer Maßnahmen kann dann anhand des uniformen Zellschadens [11] longitudinal sehr sensitiv beurteilt werden, wozu sich insbesondere Spaltlampenuntersuchung, Vitalfärbungen und Impressionszytologie eignen. Literatur 1. Baum J (1985) Clinical manifestation of dry eye states. Trans Ophthalmol Soc UK 104: Behrens-Baumann W (1986) Häufigkeit der verschiedenen, subjektiven Symptome beim "Trockenen Auge". Fortschr Ophthalmol 83: van Bijsterveld OP (1969) Diagnostic tests in the sicca syndrome. Arch Ophthalmol 82: Blodi F (1986) Epidemiologie des Trockenen Auges. Fortschr. Ophthalmol. 83: Bron AJ (1985) Prospects for the dry eye. Duke-Elder Lecture. Trans Ophthalmol Soc UK 104: Christ Th, Marquardt R, Stodtmeister R, Pillunat LE (1986) Zur Beeinflussung der Tränenaufreißzeit durch hormonale Kontrazeptiva. Fortschr Ophthalmol 83: Damato BE, Allan D, Murray SB, Lee WR (1984) Senile atrophy of the human lacrimal gland: the contribution of chronic inflammatory disease. Br J Ophthalmol 68: Egbert PR, Lauber S, Maurice DM (1977) A simple conjunctival biopsy. Am J Ophthalmol 84: Foster CS (1986) Cicatricial Pemphigoid. Trans Am Ophthalmol Soc 84: Fraunfelder FT, Wright P, Tripathi RC (1977) Corneal mucus plaques. Am J Ophthalmol 83:

10 Heiligenhaus et al: Diagnostik von BenetzungsstörungenSeite Gilbard JP, Carter JB, Sang DN, Refojo MF, Hannen LA, Kenyon KR (1984) Morphologic effect of hyperosmolarity on rabbit corneal epithelium. Ophthalmology 91: Kessing SV (1966) Investigations of the conjunctival mucin. Quantitative studies of the goblet cells of the conjunctiva. Acta Ophthalmol (Kbh) 44: Koch JM, Waubke ThN (1987) Impressionszytologie und ihr licht- und elektronenmikroskopisches Äquivalent bei Patienten mit Keratoconjunktivitis sicca. Fortschr Ophthalmol 84: Lamberts DW, Foster CS, Perry HD (1979) Schirmer test after topical anesthesia and the tear meniscus height in normal eyes. Arch Ophthalmol 97: Lemp MA, Dohlman CH, Kuwabara T, Holly FJ, Carroll JM (1971) Dry eye secondary to mucus deficiency. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol 75: Lemp MA, Gold JB, Wong S, Mahmood M, Guimaraes R (1984) An in vivo study of corneal surface morphologic features in patients with keratoconjunctivitis sicca. Am J Ophthalmol 98: Lucca JA, Farris RL, Bielory L, Caputo AR (1990) Keratoconjunctivitis sicca in male patients infected with human immunodeficiency virus type I. Ophthalmology 97: Marquardt R, Christ Th, Blessing B (1986) Beeinflussung von Tränensekretion und Tränenfilmstabilität durch Nikotin. Fortschr Ophthalmol 83: Mishima S (1968) Corneal thickness. Surv Ophthalmol 13: Nelson D, Havener VR, Cameron JD (1983) Cellulose acetate impressions of the ocular surface. Dry eye states. Arch Ophthalmol 101: Nicolaides N, Kaitarata JK, Rawdah TN, Macy JI, Boswell JM, Smith RE (1981) Meibomian gland studies: comparison of steer and human lipids. Invest Ophthalmol Vis Sci 20: Norn MS (1970) Rose bengal vital staining. Staining of cornea and conjunctiva by 10 % rose bengal, compared with 1 %. Acta Ophthalmologica 48: Norn MS, Opauszki A (1977) Effects of ophthalmic vehicles on the stability of the precorneal film. Acta Ophthalmologica 55:

11 Heiligenhaus et al: Diagnostik von BenetzungsstörungenSeite Rolando M, Refojo MF, Kenyon KR (1983) Increased tear evaporation in eyes with keratoconjunctivitis sicca. Arch Ophthalmol 101: Shapiro A, Merin S (1970) Schirmer test and break up time of tear film in normal subjects. Am J Ophthalmol 88: Sjögren H (1933) Zur Kenntnis der Keratoconjunctivitis sicca (Keratitis filiformis bei Hypofunktion der Tränendrüsen). Acta Ophthalmologica 11: Suan EP, Bedrossian EH Jr, Eagle RC, Laibson PR (1990) Corneal perforation in patients with Vitamin-A deficiency in the United States. Arch Ophthalmol 108: Tseng SCG (1985) Staging of conjunctival squamous metaplasia by impression cytology. Ophthalmology 92:) Tseng SCG, Hirst LW, Maumenee AE, Kenyon KR, Sun TT, Green WR (1984) Possible mechanisms for the loss of goblet cells in mucin-deficient disorders. Ophthalmology 91: Vanley GT, Leopold IH, Gregg TH (1977) Interpretation of the tear film breakup. Arch Ophthalmol 95:

12 Heiligenhaus et al: Diagnostik von BenetzungsstörungenSeite 12 Tabelle 1 Quantifizierung von impressionszytologischen Befunden in der Beurteilung von Tränenfilmstörungen Punkte Desquamation keine partiell deutlich - Kern/Zytoplasma Relation 1:2 1:4 1:8 1:12 Becherzelldichte normal partiell deutlich - reduziert reduziert Kernverdichtung keine einzelne mehrere viele Snakes Snakes Snakes oder und und Pyknosen Pyknosen Pyknosen 12

13 Heiligenhaus et al: Diagnostik von BenetzungsstörungenSeite 13 Tabelle 2 Ätiologie von Benetzungsstörungen bei 110 Patienten mit der Diagnose des "trockenen Auges". Störungen der Lipidphase: Chronische Blepharitis 76 Meibomdrüsenkarzinom 1 Myeloproliferative Erkrankung 1 Z. n. Chalazionoperationen 2 80 Störungen der wässrigen Phase: Ideopathisch Altersinvolution 11 Atrophie 9 Kontrazeptiva 3 Trizyclische Antidepressiva 2 Sarkoidose 1 Sjögren Syndrom 2 Z. n. Radiatio 1 Vernarbendes Pemphigoid 2 31 Störungen der Muzinphase: Pilocarpin 1 Betablocker 1 Z. n. Bindehautoperationen 3 Z. n. Conjunktivitiden 3 Z. n. Steroidtherapie 2 Superiore Limbuskeratitis 2 Z. n. Radiatio 2 Vernarbendes Pemphigoid 3 Stevens Johnson Syndrom 1 Systemischer Lupus Erythematodes 1 Graft versus Host Reaktion 1 20 Durch gleichzeitige Störungen mehrerer Tränenfilmphasen sind Mehrfachnennungen möglich. 13